Atresia ja ninakäikude ahenemine: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Ninakanalite atresia ja ahenemine võivad olla kaasasündinud või omandatud. Viimasel juhul võivad need olla põhjustatud mittespetsiifilise ja spetsiifilise iseloomuga põletikulis-mädastest haigustest, mis lõppevad armistumisprotsessiga sünehhiate või totaalsete armkestade moodustumisega, välistades täielikult ühe või mõlemad ninapooled hingamisprotsessist. Anatoomilise asukoha järgi jagunevad need patoloogilised seisundid eesmisteks, mis on seotud ninasõõrmete ja nina eeskojaga, mediaanseks, mis asub sisemise nina keskmistes osades, ja tagumiseks, mis asub koaanide tasemel.

Nina eesmise vestibüüli eesmine atresia ja stenoos. Ninasõõrmete oklusioon võib olla kaasasündinud või omandatud. Kaasasündinud oklusioon on haruldane ja avaldub nahamembraani, harvemini sidekoe ja äärmiselt harva kõhre- või luuvaheseina olemasoluna. Selle deformatsiooni teke on tingitud epiteelkoe resorptsioonihäirest, mis ummistab loote ninasõõrmeid kuni 6. emakasisese elukuuni. Omandatud oklusiooni täheldatakse sagedamini, selle põhjuseks on armistumisprotsessi, mis tekib selliste haiguste korral nagu süüfilis, luupus, leetrid, difteeria, sarlakite palavik, trauma, sagedane korduv keevitamine nimetatud piirkonnas. Tavaliselt on ninasõõrmete oklusioon ühepoolne ja harva kahepoolne. Sulgurdiafragma võib olla erineva paksuse ja tihedusega, tahke või perforeeritud, marginaalne või sisaldada ühte või kahte ava.

Ravi on kirurgiline, pikk ja sageli ebaõnnestunud, kuna oklusioon taastatakse armkoe vohamise ja ninasõõrmeid moodustavate kudede kokkutõmbumise teel. Korduvad operatsioonid viivad sageli nina eeskoja veelgi suuremate deformatsioonideni, mis tekitab sageli konflikti patsiendi ja arsti vahel.

Ninaava atresia ravi peamine põhimõte on liigse koe eemaldamine ja haavapinna katmine õhukese nahaklapiga näo lähimast piirkonnast võetud pediklil. Klapp kinnitatakse juuksenõelte ja tampoonide või elastse kummist toruga, mis ei tohiks klapile vajutada, vastasel juhul see sureb, vaid ainult hoiab seda kontaktis alushaava pinnaga.

Ninatiibade puudulikkus ("nõrkus"). See arenguanomaalia on põhjustatud välise nina lihaste kahepoolsest atroofiast: lihasest, mis tõstab ülahuult ja ninatiiba, ning ninalihasest endast, mis koosneb kahest kimbust - põikilihasest, mis ahendab ninaavasid, ja alarlihasest, mis tõmbab ninatiiba allapoole ja laiendab ninasõõrme. Nende lihaste ülesanne on see, et sissehingamisel suurenenud hingamise korral laiendavad nad ninasissepääsu, liigutades ninatiibu lahku, ja väljahingamisel toovad nad need kokku. Nende lihaste atroofiaga kaasneb ka kõhre atroofia. Nende lihaste atroofiaga atroofeeruvad ka nina külgseina kõhred, mille tõttu ninatiib muutub õhukeseks ja kaotab oma jäikuse. Need muutused viivad ninasõõrmete füsioloogilise funktsiooni kadumiseni, ninatiivad muutuvad passiivseteks klappideks, mis sissehingamisel kokku vajuvad ja väljahingamisel õhuvoolu mõjul laienevad.

V. Rakovyanu tähelepanekute kohaselt tekib nina tiibade puudulikkus pika aja jooksul (15-20 aastat) krooniliste ninahingamishäiretega (adenoidismi, ninapolüübi, koanaalse atresia jne).

Selle anomaalia ravi seisneb kiilukujuliste sisselõigete tegemises ninatiibade sisepinnale ja nende servade õmblemises, et anda ninatiibadele teatud jäikus, või torukujuliste proteeside kandmises. Sobivate anatoomiliste tingimuste korral on võimalik implanteerida ninavaheseinast võetud autokõhreplaate.

Ninakäikude mediaanne atresia ja stenoos. Seda tüüpi ninakäikude obstruktsiooni põhjustab sünehhiate (kiuliste kiudude) moodustumine nina vaheseina ja ninakorkide vahel, kõige sagedamini alumises. Sünehhiate teket võivad põhjustada korduvad kirurgilised sekkumised ninas, mille käigus rikutakse vastaskülgede limaskesta terviklikkust. Mõlemal pool moodustunud, kasvavad ja puutuvad granulatsioonid organiseeruvad armkoeks, pingutades ninakäikude külgmisi ja mediaalseid pindu, ahendades neid kuni täieliku hävimiseni. Sünehhiate põhjuseks võivad olla ka nina sisemuse vigastused, mille korral ei osutatud õigeaegset spetsialiseeritud abi, samuti mitmesugused nakkuslikud banaalsed ja spetsiifilised haigused.

