Õla artroskoopia

Õlaliigese kompleks on inimkehas kõige liikuvam liiges. See koosneb viiest liigesest: kahest füsioloogilisest (või vale-) ja kolmest anatoomilisest.

Füsioloogilised liigesed on subhumeraalsed ja scapulothoracicaalsed liigesed, anatoomilised liigesed on sternoklavikulaar-, akromioklavikulaar- ja scapulohumeraalsed liigesed. Õlaliigese kompleksi normaalseks toimimiseks on vajalik nende liigeste täpne, koordineeritud ja sünkroonne koostoime.

Mis põhjustab õla ebastabiilsust?

Meditsiinikirjanduses on kogunenud palju teavet traumajärgse korduva õlaliigese nihestuse põhjuste ja mehhanismide kohta; paljud autorid on aga eriarvamusel oma hinnangus selle rolli ja koha kohta keerulises ahelas alates ägedast traumaatilisest õlaliigese nihestusest kuni selle korduva ebastabiilsuseni. Kodumaiste autorite seas on kõige põhjendatum seisukoht Yu.M. Sverdlovi (1978), A.F. Krasnovi, R.B. Ahmetzyanovi (1982), D.I. Cherkes-Zade jt (1992) seisukoht: nad usuvad, et selle haiguse patogeneesis on peamiseks probleemiks primaarse traumaatilise nihestuse tagajärjel tekkinud lihastasakaalu häire, mis ei allu konservatiivsetele ravimeetoditele. Lisaks sellele omistatakse teatud tähtsus paraartikulaarsete kudede muutustele, venitatud kapslile koos õlavarreluu sidemetega. See on esimene moodustis õlavarreluu pea nihestuse teel; nihestuse teke sõltub selle tugevusest ja võimest taluda pea survet. Kõhrelline labrum (mis kinnitub abaluu glenoidjätke serva külge) omab õlaliigese stabiliseerimissüsteemis teatud tähtsust; Bankarti sõnul mängib see iminapa rolli, luues õlavarreluu pea ja abaluu glenoidjätke vahel "vaakumefekti" (see efekt hõlbustab oluliselt õlavarreluu pea pöörlemist kogu liigese liikumisulatuses). Glenoidjätke kahjustus viib õlaliigese horisontaalse ebastabiilsuseni. Kodumaiste ortopeedide seas on kujunenud arvamus selle kahjustuse sekundaarsest rollist harjumuspärase õlaliigese nihestuse patogeneesis. DI Cherkes-Zade jt (1992) märkisid esimesena kodumaistest autoritest väga olulist fakti: harjumuspärase õlaliigese nihestuse ja operatsioonijärgsete ägenemiste peamine põhjus on õlaliigese ebastabiilsus, mis on põhjustatud õlaliigese kapsli-sidemete aparaadi puudulikkusest. Õlaliigese ebastabiilsus on reeglina õlaliigese kapsli-ligamentoosse aparaadi mitmete erinevate elementide kahjustuse tagajärg, millest igaühel on teatud stabiliseeriv funktsioon. On ilmne, et sellistel patsientidel on võimatu taastada õlaliigese kaotatud stabiilsust meetoditega, mis ei võta arvesse iga kahjustatud elemendi rolli.

Tänapäeval on JP Joni ja Scott Lephart'i (1995) välja pakutud õlaliigese ebastabiilsuse teooria kõige kaasaegsem ja teaduslikult tõestatud teooria. Peatume sellel lähemalt.

Seega võivad kapsli-sidemete struktuurid oluliselt mõjutada stabiilsust, pakkudes aferentset tagasisidet - õlavarreluupea liigse pöörlemise ja translatsiooniliste liikumiste tagajärjel tekkivat pöörlimanseti ja õlavarrelihase refleks-lihaste kokkutõmbumist. Nende struktuuride kahjustus viib aferentse tagasiside mehhanismi olulise defitsiidini nii ägeda traumaatilise vigastuse korral kui ka kapsli-sidemete struktuuride kombineeritud kahjustuse tõttu korduva õlaliigese ebastabiilsuse järkjärgulise arengu korral. Ebastabiilsete liigeste normaalse anatoomia kirurgiline taastamine viib propriotseptiivse tundlikkuse taastamiseni.

