Nina verejooksu ravi

Ninaverejooksu ravi eesmärk

Ninaverejooksu peatamine.

Ninaverejooksu ravimravi

Täiskasvanute ninaverejooksu kõige levinum põhjus on arteriaalne hüpertensioon. Ninaverejooks tekib kõige sagedamini hüpertensiivse kriisi taustal, mis nõuab hüpotensiivse ravi määramist.

Korduvad ninaverejooksud hüpertensiooni korral tekivad kroonilise DIC-sündroomi ja plasma hüübimisfaktorite suhtelise defitsiidi tõttu, mis on põhjustatud erütrotsütoosist - polütsüteemiast (st hüübimisfaktorite defitsiit vererakkude ühiku kohta), mis viib lahtiste erütrotsüütide trombide moodustumiseni, mis tampoonide ninaõõnest eemaldamisel kergesti tagasi lükatakse. Nende häirete korrigeerimiseks on vajalik trombotsüütidevastaste ainete ja hemodilutsioonivastaste ainete intravenoosne tilguti manustamine: aktovegiin (400 mg 200 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuse või 250 ml infusioonilahuse kohta), pentoksüfülliin {100 mg 200 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuse kohta), reomakrodeks (200 ml). Püsiva, korduva ninaverejooksu korral võib määrata värske külmutatud plasma ja VIII verehüübimisfaktori ülekande. 5% aminokaproonhappe lahuse manustamine on sellel patsientide rühmal vastunäidustatud.

Hemofiilsete hemorraagiate peamine ravimeetod on asendusravi. Tuleb märkida, et VIII faktor on labiilne ja praktiliselt ei säili konserveeritud veres ega natiivses plasmas. Sellega seoses sobivad asendusraviks ainult veretooted, mis on valmistatud tingimustes, mis tagavad VIII säilimise.

Hemofiiliaga patsientidel massiivse verejooksu raviks valitud ravim on ravim eptacog alfa aktiveeritud - rekombinantne VIIa vere hüübimisfaktor.

Farmakoloogilistes annustes seondub see ravim suure hulga koefaktoriga, moodustades eptakog-koefaktori kompleksi, mis suurendab faktor X esialgset aktivatsiooni. Lisaks on eptakog alfa kaltsiumiioonide ja anioonsete fosfolipiidide juuresolekul võimeline aktiveerima faktorit X aktiveeritud trombotsüütide pinnal, toimides hüübimiskaskaadi süsteemist mööda minnes, mis teeb sellest universaalse hemostaatilise aine. Eptakog alfa toimib ainult verejooksu kohas ega põhjusta vere hüübimisprotsessi süsteemset aktivatsiooni. See on saadaval pulbrina süstelahuse valmistamiseks. Pärast lahjendamist manustatakse ravimit intravenoosselt 2-5 minuti jooksul boolussüstina. Ravimi annus on 3-6 KED/kg kehakaalu kohta. Ravimit manustatakse iga 2 tunni järel kuni kliinilise efekti ilmnemiseni. Kõrvaltoimed: külmavärinad, peavalu, iiveldus, oksendamine, nõrkus, vererõhu muutused, punetus, sügelus. Vastunäidustused: ülitundlikkus lehma-, hiire- ja hamstri valkude suhtes. Raseduse ajal kasutada elutähtsatel näidustustel. Üleannustamise ja ravimite koostoime juhtumeid ei ole näidustatud.

Trombotsütopeenia ravi peaks olema rangelt patogeneetiline; omandatud trombotsütopeeniate hulgas on kõige sagedamini esinevad glükokortikoide vajavad immuunkahjustused. Prednisolooni ööpäevane annus on 1 mg/kg kehakaalu kohta: see jagatakse 3 annuseks. Pärast trombotsüütide arvu normaliseerumist vähendatakse glükokortikoidide annust kuni hormoonide täieliku ärajätmiseni.

Trombotsütopeenilise hemorraagilise sündroomi asendusravi hõlmab trombotsüütide massi ülekannet. Trombotsüütide massi ülekande näidustused määrab arst kliinilise pildi dünaamika põhjal. Spontaanse verejooksu puudumisel ja planeeritud kirurgiliste sekkumiste väljavaadete korral ei ole trombotsüütide madal, isegi kriitiline tase (alla 30x109/l) trombotsüütide ^massi ülekande näidustus. Kui trombotsütopeenia taustal tekkivat ninaverejooksu ei ole võimalik 1 tunni jooksul peatada, on vaja transfusiooni teha 15-20 annust trombotsüütide massi (1 annus trombotsüütide massi sisaldab 108 ^{trombotsüüti} ), olenemata analüüsis olevate trombotsüütide arvust.

