Osteoblastoklastoom

Onkoloogiliste haiguste juhtumite arv maailmas pidevalt suureneb. Skeleti süsteemi kahjustuste hulgas on kõige sagedasem osteoblastoklastoom (hiiglaslik rakukasvaja, osteoklastoom) – healoomuline kasvajaprotsess, mis on altid pahaloomulisusele ja võimeline kahjustama mitmesuguseid skeletiluusid. [ 1 ] Haiguse esmane kliiniline pilt kulgeb märkamatult, kuid aja jooksul köidab tähelepanu eraldi luupiirkonna turse: kasvaja suureneb järk-järgult ja valutult. Patoloogia ravi on kirurgiline, mis hõlmab osteoblastoklastoomi eemaldamist tervete kudede sees. Õigeaegse ravi korral peetakse haiguse tulemust julgustavaks. [ 2 ]

Epidemioloogia

Selle kasvaja esimese detailse kirjelduse andis 19. sajandil prantsuse kirurg August Nelaton. Hiidrakkude moodustis kuulus fibroossete osteodüstroofiate kategooriasse. Patoloogiat nimetati erinevate terminitega: pruun kasvaja, gigantoom, osteoklastoom, lokaalne fibroosne osteodüstroofia, hiidrakuline sarkoom. Nime osteoblastoklastoom tõi meditsiiniterminoloogiasse professor Rusakov.

Tänapäeval ei ole spetsialistidel kahtlust osteoblastoklastoomi kasvajalise päritolu osas, mida peetakse üheks kõige levinumaks luukasvajaks. Haigus esineb meestel ja naistel ligikaudu sama sagedusega. On olemas perekondliku ja päriliku patoloogia kirjeldused.

Osteoblastoklastoom võib areneda peaaegu igas vanuses. On teadaolevaid juhtumeid, kus kasvaja avastatakse nii üheaastastel imikutel kui ka 70-aastastel eakatel. Statistika kohaselt on peaaegu 60% sellise kasvajaga patsientidest 20-30-aastased inimesed.

Osteoblastoklastoom kuulub üksikute kasvajate kategooriasse, tavaliselt üksikud. Harva tekivad sellised fookused külgnevates luukoes. Kahjustus levib kõige sagedamini pikkadele torukujulistele luudele (peaaegu 75% juhtudest) ja väikesed ja lamedad luud on mõnevõrra harvemini mõjutatud.

Pikad torukujulised luud on mõjutatud peamiselt epimetafüüsi piirkonnas (lapsepõlves - metafüüsi piirkonnas). Kasvaja kasvu liigese- ja epifüüsi kõhre kudedesse ei täheldata. Harvemini mõjutab patoloogia diafüüsi piirkonda (vähem kui 1% juhtudest).

Näoluude osteoblastoklastoom moodustab üle 20% kõigist selles asukohas leitud kasvajatest.

Meditsiinispetsialistid eristavad pahaloomulist ja healoomulist osteoblastoklastoomi. Pahaloomuline patoloogia on lapsepõlves haruldane.

Põhjused osteoklastoomid

Arstid ei suuda osteoblastoklastoomi tekkeks ühtegi selget põhjust välja tuua. Arvatakse, et patoloogia väljanägemist võivad mõjutada:

• luu ja luuümbrist mõjutavad põletikulised protsessid;
• traumaatiline vigastus või korduvad vigastused samas luupiirkonnas;
• korduvad kiiritusravid;
• luukoe moodustumise häire sünnieelsel perioodil.

Umbes seitsmel juhul kümnest mõjutab osteoblastoklastoom pikki torukujulisi luid, kuid see võib levida lähedalasuvatesse kõõlustesse ja pehmetesse kudedesse.

Kui patoloogia areneb näo-lõualuu piirkonnas, siis on kõige sagedamini põhjuseks luukahjustus või nakkusprotsess - näiteks pärast hamba väljatõmbamist, väljatõmbamist. Harvemini registreeritakse kasvaja välimus pind- ja sääreluu, ribide ja selgroo piirkonnas.

