Õla artroskoopia

Õlakompleks on inimkeha liigeste kõige liikuvam. See koosneb viiest liigest: kaks füsioloogilist (või valet) ja kolm anatoomilist.

Füsioloogilised liigesed on alumine õlg ja küünarnukid, anatoomiline - sternoklavikulaarne, akromioklavikulaarne ja õla-õla. Õla kompleksi normaalseks toimimiseks on vaja nende liigeste täpseid, kooskõlastatud ja sünkroonseid koostoimeid.

Mis põhjustab õlaliigese ebastabiilsust?

Meditsiinilises kirjanduses on kogunenud suur hulk teavet traumajärgse, korduva õla dislokatsiooni põhjuste ja mehhanismide kohta, kuid paljud autorid hindavad oma rolli ja positsiooni keerulises ahelas õla traumaatilisest dislokatsioonist kuni korduva ebastabiilsuseni. Siseriiklike autorite seas on Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): nad usuvad, et selle haiguse patogeneesi peamiseks teguriks on esmase traumaatilise dislokatsiooni tagajärjel tekkinud lihaste tasakaalustamatus, mis ei ole konservatiivsete ravimeetodite jaoks sobiv. Lisaks sellele on teatud tähtsus seotud parakartikulaarsete kudede muutumisega, venitatud kapsliga õla-küünarliigenditega. See on esimene kujunemine õla nihutatud pea suunas, dislokatsiooni väljanägemine sõltub selle tugevusest ja võimest vastu panna pea survel. Põlislapi (liigese liigese protsessi serva külge kinnitatud) kõhulihm on kindel väärtus õlaliigese stabiliseerimissüsteemis, mis vastavalt Bankartile mängib imetaja rolli, mis tekitab "vaakum efekti" õlavarre pea ja küünarliigese liigesprotsessi vahel (see mõju hõlbustab suuresti humeralli pöörlemist). Kogu liigutuspiirkonnas). Liigese huule kahjustused põhjustavad õlaliigese horisontaalse ebastabiilsuse. Kodumaiste ortopeedide seas oli arvamus selle kahju teisest rollist hariliku õlakahjustuse patogeneesis. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) märkis esimene kodumaine autor väga olulist asjaolu: tavalise õlgade dislokatsiooni ja postoperatiivsete retsidiivide tekkimise peamine põhjus on õla liigese ebastabiilsus, mis on tingitud õlaliigese õlavarre aparaadi puudulikkusest. Õla liigese ebastabiilsus on reeglina õlaliigese tipp-sidemete aparaadi mitmete erinevate elementide kahjustuse tagajärg, millest igaühel on teatud stabiliseeriv funktsioon. On ilmselge, et sellistel patsientidel ei ole võimalik taastada õlaliigese kadunud stabiilsust meetoditega, mis ei võta arvesse iga kahjustatud elemendi rolli.

Tänaseks on JPJoni (Scott Lephart (1995)) pakutud õla liigese ebastabiilsuse teooria kõige kaasaegsem ja teaduslikult põhjendatud teooria. Olgem selle kohta üksikasjalikumalt.

Seega võivad kapsli-ligamentaalsed struktuurid stabiilsust oluliselt mõjutada, pakkudes afferentset tagasisidet - pöörleva manseti ja õla bitsepsi refleksi lihaste kokkutõmbumine vastusena õla pea liigsele pööramisele ja translatsiooniliikumisele. Nende konstruktsioonide kahjustamine toob kaasa märkimisväärse puudujäägi afferentse tagasiside mehhanismis nii ägeda traumaatilise vigastuse kui ka korduva õla ebastabiilsuse järkjärgulise tekke tõttu, mis on tingitud kapsli-sidemete struktuuride kumulatiivsest kahjustusest. Ebastabiilsete liigeste normaalse anatoomia kirurgiline taastamine viib propriotseptiivse tundlikkuse taastamiseni.

Kahju mehhanism, õlaliigese ebastabiilsuse sagedus

Võimalik tervisliku õlgade ümberpaiknemine, kui vigastus on üsna tugev. Mõnel patsiendil võib õlaliigese ebastabiilsus siiski tekkida spontaanselt, ilma et see põhjustaks liigset kapsli suurust või teisi kaasasündinud kõrvalekaldeid.

