Periarteriidi nodosa

Haruldane patoloogia – periarteriit nodosa – kaasneb keskmise ja väikese kaliibriga arteriaalsete veresoonte kahjustusega. Veresoonte seintes toimuvad sidekoe lagunemise protsessid, põletikuline infiltratsioon ja sklerootilised muutused, mille tulemuseks on selgelt piiritletud aneurüsmid. [ 1 ]

Haiguse teised nimetused: polüarteriit, nekrootiline arteriit, panarteriit.

Epidemioloogia

Nodulaarne periarteriit on süsteemne patoloogia, nekrotiseeriv vaskuliit, mis kahjustab lihaselise tüübi keskmisi ja väikeseid arteriaalseid veresooni. Kõige sagedamini levib haigus nahka, neerudesse, lihastesse, liigestesse, perifeersesse närvisüsteemi, seedetrakti ja teistesse organitesse, harvemini kopsudesse. Patoloogia avaldub tavaliselt esialgu üldiste sümptomitega (palavik, üldine tervise halvenemine), seejärel liituvad spetsiifilisemad tunnused.

Haiguse diagnoosimise kõige levinumad meetodid on biopsia ja arteriograafia.

Kõige vastuvõetavamad ravimid raviks on glükokortikoidid ja immunosupressandid.

Periarteriidi nodosa esinemissagedus on kaks kuni kolmkümmend juhtu miljoni patsiendi kohta.

Haigestujate keskmine vanus on 45–60 aastat. Mehed haigestuvad sagedamini (6:1). Naistel esineb haigus sageli astmaatilise tüübi järgi, millega kaasneb bronhiaalastma ja hüpereosinofiilia teke.

Ligikaudu 20%-l diagnoositud periarteriidi nodosa juhtudest diagnoositakse patsientidel hepatiit (B- või C-hepatiit). [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused periarteriidi nodosa

Teadlased ei ole veel avastanud nodulaarse periarteriidi tekke selget põhjust. Siiski on tuvastatud järgmised haiguse peamised käivitajad:

• reaktsioon ravimite võtmisele;
• viirusnakkuse (B-hepatiidi) püsimine.

Eksperdid on koostanud üsna muljetavaldava nimekirja ravimitest, mis on seotud nodulaarse periarteriidi tekkega. Nende ravimite hulka kuuluvad:

• beetalaktaamantibiootikumid;
• makroliidide rühma ravimid;
• sulfoonamiidravimid;
• kinoloonid;
• viirusevastased ained;
• seerumid ja vaktsiinid;
• selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (fluoksetiin);
• krambivastased ravimid (fenütoiin);
• Levodopa ja karbidopa;
• tiasiidid ja silmusdiureetikumid;
• Hüdralasiin, propüültiouratsiil, minotsükliin jne.

Igal kolmandal või neljandal periarteriidi nodosaga patsiendil oli B-hepatiidi pinnaantigeen (HBsAg) või sellega seotud immuunkompleksid. Samuti tuvastati teisi B-hepatiidi antigeene (HBeAg) ja HBcAg antigeeni vastaseid antikehi, mis tekkisid viiruse replikatsiooni käigus. Tähelepanuväärne on see, et periarteriidi nodosa esinemissagedus Prantsusmaal on viimastel aastakümnetel märkimisväärselt vähenenud tänu laialdasele B-hepatiidi vastasele vaktsineerimisele.

Samuti avastatakse umbes igal kümnendal patsiendil C-hepatiidi viirus, kuid seose üksikasju pole teadlased veel tõestanud. Ka teised viirusnakkused on „kahtluse all“: inimese immuunpuudulikkuse viirus, tsütomegaloviirus, punetiste ja Epsteini-Barri viirused, T-lümfotroopne viirus I tüüp, parvoviirus B-19 jne.

On igati alust arvata, et B-hepatiidi ja gripi vastane vaktsineerimine on seotud periarteriidi nodosa tekkega.

Täiendav kahtlustatav tegur on geneetiline eelsoodumus, mis vajab samuti tõendeid ja edasisi uuringuid. [ 4 ]

Riskitegurid

Nodulaarne periarteriit on halvasti mõistetav haigus, kuid spetsialistid peavad seda juba polüetioloogiliseks, kuna selle tekkes võib osaleda palju põhjuseid ja tegureid. Sageli leitakse seos fokaalsete infektsioonidega: streptokokk-, stafülokokk-, mükobakteriaalne, seen-, viirusinfektsioonid jne. Olulist rolli mängib inimese ülitundlikkus teatud ravimite suhtes - näiteks antibiootikumide ja sulfoonamiidide suhtes. Paljudel juhtudel ei õnnestu etioloogilist tegurit aga isegi hoolika diagnostika korral kindlaks teha.

Siin on riskifaktorid, millest arstid tänapäeval teavad:

• vanusekategooria üle 45 aasta, samuti lapsed vanuses 0 kuni 7 aastat (geneetiline tegur);
• äkilised temperatuurimuutused, hüpotermia;
• liigne kokkupuude ultraviolettkiirgusega, liigne päevitamine;
• liigne füüsiline ja vaimne stress;
• kõik kahjulikud mõjud, sealhulgas vigastused või kirurgilised sekkumised;
• hepatiit ja muud maksahaigused;
• ainevahetushäired, suhkurtõbi;
• hüpertensioon;
• vaktsiinide kasutuselevõtt ja HbsAg püsimine vereseerumis.

Pathogenesis

Nodulaarse periarteriidi patogenees seisneb organismi hüperallergilise reaktsiooni tekkes etioloogiliste tegurite mõjule, antigeeni-antikeha tüüpi autoimmuunreaktsiooni tekkes (eriti veresoonte seintele) immuunkomplekside moodustumisel.

Kuna endoteelirakud on varustatud retseptoritega IgG Fc fragmendi ja komplemendi Clq esimese fraktsiooni jaoks, hõlbustavad need immuunkomplekside ja veresoonte seinte vahelise interaktsiooni mehhanisme. Täheldatakse immuunkomplekside ladestumist veresoonte seintesse, mis omakorda viib immuunpõletikulise protsessi tekkeni.