Ravi on kirurgiline, mis seisneb adhesioonide mahulises resektsioonis ja haavapindade eraldamises tampoonide või spetsiaalsete vaheplaatide, näiteks läbipaistva röntgenfilmi abil. Massiivsete adhesioonide korral eemaldatakse positiivse tulemuse saavutamiseks mõnikord mitte ainult adhesioonid, vaid ka konkha või konhhaed ning ninavaheseina kõrvalekalde korral eemaldatud adhesioonide suunas tehakse ninavaheseina kristotoomia või submukoosne resektsioon.

Teine ninakäikude mediaanstenoosi vorm võib olla sisenina mõnede morfoloogiliste elementide düsgenees, millega kaasnevad muutused nende kujus, lokaliseerimises ja mahus. Põhimõtteliselt hõlmab seda tüüpi anomaalia ninakonhaatide hüperplaasiat, mis mõjutab nii nende pehmeid kudesid kui ka luustikku. Sellisel juhul, olenevalt hüperplaasia tüübist, tehakse ninakonhaatide submukoosne resektsioon või nende külgmine nihestus, murdes need jõuga Killiani ninapeegli harude abil. Viimasel juhul, konhhaatide etteantud asendis hoidmiseks, tehakse operatsiooni küljel nina tihe tamponaad, mida hoitakse kuni 5 päeva.

Kui alumist ninakonka pole kirjeldatud viisil võimalik nihutada, soovitab B. V. Shevrygin (1983) järgmist manipulatsiooni: ninakonkast haaratakse tugevate tangidega kogu pikkuses ja see murtakse kinnituskohast ülespoole tõstes (kangimehhanism). Pärast seda on seda lihtsam nina külgseina suunas nihutada.

Keskmise ninakonka mediaalse asendi korral, mis katab haistmispilu ja takistab lisaks ninahingamisele ka haistmisfunktsiooni, teostatakse selle konka külgmine asend B. V. Shevrygini ja M. K. Manyuki (1981) meetodi järgi. Selle meetodi olemus on järgmine: pärast anesteesiat lõigatakse ninakonka Struyckeni kääridega ristisuunas suurima kõveruse kohas. Seejärel liigutatakse kõver segment Killiani peegli harudega külgsuunas ja selle ning ninavaheseina vahele sisestatakse tihedalt kokku rullitud marlirull. Konka eesmise osa kõveruse korral soovitavad autorid operatsiooni täiendada sisselõikega selle kinnituskohas, mis tagab selle suurema liikuvuse.

Ninakanalite mediaanobstruktsiooni põhjusteks võivad olla ka ninaõõne üksikute anatoomiliste struktuuride düstoopiad, mida iseloomustab see, et normaalsed struktuurid oma arengus satuvad ebatavalisse kohta. Sellisteks anomaaliateks on bulloosne keskmine ninakonk (concha bullosa), ninavaheseina ja selle osade düstoopiad jne.

Kõige levinum endonasaalsete struktuuride arengu anomaalia on keskmise ninakonka bulla - üks etmoidluu rakkudest. Bulla teke võib olla tingitud etmoidluu arengu põhiseaduslikust iseärasusest, mis võib olla kombineeritud teiste näoluustiku arengu anomaaliatega, kuid see võib olla tingitud ka kroonilisest pikaajalisest etmoidiidist, mis viib rakkude, sealhulgas keskmise ninakonka raku mahu suurenemiseni, mida kõige sagedamini teostatakse fenestreeritud konkotoomiga ekstsisiooni teel, kuid see viib sageli sünehhia tekkeni, seetõttu soovitavad mitmed autorid seda tüüpi düsplaasia korral teostada kas bulla pneumaatilise osa sublüsaatset resektsiooni (väikeste ja keskmise suurusega bullade puhul) või nn luuplastilist kirurgiat suurte bullade puhul.

Esimene meetod hõlmab limaskesta vertikaalset sisselõikamist ninabulla kohal, selle eraldamist luuosast, luumulli resektsiooni, saadud limaskesta klapi asetamist nina külgseinale ja fikseerimist tampooniga.

Teine meetod erineb selle poolest, et selle käigus ei eemaldata kogu luukotti, vaid ainult ninavaheseinaga külgnevat osa. Ülejäänud osa mobiliseeritakse ja kasutatakse normaalse keskmise ninakonka moodustamiseks. Moodustunud konka katmiseks kasutatakse limaskesta klappi, vastasel juhul võib paljastunud luu kattuda granulatsioonkoega, millele järgneb armistumine ja adhesioonide teke.

Tagumine atresia.

