Silmahaiguste herpes

Herpes simplex viirus tüüp 1 (HSV-1) ja tuulerõugeviirus (VZV) on endiselt kõige levinumad viiruspatogeenid, mis põhjustavad mitmesuguseid silmahaigusi. Traditsiooniliselt arvatakse, et silmaherpest põhjustab HSV-1.

Sellest hoolimata viitavad mitmed teadlased andmetele märkimisväärse protsendi kohta HSV-2 avastamise juhtudest silmakahjustustes, mis sagedamini põhjustab genitaalherpest. KüsimusHSV 6 võimaliku rolli kohta raske herpeetilise keratiidi patogeneesis on endiselt vaieldav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oftalmoherpese epidemioloogia

Kahjuks ei ole oftalmoloogiline herpes Ukrainas kohustusliku registreerimise all, seega saab selle silmainfektsiooni levikut hinnata vaid ligikaudselt, tuginedes välismaiste autorite sarnastele statistilistele andmetele.

Silmaherpese struktuuris on valdavalt mõjutatud silma sarvkest (keratiit). Herpeetiline keratiit (HK) moodustab 20–57% kõigist sarvkesta põletikulistest haigustest täiskasvanutel ja 70–80% kõigist sarvkesta põletikulistest haigustest lastel. Aastatel 1985–1987 Bristoli silmakliinikus (Inglismaal) läbi viidud uuringud näitasid, et 863 000 elaniku kohta registreeriti igal aastal 120 primaarse herpeetilise keratiidi juhtu, mis vastab primaarse herpeetilise keratiidi esinemissagedusele ligikaudu 1:8000. Need arvutused on kooskõlas erinevate autorite varem avaldatud andmetega.

Korduv sarvkesta herpes esineb 25% juhtudest pärast esimest silmainfarkti ja 75% pärast korduvaid rünnakuid. Haiguse tekketeguriteks on püsiva viiruse taasaktiveerumine või uuesti nakatumine eksogeense herpesviirusega. Korduv sarvkesta herpes on haigus, mis on parasvöötme riikides muutunud üheks peamiseks puuet põhjustavaks sarvkesta hägususe ja sarvkesta pimeduse põhjuseks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oftalmoherpese patogenees

Oftalmilise herpese patogeneesi määravad viiruse omadused ja makroorganismi spetsiifilised immuunreaktsioonid, mis tekivad vastusena HSV sissetoomisele. Viirus mõjutab silmakudesid, kui see ületab lokaalsed kaitsemehhanismid, mis hõlmavad sekretoorsete antikehade (S-IgA) tootmist subepiteliaalse lümfoidkoe rakkude poolt, interferooni lokaalset tootmist ja sensibiliseeritud lümfotsüüte.

Silmakoesse eksogeenselt (läbi epiteeli), neurogeenselt või hematogeenselt sattudes hakkab HSV sarvkesta epiteeli rakkudes aktiivselt paljunema, mis tsütopaatiliste ja düstroofsete protsesside tõttu läbivad nekroosi ja kooruvad. Pindmise keratiidi korral (peamiselt on kahjustatud sarvkesta epiteel) lakkab selles etapis viiruse edasine paljunemine sarvkestas, sarvkesta koedefekt epiteliseerub ja viirus läheb püsivasse olekusse. Püsivas olekus võib viirust leida mitte ainult kolmiknärvi ganglionis, vaid ka sarvkestas endas.

Püsiv viirus võib aktiveeruda mis tahes ebasoodsates tingimustes. Kõige levinumad põhjused on stress, rasedus, trauma, päikesepõletus, infektsioon, hüpotermia. Välismaiste autorite üksikutes publikatsioonides on täheldatud HS-i ägenemiste sageduse sõltuvuse puudumist vanusest, soost, hooajalisusest ja herpesinfektsiooni nahamanifestatsioonidest. Viimastel aastatel on kirjanduses ilmunud andmeid oftalmoloogilise herpese ägenemiste esinemise kohta pärast laseriga kokkupuudet ja prostaglandiinidega (latanoprost) ravi ajal. Esitatakse andmeid oftalmoloogilise herpese kordumise kohta immunosupressantidega - tsüklofosfamiid ja deksametasoon - ravi ajal. Latanoprosti rolli HS-i ägenemiste teket provotseeriva tegurina kinnitavad eksperimentaalsed tööd küülikutega.

