Osteoartriidi füsioteraapia

Füsioteraapia osteoartriidi korral aitab kaasa järgmistele eesmärkidele:

• Periartikulaarsete lihaste atroofia ennetamine või kõrvaldamine (näiteks reie nelipealihase lihas gonartroosiga patsientidel ),
• liigeste ebastabiilsuse ennetamine või kõrvaldamine,
• artralgia vähenemine, kahjustatud liigeste funktsiooni paranemine,
• osteoartriidi edasise progresseerumise aeglustamine,
• kehakaalu vähendamine.

Harjutused liikumisulatuse suurendamiseks

Osteoartriidiga patsientide liigesjäikuse põhjused võivad olla järgmised:

• liigesekapsli venitus, mis on tingitud sünoviaalvedeliku mahu suurenemisest;
• liigesekapsli, periartikulaarsete sidemete ja kõõluste tagasitõmbumine,
• Liigese kõhre kaotuse tõttu erineva raskusastmega liigese kiuline anküloos,
• liigespindade ebakõla, mehaanilise blokaadi olemasolu (osteofüüdid, liigeste "hiired")
• lihasspasmid,
• liigesevalu.

Lisaks peaks raviarst arvestama sellega, et ühe liigese liikumisulatuse vähenemine mõjutab külgnevate distaalsete ja proksimaalsete liigeste biomehaanikat. Näiteks S. Messier jt (1992) ja D. Jesevar jt (1993) andmetel oli eakatel gonartroosiga patsientidel liikumisulatus vähenenud mõlema alajäseme (puusa-, põlve- ja pahkluu) kõigis suurtes liigestes võrreldes kontrollrühma isikutega, kellel ei olnud liigesehaigusi. Kahjustatud liigese biomehaanika häire põhjustab muutusi jäsemete normaalsetes liigutustes, suurendab liigeste koormust, suurendab energiatarbimist liikumise ajal ning suurendab valu ja liigeste ebastabiilsust. Lisaks muudab alajäsemete liigeste liikumisulatuse piiramine kõnnaku normaalset kinemaatikat. Näiteks on gonartroosiga patsiendil põlveliigese nurkkiirus ja liikumisulatus vähenenud, kuid puusaliigese nurkkiirus on kompenseerivalt suurenenud võrreldes kontrollrühma isikutega, kes on vanuse, soo ja kehakaalu järgi sobitatud ilma osteoartroosita. Lisaks on gonartroosiga patsientidel suurenenud koormus kahjustamata jäsemele. Praegu on üldtunnustatud, et pikaajalised passiivsed liigutused avaldavad troofilist mõju liigesekõhredele ja võivad soodustada selle taastumist. Seetõttu on osteoartroosiga patsientide mittemedikamentoosse ravi ja rehabilitatsiooni oluline ülesanne kahjustatud liigeste funktsionaalse liikumisulatuse taastamine.

Praegu kasutatakse liigeste liikumisulatuse taastamiseks mitmesuguseid füüsilisi harjutusi:

• passiivne (liigese mobiliseerib terapeut või tema assistent),
• poolaktiivne (patsient sooritab liigeses iseseisvalt liigutusi, metoodik/assistent aitab maksimaalse helitugevuse saavutamiseks ainult iga liigutuse lõpus),
• aktiivne (patsient sooritab iseseisvalt liigutusi nii palju kui võimalik).

Enne harjutuste kompleksi saab teha massaaži või füsioteraapiat (infrapuna-, lühilaine-, mikrolainekiirgus, ultraheli), et vähendada kahjustatud liigeste jäikust ja hõlbustada harjutuste sooritamist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Harjutused periartikulaarsete lihaste tugevdamiseks

