Neutropeenia lastel

Neutropeenia esineb sündroomina või diagnoositakse neutrofiilsete leukotsüütide ja/või nende eellasrakkude primaarse haigusena. Neutropeenia kriteeriumiks üle ühe aasta vanustel lastel ja täiskasvanutel on neutrofiilide (riba- ja segmenteeritud) absoluutarvu vähenemine perifeerses veres 1,5 tuhandeni 1 μl veres ja alla selle, lastel esimesel eluaastal - 1 tuhandeni 1 μl veres ja alla selle.

[ 1 ]

Neutropeenia põhjused lastel

Neutropeenia põhjused jagunevad kolmeks põhirühmaks.

• Neutrofiilide tootmise häire luuüdis, mis on tingitud eellasrakkude ja/või mikrokeskkonna defektidest või neutrofiilide häiritud migratsioonist perifeersesse vereringesse – peamiselt pärilik neutropeenia ja neutropeenia sündroom aplastilise aneemia korral.
• Ringlevate rakkude ja parietaalse basseini suhte rikkumine, neutrofiilide kogunemine põletiku fookustesse - ümberjaotusmehhanism.
• Fagotsüütide poolt perifeerses vereringes ja erinevates organites hävimine - immuunne neutropeenia ja hemofagotsüütide sündroomid, sekvestratsioon infektsioonide ajal, muude tegurite mõju.

Ülaltoodud etioloogiliste tegurite kombinatsioonid on võimalikud. Neutropeenia sündroomid on iseloomulikud paljudele verehaigustele [äge leukeemia, aplastiline aneemia, müelodüsplastiline sündroom], sidekoehaigustele, primaarsetele immuunpuudulikkuse seisunditele, viiruslikele ja mõnedele bakteriaalsetele infektsioonidele.

Tsükliline neutropeenia. Haruldane (1-2 juhtu 1 000 000 elaniku kohta) autosomaalselt retsessiivne pärilik haigus. Tsüklilise neutropeenia perekondlikel variantidel on domineeriv pärandumisviis ja need debüteerivad reeglina esimesel eluaastal. Juhtumid esinevad igas vanuses.

Tsükliline neutropeenia põhineb granulopoeesi regulatsiooni rikkumisel normaalse, isegi suurenenud kolooniat stimuleeriva faktori sisaldusega kriisist taastumise perioodil. Tsüklilise neutropeeniaga patsientidel on kirjeldatud neutrofiilide elastaasi geeni mutatsiooni, kuid üldiselt on tsüklilise neutropeenia tekkemehhanism heterogeenne.

Krooniline geneetiliselt määratud neutropeenia koos neutrofiilide vabanemise häirega luuüdist (müelokaheksia). Eeldatakse autosomaalselt retsessiivset pärandumist. Neutropeenia on põhjustatud kahest defektist: neutrofiilide lühenenud eluiga, nende kiirenenud apoptoos luuüdis ja vähenenud kemotaksis. Lisaks on granulotsüütide fagotsüütiline aktiivsus vähenenud. Tüüpilised on muutused müelogrammis: luuüdi on normo- või hüpertsellulaarne, granulotsüütide arv on suurenenud normaalse rakuliste elementide suhte ja küpsete rakkude ülekaaluga. Täheldatakse segmenteerunud neutrofiilide tuumade hüpersegmentatsiooni luuüdis ja tsütoplasma vakuolisatsiooni, graanulite arv selles on vähenenud. Perifeerses veres - leuko- ja neutropeenia kombinatsioonis monotsütoosi ja eosinofiiliaga. Pürogeenne test on negatiivne.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neutropeenia sümptomid lastel

Neutropeenia kliiniline pilt määratakse eelkõige neutropeenia raskusastme järgi ning haiguse kulg sõltub selle põhjusest ja vormist. Kerge neutropeenia võib olla asümptomaatiline või patsientidel võivad tekkida sagedased ägedad viirus- ja lokaliseerunud bakteriaalsed infektsioonid, mis alluvad hästi standardsetele ravimeetoditele. Mõõdukatele vormidele on iseloomulikud sagedased lokaliseerunud mädase infektsiooni ja ägedate hingamisteede viirusinfektsioonide ägenemised, korduvad suuõõne infektsioonid (stomatiit, gingiviit, periodontoos). Võib esineda asümptomaatiline kulg, kuid agranulotsütoos. Rasket neutropeeniat iseloomustab üldine raske seisund koos joobe, palaviku, sagedaste raskete bakteriaalsete ja seeninfektsioonidega, limaskestade, harvemini naha nekrootilised kahjustused, destruktiivne kopsupõletik, kõrge sepsise risk ja kõrge suremus ebapiisava ravi korral.