Moodustunud immuunkompleksid stimuleerivad komplementi, mis viib seinte kahjustumiseni ja kemotaktiliste komponentide moodustumiseni, mis meelitavad neutrofiile kahjustatud piirkonda. [ 5 ]

Neutrofiilid täidavad immuunkomplekside suhtes fagotsüütilist funktsiooni, kuid samal ajal vabanevad lüsosomaalsed proteolüütilised ensüümid, mis kahjustavad veresoonte seinu. Lisaks "kleepuvad" neutrofiilid endoteeli külge ja komplemendi juuresolekul vabastavad aktiivseid hapnikuradikaale, mis provotseerivad veresoonte kahjustusi. Samal ajal võimendub endoteeli vabanemine faktoritest, mis soodustavad vere hüübimise suurenemist ja trombide teket kahjustatud veresoontes.

Sümptomid periarteriidi nodosa

Nodulaarne periarteriit avaldub üldiste mittespetsiifiliste sümptomite kaudu: inimesel on pidevalt kõrgenenud temperatuur, ta kaotab järk-järgult kaalu ning teda häirib valu lihastes ja liigestes.

Püsiva palaviku kujul esinev temperatuuri tõus on tüüpiline 98–100% juhtudest: temperatuurilõhe on ebaregulaarne, antibiootikumravile ei reageerita, kuid kortikosteroidravi on efektiivne. Seejärel võib temperatuur normaliseeruda mitme organi patoloogia arengu taustal.

Patsientide kõhnumine on patognoomiline. Mõnede patsientide kaal väheneb mõne kuu jooksul 35–40 kg. Kõhnumise aste ületab onkopatoloogiate oma.

Lihas- ja liigesevalu on eriti iseloomulik periarteriidi nodosa algstaadiumile. Valu mõjutab kõige sagedamini suuri liigeseid ja säärelihaseid. [ 6 ]

Polüorgaanilised patoloogiad jagunevad mitmeks tüübiks, mis määrab haiguse sümptomid:

• Kui neeruveresooned on kahjustatud (ja see juhtub enamikul patsientidest), suureneb vererõhk. Hüpertensioon on püsiv, stabiilne, põhjustades rasket retinopaatiat. Võimalik on nägemisfunktsiooni kaotus. Uriinianalüüs näitab proteinuuriat (kuni 3 g/päevas), mikro- või makrohematuuriat. Mõnel juhul aneurüsmi poolt laienenud anum rebeneb, moodustades neerupealise hemorraagia. Neerupuudulikkus tekib haiguse esimese kolme aasta jooksul.
• Kui kõhuõõnes asuvad veresooned on kahjustatud, ilmnevad nodulaarse periarteriidi sümptomid juba varajases staadiumis. Peamised sümptomid on püsiv ja progresseeruv difuusne kõhuvalu. Märgitakse seedehäireid: verine kõhulahtisus kuni kümme korda päevas, kaalulangus, iiveldus ja oksendamine. Haavandilise perforatsiooni korral tekivad ägeda peritoniidi tunnused. On oht seedetrakti verejooksu tekkeks.
• Südamevalu ei ole tüüpiline, kui kahjustatud on pärgarterid. Esinevad südameatakid, enamasti väikese fokaalse iseloomuga. Kardioskleroosi nähud süvenevad kiiresti, mis toob kaasa arütmiate ja südamepuudulikkuse tunnuste ilmnemise.
• Hingamisteede kahjustuse korral tuvastatakse bronhospasmid, hüpereosinofiilia ja eosinofiilsed infiltraadid kopsudes. Iseloomulik on kopsude veresoonte põletiku teke: haigusega kaasneb köha, vähene rögaeritus, harvemini hemoptüüs, süvenevad ebapiisava hingamisfunktsiooni sümptomid. Radiograafil on näha järsult tugevnenud kongestiivse kopsutüübi veresoonte muster, kopsukoe infiltratsioon (peamiselt juurepiirkonnas).
• Perifeerse närvisüsteemi kahjustuse korral täheldatakse asümmeetrilist polü- ja mononeuriiti. Patsiendil on tugev valu, tuimus ja mõnikord lihasnõrkus. Kõige sagedamini on mõjutatud jalad, harvemini käed. Mõnedel patsientidel tekib polümüeloradikuloneuriit, jalgade ja käte parees. Sageli leitakse omapäraseid sõlmi mööda veresoonte tüvesid, haavandeid ja nekrootilisi koldeid nahal. Võimalik on pehmete kudede nekroos ja gangreensete tüsistuste teke.

Esimesed märgid

Periarteriidi nodosa esialgne kliiniline pilt avaldub palaviku, äärmise väsimuse, suurenenud öise higistamise, isutuse ja kõhnumuse, lihasnõrkusena (eriti jäsemetes). Paljudel patsientidel tekib lihasvalu, millega kaasneb fokaalne isheemiline müosiit ja liigesevalu. Kahjustatud lihased kaotavad jõudu ja liigestes võivad tekkida põletikulised protsessid. [ 7 ]

Esimeste nähtude raskusaste varieerub suuresti sõltuvalt sellest, milline organ või organsüsteem on mõjutatud:

• perifeerse närvisüsteemi kahjustus avaldub küünarnuki-, mediaan- ja peroneaalnärvide motoorsete ja sensoorsete häiretena; samuti on võimalik distaalse sümmeetrilise polüneuropaatia teke;
• kesknärvisüsteem reageerib patoloogiale peavaludega; kõrge vererõhu taustal esineb insuldi (isheemilise ja hemorraagilise) esinemine harvem;
• neerukahjustus avaldub arteriaalse hüpertensiooni, päevase uriinihulga vähenemise, ureemia, uriini sette üldiste muutuste, vere ja valgu esinemise uriinis rakuliste kipside puudumisel, alaseljavalu ja rasketel juhtudel neerupuudulikkuse tunnuste all;
• seedetrakt annab endast märku maksa- ja kõhuvalu, iivelduse, oksendamise, kõhulahtisuse, imendumishäirete sümptomite, sooleperforatsiooni ja peritoniidiga;
• südamest ei pruugi olla patoloogilisi tunnuseid või võivad ilmneda südamepuudulikkuse sümptomid;
• nahal on retikulaarne livedo, punetavad valulikud sõlmed, lööve mullide või vesiikulite kujul, nekroosipiirkonnad ja haavandilised kahjustused;
• Orhiit mõjutab suguelundeid, munandid muutuvad valulikuks.