Sügavate (sarvkesta strooma sügava haaratusega) GC vormide patogenees on mitmetähenduslik. Ühelt poolt avaldab HSV otsest kahjustavat mõju rakkudele, põhjustades nende surma ja järgnevaid põletikulisi reaktsioone. Teisest küljest osutavad mitmed autorid HSV võimele antigeene matkida ristreageerivate antigeenide tekkega, mis vastutavad sarvkesta autoimmuunreaktsioonide vallandumise eest.

Silma herpese kliinilised vormid ja sümptomid

Kõige täielikum klassifikatsioon, mis hõlmab nii oftalmilise herpese patogeneetilisi kui ka kliinilisi variante, on professor AA Kasparovi (1989) klassifikatsioon. See võtab arvesse oftalmilise herpese patogeneetilisi (primaarseid ja korduvaid) ja kliinilis-anatoomilisi (silma eesmise ja tagumise osa kahjustused) vorme.

Primaarne oftalmiline herpes kui iseseisev vorm on üsna haruldane (erinevate autorite andmetel - mitte rohkem kui 10% kõigist herpeediliste silmakahjustuste juhtudest). Enamik (üle 90%) on korduv (sekundaarne) oftalmiline herpes, kusjuures kõige sagedamini täheldatakse ühe silma kahjustusi.

Silma eesmise segmendi kahjustused jagunevad pealiskaudseteks vormideks - blefarokonjunktiviit, konjunktiviit, vesikulaarne, dendriitne, geograafiline ja marginaalne keratiit, korduv sarvkesta erosioon, episkleriit ja sügavad vormid:

Silma tagumiste osade kahjustuste hulka kuuluvad vastsündinu retinokoroidiit, koorioretiniit, uveiit, nägemisnärvi põletik, perivaskuliit, äge võrkkesta nekroosi sündroom, tsentraalne seroosne retinopaatia ja eesmine isheemiline retinopaatia.

Silma eesmise segmendi pindmiste kahjustuste (pindmine keratiit) hulgas on kõige levinum dendriitkeratiit. Sarvkesta epiteelis moodustuvad väikeste vesikulaarsete defektide rühmad, mis kipuvad avanema ja moodustama erodeerunud ala. Haiguse progresseerumisel need ühinevad, moodustades nn dendriitdefekti, millel on kõrgenenud ja paistes servad, mis on pilulambiga uurimisel selgelt nähtav. Pooltel juhtudel lokaliseerub dendriithaavand sarvkesta optilises keskmes. Kliiniliselt kaasneb dendriitkeratiidiga pisaravool, blefarospasm, valguskartus, perikorneaalne süstimine ja neuralgiline valu. Sageli täheldatakse sarvkesta tundlikkuse vähenemist. Dendriitikeratiiti peetakse üldiselt silma seedetrakti patognomooniliseks vormiks ja sellist iseloomulikku haavandivormi põhjustab viiruse levik mööda sarvkesta dihhotoomiliselt hargnevaid pindmisi närve.

Geograafiline keratiit areneb tavaliselt dendriitse keratiidi tagajärjel kortikosteroidide progresseerumise või ebaõige ravi tõttu. Marginaalset keratiiti iseloomustavad perilimbaalsed infiltraadid, mis võivad ühineda.

HSV etioloogiline roll korduva sarvkesta erosiooni tekkes on ebaselge, kuna selle olemasolu põhjused võivad koos viirusinfektsiooniga olla ka varasem silmavigastus, sarvkesta düstroofia ja endokriinsed häired.

Sügavad (sarvkesta strooma sügava haaratusega) vormid on enamasti kombineeritud eesmise veresoonte põletikuga, st on sisuliselt keratoiridotsükliit. Herpeetiline keratoiridotsükliit jaguneb tavaliselt kaheks variandiks, olenevalt sarvkesta kahjustuse olemusest - haavandiga (metaherpeetiline) ja ilma selleta (sordid - fokaalne, diskoidne, bulloosne, interstitsiaalne). Herpeetilisele keratoiridotsükliidile on iseloomulikud ühised kliinilised tunnused: krooniline kulg, iridotsükliidi esinemine seroosse või seroos-fibrinoosse efusiooniga ja suurte sademetega sarvkesta tagumisel pinnal, iirise turse, oftalmiline hüpertensioon.