Vigastuse mehhanism, õlaliigese ebastabiilsuse esinemissagedus

Iga terve õlg võib nihestuda, kui trauma on piisavalt tugev. Mõnedel patsientidel võib õlaliigese ebastabiilsus siiski tekkida spontaanselt, ilma olulise traumata, liiga suure kapsli või muude kaasasündinud väärarengute tõttu.

Arvukad andmed, mis analüüsivad õlaliigese traumaatilise ebastabiilsuse tekkimise asjaolusid, näitavad, et õlavarreluu pea nihkumine toimub ülajäseme teatud asendis. Muidugi võib õlg nihkuda ka otsese trauma tagajärjel, mis on suunatud õlavarreluu proksimaalsesse ossa, kuid kaudne jõud on kõige levinum eesmise traumaatilise subluksatsiooni või nihestuse põhjus. Eesmine ebastabiilsus tekib siis, kui õlg röövitakse horisontaaltasapinnast kõrgemal, röövimise, sirutamise, välise pöörlemise ja supinatsiooni jõudude ühinemise hetkel. Ebastabiilsus võib tuleneda ka väga tugevast lihaste kokkutõmbumisest või krampidest.

Õlaliigese ägeda traumaatilise ebastabiilsuse kõige levinum põhjus on kukkumine käele toetudes. Kui peopesa maapinnale jõuab, tekib kokkupuude õlavarreluu pea ülemise välimise osa ja abaluu liigesejätke anteroinferiorserva vahel. Eelnevalt mainitud tsoonide kokkupuutepunktis tekib omamoodi kang, mille tugipunkt on olemas, sellest punktist distaalsemalt asub kangi pikem haru ja lühike haru on õlavarreluu pea kõige proksimaalsem osa. Nende harude pikkuste suhe on 1:20, mille tagajärjel tekib lühikese kangi otsas ümbritsevatele kudedele mitusada kilogrammi suurune surve ning luukude hävib 300 kg/cm2 jõu all ^. See on õlaliigese nihestuste kõige tüüpilisem mehhanism, kuigi võimalikud on ka mitmesugused kõrvalekalded. Sellise vigastusmehhanismi iseloomulik tagajärg on ümbritsevate kudede märkimisväärne hävimine. Sellise hoova mehhanismi korral, kui õlavarreluu pea liigub abaluu liigeseprotsessi keskpunktist eemale, suureneb vigastuse raskusaste, mistõttu alumiste nihestuste korral kaasnevad sagedamini luumurrud, veresoonte ja närvide kahjustused.

Kõigist õlaliigese ebastabiilsustest on kõrgeim esinemissagedus eesmises ebastabiilsuses: erinevate autorite andmetel on see 75–98%.

Õlaliigese tagumine traumaatiline nihestus on õlaliigese ebastabiilsuse kõige haruldasem liik: see esineb 2% juhtudest. Reeglina on see raske otsese trauma, autoõnnetuse, operatsiooni või elektrilöögi tagajärg. Seda tüüpi ebastabiilsuse korral nihkub õlavarreluu pea subakromiaalselt abaluu liigesjätke taha ja väga sageli tekib selle tagumise osa impressionmurd. Seda tüüpi ebastabiilsuse korral on diagnostilised vead kõige levinumad. N. N. Priorovi nimelise traumatoloogia ja ortopeedia keskinstituudi materjalide kohaselt olid kõik vead tingitud asjaolust, et aksiaalprojektsioonis ei tehtud röntgenuuringut.

Õlaliigese vertikaalset ebastabiilsust kirjeldas esmakordselt 1859. aastal M. Meddeldorff kui alumist nihestust. Puhtal kujul on see väga haruldane ebastabiilsuse suund. See põhjustab raskeid pehmete kudede kahjustusi, õlavarreluu proksimaalse osa ja abaluu liigesejätke alumise serva murde.

M. Wirthi sõnul on ülemine nihestus kirjanduses registreeritud 1834. aastal ja ta ise teatas ka 12 juhtumist. Tänapäevases kirjanduses on seda tüüpi traumaatilist nihestust vähe mainitud: on teateid üksikutest vaatlustest. Sellise kahjustuse tavaliseks põhjuseks on ette ja üles suunatud ning abdutseeritud käele mõjuv äärmuslik jõud. Selle nihkega tekivad akromiooni, akromioklavikulaarliigese ja suurema kühmu luumurrud. Liigesekapsli, rotatormanseti ja ümbritsevate lihaste puhul tekivad äärmuslikud pehmete kudede kahjustused. Tavaliselt esinevad neurovaskulaarsed tüsistused.