Neerukahjustus periarteriit nodosa korral

Neerud on kahjustatud enam kui 60%-l periarteriidi nodosaga patsientidest. Enam kui 40%-l juhtudest on kahjustuseks neerupuudulikkus.

Neeruhaiguste tekke tõenäosus sõltub patsientide soost ja vanusekategooriast, skeletilihaste patoloogiate esinemisest, südameklapisüsteemist ja perifeersest närvisüsteemist, haiguse progresseerumise tüübist ja faasist, viirushepatiidi antigeeni esinemisest ja kardiovaskulaarsetest väärtustest.

Nefropaatia arengu kiirust määrab otseselt C-reaktiivse valgu ja reumatoidfaktori tase veres.

Neerufunktsiooni häired periarteriidi nodosa korral on põhjustatud neeruveresoonte stenoosist ja mikroaneurüsmide ilmnemisest. Patoloogiliste muutuste aste on seotud närvisüsteemi häirete raskusastmega. On vaja mõista, et neerukahjustus vähendab dramaatiliselt patsiendi ellujäämisvõimalusi. Siiski ei ole teatud neerufunktsiooni häirete mõju periarteriidi nodosa kulule piisavalt uuritud.

Põletikuline protsess levib tavaliselt interlobaarsetesse arteriaalsetesse veresoontesse ja harvemini arterioolidesse. Arvatavasti ei ole glomerulonefriit tüüpiline nodulaarsele periarteriidile ja seda täheldatakse peamiselt mikroskoopilise angiidi taustal.

Neerupuudulikkuse kiiret süvenemist põhjustavad mitmed neeruinfarktid. [ 8 ]

Südamepuudulikkus

Kardiovaskulaarse kahjustuse pilt on täheldatud igal teisel juhul kümnest. Patoloogia avaldub vasaku vatsakese hüpertroofiliste muutuste, südame löögisageduse suurenemise ja südame rütmihäirete näol. Nodulaarse periarteriidi korral võib koronaarveresoonte põletik esile kutsuda stenokardia ja müokardiinfarkti.

Makroskoopilistes preparaatides leitakse rosaariumi tüüpi sõlmelisi paksenemisi enam kui 10% juhtudest, läbimõõduga mõnest millimeetrist kuni paari sentimeetrini (kuni 5,5 cm suurte veresoonte tüvede kahjustuse korral). Lõigul on näha aneurüsm, sageli trombootilise täidisega. Histoloogial on viimane diagnostiline roll. Nodulaarse periarteriidi tüüpiline tunnus on polümorfne veresoonte kahjustus. Täheldatakse erinevat tüüpi sidekoe häireid: [ 9 ]

• lima turse, fibrinoidsed muutused koos järgneva skleroosiga;
• veresoonte valendiku ahenemine (kuni obliteratsioonini), verehüüvete teke, aneurüsmid ja rasketel juhtudel veresoonte rebenemine.

Vaskulaarsed muutused muutuvad nekroosi, atroofiliste ja sklerootiliste protsesside ning hemorraagiate tekke vallandajaks. Mõnedel patsientidel tekib flebiit.

Südames tuvastatakse epikardiaalse rasvakihi atroofia, pruun müokardi düstroofia ja hüpertensiooni korral vasaku vatsakese hüpertroofia. Koronaarkahjustuste korral tekib fokaalne müokardi nekroos, düstroofia ja lihaskiudude atroofia. Müokardiinfarktid on suhteliselt haruldased, peamiselt kollateraalse verevoolu tekke tõttu. Trombovaskuliiti tuvastatakse koronaararterite tüvedes. [ 10 ]

Nodosa periarteriidi naha ilmingud

Haiguse nahanähte täheldatakse igal teisel nodulaarse periarteriidiga patsiendil. Sageli on lööbe ilmnemine esimene või üks esimesi häire tunnuseid. Tüüpilised on järgmised sümptomid:

• vesikulaarne ja bulloosne lööve;
• vaskulaarne papulopetehhiaalne purpura;
• mõnikord – nahaaluste sõlmeliste elementide ilmumine.

Üldiselt on periarteriidi nodosa nahamanifestatsioonid heterogeensed ja mitmekesised. Levinumad nähud võivad olla järgmised:

• lööbe iseloom on põletikuline;
• lööve on sümmeetriline;
• on kalduvus tursele, nekrootilistele muutustele ja hemorraagiatele;
• algstaadiumis lokaliseerub lööve alajäsemete piirkonnas;
• märgitakse evolutsioonilist polümorfismi;
• Seost saab jälgida varasemate infektsioonide, ravimite tarbimise, temperatuurimuutuste, allergiliste protsesside, autoimmuunsete patoloogiate ja venoosse vereringe häiretega.

Nahakahjustused on väga erinevad, alates laikudest, sõlmedest ja purpurast kuni nekroosi, haavandite ja erosioonideni.

Nodoosne periarteriit lastel

Juveniilne polüarteriit on sõlmelise polüarteriidi vorm, mida esineb peamiselt lastel. Seda haiguse varianti iseloomustab hüperergiline komponent, kahjustatud on peamiselt perifeersed veresooned, on märkimisväärne risk tromboangiootiliste tüsistuste tekkeks kuiva koe nekroosi ja gangreensete protsesside kujul. Vistseraalsed häired on suhteliselt nõrgad ega mõjuta patoloogia tulemust, kuid on kalduvus pikaajalisele kulule perioodiliste ägenemistega.

Juveniilse polüarteriidi klassikalisel vormil on raske kulg: täheldatakse neerukahjustusi, kõrget vererõhku, kõhuisheemiat, ajuveresoonkonna kriise, koronaarveresoonte põletikku, kopsuvaskuliiti ja mitmekordset mononeuriiti.

Haiguse põhjuste hulgas peetakse peamiselt silmas allergilisi ja nakkuslikke tegureid. Klassikaline nodulaarse periarteriidi vorm on seotud viirusinfektsiooniga B-hepatiit. Sageli täheldatakse haiguse algust koos ägedate hingamisteede viirusnakkuste, keskkõrvapõletiku ja tonsilliidiga, mõnevõrra harvemini vaktsiinide või ravimteraapia kasutuselevõtuga. Samuti ei ole välistatud geneetiline eelsoodumus: sageli leitakse haige lapse otsestel sugulastel reumatoloogilisi, allergilisi või vaskulaarseid patoloogiaid.