Kirjanduses on palju artikleid põlve osteoartriidi ja reieluu nelipealihase nõrkuse/hüpertroofia vahelise seose kohta. Nende uuringute tulemused näitavad, et gonartroosiga patsientidel võib liigesevalu olla periartikulaarsete lihaste nõrkuse ja nende asümmeetrilise aktiivsuse tagajärg, mis viib liigese destabiliseerumiseni. Ebastabiilse liigese koormus põhjustab innerveeritud kudede venitust ja provotseerib valu, mis pärsib skeletilihaste refleksaktiivsust, piirates seeläbi jäseme funktsiooni; seega sulgub „nõiaring“. Põlveliigese manifestse osteoartriidiga patsientidel täheldatakse sageli reieluu nelipealihase nõrkust, mille otseseks põhjuseks on valu, mis piirab liigeses tahtlikke liigutusi, mis viib periartikulaarsete lihaste atroofia tekkeni. Seda nähtust nimetatakse „arthrogeenseks lihaste pärssimiseks“ (AMI). P. Geborek jt (1989) teatasid lihasfunktsiooni pärssimisest normaalsetes ja osteoartroosist mõjutatud põlveliigestes, millega kaasneb liigesesisese vedeliku mahu suurenemine ja hüdrostaatilise rõhu tõus. Teises uuringus leiti, et periartikulaarsete lihaste maksimaalne isomeetriline tugevus väheneb efusiooni korral oluliselt ja liigse vedeliku aspiratsioon viib selle suurenemiseni. Samal ajal täheldatakse AUM-i patsientidel, kellel puudub valu ja liigeseefusioon, mis viitab selle arengu muude mehhanismide olemasolule. Histokeemilise uuringu kohaselt on raske koksartroosiga patsientidel, kes ootavad operatsiooni (artroplastikat), II tüüpi fibrillide suhteline arv ja I ja II tüüpi fibrillide läbimõõt gluteus medius lihases vähenenud võrreldes kontrollrühma isikutega. I tüüpi fibrillide arvu suhteline suurenemine võib põhjustada lihasjäikust ja aidata kaasa osteoartroosi tekkele. Tuleb märkida, et mõnedel patsientidel, kellel puudub reie nelipealihase hüpotroofia, võib esineda selle lihase nõrkus. See tähelepanek näitab, et lihasnõrkus ei ole alati tingitud periartikulaarsest lihaste atroofiast või artralgiast ja liigeseefusiooni olemasolust, vaid sagedamini lihasfunktsioonist. Viimane võib olla põhjustatud jäsemete deformatsioonist, lihaste väsimusest või propriotseptorite muutustest. Reie nelipealihase elektromüograafiline analüüs isomeetrilise kontraktsiooni ajal põlveliigese 30° ja 60° nurga all painutamisega näitas põlveliigese varus-deformatsiooniga patsientidel oluliselt suuremat aktiivsust (peamiselt reieluu sirglihases) kui tervetel inimestel. Need andmed selgitavad osteoartriidiga patsientide suuremat energiavajadust ja kiiret väsimust pikaajalise motoorse aktiivsuse ajal.

Mõnede teadlaste sõnul on reie nelipealihase nõrkus põlveliigeste osteoartriidi progresseerumise peamine riskitegur. O. Madseni jt (1997) andmetel võib väike lihasjõu suurenemine (meestel 19% ja naistel 27% keskmisest) viia osteoartriidi progresseerumise riski vähenemiseni 20–30%.

Uuringus hinnati kvantitatiivselt gonartroosiga patsientidel põlve sirutaja- ja painutajalihase liikumist: nii reieluu nelipealihase isomeetriline kui ka isotooniline kontraktsioon oli põlve osteoartriidiga patsientidel vähem väljendunud kui tervetel vabatahtlikel. L. Nordersjo jt (1983) andmetel oli ka põlve painutajalihase kontraktsiooni aktiivsus normaalsest madalam, kuid vähemal määral kui sirutajalihasel. Isokineetilises uuringus leiti, et gonartroosiga patsientidel on põlve sirutajalihase nõrkus sagedasem kui painutajalihase nõrkus.

Looduslike amortisaatoritena täidavad periartikulaarsed lihased kaitsvat funktsiooni. Hoolimata asjaolust, et mitmed kliinilised uuringud on näidanud reieluu nelipealihase tugevdamise harjutuste mõju gonartroosiga patsientidel esineva osteoartriidi sümptomitele, on enne nende rakendamist vaja leevendada valu, pehmete kudede turset ja eemaldada liigese efusioon, et maksimaalselt kõrvaldada AUM-i nähtus, mis takistab tõhusat rehabilitatsiooni. Lisaks mõjutab põlveliigese painutajalihase aktiivsuse tekitatud rõhk efusiooni ajal sünoviaalvedeliku mikrotsirkulatsiooni, pigistades kapillaare.