Paljud andmed, mis analüüsivad olukorraliigese traumaatilist ebastabiilsust, näitavad, et õla pea nihkumine toimub ülemise osa teatud asendis. Loomulikult võib õlg olla paigutatud proksimaalsele õlale suunatud otsese vigastuse mõjul, kuid kaudne, kaudne jõud on kõige tavalisem anuma traumaatilise subluxatsiooni või dislokatsiooni põhjus. Eesmine ebastabiilsus tekib siis, kui õlg eemaldatakse horisontaalse taseme kohal röövimise, pikendamise ja välise pöörlemise ja supinatsiooni jõudude kombinatsiooni ajal. Ebastabiilsus võib tekkida ka väga tugevate lihaste kontraktsioonide või konvulsiivsete krampide tõttu.

Õla ägeda traumaatilise ebastabiilsuse kõige tavalisem põhjus on langus, mille rõhk on käel. Palmi kokkupõrke hetkel maapinnal esineb humeralli ülemise välimise osa kokkupuude küünarliigese liigendprotsessi eesmise servaga. Ülaltoodud tsoonide vahelises kokkupuutepunktis ilmneb eriline hoob koos tugipunktiga, kangi pikk käsi paikneb selles punktis distaalses suunas ja humeralipea proksimaalne osa muutub lühikeseks käsivarreks. Suhe pikkusega neist harudes 01:20, põhjustades lõpuks lühikese õla arendab survet ümbritsevatesse kudedesse of mõnesaja kilogrammi ja luukoe hävib jõuga 300 kg / cm ². See on kõige tüüpilisem mehhanism õlaväljasurvete esinemiseks, kuigi erinevad kõrvalekalded on võimalikud. Sellise vigastusmehhanismi iseloomulik tagajärg on ümbritsevate kudede suur hävitamine. Sellise kangimehhanismiga, kuna õla pea liigub küünte liigesprotsessi keskmest eemale, suureneb vigastuse raskus, mistõttu kaasnevad madalamad dislokatsioonid sagedamini luumurdude, veresoonte ja närvide kahjustamisega.

Kõige sagedamini langeb õlaliigese ebastabiilsus esiosa ebastabiilsusele: erinevate autorite hinnangul on see 75-98%.

Tagumine traumaatiline õlakahjustus on kõige haruldasem õla liigese ebastabiilsus: see esineb 2% juhtudest. Reeglina on see tingitud tõsisest otsesest vigastusest, autoõnnetusest, kirurgiast, elektrohoki ravist. Sellise ebastabiilsuse korral on õla pea nihkunud subacromially taga küünarliigese liigesprotsessi taga, ja väga sageli tekib selle tagumise osa mulje murd. Sellise ebastabiilsusega on kõige sagedasemad diagnostilised vead. Cyto materjalide järgi. N.N. Priorov, kõik vead olid tingitud asjaolust, et nad ei teinud röntgenkontrolli aksiaalsuunas.

Õlaliigese vertikaalset ebastabiilsust kirjeldati esmakordselt 1859. Aastal M. Meddeldorphi poolt madalama dislokatsiooni kujul. Oma puhtal kujul on see väga haruldane ebastabiilsuse suund. See põhjustab tõsiseid kahjustusi pehmetes kudedes, luumurrud proksimaalsel õlal ja küünarliigese liigesprotsessi alumisel serval.

M. Wirthi järgi ülemine dislokatsioon registreeriti kirjanduses 1834. Aastal, teatab ta ka 12 kirjeldatud juhtumist. Kaasaegses kirjanduses ei ole sellist traumaatilist dislokatsiooni vähe mainitud: on esitatud üksikuid tähelepanekuid. Sellise kahju esinemise tavapärane põhjus on äärmuslik jõud, mis on suunatud ettepoole ja ülespoole ning tegutseb väljatõmmatud käe suhtes. Sellise nihke korral tekivad akromiooni, akromioklavikulaarse liigese, suurte tuberositeetide murrud. Äärmuslikud pehmete kudede vigastused tekivad liigese kapsli, pöörleva manseti, ümbritsevate lihastega. Tavaliselt esinevad neurovaskulaarsed tüsistused.