Periarteriidi nodosa esinemissagedus lapsepõlves on teadmata: haigust diagnoositakse väga harva.

Patogeneesi põhjustavad sageli immuunkompleksprotsessid, millega kaasneb suurenenud komplemendi aktiivsus ja leukotsüütide akumuleerumine immuunkompleksi fikseerimise piirkonnas. Väikese ja keskmise kaliibriga arteriaalsete tüvede seintes tekib põletikuline reaktsioon. Selle tagajärjel tekib proliferatiivne-destruktiivne vaskuliit, veresoonte võrk deformeerub, vereringe on pärsitud, vere reoloogilised ja hüübimisomadused on häiritud, täheldatakse tromboosi ja koeisheemiat. Järk-järgult areneb seina fibroos, tekivad kuni 10 mm läbimõõduga aneurüsmid.

Etapid

Nodulaarne periarteriit võib esineda ägedas, subakuutses ja kroonilises korduvas staadiumis.

• Ägedat staadiumi iseloomustab lühike algperiood, millega kaasneb intensiivne veresoonte kahjustuse generaliseerumine. Haiguse kulg on algusest peale raske. Patsiendil on kõrge palavik, tugev higistamine, tugev liigesevalu, lihasvalu, kõhuvalu. Perifeerse vereringe kahjustuse korral tekivad kiiresti laiad nahanekroosi fookused ja areneb distaalne gangreenne protsess. Siseorganite kahjustuse korral täheldatakse intensiivseid vaskulaar-aju kriise, müokardiinfarkti, polüneuriiti ja soolenekroosi. Ägedat perioodi võib täheldada 2-3 kuud või kauem, kuni üks aasta.
• Subakuutne staadium algab järk-järgult, peamiselt patsientidel, kellel patoloogiline protsess on valdavalt lokaliseerunud siseorganite piirkonnas. Patsientidel on mitu kuud subfebriilne temperatuur või tõuseb temperatuur perioodiliselt kõrgele. Täheldatakse progresseeruvat kõhnumist, liigese- ja peavalusid. Seejärel täheldatakse ägedat tserebrovaskulaarset kriisi, kõhu sündroomi või polüneuriidi teket. Patoloogia püsib aktiivsena kuni kolm aastat.
• Kroonilist staadiumi võib täheldada nii ägedate kui ka alaägedate haigusprotsesside korral. Patsientidel hakkavad vahelduma sümptomite ägenemise ja kadumise perioodid. Esimestel aastatel esineb ägenemisi iga kuue kuu tagant, seejärel võivad remissioonid pikeneda.

Nodosa periarteriidi äge kulg

Periarteriidi nodosa äge faas on tavaliselt raske, kuna teatud elutähtsad organid on kahjustatud. Lisaks kliinilistele ilmingutele mõjutavad haiguse aktiivsuse hindamist ka laboratoorsed muutused, kuigi need ei ole piisavalt spetsiifilised. Täheldada võib suurenenud erütrotsüütide settimiskiirust (ESR), eosinofiiliat, leukotsütoosi, gammaglobuliinide ja CIC-de arvu suurenemist ning komplemendi taseme langust.

Periarteriit nodosa't iseloomustab kas äge kulg või perioodilised ägedad faasid patoloogia pideva progresseerumise taustal. Surmaga lõppev tulemus võib tekkida peaaegu igal ajal neeru- või kardiovaskulaarse puudulikkuse, seedetrakti kahjustuse (eriti eluohtlik on soole perforatsioon) tekke korral. Neerude, südame ja kesknärvisüsteemi häireid süvendab sageli püsiv arteriaalne hüpertensioon, mis viib tõsiste hiliste tüsistusteni ja võib põhjustada ka patsiendi surma. Ravimata jätmise korral on viieaastane elulemus hinnanguliselt ligikaudu 13% [ 11 ].

Tüsistused ja tagajärjed

Patsientide seisundi raskusaste ja tüsistuste tõenäosus on tingitud püsivast vererõhu tõusust kuni 220/110-240/170 mm Hg.

Haiguse aktiivne staadium lõpeb sageli ajuvereringe häiretega. Patoloogia progresseerumine viib hüpertensiooni muutumiseni pahaloomuliseks, tekib ajuödeem ja mõnedel patsientidel tekib krooniline neerupuudulikkus, ajuverejooks ja neerurebend.

Sageli tekib neerusündroom, tekib juxtaglomerulaarse neeruaparaadi isheemia ja reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi mehhanism on häiritud.

Seedetrakti osas täheldatakse lokaalseid ja difuusseid haavandeid, soolenekroosi ja gangreeni koldeid ning pimesoolepõletikku. Patsientidel tekib intensiivne kõhuvalu sündroom, võib tekkida sooleverejooks ja ilmnevad kõhukelme ärrituse tunnused. Soolesisese põletiku korral ei ole haavandilise koliidi histoloogilisi tunnuseid. Võib esineda sisemist verejooksu, pankreatiiti koos pankrease nekroosiga ning põrna ja maksa infarkti.

Närvisüsteemi kahjustusi võib keerulisemaks muuta tserebraalse veresoonkonna kriisi teke, mis avaldub järsult peavalu ja oksendamisega. Seejärel kaotab patsient teadvuse, tekivad kloonilised ja toonilised krambid ning täheldatakse äkilist hüpertensiooni. Pärast rünnakut tekivad sageli ajus kahjustused, millega kaasneb pilgu halvatus, diploopia, nüstagm, näo asümmeetria ja nägemishäired.

Üldiselt on periarteriit nodosa eluohtlik patoloogia ja nõuab võimalikult varajast diagnoosimist ja agressiivset jätkuvat ravi. Ainult sellistel tingimustel on võimalik saavutada stabiilne remissioon ja vältida raskete ohtlike tagajärgede teket.

Nodosa periarteriidi tagajärg

Rohkem kui 70% nodulaarse periarteriidiga patsientidest kogeb haiguse alguse esimese 60 päeva jooksul vererõhu tõusu ja neerupuudulikkuse süvenemise märke. Närvisüsteemi kahjustus on võimalik, tundlikkus säilib, kuid motoorne aktiivsus on piiratud.

Kõhuõõne veresooned võivad põletikuliseks muutuda, põhjustades tugevat kõhuvalu. Ohtlike tüsistuste hulka kuuluvad sageli mao- ja soolehaavandid, sapipõie nekroos, perforatsioon ja peritoniit.