Õlaliigese traumaatiline äge ja korduv ebastabiilsus 20–30-aastastel patsientidel esineb sporditegevuse ajal 55–78% juhtudest.

Õlaliigese traumaatiline ebastabiilsus

Õlaliigese traumaatilise ebastabiilsuse varaseim ja detailsem kirjeldus pärineb aastast 460 eKr ja on omistatud Hippokratesele. Tema kirjeldas esimesena õlaliigese anatoomiat, selle nihestuste tüüpe ja esimest kirurgilist protseduuri, mille ta töötas välja, et vähendada „seda laia ruumi, kuhu õlavarreluu pea nihestub“. Täpsemad kirjeldused õlaliigese nihestuste traumaatilisest patoloogiast avaldati järgnevatel sajanditel, kuid „primaarse kahjustuse“ küsimus on endiselt vaieldav.

Traumaatiline defekt, mis tekib õlavarreluu pea posterolateraalses osas nihestuse ajal abaluu liigeseprotsessi esiservaga kokkupuutumise tagajärjel, on tuvastatud juba pikka aega.

1940. aastal avaldasid Hill ja Sachs väga selge ja spetsiifilise ülevaate, mis andis teavet õlavarreluu pea patoloogilise anatoomia kohta õlaliigese nihestuste korral. Nende aruande põhisisu on järgmine.

• Õlavarreluu pea muljemurd tekib enamiku õlaliigese nihestuste korral.
• Mida kauem õlavarreluu pea paigal püsib, seda suurem on defekt.
• Need muljemurrud on anteroinferiorsete dislokatsioonide korral tavaliselt suuremad kui eesmiste dislokatsioonide korral.
• Õlavarreluu pea defekt on korduvate eesmise õlaliigese nihestuste korral tavaliselt suurem ja ulatuslikum.

Viimase kümnendi jooksul on paljud autorid seda vigastust artroskoopiliselt tuvastanud 82–96% juhtudest, kasutades suuri kliinilisi andmeid.

Lisaks on artroskoopilise kirurgia võimalused võimaldanud meil oluliselt süvendada Bankarti kahjustuse morfoloogilist mõistmist. Tänu R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) tööle loodi selle kahjustuse erinevate variantide klassifikatsioon. Õlaliigese kapsli-sideme kompleksi kahjustus korduva õlaliigese nihestuse korral jaguneb viieks tüübiks.

• Klassikaline Bankarti kahjustus - labrum on koos kapsli ja õlaluu sidemetega eraldatud abaluu glenoidprotsessi eesmisest servast.
• Bankarti mittetäielik kahjustus - õlaliigese labrum ja kapsel ei ole abaluu glenoidprotsessist täielikult rebenenud.
• Kapsel on abaluukaela küljest rebenenud, kõhreline labrum on rebenenud ja isoleeritud. Sellisel juhul muutub kapsel selgelt üleliigseks, alumine õlaliigese side on liigselt venitatud ja allapoole nihkunud. Abaluu glenoidse jätke eesmises servas, kella 2-4 asendis, määratakse osteokondraalne kahjustus, mis on põhjustatud õlavarreluu pea posterolateraalse osa traumaatilisest löögist esimese nihestuse ajal. See on tüüpiline ja kõige sagedasem vigastus korduva õlaliigese eesmise nihestuse korral.
• Abaluu liigesjätke anteroinferiorse luulise ääre murd, alumine õlavarreluu side on nihkunud allapoole, kapsel on venitatud, kõhreline labrum võib kella 2-6 asendis puududa.
• Labrumi degeneratsioon koos eesmise kapsli liigse esinemisega. Nendel juhtudel on kahjustust raske ära tunda labrumi ja õlavarreluu sidemete kompleksi armide degeneratsiooni tõttu.

Ettevalmistus

Preoperatiivne ettevalmistus on ortopeedilisele patsiendile tüüpiline ja mittespetsiifiline. Operatsioon viiakse läbi üldise endotrahheaalse anesteesia all. Pärast mõlema õlaliigese võrdlevat uuringut anesteesia all asetatakse patsient operatsioonilauale tervele poolele, opereeritud jäseme fikseeritakse rippuvas olekus 30° abduktsiooni ja 15° ettepoole kalduvusega, sissepoole rotatsioonis, veojõuga mööda jäseme telge 5 kg koormusega spetsiaalsel "Artrex" firmalt pärit lahasel.