Suhteliselt väikestes annustes (0,2 g/kg või 8–12 g täiskasvanud patsiendi kohta päevas) vähendab aminokaproonhape verejooksu paljude disagregatsioonitrombotsütopaatiate korral, võimendab plasmasisesete faktorite vabanemise reaktsiooni ja lühendab kapillaarse verejooksu aega. Aminokaproonhappe hemostaatiline toime ei tulene mitte ainult selle stimuleerivast toimest trombotsüütide funktsioonile ja fibrinolüüsi pärssivast toimest, vaid ka teistest mõjudest – kapillaaride läbilaskvuse ja resistentsuse normaliseerivast toimest, Hagemani faktori ja kallikreiini silla pärssimisest XII ja VII faktorite vahel. See ilmselt seletab asjaolu, et aminokaproonhape vähendab verejooksu mitte ainult trombotsüütide kvalitatiivsete defektide, vaid ka trombotsütopeenia korral. Ravi selle ravimiga ei ole näidustatud makrohemaguaari ja DIC-sündroomi korral. Ravimit manustatakse intravenoosselt tilguti 100 ml 5–6% lahuse kujul.

Tsüklilised aminohapped, aminometüülbensoehape ja traneksaamhape, omavad farmakoterapeutilist toimet, mis on sarnane aminokaproonhappe omaga. Need ravimid vähendavad oluliselt mikrotsirkulatsiooni verejooksu (ninaverejooks, emakaverejooks). Traneksaamhape on kõige laialdasemalt kasutatav. Seda määratakse suu kaudu annuses 500–1000 mg 4 korda päevas. Massiivse verejooksu korral manustatakse intravenoosselt jugavoolu abil 1000–2000 mg ravimit, mis on lahjendatud 0,9% naatriumkloriidi lahuses. Annus ja manustamisviis määratakse seejärel kliinilise olukorra ja vere hüübimisprotsessi laboratoorsete parameetrite põhjal.

Trombotsütopaatilise ja trombotsütopeenilise verejooksu korral kasutatakse ztamzilati. Ravimil puudub praktiliselt mõju trombotsüütide arvule ja funktsioonile, kuid see suurendab endoteelirakkude membraani resistentsust, korrigeerides seeläbi sekundaarset vasopaatiat trombotsüütide hemostaasi häirete taustal. Tavaliselt määratakse ztamzilat suu kaudu annuses 0,5 g 3-4 korda päevas; massiivse ninaverejooksu korral on ette nähtud 12,5% lahuse intravenoosne süstimine 2 ml 2 korda päevas, lubatud on ka annuse suurendamine 4 ml-ni (3-4 korda päevas).

Maksakahjustusest (sh alkoholist) põhjustatud ninaverejooksu korral on vaja kompenseerida K-vitamiini puudust. K-vitamiinist sõltuvate faktorite puudus nõuab haiguse kiire progresseerumise tõttu intensiivravi. Hea efekti saavutatakse doonori plasma ülekandega või K-vitamiinist sõltuvate faktorite kontsentraadi intravenoosse manustamisega. Samal ajal määratakse menadionnaatriumbisulfit annuses 1-3 mg. Ainult selle ravimiga ravist ei piisa, kuna selle mõju K-vitamiinist sõltuvate faktorite tasemele algab 10 tunni pärast ja nende märgatav tõus toimub 16-24 tunni pärast ning protrombiini testi näitajate paranemine alles 48-72 tundi pärast ravi algust. Seetõttu nõuab jätkuv verejooks alati transfusioonravi.

Kaudsete antikoagulantide võtmisest põhjustatud massiivse verejooksu korral tehakse plasmaülekandeid suurtes kogustes (kuni 1,0-1,5 l päevas 2-3 annusena), menadionnaatriumbisulfiti annust suurendatakse 20-30 mg-ni päevas (rasketel juhtudel - kuni 60 mg). Menadionnaatriumbisulfiti toimet võimendab prednisoloon (kuni 40 mg päevas). P-vitamiin, askorbiinhape ja kaltsiumipreparaadid ei ole nendel juhtudel efektiivsed.

Naatriumhepariini üledoosist põhjustatud verejooksu korral on vaja vähendada viimase annust või vahele jätta 1-2 süsti ja seejärel see tühistada, vähendades annust järk-järgult. Lisaks on võimalik määrata 1% protamiinsulfaadi lahuse intravenoosne manustamine annuses 0,5-1 mg iga 100 RÜ naatriumhepariini kohta.