Koronaarsooni mõjutatakse harvemini, kuid selline tulemus on samuti võimalik: patsientidel tekib müokardiinfarkt. Kui ajuveresooned on kahjustatud, tekivad insultid.

Ilma ravita surevad peaaegu kõik patsiendid patoloogia algusest peale esimestel aastatel. Kõige sagedasemad surma põhjustavad probleemid on: ulatuslik arteriit, nakkusprotsessid, südameatakk, insult.

Diagnostika periarteriidi nodosa

Diagnostilised meetmed algavad patsiendi kaebuste kogumisega. Erilist tähelepanu pööratakse lööbe esinemisele, nekrootiliste fookuste ja haavandiliste nahakahjustuste tekkele, valule lööbe piirkonnas, liigestes, kehas, jäsemetes, lihastes ja üldisele nõrkusele.

Kohustuslik on naha ja liigeste väline uuring, hinnatakse lööbe asukohta ja valulikke alasid. Kahjustused palpeeritakse hoolikalt.

Haiguse aktiivsuse taseme hindamiseks tehakse laboratoorsed testid:

• üldine kliiniline vereanalüüs;
• üldine terapeutiline biokeemiline vereanalüüs;
• seerumi immunoglobuliinide taseme hindamine veres;
• komplemendi taseme uuring koos selle fraktsioonidega veres;
• C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni sisalduse hindamine vereplasmas;
• reumatoidfaktori määramine;
• Uriinivedeliku üldine uurimine.

Nodulaarse periarteriidi korral avastatakse uriinis hematuuria, silindruria ja proteinuuria. Vereanalüüs näitab neutrofiilset leukotsütoosi, aneemiat, trombotsütoosi. Biokeemilist pilti esindab γ- ja α2-globuliinide, fibriini, siaalhapete, seromukoidi ja C-reaktiivse valgu fraktsioonide suurenemine.

Diagnoosi selgitamiseks tehakse instrumentaalset diagnostikat. Eelkõige tehakse naha-lihase biopsia: sääreluust või kõhu eesmisest seinast võetud biomaterjalist tuvastatakse põletikulised infiltraadid ja veresoonte seinte nekrootilised tsoonid.

Nodulaarse periarteriidiga kaasnevad sageli aneurüsmaatilised veresoonte muutused, mis on nähtavad silmapõhja uurimisel.

Neerude veresoonte ultraheli-dopplerograafia aitab kindlaks teha nende stenoosi. Rindkere röntgenülesvõte visualiseerib kopsumustri suurenemist ja selle konfiguratsiooni häireid. Südame elektrokardiogramm ja ultraheliuuring aitavad tuvastada kardiopaatiat.

Uuringus kasutatav mikroskoopiline proov on arteriidi eksudatiivses või proliferatiivses staadiumis olev mesenteeriline arter, nahaalune kude, surnärv ja lihased. Maksast ja neerudest võetud proovid võivad anda vale-negatiivse tulemuse valikuvea tõttu. Lisaks võib selline biopsia põhjustada verejooksu diagnoosimata mikroaneurüsmidest.

Eraldatud patoloogiliselt muutunud koe kujul olev makroskoopiline proov fikseeritakse edasiseks histoloogiliseks uuringuks etanooli, kloorheksidiini ja formaliini lahuses.

Patoloogiast mõjutamata koe biopsia ei ole kohane, kuna nodulaarne periarteriit on fokaalse iseloomuga. Seetõttu võetakse biopsiaks kude, mille kahjustust kinnitab kliiniline läbivaatus.

Kui kliiniline pilt on minimaalne või puudub üldse, saab kavandatava biopsia piirkonna kindlaks teha elektromüograafia ja närvijuhtivuse testimise abil. Nahakahjustuste korral on eelistatav biomaterjal eemaldada sügavatest kihtidest või nahaalusest rasvast, välistades pindmised kihid (need näitavad ekslikke näitajaid). Samuti on munandibiopsia sageli sobimatu.

Diagnostilised kriteeriumid

Nodulaarse periarteriidi diagnoos pannakse anamneesi, iseloomulike sümptomite ja laboratoorsete diagnostiliste tulemuste põhjal. Tasub märkida, et laboratoorsete parameetrite muutused on mittespetsiifilised, kuna need peegeldavad peamiselt patoloogia aktiivsuse staadiumi. Seda arvesse võttes eristavad spetsialistid haiguse järgmisi diagnostilisi kriteeriume:

• Lihasvalu (eriti alajäsemetes), üldine nõrkus. Difuusne müalgia, mis ei mõjuta nimmepiirkonda ega õlgu.
• Valusündroom munandites, mis ei ole seotud nakkusprotsesside ega traumaatiliste vigastustega.
• Ebaühtlane tsüanoos jäsemete ja keha nahal, sarnane livedo reticularis'ega.
• Kaalulangus üle 4 kg, mis ei ole seotud dieedi ja muude toitumisharjumuste muutustega.
• Polüneuropaatia või mononeuriit koos kõigi neuroloogiliste tunnustega.
• Diastoolse vererõhu tõus üle 90 mm Hg.
• Suurenenud vere uurea (üle 14,4 mmol/liitri – 40 mg%) ja kreatiniini (üle 133 μmol/liitri – 1,5 mg%) sisaldus, mis ei ole seotud dehüdratsiooni ega kuseteede obstruktsiooniga.
• HBsAg või vastavate antikehade olemasolu veres (viirushepatiit B).
• Arteriogrammil esinevad vaskulaarsed muutused aneurüsmide ja vistseraalsete arteriaalsete veresoonte oklusioonide kujul, mis ei ole seotud aterosklerootiliste muutuste, fibromuskulaarsete düsplastiliste protsesside ja muude mittepõletikuliste patoloogiatega.
• Väikestest ja keskmise suurusega arteriaalsetest veresoontest võetud biomaterjali morfoloogilise diagnostika käigus veresoonte seinte granulotsüütide ja mononukleaarsete rakkude infiltratsiooni tuvastamine.

Vähemalt kolme kriteeriumi kinnitamine võimaldab diagnoosida periarteriidi nodosa.