Kroonilise geneetiliselt määratud neutropeenia kliinilised sümptomid - korduvad lokaliseeritud bakteriaalsed infektsioonid, sealhulgas kopsupõletik, korduv stomatiit, gingiviit - ilmnevad esimesel eluaastal. Bakteriaalsete tüsistuste taustal tekib neutrofiilne leukotsütoos, mis 2-3 päeva pärast asendub leukopeeniaga.

Neutropeenia diagnoosimine

Neutropeenia diagnoosimine põhineb haigusloo, perekonnaanamneesi hindamisel, kliinilisel pildil ja hemogrammi dünaamika näitajatel. Täiendavad uuringud, mis võimaldavad diagnoosida neutropeenia etioloogiat ja vorme, hõlmavad järgmist:

• kliiniline vereanalüüs trombotsüütide arvu määramisega 2-3 korda nädalas 6 kuu jooksul;
• Luuüdi punktsiooni uuring raske ja mõõduka neutropeenia korral; vastavalt näidustustele tehakse spetsiaalsed testid (kultuurilised, tsütogeneetilised, molekulaarsed jne).
• seerumi immunoglobuliinide sisalduse määramine;
• Patsiendi vereseerumis sisalduvate granulotsüütidevastaste antikehade tiitri uuring, määrates monoklonaalsete antikehade abil neutrofiilide membraani ja tsütoplasma suhtes antigranulotsüütidevastased antikehad - nagu on näidatud (tüüpiline viirusega seotud vormide puhul).

Geneetiliselt määratud neutropeenia üldised diagnostilised kriteeriumid on süvenenud pärilikkus, esimestel elukuudel avalduv kliiniline pilt, konstantne või tsükliline neutropeenia (0,2–1,0x109 ^/ l neutrofiile) kombinatsioonis monotsütoosiga ja pooltel juhtudel eosinofiiliaga perifeerses veres. Granulotsüütidevastased antikehad puuduvad. Müelogrammi muutused määratakse haiguse vormi järgi. Molekulaarbioloogilised meetodid võivad paljastada geneetilise defekti.

Tsüklilise neutropeenia diagnoos dokumenteeritakse vereanalüüsidega 2-3 korda nädalas 6 nädala jooksul; müelogrammi pole vaja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Neutropeenia ravi lastel

Patsiendil, kelle absoluutne neutrofiilide arv on <500/μl ja kellel on palavik, tuleb olenemata neutropeenia oletatavast põhjusest viivitamatult alustada empiirilist antibakteriaalset ravi, mis on efektiivne patogeenide vastu, mis põhjustavad neil patsientidel kõige sagedamini infektsioone (sh keemiaraviga seotud patogeenid - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Edasine taktika määratakse neutropeenia olemuse ja kulgu järgi.

Tsüklilise neutropeenia peamine ravimeetod on granulotsüütide kolooniat stimuleeriva faktori (filgrastiim või lenograstiim) manustamine päevases annuses 3-5 mcg/kg subkutaanselt. Ravimit manustatakse 2-3 päeva enne kriisi ja jätkatakse kuni vereanalüüside normaliseerumiseni. Teine taktika on pidev ravi granulotsüütide kolooniat stimuleeriva faktoriga iga päev või ülepäeviti 2-3 mcg/kg subkutaanselt. Sellest piisab neutrofiilide arvu hoidmiseks üle 0,5/mcl, mis tagab patsientidele rahuldava elukvaliteedi. Infektsioonide korral kasutatakse antibakteriaalset ja lokaalset ravi. Leukeemia risk ei suurene.

Kroonilise geneetiliselt määratud neutropeenia aktiivne ravi viiakse läbi bakteriaalse infektsiooni ägenemise perioodil, kasutades laia toimespektriga antibiootikume. Rasketel juhtudel on ette nähtud granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor ja doonori granulotsüütide ülekanne.