Nina vaheseina väärarengud: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Nina vaheseina arenguhäired avalduvad selle kõveruses.

Peaaegu kõigil tervetel inimestel esineb nina vaheseina mõningaid kõrvalekaldeid, mis aga ei põhjusta neile ebamugavust. Patoloogilised on ainult need nina vaheseina kõverused, mis häirivad normaalset ninahingamist ja põhjustavad mõningaid nina, paranasaalsete siinuste ja kõrvade haigusi. Nina vaheseina deformatsioonid võivad olla äärmiselt mitmekesised; nende hulgas on paksenemised, mitmesugused kõverused, oga- ja kammikujulised deformatsioonid, C- või S-tähe kujulised kõverused ja nende deformatsioonide mitmesugused kombinatsioonid.

Kumerusi võib esineda ninavaheseina kõikides osades, kuigi need on palju haruldasemad ninavaheseina tagumistes osades. Mõnikord täheldatakse luumurru kujulisi kõverusi, kui ülemine osa on alumise osa suhtes nurga all painutatud. Paksenemised ogade ja servade kujul esinevad tavaliselt ninavaheseina kumeral osal, peamiselt kõhre ja ninaotsaku ülemise serva ühenduskohas. Alla 7-aastastel lastel on ninavaheseina kõverus haruldane, kuigi prantsuse rinoloog M. Chatelier väitis, et ta täheldas ninavaheseina kõverust isegi embrüos. Ninavaheseina kõveruse areng algab umbes 5-7-aastaselt ja jätkub kuni 20. eluaastani, mil lõpeb näo-lõualuu piirkonna luustiku areng.

Ninavaheseina kõveruse esinemist seletatakse ninavaheseina kõhre ja selle luulise "raami", mille moodustavad ninaõõne võlv ja põhi, ebaühtlase kasvuga: kui luuline skelett areneb üsna aeglaselt, siis kõhr ületab selle arengus ja suletud ruumi tõttu on kasvu ajal kõver. Teine ninavaheseina kõveruse põhjus võib olla nina sünnitrauma või selle muljutis sünnitusjärgsel perioodil, mis põhjustab selle kõhrede murdumise.

Kõige levinum ninavaheseina deformatsiooni tüüp on nn ninavaheseina essentsiaalne kõverus, mille esinemise kohta on mitmesuguseid teooriaid.

Rinoloogiline teooria selgitab nina vaheseina kõverust lastel, kellel on häiritud ninahingamine, mille tagajärjel tekib kõva suulae gooti võlv, mis surub altpoolt nina vaheseinale ja painutab seda. Selle teooria autorid näevad selle tõestuseks asjaolu, et ninahingamise õigeaegse taastamise (adenotoomia) korral nina vaheseina kõverust ei teki.

Nina vaheseina kaasasündinud hälvete teooria seletab seda düsgeneesi päriliku eelsoodumusega nina vaheseina deformatsioonidele. Seda teooriat toetavad ka vastavad kliinilised vaatlused.

Bioloogiline teooria, mille kohaselt nina vaheseina kõverus esineb ainult inimestel tänu vertikaalse asendi omaksvõtmisele evolutsiooni käigus ja aju massi suurenemisele, mille surve koljupõhjale ja eriti kolju eesmise lohu põhjale viib nina vaheseina deformatsioonini. Selle teooria autorid näevad selle kinnitust tõsiasjas, et 90%-l ahvidest on normaalne, mitte kumer nina vahesein.

Nina vaheseina kõrvalekallete rahhiitilise tekke teooria selgitab seda defekti osteogeneesi protsessi primaarsete häirete ja sellele haigusele vastavate morfoloogiliste düsplaasiate tõttu.

Hambaraviteooria näeb nina vaheseina kõveruse põhjust lõualuu piirkonna arenguhäiretes (ülemise lõualuu vähearenenud areng, kõrge kõva suulae, üleliigsete hammaste olemasolu, mis lõppkokkuvõttes viib endonasaalsete struktuuride deformatsioonini).