Klassifikatsioon

Periarteriidi nodosa üldtunnustatud klassifikatsiooni ei ole. Spetsialistid süstematiseerivad haigust tavaliselt etioloogiliste ja patogeneetiliste tunnuste, histoloogiliste tunnuste, kulu raskusastme ja kliinilise pildi järgi. Valdav enamus praktiseerivaid arste kasutab morfoloogilist klassifikatsiooni, mis põhineb kudede kliinilistel muutustel, lokaliseerimise sügavusele ja kahjustatud veresoonte läbimõõdule.

Eristatakse järgmisi haiguse kliinilisi tüüpe:

• Klassikalist varianti (neeru-vistseraalne, neeru-polüneuriit) iseloomustab neerude, kesknärvisüsteemi, perifeerse närvisüsteemi, südame ja seedetrakti kahjustus.
• Monoorgan-nodulaarne variant on kerge patoloogia tüüp, mis avaldub vistseropaatiatena.
• Dermato-trombangiline variant on aeglaselt progresseeruv vorm, millega kaasneb vererõhu tõus, neuriidi teke ja perifeerse verevoolu häire, mis on põhjustatud sõlmeliste moodustiste ilmnemisest piki veresoonte valendikku.
• Pulmonaalne (astmaatiline) variant – avaldub muutustena kopsudes, bronhiaalastmana.

Rahvusvahelise klassifikatsiooni ICD-10 kohaselt kuulub sõlmeline veresoonte põletik klassi M30 järgmise jaotusega:

• M30.1 – allergiline tüüp kopsukahjustusega.
• M30.2 – juveniilne tüüp.
• M30.3 – muutused limaskestades ja neerudes (Kawasaki sündroom).
• M30.8 – muud seisundid.

Nodulaarse periarteriidi kulgu iseloomustavad järgmised patoloogilised vormid:

• Fulminantne vorm on pahaloomuline protsess, mille käigus kahjustatud neerud, tekib soole veresoonte tromboos ja soole silmuste nekroos. Prognoos on eriti negatiivne, patsient sureb ühe aasta jooksul alates haiguse algusest.
• Kiire vorm ei progresseeru väga kiiresti, kuid muidu on sellel palju ühist fulminantse vormiga. Ellujäämine on halb ja patsiendid surevad sageli neeruarteri veresoone äkilise rebendi tõttu.
• Korduvat vormi iseloomustab haigusprotsessi peatumine ravi tulemusena. Patoloogia kasv jätkub aga ravimite annuse vähendamisel või muude provotseerivate tegurite mõjul - näiteks nakkus-põletikulise protsessi arengu taustal.
• Aeglane vorm on kõige sagedamini trombangiitne. See levib perifeersetesse närvidesse ja veresoonte võrgustikku. Haigus võib kümne aasta või isegi pikema aja jooksul intensiivsust järk-järgult suurendada, kui tõsiseid tüsistusi ei esine. Patsient muutub puudeks ja vajab pidevat, katkematut ravi.
• Healoomulist vormi peetakse nodulaarse periarteriidi kõige kergemaks variandiks. Haigus esineb isoleeritult, peamised ilmingud esinevad ainult nahal, täheldatakse pikki remissiooniperioode. Patsientide elulemus on suhteliselt kõrge - pädeva ja regulaarse ravi korral.

Kliinilised juhised

Periarteriidi nodosa diagnoos peaks põhinema asjakohastel kliinilistel ilmingutel ja laboratoorsetel diagnostilistel andmetel. Positiivsed biopsia tulemused on haiguse kinnitamisel väga olulised. Vajalik on võimalikult varane diagnoos: enne patoloogia levikut elutähtsatesse organitesse tuleb alustada erakorralist agressiivset ravi.

Nodulaarse periarteriidi kliinilisi sümptomeid iseloomustab väljendunud polümorfism. Haiguse tunnused HBV esinemisega ja ilma selleta on sarnased. Kõige ägedam areng on tüüpiline ravimgeneesi patoloogiale.

Periarteriidi kahtlusega patsientidel on soovitatav teha histoloogiline uuring, mis näitab tüüpilist pilti fokaalsest nekrotiseerivast arteriidist koos segatüüpi rakulise infiltratsiooniga veresoone seinas. Kõige informatiivsemaks peetakse skeletilihaste biopsiat. Siseorganite biopsia ajal suureneb sisemise verejooksu oht märkimisväärselt.

Ravi taktika kindlaksmääramiseks tuleb nodulaarse periarteriidiga patsiendid jagada patoloogia raskusastme järgi ning tuvastada ka haiguse refraktaarne tüüp, mida ei iseloomusta pöördsümptomaatiline areng ega isegi kliinilise aktiivsuse suurenemine vastusena pooleteisekuulisele klassikalisele patogeneetilisele ravile.

Diferentseeritud diagnoos

Nodulaarne periarteriit eristub peamiselt teistest teadaolevatest sidekoe mõjutavatest süsteemsetest patoloogiatest.

• Mikroskoopiline polüarteriit on nekrotiseeriva vaskuliidi vorm, mis mõjutab kapillaare, aga ka venuule ja arterioole, millega kaasneb neutrofiilidevastaste antikehade teke. Haigusele on iseloomulik glomerulonefriidi teke, hilisem järkjärguline vererõhu tõus, kiiresti süvenev neerupuudulikkus, nekrotiseeriva alveoliidi teke ja kopsuverejooks.
• Wegeneri granulomatoosiga kaasneb koekahjustuste teke. Ninaõõne limaskestale tekivad haavandid, nina vaheseina perforeerub ja kopsukude laguneb. Sageli avastatakse antineutrofiilide antikehi.
• Reumatoidvaskuliiti iseloomustab troofiliste haavandiliste kahjustuste ilmnemine jalgadel, polüneuropaatia teke. Diagnoosi ajal hinnatakse tingimata liigesesündroomi astet (erosioonilise polüartriidi esinemine liigeste konfiguratsiooni rikkumisega) ja tuvastatakse reumatoidfaktor.

Lisaks ilmnevad septilise emboolia, vasaku koja müksoomi taustal nodulaarse periarteriidi sarnased nahamanifestatsioonid. Enne immunosupressantide kasutamist nodulaarse periarteriidi raviks on oluline välistada septilised seisundid.