Spordi ajal esineb 55-78% -l juhtudest 20–30-aastaste patsientide vanusevahelise õlaliigese traumaatiline äge ja korduv ebastabiilsus.

Õlaliigese traumaatiline ebastabiilsus

Traumaatilise õla-õla ebastabiilsuse esimene ja üksikasjalik kirjeldus viitab eKr 460-le. E. See kuulub Hippokratesele. Kõigepealt kirjeldas ta õlaliigese anatoomiat, selle dislokatsiooni tüüpe ja esimest kirurgilist operatsiooni, mille ta ise oli välja töötanud, et vähendada "laia ruumi, kuhu õla pea on ümber paigutatud". Järgnevatel sajanditel avaldati õlaliigese dislokatsiooni traumaatilise patoloogia täpsemad kirjeldused, kuid "peamise kahjustuse" küsimus jääb endiselt vastuoluliseks.

On juba ammu kindlaks tehtud traumaatiline defekt, mis esineb humeralipea tagumisest välimisest osast, mis on tingitud kokkupuutest haarde liigesprotsessi esiservaga dislokatsiooni ajal.

1940. Aastal avaldasid Hill ja Sachs väga selget ja konkreetset ülevaadet, mis andis teavet õlavarre pea patoloogilise anatoomia kohta. Nende sõnumi sisu on järgmine.

• Humeralli muljumismurd esineb kõige enam õlgade nihkumisega.
• Mida kauem on õlavarre pea paigal, seda suurem on see defekt.
• Need mulje murdumised on tavaliselt suuremad, kui esiplaanil on kõrvalekalded.
• Humeralpea defekt on tavaliselt suurem ja suurem, kui õlg on korduvalt ees.

Viimase aastakümne jooksul on paljud autorid tuvastanud selle kahjustuse artroskoopiliselt 82-96% juhtudest suurte kliiniliste materjalide puhul.

Veelgi enam, arthroscopic kirurgia võimalused võimaldasid oluliselt süvendada pankroti kahjustuste morfoloogilist mõistmist. Tänu R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) tööle loodi selle kahju erinevate variantide klassifikatsioon. Õlaliigese kapsli-sideme kompleksi kahjustus korduva õla nihkega on jagatud viieks tüübiks.

• Klassikaline kahjustus Bankart - kõhupiir on eraldatud küünarliigese liigendprotsessi esiservast koos kapsli ja õla-õlgade sidemetega.
• Pangakahjustuse puudumine - kõhupõletik ja õlaliigese kapslid ei ole plaastri liigesprotsessist täielikult eraldunud.
• Kapsel lõigatakse lapi kaelast välja, kõhupiirkond lõigatakse ära ja isoleeritakse. Sellisel juhul muutub kapsel selgesti üleliigne, alumine õlavarre-õlarihm on liiga venitatud ja nihutatud. Küünarliigese liigendprotsessi eesmise serva juures määratakse 2–4-kohalises asendis luu ja kõhre kahjustus, mis on tingitud õlavarre tagumise välise osa traumaatilisest mõjust esimese dislokatsiooni ajal. Tegemist on tüüpilise, kõige sagedasema vigastusega korduva eesmise õlavarre dislokatsiooniga.
• Küünarliigese liigendprotsessi eesmise madala luu serva, alumise õla-õlgade sideme lõhenemine nihkub, kapsel venitatakse, kõhukinnisega huule võib 2-6 tunni jooksul puududa.
• Labraalne degeneratsioon eesmise kapsli liiaga. Nendel juhtudel on kahjustust raske tuvastada kõhukinnisuse huulte caskatricial degeneratsiooni ja õla-õlgade sidemete kompleksi tõttu.

Ettevalmistus

Preoperatiivne preparaat on ortopeedilise patsiendi jaoks tüüpiline ja seda ei eristata spetsiifilisuse järgi. Operatsioon viiakse läbi üldise endotrahheaalse anesteesia all. Pärast võrdlevat uurimist paigutatakse anesteesias patsiendi mõlemad õlaliigendid tervele küljele töölauale, juhitav osa on fikseeritud olekus, mille sisemine pöörlemissagedus on 30 ° ja eesmine kõrvalekalle 15 °, mille raskus on 5 kg. Artrex.