Sümptomid ja kliiniline kulg. Ninavaheseina patoloogilise kõveruse peamine esmane ilming on ühe või mõlema poole ninahingamise häire, mis võib põhjustada ka haistmisfunktsiooni häireid. Ninaõõne normaalse aeratsiooni häire põhjustab sekundaarseid muutusi vereringes ninakarbikutes, ummistust, turset, troofilisi häireid kuni mitmesuguste mittepõletikuliste ja seejärel põletikuliste ninaõõne ja paranasaalsete siinuste haiguste tekkeni (narkootikumide hüpertroofia, ninapolüübid, sinusiit). Rinoskoopia abil tuvastatakse ninavaheseina kõveruse erinevaid vorme. Tavaliselt on kaldus ninavaheseina nõgusal küljel alumise või keskmise ninakarbiku kompenseeriv hüpertroofia, mis vastab sellele nõgususele. Ninavaheseina kontaktharjad ja -ninaotsad, mis toetuvad ninakorkidele, on nina limaskestas rikkalikult esindatud tundlike ja autonoomsete närvikiudude ärrituse põhjuseks, mis omakorda põhjustab ninaõõne vasomotoorseid häireid ja seejärel selle anatoomiliste moodustiste troofilisi häireid. Nina vaheseina kõveruse kliiniline kulg võib areneda kahes suunas - kohanemine selle defektiga mõõdukalt kompenseeritud kõveruste korral, kui on võimalik segatüüpi hingamine - suu ja nina kaudu, ning selle defektiga kohanematus, kui nina kaudu hingamine puudub ja kui nina vaheseina kõverus kutsub esile refleksiivseid lokaalseid ja üldisi reaktsioone. Kohanematusega on suur tõenäosus paljude tüsistuste tekkeks.

Tüsistused. Ninavaheseina kõrvalekalded võivad põhjustada ja säilitada põletikulisi protsesse nii lokaalselt, lähedal kui ka kaugemal. Nina ja paranasaalsete siinuste aeratsiooni ja drenaaži takistamise tõttu aitavad ninavaheseina deformatsioonid kaasa ägeda riniidi kroonilisusele, loovad tingimused sinusiidi ja selle kroonilise kulgemise, kuulmetoru talitlushäirete ja keskkõrva põletikuliste haiguste tekkeks. Pideva suuhingamise tõttu sagenevad farüngiit ja äge tonsilliit, mis muutuvad kroonilisteks vormideks. Ninahingamise häire välistab sisemise nina olulised funktsioonid, nagu sissehingatava õhu desinfitseerimine, niisutamine ja soojendamine, mis aitab kaasa ägeda ja kroonilise larüngiidi, trahheiidi ja alumiste hingamisteede põletikuliste haiguste tekkele.

Nina vaheseina deformatsioonide ravi on ainult kirurgiline ja juhtudel, kui see dekompenseerib nina hingamisfunktsiooni, eriti kui üks või teine ülalmainitud dekompensatsiooni tüsistustest on juba tekkinud. Mädaste põletikuliste protsessidega kaasnevate tüsistuste korral (krooniline mädane sinusiit, krooniline tonsilliit, salpingootiit ja keskkõrva mädane põletik jne) on enne nina vaheseina deformatsioonide kirurgilise korrigeerimise alustamist vaja desinfitseerida kõik ülalmainitud nakkuskolded. Nina vaheseina kirurgiliste sekkumiste vastunäidustused on ka hambahaigused (kaaries, igemepõletik, periodontiit jne), mis samuti kuuluvad preoperatiivsesse desinfitseerimisse.

Kirurgilise sekkumise meetod ja ulatus sõltuvad nina vaheseina deformatsiooni tüübist. Okaste, harude ja väikeste harjade olemasolul piirdutakse nende subperihondriumi eemaldamisega (kristotoomia). Märkimisväärsete kõveruste (C- või S-kujulised või nurgelised) korral, mis levivad suurele osale nina vaheseinast, kasutatakse Killiani meetodil nina vaheseina resektsiooni, mille käigus eemaldatakse peaaegu kogu kõhr. Seda tüüpi operatsioonile on iseloomulik radikaalsus ja see viib sageli nina vaheseina limaskesta hilisema atroofiani kuni selle spontaanse perforatsioonini, mille põhjuseks on kõhre puudumine, mis ilmselt täidab mitte ainult toetavat, vaid ka teatud troofilist funktsiooni.

Sellega seoses kirjutas V. I. Voyachek (1953): „Välismaised autorid pakkusid seevastu välja eemaldada kõik vaheseina skeletiosad, mis oli mitmes mõttes ebasoodne (vaheseina tehti sageli ujuvaks, tekkisid perforatsioonid, osalise edu korral välistati täiendava sekkumise võimalus jne). Lisaks, kui on vaja ainult vaheseina lihtsat mobiliseerimist, ei ole selle skeletiosade resektsioon mingil moel õigustatud.“ Viimase väitega ei saa mitte nõustuda, kuna kuigi see puudutab konkreetset juhtumit, peegeldab see silmapaistva teadlase universaalset kontseptsiooni õrna põhimõtte kohta kõrva-nina-kurguhaiguste kirurgias.