Streptokinaasi või urokinaasi ravi ajal võib tekkida ninaverejooks koos vere fibrinogeeni taseme kiire langusega alla 0,5–1,0 g/l. Sellistel juhtudel, kui streptokinaasravi lõpetatakse, tuleb määrata naatriumhepariin ja asendamiseks infundeerida värskelt külmutatud plasmat, mis sisaldab märkimisväärses koguses plasminogeeni ja antitrombiin III. Selline ravi nõuab vere antitrombiin III taseme igapäevast jälgimist.

^{Kaltsiumipreparaate kasutatakse ka hemostaasi parandamiseks, kuna Ca2 +} ioonide olemasolu on vajalik protrombiini muundamiseks trombiiniks, fibriini polümerisatsiooniks ning trombotsüütide agregatsiooniks ja adhesiooniks. Siiski sisaldub veres kaltsiumi vere hüübimiseks piisavas koguses. Isegi hüpokaltseemiliste krampide korral ei halvene vere hüübimine ja trombotsüütide agregatsioon. Sellega seoses ei mõjuta kaltsiumisoolade sissetoomine vere hüübimisomadusi, kuid vähendab veresoone seina läbilaskvust.

[ 1 ], [ 2 ]

Ninaverejooksu peatamise tehnikad

Kõigepealt on vaja patsient rahustada ja vabastada ta kõikidest kaela ja keha pigistavatest esemetest (lips, vöö, kitsad riided) ning anda talle poolistuv asend. Seejärel asetage ninale jääkott või külma vett ja jalgade ette soojenduspadi. Väiksema ninaverejooksu korral ühe ninapoole ninavaheseina eesmisest osast sisestage sellesse vatitups 3% vesinikperoksiidi lahusega ja pigistage nina tiibu sõrmedega mitu minutit. Kui veritseva veresoone asukoht on täpselt kindlaks tehtud (täpse pulseeriva "fontääni" abil), siis pärast anesteesia manustamist 3-5% dikaiini lahusega, mis on segatud mõne tilga adrenaliiniga (1:1000), kauteriseeritakse see veresoon nn lapis "pärliga", elektrokauterisatsiooni või YAG-neodüümlaseriga; võib kasutada ka krüodestruktsiooni. „Pärl“ valmistatakse järgmiselt: hõbenitraadi kristallid kogutakse alumiiniumtraadi otsa ja kuumutatakse ettevaatlikult piirituslambi leegi kohal, kuni need sulavad ja moodustavad ümmarguse helme, mis sulandutakse tihedalt alumiiniumtraadi otsa. Cauterization viiakse läbi ainult veritseva veresoone küljel, kuid kui see protseduur on vajalik ja teisalt nina vaheseina perforatsiooni tekke vältimiseks, tehakse see mitte varem kui 5–8 päeva pärast esimest cauterizationi. Pärast cauterizationi ei tohiks patsient pingutada, nina nuuskama ega iseseisvalt mehaaniliselt mõjutada nina vaheseinale tekkinud koorikute teket. Pärast cauterizationi sisestatakse ninaõõnde 2–3 korda päevas vaseliiniõlis, karotinoolis või astelpajuõlis leotatud vatitupsud.

Kui nina vaheseina või selle harja kõverus takistab ninaverejooksu peatamist, on võimalik selle deformeerunud osa esialgne resektsioon. Sageli kasutatakse ninaverejooksu radikaalseks peatamiseks limaskesta koorimist koos perikondriumiga ja ninavaheseina veresoonte läbilõikamist. Kui tuvastatakse ninavaheseina veritseva polüüpi olemasolu, eemaldatakse see koos aluskõhreosaga.

Ninaverejooksu peatamiseks kasutatakse sageli eesmist, tagumist või kombineeritud nina tamponaadi.

Eesmist nina tamponaadi kasutatakse juhtudel, kui verejooksu allika lokaliseerimine on ilmne (nina vaheseina eesmised osad) ja ninaverejooksu peatamine lihtsate meetoditega on ebaefektiivne.

Nina eesmise tamponaadi tegemiseks on mitu meetodit. Selle läbiviimiseks on vaja 1-2 cm laiuseid ja erineva pikkusega (20 cm kuni 1 m) marlitampoone, mis on immutatud vaseliiniõlis ja laia toimespektriga antibiootikumis, erineva pikkusega ninapeegleid, nina- või kõrvatange, kokaiini (10%) või dikaiini (5%) lahust, mis on segatud mõne tilga adrenaliinkloriidiga (1:1000) rakendusanesteesia jaoks.