Lyme'i tõvega (teine nimetus on borrelioos) patsientidel esineb sümptomite kombinatsioon nagu polüneuropaatia, palavik ja polüartriit. Haiguse välistamiseks on vaja jälgida epidemioloogilist anamneesi. Borrelioosi kahtlustada võimaldavad järgmised tegurid:

• puugihammustused;
• looduslike fookusalade külastamine puukide erilise aktiivsuse perioodidel (hiliskevad – varasügis).

Diagnoosi tegemiseks tehakse vereanalüüs, et tuvastada Borrelia antikehade olemasolu.

Ravi periarteriidi nodosa

Ravi peaks olema võimalikult vara ja pikaajaline, määrates individuaalse raviskeemi, mis sõltub kliiniliste sümptomite raskusest ja periarteriidi nodosa staadiumist.

Ägeda perioodi jooksul on voodirežiim kohustuslik, mis on eriti oluline, kui periarteriidi nodosa patoloogilised fookused paiknevad alajäsemetel.

Ravi lähenemisviis on alati terviklik, soovitatav on lisada tsüklofosfamiid (suukaudselt 2 mg/kg päevas), mis aitab kiirendada remissiooni algust ja vähendada ägenemiste sagedust. Nakkuslike tüsistuste vältimiseks kasutatakse tsüklofosfamiidi ainult juhul, kui prednisoloon on ebaefektiivne.

Üldiselt on ravi sageli ebaefektiivne. Kliinilise pildi intensiivsust saab vähendada prednisolooni varajase manustamisega suukaudselt vähemalt 60 mg päevas. Lastel on asjakohane määrata normaalne immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks.

Ravi kvaliteeti hinnatakse kliinilise kulgemise positiivse dünaamika, laboratoorsete ja immunoloogiliste väärtuste stabiliseerumise ning põletikulise reaktsiooni aktiivsuse vähenemise põhjal.

Soovitatav on korrigeerida või radikaalselt kõrvaldada kaasuvaid patoloogiaid, mis võivad negatiivselt mõjutada nodulaarse periarteriidi kulgu. Selliste patoloogiate hulka kuuluvad kroonilise põletiku kolded, suhkurtõbi, emakamüoomid, krooniline venoosne puudulikkus jne.

Erosioonide ja haavandite väline ravi hõlmab aniliinvärvide 1-2% lahuste, epiteeliseerivate salvipreparaatide (Solcoseryl), hormonaalsete salvide, ensümaatiliste ainete (Iruskol, Himopsiini) ja Dimexide'i aplikaatori pealekandmist. Sõlmede puhul kasutatakse kuiva kuumust.

Ravimid

Periarteriidi nodosa ravis efektiivsed ravimid:

• Glükokortikoidid: Prednisoloon 1 mg/kg kaks korda päevas suu kaudu 2 kuu jooksul, seejärel vähendatakse annust 5-10 mg-ni päevas hommikul (ülepäeviti) kuni kliiniliste sümptomite kadumiseni. Võimalikud kõrvaltoimed: mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemine või teke, nõrgenenud immuunsus, tursed, osteoporoos, suguhormoonide sekretsiooni häired, katarakt, glaukoom.
• Immunosupressandid (kui glükokortikoidid on ebaefektiivsed), tsütostaatikumid (asatiopriin patoloogia aktiivses staadiumis annuses 2-4 mg/kg päevas kuu aja jooksul, millele järgneb üleminek säilitusannusele 50-100 mg/päevas poolteist kuni kaks aastat), tsüklofosfamiid suu kaudu annuses 1-2 mg/kg päevas 2 nädala jooksul, millele järgneb annuse järkjärguline vähendamine. Patoloogilise protsessi intensiivse suurenemise korral määratakse 4 mg/kg päevas kolme päeva jooksul, seejärel 2 mg/kg päevas nädala jooksul, millele järgneb annuse järkjärguline vähendamine kolme kuu jooksul. Ravi kogukestus on vähemalt üks aasta. Võimalikud kõrvaltoimed: vereloomesüsteemi pärssimine, vähenenud vastupanuvõime infektsioonidele.
• Pulssravi metüülprednisolooni 1000 mg või deksametasooni 2 mg/kg päevas intravenoosselt kolme päeva jooksul. Samal ajal manustatakse esimesel päeval tsüklofosfamiidi annuses 10–15 mg/kg päevas.

Glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud raviskeem on õigustatud:

• efferentne ravi plasmafereesi, lümfotsütafereesi, immunosorptsiooni vormis;
• antikoagulantravi (hepariin 5 tuhat ühikut 4 korda päevas, enoksapariin 20 mg päevas subkutaanselt, nadropariin 0,3 mg päevas subkutaanselt;
• trombotsüütidevastane ravi (pentoksüfülliin 200–600 mg päevas suu kaudu või 200–300 mg päevas intravenoosselt; dipüridamool 150–200 mg päevas; reopolüglütsiin 400 mg intravenoosselt tilguti kaudu, ülepäeviti, 10 infusioonina; klopidogreel 75 mg päevas);
• mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - mitteselektiivsed COX inhibiitorid (diklofenak 50-150 mg päevas, ibuprofeen 800-1200 mg päevas);
• selektiivsed COX-2 inhibiitorid (Meloxicam või Movalis 7,5-15 mg päevas koos toiduga, Nimesuliid või Nimesil 100 mg kaks korda päevas, Tselekoksiib või Celebrex 200 mg päevas);
• aminokoliini sisaldavad ained (hüdroksüklorokiin 0,2 g päevas);
• angioprotektorid (Pamidiin 0,25-0,75 mg kolm korda päevas, ksantinoolinikotinaat 0,15 g kolm korda päevas, kuu aega);
• ensüümpreparaadid (Wobenzym, 5 tabletti kolm korda päevas 21 päeva jooksul, seejärel 3 tabletti kolm korda päevas pikka aega);
• viirusevastased ja antibakteriaalsed ravimid;
• sümptomaatilised ravimid (vererõhu normaliseerimiseks, südame aktiivsuse normaliseerimiseks jne);
• vasodilataatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid (nt Corinfar).

Tsüklofosfamiidravi viiakse läbi ainult siis, kui on olemas veenvad näidustused ja kui glükokortikosteroidid on ebaefektiivsed. Ravimi võtmise võimalikud kõrvaltoimed: müelotoksiline ja hepatotoksiline toime, aneemia, steriilne hemorraagiline tsüstiit, tugev iiveldus ja oksendamine, sekundaarne infektsioon.