Naised kannatavad sageli käte, varvaste, reieluude ja põlveliigeste all, mille tagajärjel tekib difuusne tenosünoviaalne hiidrakuline kasvaja. Selline kasvaja näeb välja nagu tihe moodustis pehmete kudede vahel, mis lokaliseerub kõõluste lähedal. Järk-järgult levib protsess liigeseluule, kahjustades ja hävitades seda.

Üldiselt peetakse osteoblastoklastoomi põhjusteks järgmisi:

• hormonaalse tasakaalu muutused;
• endokriinsed patoloogiad;
• kokkupuude tööalaste ohtudega, halvad harjumused;
• kehv toitumine;
• teatud ravimite pikaajaline või ebaõige tarvitamine;
• parasiitsed kahjustused;
• pikaajaline viibimine radioaktiivsetes tsoonides.

Healoomulise osteoblastoklastoomi muutumine pahaloomuliseks kasvajaks on võimalik järgmiste tegurite mõjul:

• patoloogiliselt muutunud luusegmendi sagedased vigastused;
• tugevad hormonaalsed muutused (näiteks raseduse ajal);
• korduv kiiritus.

Eespool loetletud tegurid ei pruugi tingimata kaasa tuua patoloogia arengut, kuid need võivad avaldada negatiivset mõju osteoblastoklastoomi tekkele eelsoodumusega inimestele.

Riskitegurid

Osteoblastoklastoom tekib kõige sagedamini üle 10-aastastel patsientidel. Alla 5-aastastel lastel on patoloogia väga haruldane.

Kasvaja tekke risk suureneb järgmiste tegurite mõjul:

• Ebasoodsad keskkonnatingimused, kutse- ja koduste ohtude olemasolu, joove, kroonilised nakkushaigused, parasiitide nakatumine.
• Onkoloogiliste patoloogiate ajalugu, varasem kiiritusravi (eriti mitu ravikuuri), muu kokkupuude kiirgusega (sh elamine või töötamine radioaktiivselt ohtlikes piirkondades).
• Sagedased vigastused, luumurrud, verevalumid, luupraod.
• Geneetilised tegurid, geenimuutused või -mutatsioonid, vähidiagnoosid lähisugulastel.
• Kaasasündinud luudefektid, skeleti struktuuri häired.

Sageli ei peeta keskkonnategurit peamiseks põhjuseks ja täiesti asjatult: keskkonnaprobleemid mõjutavad otseselt õhu kvaliteeti, toiduaineid ja piirkonna veerežiimi, mis omakorda mõjutab paratamatult tervist. Ultraviolettkiirguse kahjulikku mõju täheldatakse siis, kui inimene külastab pikka aega ja regulaarselt randu ja avatud basseine ning saab päikesepõletuse.

Kantserogeenide ja kiirguse mõju esineb ka paljudes ohtlikes tööstusharudes, mis hõlmavad kemikaale nagu nikkel, asbest, väävelhape, arseen, samuti metalli- ja plastmassitöötlemisel.

Pathogenesis

Hiidrakuline kasvaja on keeruline histoloogiliselt healoomuline luukahjustus, mis harva kordub, kuigi on kindlasti healoomuliste metastaaside allikas ja muutub pärast kiiritamist sageli sarkoomiks. Selge histogeneetilise päritolu puudumisel on hiidrakuline kasvaja nime saanud oma spetsiifilise histoloogilise välimuse järgi.
Tüüpiline morfoloogiline kirjeldus on healoomuline mononukleaarne stroomarakkude kahjustus koos arvukate healoomuliste osteoklastilaadsete hiidrakutega. Osteoklastoomi kudede immunohistokeemilised ja molekulaarsed uuringud näitavad kahte stroomarakkude populatsiooni, millest üks koosneb prolifereeruvatest spindlirakkudest, mis esindavad osteoblastilise päritolu markereid,[ 3 ],[ 4 ] samas kui teine populatsioon koosneb hulknurksetest rakkudest, mis värvuvad CD14+/CD68+ monotsüütide/makrofaagide antigeenide suhtes.[ 5 ]

Osteoblastoklastoomi peamised patogeneetilised tunnused:

• Kasvaja hõlmab kahte tüüpi rakke: mitmetuumalisi hiiglaslikke rakke ja väikeseid mononukleaarseid rakke;
• kõige sagedamini mõjutatud on reieluu distaalne segment, sääreluu proksimaalne segment, raadiuse distaalne segment, samuti vaagna luud ja abaluu (harvemini - selgroog);
• kahjustus on valdavalt isoleeritud ja üksildane;
• kasvaja asub epifüüsis või metafüüsis, mis paisub märkimisväärselt, deformeerub suure tuberkulli või poolkera kujul;
• patoloogiline protsess jõuab liigesekõhre ja katkeb;
• neoplasm kasvab igas suunas, kuid peamine kasv on täheldatud pikliku luu telje suunas diafüüsi suunas;
• põikimõõt suureneb diametraalselt rohkem kui kolm korda;
• Osteoblastoklastoomi rakulises variandis koosneb neoplasm kambritest, mis on üksteisest eraldatud täielike ja osaliste barjääridega (nagu seebivahud või ebakorrapärased kärgstruktuurid);
• ajukoore lahknemine, seestpoolt turse, hõrenemine, ilma periosteaalsete kihtideta;
• kui osteoblastoklastoom on märkimisväärse suurusega, siis resorbeerub ajukoor, neoplasmi ümbritseb õhuke kestkapsel, mis koosneb pindmiste kambrite seintest;
• osteolüütilises variandis puudub kambriline muster, luudefekt on homogeenne;
• taldrikujuline marginaalne defekt;
• täheldatakse kortikaalse kihi resorptsiooni, koorik muutub kahjustusjoonel teravamaks, ilma et see õõnestaks või periostaalseid kihte;
• defektil on selged kontuurid;
• Patoloogilisi luumurde täheldatakse 12% patsientidest.

Osteoblastoklastoom mõjutab müeloidse luuüdi poolest rikas piirkondi. Sageli avastatakse luu väljendunud kõverusi ja lühenemist – eriti hilinenud diagnoosimise ja ravi korral. Enamasti paikneb kasvaja ekstsentriliselt, kusjuures valdav enamus luukondüülidest on hävinud. Radioloogiliselt on täheldatud subhondraalse luukihi ulatuvat ulatust. Peaaegu pooltel juhtudest on mõjutatud kogu luu liigesots, mis paisub, kortikaalne kiht hävib ja kahjustus ulatub luu piiridest väljapoole.

Tänapäeval peetakse osteoblastoklastoomi harva healoomuliseks kasvajaks: see liigitatakse agressiivseks neoplasmiks, peamiselt selle ettearvamatuse ja pahaloomulisuse suure tõenäosuse tõttu.

Sümptomid osteoklastoomid

Lapsepõlves ja vanemas eas on kliinilised ilmingud peaaegu samad. Esimesi märke ei avastata kohe, kuna osteoblastoklastoom areneb alguses latentselt ja seda saab tuvastada alles peaaegu aasta pärast arengu algust.

Eksperdid jagavad sümptomid üldisteks ja lokaalseteks. Üldised nähud kaasnevad tavaliselt pahaloomulise osteoblastoklastoomiga ja lokaalsed nähud esinevad healoomuliste kasvajate korral.

Üldised sümptomid ei sõltu kahjustatud luu asukohast:

• tugev valu kasvaja kasvu piirkonnas;
• palpatsiooniga krõmpsumine, mis näitab neoplasmi kasvu ja luusegmendi hävimist;
• patoloogilise fookuse kohal paikneva anumate võrgustiku ilmumine;
• puhituse pidev suurenemine;
• valu suurenemine kasvaja kasvades;
• kahjustatud piirkonna lähedal asuvate lihaste ja liigeste funktsiooni kahjustus;
• lähedalasuvate lümfisõlmede suurenemine;
• üldine halb enesetunne, väsimus;
• kehatemperatuuri tõus;
• isutus, kaalulangus;
• apaatia, abitus.