Mikulichi meetod

Ninaõõnde sisestatakse koana suunas 70–80 cm pikkune tampoon ja asetatakse tihedalt aasade kujul. Tampooni esiots keritakse ümber vatitupsu, moodustades „ankru“. Selle peale pannakse tropitaoline side. Kui side on verega läbi imbunud, pannakse see tagasi tampooni eemaldamata. Seda tüüpi tamponaadi puuduseks on see, et tampooni tagumine ots võib tungida neelu ja põhjustada okserefleksi ning kui see satub kõri, siis selle ummistuse märke.

Lawrence-Lihhachevi meetod

See on Mikulichi meetodi täiustatud versioon. Tampooni sisemise otsa külge seotakse niit, mis jääb koos tampooni esiotsaga väljapoole ja kinnitatakse ankru külge, takistades seeläbi tampooni tagumise otsa libisemist neelu. A. G. Lihhatšov täiustas Lawrence'i meetodit, soovitades tõmmata tampooni tagumine ots nina tagumistesse osadesse ja seega mitte ainult vältida selle kukkumist ninaneelu, vaid ka ninatamponaadi tagumistes osades kokku suruda.

VI Voyacheki meetod

Ühte ninapoolde sisestatakse aasttampoon täies sügavusele, otsad jäävad väljapoole. Saadud aasa sisestatakse järjestikku lühikesed (sisestamis)tampoonid ninaõõne täies sügavusele, ilma neid voltideks kogumata. Seega asetatakse õõnsusse mitu sisestamistampooni, lükates aasttampooni laiali ja avaldades survet sisenina kudedele. Seda meetodit võib pidada kõige õrnemaks, kuna sisestamistampoonide hilisem eemaldamine ei ole seotud nende "ärarebimisega" nina kudedest, vaid toimub teiste tampoonide keskkonnas. Enne aasttampooni eemaldamist loputatakse selle sisepinda anesteetikumi ja 3% vesinikperoksiidi lahusega, mille tulemusel on see pärast mõningast kokkupuudet külgmisest otsast veojõu abil kergesti eemaldatav.

Eesmise nina tamponaadi korral hoitakse tampoone 2-3 päeva, misjärel need eemaldatakse ja vajadusel tamponaadi korratakse. Tampooni (või tampoonide Voyacheki meetodil) osaline eemaldamine on samuti võimalik, et neid lahti teha ja hilisem eemaldamine valutum oleks.

Seifferti meetod. R. Seiffert ja hiljem ka teised autorid pakkusid välja õrnema eesmise nina tamponaadi meetodi, mis seisnes veritseva poole kummist ballooni täispumpamises (näiteks kirurgilise kinda sõrm, mis oli lukustusseadmega seotud metall- või kummist toruga), mis täitis kõik ninakäigud ja surus veritsevad veresooned kokku. 1-2 päeva pärast lasti balloonist õhk välja ja kui verejooks ei taastunud, eemaldati see.

Kui eesmine nina tamponaad on ebaefektiivne, tehakse tagumine nina tamponaad.

Tagumine nina tamponaad

Tagumist ninatamponaadi tehakse sageli erakorralistes olukordades, kui patsiendil on suust ja mõlemast ninapoolest tugev verejooks, seega nõuab protseduur arstilt teatud oskusi. Meetodi töötas välja silmapaistev prantsuse kirurg J. Belloc (1732–1870), kes pakkus välja spetsiaalse kõvera toru tagumise ninatamponaadi jaoks, mille sees on pikk painduv südamik, mille otsas on nupp. Toru koos südamikuga sisestatakse läbi nina koaanideni ja südamik surutakse suhu. Seejärel seotakse tampooni niidid südamiku nupu külge ja toru koos südamikuga eemaldatakse koos niitidega ninast; niitide tõmbamisel sisestatakse tampoon ninaneelu. Praegu kasutatakse Belloc'i toru asemel kummist Nelaton uroloogilist kateetrit. See meetod on modifitseeritud kujul säilinud tänapäevani.