Periartikulaarsete lihaste tugevdamise harjutused võib jagada kolme rühma:

• isomeetriline (lihaste kokkutõmbumine ilma nende pikkust muutmata): lihaste kokkutõmbumine kestab 6 sekundit, seejärel järgneb lõdvestumine, harjutust korratakse 5-10 korda; paralleelselt on soovitatav antagonistlike lihaste koaktiveerimine. S. Himeno jt (1986) leidsid, et koormus jaotub põlveliigese TFO pinnale võrdselt, kui agonistlike lihaste jõud on tasakaalustatud antagonistlike lihaste jõuga, mis omakorda vähendab liigesepinnale langevat üldist koormust ja hoiab ära lokaalse kahjustuse;
• isotooniline (jäseme liigutused liigeses täiendava takistusega või ilma, mille puhul periartikulaarsed lihased lühenevad või pikenevad); isotoonilisi harjutusi tuleks teha olemasolevat liikumisulatust ületamata ja submaksimaalse takistusega;
• isokineetiline (liigesliigutusi tehakse täismahus konstantsel kiirusel); isokineetilise dünamomeetri abil muudetakse takistust nii, et lihasjõu suurenemine aitab kaasa takistuse suurenemisele, mitte liikumiskiiruse suurenemisele ja vastupidi.

O. Miltner jt (1997) kirjeldasid isokineetilise treeningu mõju hapniku osarõhule (pO2 ₎ liigesesiseste kudede puhul osteoartroosiga patsientidel: 60° kiirus 1 sekundiga viis liigesesiseste pO2 taseme languseni _alla puhkeolekus täheldatud taseme, samas kui 180° kiirus 1 sekundiga põhjustas ainevahetuse paranemist liigesesiseste struktuuride puhul. On teada, et liigesesiseste pO2 patoloogilisel vähenemisel _on kondrotsüütide ainevahetusele hävitavad tagajärjed. Kõige ohtlikum on aga hüpoksiat põhjustav kudede reoksügenatsioon. D. Blake jt (1989) uuringu tulemused näitavad, et põlveliigese kahjustuste (erineva etioloogiaga artriit, sh osteoartriit, keeruline sünoviit) korral kutsub füüsiline koormus esile aktiivsete hapnikuradikaalide vahendatud kahjustusi. Sünoviaalse isheemia-reperfusiooni mehhanism on praegu hästi teada. Gonartroosi korral on pO2 keskmine väärtus _puhkeolekus oluliselt vähenenud. Sünoviidi korral põlveliigese füüsilised harjutused põhjustavad liigesesisese rõhu märkimisväärset suurenemist, liigset kapillaarset perfusioonirõhu ja mõnel juhul ka süstoolse vererõhu tõusu, mis põhjustab kudede hüpoksiat. Selle suurenenud liigesesisese rõhu perioodil väheneb sünoviaalvedeliku pO2 _. Puhkeolekus väheneb liigesesisene rõhk ja toimub reperfusioon. Osteoartroosist mõjutatud liigeses on hüpoksia-reoksügenatsiooni fenomeni tagajärjel tekkivate hapnikuradikaalide domineerivad allikad kapillaaride endoteelirakud ja kondrotsüüdid. Hapnikuradikaalid kahjustavad kõiki kõhremaatriksi komponente ja vähendavad sünoviaalvedeliku viskoossust. Lisaks kutsub hüpoksia esile endoteelirakkude poolt IL-1, liigesekõhre lagundamise eest vastutava tsütokiini, sünteesi ja vabanemist.