Õlaliigese artroskoopiline stabiliseerimine

Õlaliigese stabiilse toimimise seisukohalt on teada õlaliigese glenoidaalse sideme ja labrumi kompleksi tähtsus. Väga suurel protsendil (üle 90%) traumaatilise õlaliigese nihestuse kirurgilise ravi käigus on paljud autorid leidnud nende sidemete ja labrumi rebendi abaluu glenoidprotsessi anteroinferiorsest piirist. Alumine glenohumeraalne side toimib primaarse staatilise piirajana, takistades õlavarreluu pea ettepoole nihkumist õla röövimise ajal. Lisaks aitab labrum kui anatoomiline struktuur kaasa 25–50% suhteliselt lameda abaluuõõne kogu nõgususe moodustumisele. Terve labrum toimib nagu iminapa äär, tekitades koormatud õlas vaakumefekti, mis aitab rotatormanseti lihastel aktiivse liikumisulatuse ajal õlavarreluu pead glenoidlohus tsentreerida. Pärast traumaatilist õlaliigese nihestust kaovad õlaliigese ja labrumi sidemete funktsioonid, peamiselt seetõttu, et need kaotavad abaluuga anatoomilise ühenduse.

Kõhrluukoe verevarustust tagab ühelt poolt luuümbris ja teiselt poolt liigesekapsel. Pärast kõhrluukoe traumaatilist rebendit saab paranemisprotsess alata alles tänu ümbritsevatele pehmetele kudedele. Sellistel juhtudel on fibroblastiline paranemine ohus. Nendel põhjustel peaksid nende anatoomiliste struktuuride kahjustusega seotud rekonstruktiivmeetmed olema suunatud eelkõige nende võimalikult varajasele refikseerimisele abaluu glenoidprotsessi külge.

Õlaliigese ebastabiilsuse artroskoopilise ravi kirurgiline tehnika põhines Morgani ja Bodenstabi kirjeldatud Bankarti kahjustuse parandamise meetodil. Operatsiooniks kasutati Storzi ja Strykeri artroskoopilisi komplekte koos Arthrexi kirurgiliste instrumentidega.

Pärast operatsioonivälja töötlemist ja õlaliigese orientiiride nahale märkimist punkteeritakse õlaliigest süstla ja punktsioonnõelaga tagumisest lähenemisest abaluude korakoidjätke tipu mediaalse osa suunas. Õlaliigesesse sisenevat nõela on tunda kerge "tühjenemisena", mille järel hakkab nõelast välja voolama sünoviaalvedelik. Seejärel süstitakse liigeseõõnde 50-60 ml füsioloogilist lahust selle liigeseõõnde. Seejärel tehakse tagumise lähenemise projektsiooni 0,5 cm pikkune naha sisselõige. Selle kaudu, nüri troakaari abil, korrates punktsioonnõela suunda, sisestatakse liigesesse artroskoobi korpus, trokaar vahetatakse videokaameraga optilise artroskoobi vastu. Eesmise lähenemise kaudu, mis asub korakoidjätke tipu ja õlavarreluu pea vahel, sisestatakse liigesesse juhtetraati mööda plastkanüül vedeliku eemaldamiseks liigesest. Selle kanüüli kaudu sisestatakse liigesesse vajalikud artroskoopilised instrumendid, mille järel tehakse õlaliigese diagnostiline artroskoopia, kasutades standardset 30-kraadise nurga all olevat 4 mm läbimõõduga artroskoopi.

Vedelik süstitakse liigesesse artroskoobi korpuse kaudu mehaanilise pumba abil (et hoida liigeses soolalahuse konstantset rõhku). Kogemus näitab, et mehaanilise pumba kasutamine on ohutu ja aitab kirurgil pidevalt jälgida võimalikku koeverejooksu. Pärast Bankarti kahjustuse visuaalset diagnoosimist (kõhrelabriku anteroinferiorse osa rebend koos keskmise ja alumise õlaliigese sidemega ning õlaliigese kapsli rebend abaluu liigesjätkest, mõnikord koos luufragmendiga) määratakse otsingukonksu abil pehmete kudede liikuvuse aste ja eraldumise sügavus abaluu servast ja kaelast.