Patoloogiline anatoomia. Seda tüüpi patoloogilisi seisundeid iseloomustab peamiselt koanaalne atresia, mis võib olla täielik või osaline, kahepoolne või ühepoolne, kusjuures sulgurkoes on mitu ava, millest viimased on kiulised, kõhrelised või luulised, samuti nende kolme koetüübi kombinatsioonid. Ninaõõnt ninaneelust eraldava diafragma paksus varieerub 2–12 mm. Kõige sagedamini täheldatakse ühepoolset koanaalset oklusiooni. Seda tüüpi päritolu on enamasti kaasasündinud ja harvemini radikaalsete kirurgiliste sekkumiste tagajärg selles piirkonnas, kusjuures patsiendil on kalduvus liigsele armkoe tekkele.

Kaasasündinud koanaalse atresia patogenees on tänaseni vastuoluline küsimus: mitmed autorid usuvad, et nende põhjuseks on kaasasündinud süüfilis, teised aga usuvad, et koanaalne atresia on embrüonaalne arenguanomaalia, mille puhul bukaal-nina membraani resorptsiooni ei toimu, millest pehme suulae moodustub.

Sümptomid avalduvad peamiselt ninahingamise kahjustusena, mis sõltub koaanide läbitavuse astmest. Ühepoolse atresia korral, mis on kõige levinum, on ummistunud pool ninast, kahepoolse atresia korral aga puudub ninahingamine täielikult. Täieliku koaaniatreesiaga vastsündinu ei saa normaalselt hingata ega imeda ning on varem surnud esimestel päevadel pärast sündi. Osalise koaaniatreesia korral saab laps süüa, kuid suurte raskustega (lämbumine, köha, hingamisraskused, stridor, tsüanoos). Täieliku atresiaga lapse ellujäämine on võimalik ainult siis, kui esimesel päeval pärast sündi tehakse õigeaegselt sobiv kirurgiline sekkumine ninahingamise tagamiseks. Osalise atresia korral sõltub lapse elujõulisus tema kohanemisastmest suuhingamisega. Lastel ja täiskasvanutel täheldatakse osalist koaaniatreesiat peamiselt erineval määral, tagades vähemalt minimaalse ninahingamise võimaluse.

Teiste sümptomite hulka kuuluvad haistmis- ja maitsehäired, peavalud, halb uni, ärrituvus, suurenenud väsimus, füüsilise (kaalu ja pikkuse) ja intellektuaalse arengu mahajäämus, kraniofakiaalne düsmorfia jne.

Eesmine rinoskoopia näitab tavaliselt atresia küljel kõrvale kalduvat ninavaheseina, ninakarbikud on atroofilised, samal küljel tsüanootilised ja ühise ninakäigu valendik on koaanide suunas ahenenud. Tagumine rinoskoopia näitab ühe või mõlema koaani valendiku puudumist nende katmise tõttu sileda kiulise koega.

Diagnoos pannakse subjektiivsete ja objektiivsete andmete põhjal. Täiendavaid uuringuid tehakse nina kaudu sondeerimise ja röntgenograafia abil, mis võimaldab eristada kiulist ja kõhrelist atresiat luu atresiast.

Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi adenoidide ja ninaneelu kasvajatega.

Ravi. Vastsündinutel taastatakse ninahingamine erakorralise abinõuna kohe pärast sündi. Koanaaltresia tunnusteks on ninahingamise puudumine suu sulgemisel, huulte ja näo tsüanoos, tugev ärevus ning normaalse sünnitusjärgse sissehingamise ja nutu puudumine. Sellistel vastsündinutel tehakse diafragmasse ava, mis sulgeb koaanid ninaneelust, kasutades sondi, trokaari või mis tahes metallinstrumenti, näiteks kanüüli kuulmetoru sondeerimiseks, mille ava koheselt kureti abil laiendatakse.

Lastel, noorukitel ja täiskasvanutel tehakse kirurgilist sekkumist plaanipäraselt ning see seisneb kiulise või kõhrelise diafragma eemaldamises ja koaani valendiku säilitamises, asetades sinna sobiva läbimõõduga sondi. Luuatresia korral on kirurgiline sekkumine märkimisväärselt keeruline, kuna enne operatsiooni põhietapi läbiviimist on vaja saavutada juurdepääs resekteeritavale luuvaheseinale. Selleks viiakse läbi mitmeid esialgseid etappe, mis seisnevad alumiste ninakarbikute eemaldamises, ninavaheseina osalises või täielikus resektsioonis või selle mobiliseerimises ning alles pärast seda eemaldatakse luuobstruktsioon, koputades selle peitliga maha ja laiendades ava luutangidega. Rinokirurgid on välja töötanud mitmesuguseid lähenemisviise toimingu objektile - endonasaalne, transseptaalne, transmaksillaarne ja transpalatine. Tehtud ava säilitatakse spetsiaalsete dreenide abil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]