Selle tüsistuse kõrvaldamiseks pakkus V. I. Voyachek välja "submukoosse ümberpaigutamise ehk vaheseina skeleti submukoosse mobiliseerimise", mis seisneb limaskesta koos perikondriumiga ühepoolses eraldamises kõhrest ja selle eraldatud poolel mitmeks kettaks dissekteerimises, ilma vastaskülje limaskesta ja perikondriumi läbi lõikamata. See manipuleerimine muudab ninavaheseina liikuvaks ja korrigeeritavaks (ümberpaigutamiseks), mida teostatakse "ninadilataatori survega" ninavaheseina liikuvaks muutunud kõverdunud osadele. Sel viisil sirgeks tehtud ninavaheseina fikseerimine toimub tiheda aasaga tamponaadi abil 48 tunni jooksul, seejärel asendatakse see kergemaga, mida vahetatakse iga päev 3-4 päeva jooksul. Märkides V. I. Voyacheki pakutud ninavaheseina kõhre mobiliseerimise meetodi positiivseid külgi, tuleb märkida, et see on efektiivne ainult "peenete" kõveruste korral, kui deformeerunud on ainult ninavaheseina keskmine (kõhrjas) osa, mida on lihtne mobiliseerida ja ümber paigutada. Kui kõhr on järsult paksenenud, tekivad massiivsed kõhre- ja luuharjad, see meetod põhimõtteliselt ei ole rakendatav ja on vaja muid kirurgilisi lähenemisviise, mis põhinevad endonasaalse rinoplastika põhimõtetel, loomulikult optimaalselt säästes neid struktuure, mida saab kasutada nina vaheseina rekonstrueerimiseks.

Rinoloogiliste instrumentide arsenali hulka peaksid kuuluma ka terava otsaga skalpell, sirged peitlid, ninakäärid, nina- ja kõrvatangid, samuti eelnevalt ettevalmistatud aas- ja sisestustampoonid, mis on leotatud vaseliiniõlis antibiootikumi või sulfanilamiidi suspensiooniga aasatampooniks vastavalt V. I. Voyachekile.

Kirurgiline tehnika. Ninavaheseina esiosades paiknevate ja patsienti häirivate kannuste, okaste ja harjade korral saab need pärast mukoperihondriumi klapi eraldamist pinnast sirge peitliga eemaldada. Pärast nende deformatsioonide kohale sisselõike tegemist kooritakse klapp maha. Pärast defekti eemaldamist pannakse mukoperihondriumi klapi lehed tagasi oma kohale ja fikseeritakse marlitampoonidega 48 tunniks. Kui ülaltoodud deformatsioonid mõjutavad ka luuosa, tehakse sama operatsioon luuharjadega, siludes neid sirge või soonelise peitliga kirurgilise haamri kergete löökidega.

Nina vaheseina märkimisväärsemate kõveruste ja suurte luu-kõhreliste servade, eriti kontaktsete, esinemise korral, mis põhjustavad olulisi funktsionaalseid häireid, pöördutakse Killiani pakutud operatsiooni poole, mida nimetatakse "nina vaheseina submukoosseks resektsiooniks" või "vaheseina operatsiooniks". Tegelikult ei ole see submukoosne resektsioon, vaid subperihondraalne ja subperiostaalne (kui me räägime luudeformatsioonidest) resektsioon, kuna õigesti teostatud operatsioon hõlmab limaskesta eraldamist koos perihondriumi ja luuümbrisega. Killiani operatsioon hõlmas nina vaheseina täielikku eemaldamist, mis enamasti on funktsionaalselt ja patogeneetiliselt põhjendamatu. Praegu püüavad ninakirurgid vaheseina operatsioonide ajal säilitada neid kõhre fragmente, mis ei sega ninahingamist, vaid isegi vastupidi, hõlbustavad seda, tagades nina vaheseina jäikuse.

Kohalik anesteesia või intratrahheaalne anesteesia. Kohaliku anesteesia korral manustatakse enne operatsiooni premedikatsiooni, et kõrvaldada preoperatiivne psühho-emotsionaalne stress, vähendada refleksi erutuvust, valutundlikkust, süljenäärmete sekretsiooni ning intratrahheaalse üldanesteesia korral kunstliku ventilatsiooniga - ja bronhide näärmetega, et tugevdada lokaalanesteetikumide ja üldanesteetikumide toimet. Piisava une tagamiseks enne operatsiooni määratakse öösel suu kaudu rahusteid (seduksen või fenasepaam) ja unerohtu barbituraatide rühmast (fenobarbitaal). Hommikul, 30-40 minutit enne operatsiooni, manustatakse sedukseni, promedooli ja atropiini annustes, mis vastavad patsiendi kehakaalule ja vanusele. Allergilistele reaktsioonidele kalduvatele patsientidele lisatakse premedikatsiooni hulka antihistamiinikumid (pipolfeen, difenhüdramiin, suprastiin). Vahetult enne operatsiooni tehakse manustamine (dikain, kokaiin) ja infiltratsioonianesteesia (1% novokaiini lahus adrenaliiniga).