Kui kõhrelise labrumi irdumine on väike, tuleb seda suurendada spetsiaalse käsitsi raspatori abil.

Järgmisena sisestatakse liigesesse plastkanüüli kaudu elektriline pöördfreesi luupinna (artroshaver) töötlemiseks, mille abil töödeldakse abaluu liigeseprotsessi kogu esiserva kuni veritseva luuhaavani.

See etapp on väga oluline, kuna see loob tingimused fibroblastiliseks paranemiseks Bankarti kahjustuse ja abaluu glenoidjätke vahel. Erilist tähelepanu tuleks pöörata luupinna hoolikale ja ühtlasele töötlemisele, et mitte kahjustada liigesekõhre ega häirida abaluu glenoidjätke sfäärilist pinda. Kui luust tekib täpne verejooks, peetakse ravi sügavust piisavaks.

Eraldatud õlaluu kompleks (õlaliigese alumine side + labrum) kinnitatakse spetsiaalse klambrijuhikuga, liigutatakse abaluu liigesjätke anatoomilisse kinnituskohta ja hoitakse selles asendis.

Järgmine väga oluline etapp on transglenoidõmbluste paigaldamine. Läbi juhtklambri sisestatakse silmaga nõel (30 cm pikk, 2 mm läbimõõduga), läbistatakse kõhreline labrum ja kogu kompleks nihutatakse võimalikult ülespoole (kraniaalselt) 5-10 mm võrra. See on väga oluline hetk alumise õlaliigese sideme füsioloogiliseks pingeks ja selle fikseerimiseks abaluu glenoidjätke eesmise serva anatoomilises kinnituskohas. Sellisel juhul peaks nõel läbima 2-3 mm glenoidjätke servast allpool, läbi abaluu kaela 30° nurga all ja 10-15° mediaalselt glenoidtasandi suhtes. Nõel sisestatakse puuri abil, nõela terav ots tuleb läbi abaluu kaela tagumise pinna ja naha alla infrapinatus lihase. Skalpelliga tehakse 1 cm pikkune sisselõige ja nõela terav ots sisestatakse sellesse. Nõela väljumiskoht abaluul määratakse eelnevalt stereoskoopilise kaare abil, mis kinnitatakse juhtklambri alusele, mis aitab vältida suprascapular närvi (n. suprascapularis) juhuslikku kahjustamist. Nõelasilma sisestatakse monofilamentne õmblusniit "polüdioksanoon" nr 1. Nõela teravast otsast eemaldades viiakse õmblusniit läbi pehmete kudede kompleksi ja abaluukaela. Teine nõel sisestatakse sarnasel viisil 1 cm kõrgemale (kolju suunas) kui esimene, esimese niidi vaba ots seotakse selle silma ja teine niit seotakse selle külge. Abaluust läbides tuuakse niidid naha sisselõikesse, mis on 1 cm kõrgemal kui esimene. Esimese niidi otsad seotakse subscapularis lihase fastsia alla, kui jäsemelt eemaldatakse veojõud ja käele antakse aduktsiooni- ja sissepoole pöörlemise asend.

Kokku kantakse 3-4 sarnast õmblust, mis asetatakse järjestikku alt üles. Õmblused fikseerivad kõhreliigeskoe kindlalt anatoomilisse asendisse abaluu glenoidjätkele. Sel juhul peaks õlavarreluu sidemete ja kõhreliigeskoe taastatud kompleks välja nägema venitatud struktuurina ning labrum peaks paiknema abaluu glenoidjätke esiserva kohal, ühtlaselt kogu perimeetri ulatuses.

Nahahaavad õmmeldakse kinni ja peale pannakse aseptiline side. Jäseme fikseeritakse sissepoole pöörlevas asendis immobiliseeriva lahasega.

Seega on õlaliigese primaarse või korduva traumajärgse ebastabiilsuse korral tehtava artroskoopilise Bankarti õmbluse põhiliseks toimimispõhimõtteks glenoidse labrumi anatoomiliselt korrektne refiksatsioon lig. glenohumerale kompleksiga abaluu glenoidse jätke esiserva külge. Pärast artroskoopilist refiksatsiooni saab labrum taas toimida nende sidemete kinnituskohana ja tihendusrõngana abaluu glenoidse jätke ja õlavarreluu pea vahel, pakkudes imemisefekti tänu negatiivsele rõhule selles ruumis kogu õlaliigese liikumisulatuses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]