Silma tagumise osa kahjustuse herpesviiruse etioloogia kindlakstegemine on üsna ebamäärane, kuna mõnel juhul (eesmine isheemiline neuropaatia, tsentraalne seroosne retinopaatia) erineb kliiniline pilt vähe selle teistsuguse tekkepõhjusega haiguse pildist. Arsti võivad herpes simplex viirusele kui silma tagumise osa oftalmopatoloogia põhjustajale panna mõtlema järgmised tegurid: patsiendi noor vanus, varasema ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni esinemine anamneesis, näo naha korduv herpes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Silma herpese diagnoosimine

Silmaherpese iseloomulik kliiniline pilt (70% juhtudest avaldub see keratiidina), kulu korduv iseloom, herpesinfektsioon anamneesis, positiivne dünaamika spetsiifiliste viirusevastaste ainete kasutamise taustal - kõik see võimaldab enamikul juhtudel õige diagnoosi panna. Kahtlastel juhtudel, silmaherpese atüüpilise ilmingu korral, eriti raske kulgu korral, on õigeaegse etiotroopse ravi määramiseks vaja kontrollida herpesviiruse etioloogiat. Vaatamata paljudele viimase viiekümne aasta jooksul välja pakutud meetoditele nii viiruse enda kui ka spetsiifiliste antikehade tuvastamiseks on AA Kasparovi modifitseeritud fluorestsentsantikehade meetod (FAM) end laialdases kliinilises praktikas tõestanud. Meetodi põhiolemus põhineb viirusosakeste tuvastamisel haige silma konjunktiivi rakkudes, kasutades märgistatud antikehi sisaldavat seerumit. Tavapärase viiruskandluse välistamiseks viiakse reaktsioon läbi korraga mitmes seerumi lahjenduses (standardne, 10-kordne, 100-kordne ja 1000-kordne). Luminestsentsi suurenemine 10-100 korda võrreldes standardlahjenduse luminestsentsiga on seotud silma tõelise herpeetilise kahjustusega. Samal ajal, nagu iga laboratoorse diagnostilise meetodi puhul, sõltub MFA tulemus keratiidi vormist, haiguse perioodist, varasemast ravist jne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Silma herpese ravi

Tänapäeval on oftalmoloogilise herpese ravi ja ennetamise peamised suunad keemiaravi, immunoteraapia või nende meetodite kombinatsioon, samuti mikrokirurgilised ravimeetodid (mikrodiatermokoagulatsioon, mitmesugused keratoplastika tüübid, lokaalne autoekspress tsütokiiniravi). Viiruslike silmahaiguste keemiaravi ajastu algas 1962. aastal N. E. Kaipappi poolt, kes teaduslikult põhjendas ja kasutas kliinikus edukalt 5-jood-2-deoksüuridiini (IDU) herpeetilise keratiidiga patsientide raviks.

Süstiv narkootikumide tarvitaja (IDU) – 5-jodo-2-deoksüuridiin (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) – on pindmise mao- ja söögitoruvähi ravis väga efektiivne, kuid herpeetilise keratiidi ja isoleeritud iridotsükliidi sügavate vormide korral on see ebaefektiivne. Selle rühma ühendite skriining, mis järgnes IDU avastamisele, võimaldas luua hulga nüüdseks laialdaselt tuntud ravimeid, nagu atsükloviir, TFT (triflurotimidiin), vidarabiin, gantsükloviir, valatsükloviir (valtrex), famtsükloviir, foskarnet, brivudiin ja sorivudiin.

Trifluorotümidiin (TFT, viroptik, trigerpiin) on struktuurilt ja toimemehhanismilt (tümidiini analoog) sarnane süstitava narkootikumide tarvitajaga (IDU), kuid erinevalt sellest on see vähem toksiline ja paremini lahustuv. TFT-d kasutatakse 1% lahuse tilgutamisena konjunktiivikotti iga 2 tunni järel (kuni 8-10 korda päevas) ja 2% salvi kantakse peale (5-6 korda päevas). TFT on IDU-st efektiivsem nii pindmiste vormide kui ka kortikosteroidide kasutamisest tingitud tüsistuste ennetamisel.

Adeniin-arabinosiid-9-ß-D-arabinofuranosal-adeniini (vidarabiin, Ara-A) kasutatakse herpeetilise keratiidi korral 3% salvi kujul 5 korda päevas, terapeutiline efektiivsus on võrdne või veidi suurem ja toksilisus on madalam kui süstiva narkootikumide tarvitamisel. Vidarabiin on efektiivne süstiva narkootikumide tarvitamise suhtes resistentsete HSV tüvede vastu.