Tagumise nina tamponaadi jaoks kasutatakse Nelaton #16 kummikateetri ja spetsiaalset ninaneelu tampooni, mis on valmistatud tihedalt pakitud rööptahukakujulisest marlist, mis on risti seotud kahe tugeva ja paksu 60 cm pikkuse siidniidiga, mis pärast tampooni valmistamist moodustavad 4 otsa. Meeste tampooni keskmine suurus on 2x3,7x4,4 cm, naistel ja noorukitel 1,7x3x3,6 cm. Individuaalne tampooni suurus vastab kahele kokku volditud esimeste sõrmede distaalsele falangile. Ninaneelu tampooni leotatakse vaseliiniõlis ja pärast viimase väljapigistamist leotatakse seda täiendavalt antibiootikumilahuses.

Pärast ninaõõne vastava poole limaskesta anesteesiat sisestatakse kateeter sinna, kuni selle ots ilmub neelus pehme suulae tagant. Kateetri ots tõmmatakse suuõõnest tangidega välja ja selle külge seotakse kindlalt kaks tampooni niiti, mis kateetri abil nina kaudu välja tuuakse. Tampoon sisestatakse suuõõnde niitidest kergelt tõmmates. Vasaku käe teise sõrmega sisestatakse tampoon pehme suulae taha ja samal ajal tõmmatakse parema käega niitidest koaanide poole. Tampooni sisestamisel on vaja jälgida, et pehme suulagi koos sellega ninaneelu ei kõverduks, vastasel juhul võib tekkida selle nekroos. Pärast ninaneelu tampooni tihedat kinnitamist koaanide avade külge hoiab assistent niite pingul asendis ja arst teostab eesmise ninatamponaadi V. I. Voyacheki järgi. Eesmist ninatamponaadi ei tohi siiski teha. Sellisel juhul kinnitatakse niidid kolme sõlmega marliankru külge, mis on tihedalt ninasõõrmetesse kinnitatud. Kaks ülejäänud suuõõnest väljuvat niiti (või üks, kui teine on ära lõigatud) lõdvestunud asendis kinnitatakse teibiga sarnaluupiirkonda. Need niidid aitavad hiljem tampooni eemaldada, mis tavaliselt tehakse 1-3 päeva pärast. Vajadusel võib tampooni ninaneelus veel 2-3 päeva antibiootikumide "katte all" hoida, kuid sel juhul suureneb rögaerituse ja keskkõrva tüsistuste oht.

Tampoon eemaldatakse järgmiselt. Esmalt eemaldatakse ankur, lõigates läbi seda kinnitavad niidid. Seejärel eemaldatakse paigaldustampoonid ninaõõnest, loputades neid 3% vesinikperoksiidi lahusega. Pärast eemaldamist kastetakse aasttampooni seestpoolt ohtralt vesinikperoksiidiga ja hoitakse mõnda aega, et see imbuks ja ühendus nina limaskestaga lõdveneks. Seejärel kuivatatakse paigaldustampooni õõnsus kuiva õhukese marlitampooniga ja loputatakse 5% dikaiini lahuse ja mõne tilga adrenaliinvesinikkloriidi lahusega (1:1000). 5 minuti pärast, jätkates aasttampooni vesinikperoksiidiga leotamist, eemaldatakse see ettevaatlikult. Pärast veendumist, et verejooks ei ole taastunud (kui verejooks on väike, peatatakse see vesinikperoksiidi, adrenaliinilahuse vms abil), eemaldage ninaneelu tampoon. Mingil juhul ei tohi suuõõnest väljuvaid niite tugevalt tõmmata, kuna see võib pehmet suulage vigastada. Visuaalse kontrolli all on vaja ninaneelust rippuvast niidist kindlalt kinni haarata ja seda allapoole tõmmata, tampoon kurku tõmmata ja kiiresti eemaldada.

Erinevate etioloogiatega hemopaatiate korral on nina tamponaad ja veritsevate veresoonte cauteriseerimine sageli ebaefektiivsed. Sellistel juhtudel soovitavad mõned autorid tampoone leotada hobuse- või difteeriavastases seerumis, sisestada ninaõõnde marlikotte hemostaatilise käsna või fibriinkilega koos nina ja põrna röntgenkiirgusega iga kolme päeva tagant, kokku 3 korda. Kui ülalkirjeldatud meetodid on ebaefektiivsed, kasutatakse välise unearteri ligeerimist ja äärmuslikel juhtudel elutähtsate näidustuste korral sisemise unearteri ligeerimist, mis on täis tõsiseid neuroloogilisi tüsistusi (hemipleegia) ja isegi surma operatsioonilaual.

Prognoos

Prognoos on üldiselt soodne.

[ 3 ]