Immunosupressiivse raviga peaks kaasnema igakuine vereanalüüside jälgimine (täielik vereanalüüs, trombotsüütide arv, seerumi maksa transaminaasid, aluseline fosfataas ja bilirubiini aktiivsus).

Süsteemseid glükokortikosteroide võetakse (manustatakse) peamiselt hommikul, annuse kohustuslik järkjärguline vähendamine ja manustamisintervalli (manustamise) suurendamine.

Füsioteraapia

Füsioteraapia on vastunäidustatud periarteriit nodosa.

Taimne ravi

Hoolimata asjaolust, et nodulaarne periarteriit on üsna haruldane patoloogia, on selle häire raviks siiski olemas rahvapärased meetodid. Taimse ravi võimalust tuleb aga eelnevalt arstiga arutada, kuna on vaja arvestada haiguse raskusastme ja soovimatute kõrvaltoimete tekkimise tõenäosusega.

Periarteriidi nodosa algstaadiumis võib olla õigustatud taimsete preparaatide kasutamine.

• Kolm keskmist sidrunit ja 5 spl nelki aetakse hakklihamasinast läbi, segatakse 500 ml meega ja valatakse peale 0,5 l viina. Sega kõik korralikult läbi, vala purki, sulge kaas ja pane 14 päevaks külmkappi. Seejärel filtreeri tinktuur ja hakka võtma 1 spl kolm korda päevas, pool tundi enne sööki.
• Valmistage taimne segu harilikust mädarõigast, immortelle'ist ja elecampane risoomist. Võtke 1 supilusikatäis segu, valage peale klaas keeva vett ja laske pool tundi tõmmata. Võtke 50 ml tõmmist kolm korda päevas enne sööki.
• Valmista võrdne segu kuivatatud kannikeseõitest, vereurmarohi lehtedest ja kuivatatud pohladest. Vala 2 spl segu 0,5 l keeva veega ja lase jahtuda. Võta 50 ml 4 korda päevas söögikordade vahel.
• Sega 1 spl immortelle'i, koirohi ja elecampane'i, vala peale 1 liiter keeva vett, lase kaks tundi tõmmata. Seejärel filtreeri infusioon ja võta 100 ml kolm korda päevas.

Lihtne ja tõhus viis veresoonte seinte tugevdamiseks nodulaarse periarteriidi korral on rohelise tee regulaarne tarbimine. Iga päev tuleks juua 3 tassi seda jooki. Lisaks võite võtta zamaniha või ženšenni alkoholtinktuure, mis aitavad haiguse soovimatutest ilmingutest kiiremini vabaneda. Selliseid tinktuure saab osta igast apteegist.

Kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi ei ole periarteriidi nodosa peamine ravi. Kirurgilist ravi võib näidustatud olla ainult kriitilise stenoosi korral, mis on kliiniliselt põhjustatud regionaalsest isheemiast või peamiste arteriaalsete tüvede oklusiooni (Takayasu arteriit) korral. Muud kirurgilise ravi näidustused on:

• tromboangiit obliterans;
• perifeerne gangreen ja muud pöördumatud muutused kudedes;
• Wegeneri granulomatoosi subfarüngeaalne stenoos (hingetoru mehaaniline laienemine koos glükokortikosteroidide lokaalse kasutamisega).

Kõhu tüsistuste korral on ette nähtud erakorraline operatsioon: sooleperforatsioonid, peritoniit, sooleinfarkt jne.

Ärahoidmine

Nodulaarse periarteriidi ennetamiseks puudub selge kontseptsioon, kuna haiguse tegelikud põhjused pole täielikult teada. Kindlasti on vaja vältida kokkupuudet teguritega, mis võivad provotseerida patoloogia arengut: vältida hüpotermiat, füüsilist ja psühho-emotsionaalset ülekoormust, elada tervislikku eluviisi, süüa õigesti, kaitsta end bakteriaalsete ja viirusnakkuste eest.

Kui ilmnevad esimesed kahtlased haigusnähud, peate võimalikult kiiresti arstiga ühendust võtma: sel juhul suurenevad sõlmelise periarteriidi diagnoosimise ja ravimise võimalused selle arengu algstaadiumis.

Haiguse ägenemiste ennetamine patsientidel, kellel on nodulaarne periarteriit remissioonis, taandub regulaarsele apteekri jälgimisele, süstemaatilisele ravi säilitamisele ja tugevdamisele, allergeenide kõrvaldamisele, eneseravimise ja kontrollimatu ravimite tarbimise ennetamisele. Vaskuliidi või nodulaarse periarteriidiga patsientidele ei tohi manustada seerumeid ega vaktsineerida.

Prognoos

Ilma nodulaarse periarteriidi ravita sureb viie aasta jooksul 95 patsienti sajast. Pealegi toimub valdav enamus surmajuhtumeid haiguse esimese 90 päeva jooksul. See võib juhtuda, kui patoloogia diagnoositakse valesti või enneaegselt.

Periarteriidi nodosa peamised surmapõhjused on ulatuslik veresoonte põletik, nakkushaiguste lisandumine, südameatakk ja insult. [ 12 ]

Glükokortikoidravimite õigeaegne kasutamine suurendab viie aasta elulemuse protsenti enam kui poole võrra. Veelgi optimaalsema efekti saab saavutada glükokortikosteroidide kombineerimisel tsütostaatikumidega. Kui on võimalik saavutada haiguse sümptomite täielik kadumine, siis hinnatakse selle ägenemise tõenäosust ligikaudu 56–58%-le. Prognoosi ebasoodsaks teguriks peetakse seljaaju struktuuride ja aju kahjustusi. [ 13 ]

Lapsepõlves geneetiliselt määratud nodulaarne periarteriit ravitakse täielikult umbes igal teisel juhul. 30%-l lastest kaob haigus sümptomite püsivalt pideva ravimtoe taustal. Varase lapsepõlve suremus on 4%: surma põhjuseks on aju struktuuride ja kraniaalnärvide kahjustus. [ 14 ]

Isegi soodsa tulemuse korral vajab periarteriit nodosa regulaarset reumatoloogilist jälgimist. [ 15 ] Retsidiivide vältimiseks peaks patsient vältima nakkushaigusi, järske temperatuurimuutusi ja igasugust eneseravimist. Mõnel juhul võib retsidiive provotseerida rasedus või abort.