Venitusharjutuste eesmärk on taastada lühenenud periartikulaarsete lihaste pikkus. Lihaste lühenemise põhjusteks võivad olla pikaajaline lihasspasm, skeleti deformatsioon ja piiratud liigese liikumine. Periartikulaarsete lihaste lühenemine omakorda kutsub esile liigese liikumisulatuse piiramise. Pärast 4-nädalast venitusharjutuste ja isomeetriliste harjutuste tegemist täheldasid J. Falconer jt (1992) osteoartroosiga patsientidel liikumisulatuse suurenemist ja kõnnaku taastumist. G. Leivseth jt (1988) uurisid reie abductor-lihase passiivse venituse efektiivsust 6 koksartroosiga patsiendil. Vahelduvaid venitusi (30 sek) ja pause (10 sek) korrati 25 minutit 5 päeva nädalas 4 nädala jooksul, mis viis puusa abduktsiooni ulatuse suurenemiseni keskmiselt 8,3° võrra ja liigesevalu raskuse vähenemiseni. Lihaskoe biopsia näitas I ja II tüüpi fibrillide hüpertroofiat ja glükogeeni sisalduse suurenemist.

Venitusharjutused on vastunäidustatud liigese efusiooni korral.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aeroobne treening

On mõningaid tõendeid aeroobsete treeningprogrammide vajaduse kohta osteoartroosi korral. On teada, et põlveliigeste osteoartroosiga patsientidel on hapniku- ja energiatarbimine kõndimise ajal suurenenud. See on tõenäoliselt tingitud liigeste ja lihaste normaalse funktsiooni muutusest, mis viib ebaefektiivse liikumiseni. Gonartroosiga patsiendid on sageli ülekaalulised ja neil on periartikulaarsete lihaste nõrkus. M. Ries jt (1995) märkisid, et gonartroosi raskusaste on seotud madala maksimaalse hapnikutarbimisega (V0 _max ). See näitab kardiovaskulaarsüsteemi detreeningut raske gonartroosiga patsientidel, mis on tingitud füüsilisest passiivsusest, mis on seotud tugeva valusündroomiga ja kahjustatud jäseme funktsiooni piiramisega. Suhteliselt hiljutiste uuringute tulemused on näidanud osteoartroosiga patsientide füüsilise võimekuse paranemist (teatud vahemaa läbimiseks kuluva aja lühenemine jne), kes osalesid terapeutilistes aeroobsetes treeningprogrammides.

Individuaalsete aeroobsete treeningprogrammide väljatöötamisel on vaja arvestada, milliseid liigesegruppe osteoartriit mõjutab. Näiteks jalgrattasõitu (jalgrattaergomeetriat) saab soovitada gonartroosiga patsientidele, kellel on põlveliigese normaalne paindeulatus ja liigese PFO-s olulisi muutusi ei esine. Ujumine ja veevõimlemine vähendavad tõhusalt kehakaalu koormust alajäsemete liigestele koksartroosi ja gonartroosi korral.

Siiski peaks füsioteraapia spetsialist arvestama, et liigne koormus aitab kaasa osteoartroosi tekkele ja progresseerumisele. Kuigi W. Rejeski jt (1997) sõnul on kõrge intensiivsusega aeroobsed harjutused osteoartroosi sümptomite leevendamisel efektiivsemad kui mõõduka ja madala intensiivsusega harjutused. Igal juhul on patsiendile soovituste koostamisel vaja järgida põhiprintsiipi - treening ei tohiks olla rohkem kui 3 korda nädalas ja kesta kauem kui 35-40 minutit.

Eakatel gonartroosiga patsientidel läbi viidud aeroobse treeningu ja haridusprogrammi efektiivsuse randomiseeritud võrdleva uuringu kohaselt täheldati treeningrühmas motoorse funktsiooni olulisemat paranemist ja valu vähenemist võrreldes patsientide rühmaga, kes osalesid ainult haridusprogrammis. Teises uuringus leiti, et osteoartriidiga patsientidel, kes osalesid 12 nädala jooksul ainult aeroobses treeningus (aeroobne kõndimine, veeharjutused), täheldati aeroobse võimekuse selgemat suurenemist, kõndimiskiiruse suurenemist ja ärevuse/depressiooni vähenemist võrreldes kontrollrühma patsientidega, kes tegid liikumisulatuse taastamiseks ainult passiivseid harjutusi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]