Õlaliigese artroskoopiline stabiliseerimine

Perthes'i ja Bankarti teoste põhjal on teada, kui oluline on õlgade ja õlgade sidemete ja kõhuliigese kompleksi tähtsus õlaliigese stabiilses toimimises. Väga suurel osal juhtudest (rohkem kui 90%) traumaatilise õlaväljapaigutuse kirurgilises ravis leidsid paljud autorid, et need sidemed ja kõhukinnisega huule olid eemaldatud küünarliigese liigesprotsessi eesmisest madalast marginaalist. Alumine õla-õlgade sidumine toimib esmase staatilise peatusena, mis takistab õlgade pea liigutamist õla abduktsiooni ajal ees. Lisaks sellele soodustab anatoomilise kujunemisega kõhrede huule 25-50% suhteliselt lame küünte õõnsusest. Terved kõhukinnised huuled toimivad nagu taldriku serva imemiseks, tekitades koormatud õlal vaakumfunktsiooni, mis aitab pöörleva manseti lihased keskel õlakeha liigutada aktiivse amplituudiga lapaluu liigeses. Pärast traumaatilist õlakahjustust kaotatakse õlgade ja õlgade sidemete ja kõhukinnisuse huulte funktsioonid, mis on peamiselt tingitud nende anatoomilise seose kaotusest küünega.

Rinnakujulise huule verevarustust teostatakse ühelt poolt periosteumi arvelt, ühelt poolt liigesekapsli arvelt. Pärast kõhulahtise huule traumaatilist eraldamist võib paranemisprotsess alata ainult ümbritsevate pehmete kudede arvelt. Sellistel juhtudel on fibroblastiline paranemine ohus. Nendel põhjustel tuleb nende anatoomiliste struktuuride kahjustamisega seotud rekonstrueerivad meetmed suunata esmalt nende haarde liigendprotsessile võimalikult varakult.

Õla liigese ebastabiilsuse artroskoopilise ravi kirurgilise tehnika aluseks on Morgani ja Bodenstabi kirjeldatud meetod Bankarti kahjustuste taastamiseks. Operatsiooni jaoks kasutati Artzxi firma kirurgiliste instrumentidega Storz ja Stryker firmade artroskoopilisi komplekte.

Pärast operatsioonivälja töötlemist ja õlaliigese orientiiride naha pealekandmist markerist, tagumisest juurdepääsust korpuse korakoidprotsessi ülemise osa keskpunkti suunas, lööb õlaliigese läbitorkamise nõelaga süstal. Samal ajal tundub õlaliigese löögiks olev nõel valguse “dip” kujul, mille järel hakkab nõelast välja voolama sünoviaalne vedelik. Järgmisena süstitakse liigesõõnde 50-60 ml füsioloogilist soolalahust. Pärast seda tehakse tagumise juurdepääsu projektsioonis 0,5 cm pikkune naha sisselõige, läbi selle, kasutades nüri trokaari, korrates torketüki suunda, sisestatakse liigesesse artroskoopi ümbris, trokaar asendatakse videokaameraga optilise artroskoopiga. Koracoidprotsessi ülaosa ja õlavarre pea vahel paikneva esipöörduse kaudu sisestatakse liitmikku piki juhtkanalit ühendavast plastikust kanüül, et vedelikku liigest välja voolata. Selle kanüüli kaudu sisestatakse liigesesse vajalikud artroskoopilised instrumendid, mille järel teostatakse õlaliigese diagnostiline artroskoopia, kasutades standardset 30-kraadist arroskoopi, mille läbimõõt on 4 mm.

Vedeliku voolamine liigesse viiakse läbi artroskoopilise korpuse abil mehaanilise pumba abil (et säilitada konstantne soolalahus ühenduses). Kogemused näitavad, et mehaanilise pumba kasutamine on ohutu ja aitab kirurgil pidevalt jälgida kudede võimalikku verejooksu. Pärast Bankardi kahjustuse diagnoosimist (kõhupiirkonna eesmise ja alumise osa rebimine keskmisest ja alumisest humeroskapulaarsest sidemest ja õla liigese kapsli puhul, mis on mõnikord luu fragmentiga). Kaela.

Kui kõhukinnisega huuli eraldumine on väike, tuleb seda spetsiaalse käerappa abil suurendada.