Kohalikud ilmingud on "seotud" kahjustatud luu asukohaga. Näiteks kui ühes lõualuus tekib osteoblastoklastoom, siis näo sümmeetria järk-järgult häiritakse. Patsiendil hakkavad tekkima raskusi kõne ja närimisega ning mõnikord hambad muutuvad lahti ja kukuvad välja. Rasketel juhtudel tekivad nekrootilised alad ja fistulid.

90%-l hiidrakulistest kasvajatest esineb tüüpiliselt epifüüsilises kohas. Kasvaja ulatub sageli liigese subhondraalsesse luusse või isegi külgneb kõhrega. Liiges ja/või selle kapsel on harva kaasatud. Harvadel juhtudel, kui osteoklastoom tekib lapsel, on kahjustus kõige tõenäolisemalt metafüüsis. [ 6 ], [ 7 ] Kõige sagedasemad kohad kahanevas järjekorras on distaalne reieluu, proksimaalne sääreluu, distaalne raadius ja ristluu. [ 8 ] 50% osteoklastoomidest tekib põlve piirkonnas. Muude levinud kohtade hulka kuuluvad pindluu pea, proksimaalne reieluu ja proksimaalne õlavarreluu. Vaagnapiirkonnas lokaliseerumine on haruldane. [ 9 ], [ 10 ] Multitsentrilisus ehk osteoklastoomi samaaegne esinemine erinevates skeleti piirkondades on teadaolevalt esinev, kuid äärmiselt haruldane. [ 11 ], [ 12 ]

Kui jalgades tekib osteoblastoklastoom, muutub patsiendi kõnnak, aja jooksul kahjustatud alajäseme lihased atroofeeruvad, kõndimine muutub raskeks. Mõnel juhul tekivad düstroofsed luuprotsessid, luu muutub õhemaks. Tekivad patoloogilised luumurrud, millega kaasneb tugev valusündroom ja kudede turse. Võivad esineda tüsistused hemorraagiate, hematoomide ja pehmete kudede nekroosi näol.

Kui osteoblastoklastoom tekib õlavarreluu või reieluu piirkonnas, siis on häiritud sõrmefalangide motoorsed oskused ja kahjustatud jäseme üldine funktsioon.

Kui kasvajaprotsess muutub pahaloomuliseks, halveneb patsiendi seisund. Järgmised märgid on tähelepanuväärsed:

• valu luu kahjustatud piirkonnas suureneb;
• neoplasm kasvab pidevalt;
• luukoe hävib, sellise hävimise piirkond laieneb;
• kasvaja fookus kaotab oma selged piirid;
• kortikaalne kiht hävib.

Instrumentaalse diagnostika läbiviimisel saab selliseid muutusi näha ainult spetsialist.

Healoomulistele osteoblastoklastoomidele on iseloomulik järkjärguline latentne või asümptomaatiline kulg. Valusündroom tekib ainult patoloogia progresseerumise ajal; mitme kuu pärast hakkab patsient kiirgavat valu kogema. Paljudel patsientidel on haiguse esimeseks tunnuseks patoloogiline luumurd. Diagnoosi ajal on umbes 12%-l osteoklastoomiga patsientidest praegu patoloogiline luumurd. [ 13 ], [ 14 ] Arvatakse, et patoloogilise luumurru olemasolu viitab agressiivsemale haigusele, millel on suurem lokaalse taastekke ja metastaatilise leviku risk. [ 15 ]

Kui osteoblastoklastoom muutub pahaloomuliseks, muutub varem vaevumärgatav kasvaja valulikuks ja tuvastatakse närvilõpmete ärrituse tunnused. Kui kasvaja on peamiselt pahaloomuline, siis esineb tugev, kurnav valu, mille neuroloogiline pilt kasvab kiiresti.

Osteoblastoklastoom lastel

Healoomulise osteoblastoklastoomi erinevate vormide kliinilised tunnused on sageli erinevad. Tsüstilised vormid ei avaldu pikka aega sümptomeid ja 50% juhtudest avastatakse alles pärast patoloogilise luumurru tekkimist. Kasvajaprotsess avastatakse koos tugeva luusisese koe proliferatsiooniga, millega kaasneb valusündroom. Luulõigu väljaulatuvus toimub ainult väljendunud proliferatsiooni korral: patsiendil on laienenud venoosne võrgustik, piiratud liigeste liikuvus. Osteoblastoklastoomi lüütilist vormi iseloomustab kiirem kasv, varajane valu algus, kuid kontraktuurid esinevad harvemini.