1970. aastate alguses sünteesitud viirusevastase toimega ravimeid tebrofeeni, florenaali ja riodoksooli kasutatakse peamiselt pindmiste mao- ja kõriturse vormide korral salvide ja tilkade kujul.

Silma herpese ravis saavutati kõige olulisem edasiminek pärast atsükloviiri ilmumist viirusevastaste ainete arsenali - see on väga aktiivne ravim, millel on ainulaadne selektiivne toimemehhanism HSV suhtes. Viimase kümne aasta jooksul on atsükloviiri peetud standardseks herpesevastaseks ravimiks. Atsükloviiril on kolm ravimvormi: 3% parafiinipõhine salv (Zovirax, Virolex); 200 mg tabletid; atsükloviiri lüofiliseeritud naatriumsool intravenoosseks manustamiseks 250 mg viaalides. Salvi määratakse tavaliselt 5 korda päevas 4-tunnise intervalliga. Tavaline annus suukaudseks manustamiseks on 5 tabletti päevas 5-10 päeva jooksul. Teise põlvkonna atsükloviirid - Valtrex ja Famciclovir - eristuvad suukaudsel manustamisel kõrge biosaadavuse poolest (70-80%), mis võimaldab vähendada manustamise sagedust 5-lt korrale 1-2 korrale päevas.

Uue ravisuuna ravimid on interferoonid (inimese leukotsüüdid ja rekombinantsed) ja nende indutseerijad. Oftalmoloogias kasutatakse leukotsüütide interferooni (a) aktiivsusega 200 U/ml ja interlocki, mille üks ampull sisaldab 10 000 RÜ interferooni 0,1 ml fosfaatpuhvris. Mõlemad ravimid on heaks kiidetud kasutamiseks ainult instillatsioonide kujul. Reaferoni (rekombinantne a2-interferoon) kasutatakse lokaalselt silmatilkade ja periokulaarsete süstide kujul pindmise ja sügava keratiidi korral.

Poludani (kõrgmolekulaarne interferonogeneesi indutseerija) kasutatakse instillatsioonide, periokulaarsete süstide vormis; seda on võimalik manustada ka lokaalse elektroforeesi ja fonoforeesi teel, samuti otse silma eeskambrisse. Poludan stimuleerib α-IFN-i, vähemal määral α- ja γ-interferoonide moodustumist. Poludani lai viirusevastane toimespekter (herpesviirused, adenoviirused jne) on tingitud ka selle immunomoduleerivast aktiivsusest. Lisaks interferooni moodustumisele viib Poludani manustamine looduslike tapjarakkude aktiivsuse olulise suurenemiseni, mille tase esialgu oftalmilise herpesega patsientidel väheneb. Ravimi sagedase korduva manustamise korral on interferooni moodustumise tase vereseerumis kuni 110 U/ml. On teateid Poludani sisaldavate ravimküünalde loomisest genitaal- ja oftalmilise herpesega patsientide raviks. Poludani interferonogeenset toimet ravimküünaldes tugevdab hüaluroonhappe ja antioksüdantide lisamine.

Dendriitkeratiidiga patsientide ravis on Poludanil ja atsükloviiril (3% salv) võrdne potentsiaal. Ravimi varajane manustamine subkonjunktivaalsete süstide vormis koos instillatsioonidega (4 korda päevas) viib 60% herpeetilise sarvkesta kahjustuse kõige raskemate sügavate vormidega patsientide ravimiseni. Teiste interferonogeenide hulgas on enimkasutatav bakteriaalse päritoluga lipopolüsahhariid - pürogenaal. Kirjanduses on esitatud andmeid para-aminobensoehappe (PABA) - aktipooli - kõrge efektiivsuse kohta patsientidel, kellel on silma herpese erinevad vormid nii periokulaarse manustamise kui ka instillatsioonide korral.