Järgnevalt süstitakse plastikust kanüüli kaudu luu pinna (arthroscheuver) ravimiseks elektro-rotatsioonilist boori, mille abil töödeldakse kogu küünarliigese liigese protsessi esiserva verejooksuks.

See etapp on väga oluline, kuna see loob tingimused fibroblastiliseks paranemiseks Bankarti kahjustuse ja küünarliigese liigese protsessi vahel. Eriti tahan pöörama tähelepanu luude pinna ühtlasele ja ühtlasele ravile, et mitte kahjustada liigese kõhreid ja mitte häirida küünarliigese liigese protsessi sfäärilist pinda. Kui saadakse luust veritsev punkt, peetakse ravi sügavust piisavaks.

Eraldatud õla-õlgade kompleks (alumine õla-õlgade sidemete + kõhukinnisega huule) on haaratud spetsiaalse klambrijuhikuga, mis on nihutatud anatoomilisele kinnituskohale lapi liigesprotsessis ja hoitakse selles asendis.

Järgmine väga oluline etapp on transglenoidsete õmbluste paigaldamine. Nõela, mille kõrv (30 cm pikkune ja 2 mm läbimõõduga) süstitakse läbi kinnituspea, kõhukinnisega huule läbistatakse, kogu kompleks nihutatakse maksimaalselt (kraniaalselt) 5-10 mm. See on väga oluline punkt alumise õla-abaluude füsioloogilises pinges ja selle fikseerumises anatoomilises kinnituskohas küünarliigese liigesprotsessi eesmise serva juures. Samal ajal peaks nõel ulatuma 2-3 mm allpool liigesprotsessi serva, läbi lapaluu kaela 30 ° ja 10-15 ° nurga all glenoidtasapinna suhtes. Nõelad viiakse läbi külviku abil, nõelte terav ots väljub kaelakaela tagaküljel ja apostellihase all naha alla. Skalpelliga tehakse 1 cm pikkune sisselõige, mille sisse asetatakse kodarate terav ots. Külgede väljumise koht küünepinnal on eelnevalt määratud stereoskoopilise kaare abil, mis on kinnitatud klambrijuhiku alusele, vältides seeläbi juhuslikku kahjustust supra-scapular närvil (n. Suprascapularis). Nõela nõelasse sisestatakse monofiilne õmblusniit “polüdoksanoon” nr 1. Eemaldades nõela terava otsaga, läbib õmblusniit pehme koe kompleksi ja lapi kaela. Teine nõel teostatakse kõigepealt 1 cm kõrgusel (kraniaalne), esimese lõnga vaba ots kinnitatakse kõrva, teine niit on sellega seotud. Läbi läbikäigu läbivad lõngad naha sisselõiget 1 cm üle esimese. Esimese keerme otsad on kokku ühendatud allkapularise klambri alla, kui eemaldatakse haardumine jäsemest ja käest, mis annab kummitusse ja sisemisse pöörlemisse.

Kokku paigutatakse 3-4 sellist õmblust, mis on paigutatud järjestikku alt üles. Õmblused kinnitavad usaldusväärselt anatoomilises asendis kõri huule liigesprotsessile. Sellisel juhul peaks humeral-ligamentide ja kõhulihase rekonstrueeritud kompleks välja nägema nagu venitatud struktuur ja huul peab paiknema ühtlaselt kogu perimeetri liigendprotsessi esiserva kohal.

Naha haavad on õmmeldud ja aseptilised. Tugevus on kinnitatud immobiliseerimise rehvi sisemisele pöörlemisele.

Seega on artroskoopilise pangakaardi õmbluse peamine tööpõhimõte õlaliigese esmase või korduva traumajärgse ebastabiilsuse korral glenoid-labriumi anatoomiliselt põhjendatud ümberlõikamine ligikompleksiga. Glenohumerale'ile, mis ulatub küünarliigese liigesprotsessi eesmise servani. Pärast artroskoopilist uuesti fikseerimist võib kõhrede huulte uuesti toimida nende sidemete kinnitamise kohana ja tihendusrõngana küünarliigese liigendprotsessi ja õlavarre pea vahel, andes imendava efekti selles ruumis oleva negatiivse rõhu tõttu kogu liigutamise ulatuses õlaliiges.

[1], [2], [3]