Lapsepõlves mõjutab osteoblastoklastoom kõige sagedamini õlavarre- ja reieluu ülemisi metafüüsi. Harvemini esineb kahjustusi reieluu alumises metafüüsis, sääre- ja pindluus. Lüütilise vormi korral on võimalik epifüüsi kõhre hävimine, mis levib edasi epifüüsi, ilma liigest läbi tungimata (liigesekõhre jääb terveks). Aktiivse tsüstilise vormi korral täheldatakse kasvaja kasvu diafüüsi keskosas, millega kaasneb kortikaalse kihi järsk hõrenemine ja luu turse.

Lapsepõlves esinevad osteoblastoklastoomid on enamasti healoomulised, kuid võivad esile kutsuda ka märkimisväärse luukoe hävimise. Epifüüsi kõhre kasvades aeglustub jäsemepiirkonna kasv, võivad tekkida patoloogilised luumurrud, pseudoartroos koos väljendunud luudefektiga ja valusündroom.

Pahaloomulise protsessi korral moodustub osteogeense sarkoomi tüüpi neoplasm: iseloomulik on kiire kasv ja väljendunud luukahjustus. Diferentsiaaldiagnoosiks tehakse lastele histoloogiline uuring.

Etapid

Eksperdid eristavad osteoblastoklastoomi arengu lüütilist ja rakulist-trabekulaarset staadiumi.

1. Raku-trabekulaarset staadiumi iseloomustab luukoe hävimise fookuste moodustumine, mis on eraldatud vaheseintega.
2. Lüütilist staadiumi iseloomustab pideva destruktiivse fookuse moodustumine, mis lokaliseerub asümmeetriliselt luu kesktelje suhtes. Kasvades võib neoplasm levida kogu luu ristlõikele.

Osteoblastoklastoomi tüüpiline tunnus on destruktiivse fookuse eraldumine luu tervest osast. Luuüdi kanal on kasvajast eraldatud sulgurplaadiga.

Vormid

Sõltuvalt kliinilisest ja radioloogilisest informatsioonist ning morfoloogilistest tunnustest eristatakse järgmisi osteoblastoklastoomi põhitüüpe:

• Rakulist tüüpi leidub peamiselt keskealistel ja eakatel patsientidel. Kasvaja areneb aeglaselt, avaldudes lõpuks tiheda tursena sõlmelise pinnaga, ilma et oleks võimalik seda tervest luust piirata. Lõualuu piirkonnas lokaliseerudes omandab viimane spindlikujulise vormi. Hammaste asend ei muutu. Rakulist osteoblastoklastoomi kattev kude on aneemilise iseloomuga. Radiograafiliselt eristatakse vari suurest hulgast tsüstiliste ja rakuliste moodustiste poolt, mis on üksteisest barjääridega eraldatud. Luuümbrise poolt reaktsiooni ei ole.
• Osteoblastoklastoomi tsüstiline vorm põhjustab esialgu valulikke aistinguid. Kasvaja palpeerimisel on mõned piirkonnad painduvad ja täheldatakse "pärgamendi krõmpsu" sümptomit. Kasvaja kohal olev luu muutub õhemaks, omandab sileda, kumera, kuplikujulise vormi. Radiograafil meenutab kahjustus odontogeenset tsüsti või ameloblastoomi.
• Lüütiline patoloogia tüüp on suhteliselt haruldane, peamiselt lastel ja noorukitel. Kasvaja kasvab üsna kiiresti. Kortikaalse kihi hõrenemise taustal ilmneb valu: algul hakkavad need häirima puhkeolekus, seejärel kahjustatud piirkonna palpeerimisel. Märgitakse veresoonte võrgustiku laienemist kasvaja kohal. Kui patoloogiline fookus lokaliseerub lõualuu piirkonnas, muutuvad hambad kõveraks ja lahti. Võimalikud on patoloogilised luumurrud. Radiograafil on struktureerimata valgustusvöönd.