Kui vaheseina alumistes osades ja selle üleminekul ninaõõne põhja esinevad luuservad, on soovitatav täiendada anesteetikumi manustamise seda lokaliseerimist selle infiltratsiooniga ninaõõne põhja piirkonda. Mõnel juhul, kui suured luuservad ulatuvad ninaõõne põhja, süstitakse 1-2 ml ultrakaiini subperiostaalselt ülahuule frenulumi piirkonda serva küljelt, et vältida teravaid valusid lõikehammastes nende luuservade eemaldamisel. Novokaiini ja adrenaliini õige subperihondriumi süstimise korral muutub ninavaheseina limaskest valgeks, samal ajal kui novokaiin süstla rõhu all tekitab perihondriumi hüdraulilise irdumise, mis seejärel hõlbustab operatsiooni.

Nina eesruumi tehakse 2 cm pikkune kaarjas sissepoole nõgusa sisselõike, mis asub limaskesta ja nahaosa ühenduskohas kõveruse nõgusa osa küljel ja on suunatud kõhre poole, püüdes seda mitte kahjustada ega läbistada. Seejärel eraldatakse limaskest koos perihondriumiga sisselõike küljelt ninavaheseina deformeerunud osa sügavusele, surudes kogu aeg vastu kõhre, et mitte läbistada mukoperihondriumi klappi. Seejärel lõigatakse nina eesruumis olev nelinurkne kõhr läbi vastaskülje perihondriumi vigastamata, jättes ninaotsa toe säilitamiseks 2-3 mm riba; selle ja vastaskülje perihondriumi vahele sisestatakse nüri raspatoor ning see eraldatakse vajalikule sügavusele. Kui perihondriumi ja kõhre vahel on armid, lõigatakse need ettevaatlikult mugava lõikeinstrumendiga lahti, püüdes mukoperihondriumi klappi mitte läbistada. Sarnast irdumist teostatakse ka luuservade kohal. Tuleb rõhutada, et operatsioonijärgse perioodi soodne kulg sõltub limaskesta irdumise edukusest. Limaskesta kroonlehtede perforatsioonid esinevad sageli isegi kogenud kirurgidel, kuid on oluline, et need perforatsioonid ei oleks läbivad, st ei asuks üksteise vastas, vastasel juhul tekib operatsioonijärgsel perioodil paratamatult nina vaheseina krooniline perforatsioon võimalike teadaolevate tagajärgedega (limaskesta atroofia, vilistav hingamine jne). Seejärel eemaldatakse sobivate lõikeriistade - sirge peitli, Belangeri nuga, tapi- või teravaotsalise skalpelli - abil ainult ninavaheseina kõver osa, säilitades eemaldatud osad operatsioonilaual instrumentide jaoks nina vaheseina läbiva perforatsiooni võimalikuks plastiliseks kirurgiaks. Ninavaheseina kõhre eemaldamisel ülalt, mööda selle selga, säilitatakse 2-3 mm laiune kõhreriba, et vältida ninaselja vajumist. Luuservad, mis segavad limaskesta klappide paigutust, lüüakse peitliga maha. Kõhre ja luu fragmendid eemaldatakse Luke'i või Bruningsi tangidega. Pärast harjade ja ogade eemaldamist järelejäänud luupinnad silutakse peitliga. Enne haava paigaldamist ja õmblemist kontrollitakse limaskesta kroonlehtede vahel kõhrede ja luukillude olemasolu, pestakse nendevahelist õõnsust naatriumkloriidi isotoonilise antibiootikumilahusega, seejärel pannakse limaskesta kroonlehed tagasi oma kohale ja kantakse sisselõike servadele 1-2 siidist või kstgutist õmblust. Operatsioon lõpetatakse tiheda aasaga tampooniga V. I. Voyacheki järgi, kasutades vaseliiniõlis ja antibiootikumisuspensioonis immutatud tampoone. Kantakse peale horisontaalne tropitaoline side, mis tuleks enne magamaminekut uue vastu vahetada. Tampoonid eemaldatakse 2-3 päeva pärast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]