Laialdaselt herpesinfektsiooni ravis üldiselt määratud, mitte vähem efektiivne kui Poludan, madalmolekulaarne interferonogeneesi indutseerija tsükloferoon on edukalt kasutatud oftalmoloogilise herpese korral järgmise skeemi kohaselt: 250 mg üks kord päevas ülepäeviti 7-10 päeva jooksul. Tsükloferoon normaliseerib seerumi interferooni taset pisaravedelikus ja vereseerumis. Teises uuringus jälgis oftalmoloog 18 oftalmoloogilise herpesega patsienti, kes said kompleksravi tsükloferooniga, 25 patsienti said traditsioonilist (BT) ravi. Võrdluseks on esitatud oftalmoloogilise herpesega patsientide ravi tulemused Poludaniga. Tsükloferooni kasutati autori skeemi kohaselt: ravimit manustati 250 mg üks kord päevas ülepäeviti intravenoosselt 7-10 päeva jooksul, olenevalt põletikulise protsessi raskusastmest. Kuuri annus oli 1250 kuni 2500 mg. Samuti viidi tsüstilise fibroosi manustamine läbi elektroforeesi endonasaalselt positiivsest poolusest ülepäeviti 10 päeva jooksul.

Silmaherpese ravi tsüstilise fibroosiga (CF) avaldas positiivset mõju 94,4%-l patsientidest. Nägemisteravus suurenes tsüstilise fibroosiga ravitud patsientide rühmas 91,6%-l juhtudest ja kontrollrühmas 3 inimesel (12%). Seega on tsüstiline fibroos üsna efektiivne herpeetiliste silmakahjustuste korral (67,0–94,4% – sarvkesta pindmised vormid ja stromaalsed kahjustused).

Tümaliin, vasika tüümusest eraldatud kompleksne polüpeptiid, on end hästi tõestanud silmaherpese loid vormide ravis. Sellel on interferonogeensed omadused, mis periokulaarselt manustatuna suurendab pisaravedelikus interferooni tiitrit 20–40 U/ml-ni.

Tänapäeval on oftalmoloogilise herpese kompleksravis kasutatavate immunokorrektorite koguarv ületanud kaks tosinat. Levamisooli asendas süstides tugev taktiviin, hiljem affinoleukiin amiksiini ja lykopidi süstides ja tablettides. Amiksiin (madala molekulmassiga interferonogeneesi indutseerija) vähendab ravi aega, kiirendab sarvkesta paranemist ja omab viirusevastast toimet. Amiksini määratakse järgmise skeemi järgi: esimesed kaks päeva 250 mg (2 tabletti), seejärel 1 tablett ülepäeviti.

Üks väga paljutõotavaid suundi on A. A. Kasparovi pakutud lokaalse autoekspresseeriva tsütokiiniteraapia (LAECT) meetod.

Kirjanduses vaieldakse endiselt penetreeriva keratoplastika olulisuse üle korduva silmaherpese ravis. Ühelt poolt annab keratoplastika teatud retsidiivivastase toime tänu sarvkesta aktiivse viirusliku põletikukolde kõrvaldamisele, kuid ei kaitse patsienti täielikult järgnevate retsidiivide eest. Teisest küljest on postoperatiivsel perioodil vajalik immunosupressantide tsüklofosfamiidi ja deksametasooni pikaajaline kasutamine, et vältida siiriku äratõukereaktsiooni, mis võib provotseerida mao- ja söögitoruvähi retsidiivi teket.

Oftalmoherpese ennetamine

Silmaherpesega patsientide ravi oluline aspekt on ägenemiste ennetamine. Erinevate autorite sõnul ei ole ühelgi praegu olemasoleval silmaherpese ägeda perioodi ravimeetodil (meditsiiniline ja mikrokirurgiline) olulist mõju ägenemiste sagedusele. AK Šubladze ja T. M. Majevskaja lõid 1966. aastal meie riigis isoleeritud HSV kõige levinumate immunogeensete tüvede põhjal antiherpeetilise vaktsiini (PHV). Esmakordselt kasutasid silmaherpese ägenemiste ennetamiseks antiherpeetilise vaktsiini edukalt 1972. aastal A. A. Kasparov ja T. M. Majevskaja patsientidel, kellel esines sageli korduv silmaherpes "külmeperioodil".

Herpesevastase vaktsineerimise efektiivsuse suurendamiseks on võimalik PGV-d kasutada kombinatsioonis interferonogeenidega (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludani ja Actipoli kasutatakse instillatsioonidena 4-7 päeva jooksul, 2-3 korda päevas. Amiksini võtmist on soovitatav alustada samaaegselt PGV-ga (1 tablett üks kord nädalas) ja jätkata pärast vaktsineerimiskuuri lõppu monoteraapiana.