Pahaloomulisuse astme järgi jaguneb osteoblastoklastoom healoomuliseks (ilma rakulise atüüpiata), primaarseks pahaloomuliseks ja pahaloomuliseks (healoomulisest kasvajast transformeerunud).

Sõltuvalt lokaliseerimisest eristatakse järgmisi patoloogia tüüpe:

• Osteoblastoklastoomi perifeersel vormil ülemisel lõualuul ei ole erilisi morfoloogilisi tunnuseid ja see paikneb igemetes.
• Keskne vorm paikneb luustruktuuri sees ja erinevalt perifeersest vormist on sellel hemorraagilised tsoonid, mis põhjustavad neoplasmi pruuni varjundi. Kasvajat esindab üks konglomeraat.
• Alalõualuu osteoblastoom paikneb luukoe paksuses, molaaride ja premolaaride piirkonnas. Kasvaja kasv toimub mitme aasta jooksul (keskmiselt 3-10 aastat), millega kaasneb temporomandibulaarliigese funktsiooni rikkumine.
• Ülemise lõualuu osteoblastoklastoom avaldub kahjustatud lõualuu piirkonna eendi, hammaste logisemise ja näo asümmeetriana. Kasvaja kasvab aeglaselt ja valutult.
• Reieluu osteoblastoklastoom on kõige levinum lokalisatsioon, mille korral kahjustub luu kasvutsoon: suur trohanter, reieluu kael ja pea. Harvemini on mõjutatud väike trohanter (isoleeritud kujul). Patoloogiaga kaasneb valu, luudeformatsioon ja patoloogilised luumurrud.
• Niudeluu osteoblastoklastoom areneb kõige sagedamini selle aluses. Samuti on võimalik mõjutada Y-kujulist kõhre, millega kaasneb häbemeluu horisontaalse haru või istmikuluu laskuva haru hävimine. Patoloogia on esialgu asümptomaatiline, seejärel ilmneb pingutuse ajal valu, lonkamine.

Tüsistused ja tagajärjed

Healoomulise osteoblastoklastoomi kõige ebasoodsam tagajärg on selle pahaloomulisus ehk pahaloomulisus. Pahaloomuline hiidrakuline kasvaja on haruldane; uuringute analüüs näitas primaarsete pahaloomuliste kasvajate esinemissagedust 1,6% ja sekundaarsete pahaloomuliste kasvajate esinemissagedust 2,4%. Tuvastatakse infiltratiivne kasv, mõjutatakse lähimaid lümfisõlmi ja võivad levida metastaasid. [ 16 ]

Pahaloomuline hiiglaslik rakuline osteoblastoom on võimeline tekitama järgmist tüüpi metastaase:

• kuum (kiiresti arenev, aktiivselt hävitab ümbritsevaid kudesid);
• külm (ilma spetsiifilise arenguta, eksisteerib pikka aega mitteaktiivses olekus, kuid on võimeline muutuma "kuumaks");
• tumm (eksisteerib anabiootilises olekus ja tuvastatakse juhuslikult).

Pahaloomuline osteoblastoklastoom võib esineda kolmes variandis:

1. Primaarne pahaloomuline kasvaja säilitab oma põhitüübi struktuuri, kuid mononukleaarsete elementide atüüpilisus ja mitoosi esinemine neis esineb.
2. Peamiselt healoomulise kasvaja pahaloomulisus koos spindlirakkude või osteogeense sarkoomi tekkega.
3. Pahaloomuline kasvaja pärast eelnevat ravi, eriti pärast mitteradikaalseid sekkumisi või irratsionaalset kiiritusravi. Sellises olukorras tekib kõige sagedamini polümorfne rakusarkoom kopsumetastaasidega.

Pahaloomulist osteoklastoomi peetakse üldiselt kõrge astme sarkoomiks; [ 17 ] uuringute andmed näitavad aga, et pahaloomuline osteoklastoom käitub nagu madala või keskmise astme sarkoom. [ 18 ] Metastaasid esinevad 1–9%-l osteoblastoklastoomiga patsientidest ja mõned varasemad uuringud on seostanud metastaaside esinemissagedust agressiivse kasvu ja lokaalse retsidiiviga. [ 19 ], [ 20 ]

Pärast kirurgilisi sekkumisi määratakse piiratud või kaotatud töövõimega patsientidele sobiv puudegrupp.

Diagnostika osteoklastoomid

Osteoblastoklastoomi diagnoosimiseks on vaja kasutada järgmisi meetodeid:

• patsiendi küsitlemine, luu kahjustatud piirkonna hoolikas uurimine ja palpatsioon, anamneesi uurimine;
• laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika, morfoloogilised uuringud.

Patoloogia anamneesi kindlakstegemisel pöörab arst tähelepanu kasvaja esimestele ilmingutele, valu olemasolule ja iseloomule, varasematele haigustele ja vigastustele, varasemale ravile ning üldisele seisundile. Samuti on oluline selgitada kuse-, reproduktiiv- ja hingamissüsteemi, maksa ja neerude, lümfisõlmede seisundit ning teha siseorganite ultraheliuuring.

Absoluutselt kõigile patsientidele määratakse vere- ja uriinianalüüsid, määrates valku ja fraktsioone, siaalhappeid, fosforit ja kaltsiumi. Vajalik on määrata fosfataaside ensümaatiline aktiivsus, läbi viia difenüültest, hinnata C-reaktiivset valku jne. Tuleb märkida, et luukasvajate laboratoorsed näitajad on tavaliselt mittespetsiifilised, kuid võivad aidata diferentsiaaldiagnostikas. Näiteks pahaloomulise osteoblastoklastoomi korral on võimalikud sellised muutused nagu leukotsütoos, kiirenenud erütrotsüütide settimine (ESR), vere valgusisalduse ja mittehemoglobiini rauasisalduse vähenemine, siaalhapete ja aluselise fosfataasi sisalduse suurenemine. Uriinis esinevad oksüproliin ja heksokinaas. Vereseerumis suureneb fosfori ja kaltsiumi tase.

Osteoblastoklastoomi kahtluse korral tehakse tavapäraseid uuringuid, näiteks üld- ja sihitud röntgenülesvõte ning tomograafia. Röntgenülesvõte võimaldab täpsemalt määrata haigusprotsessi lokaliseerimist, ulatust ja olemust ning määrata selle levikut ümbritsevatesse organitesse ja kudedesse. Kompuutertomograafia võimaldab uurida sügavaid patoloogilisi kahjustusi ja määrata luu sees oleva kahjustuse suurust. Magnetresonantstomograafiat peetakse aga informatiivsemaks: uuringu käigus saadud teabe põhjal saavad arstid kokku panna ruumilise pildi, sealhulgas kolmemõõtmelise pildi.

Morfoloogilise uuringu käigus uuritakse aspiratsiooni ja trepanobiopsia käigus saadud materjali ehk eemaldatud luupiirkondi koos osteoblastoklastoomiga. Spetsiaalsete nõelte abil tehakse punktsioonbiopsia ning kasvaja punkteeritakse röntgenpildi all.

Pikkade toruluude röntgenülesvõttel avastatakse patsientidel osteolüütiline destruktiivne fookus, mis lokaliseerub ekstsentriliselt epifüüsi piirkonnas. Dünaamikas kaldub patoloogia nii liigesekõhre kui ka luumetafüüsi suunas ning võib hõivata kogu ristlõike (mis on tüüpiline pindluu ja kodarluu pea osteoblastoklastoomile). Kortikaalne kiht on oluliselt õhenenud, paistes ja sageli tuvastatakse osaline hävimine. Healoomulise protsessi korral periosti reaktsiooni ei esine. Kasvaja ja käsnja aine vaheline piir on hägune, selgus puudub. Valdaval enamikul juhtudel sklerootiline piir puudub.

Seljaaju kahjustuse korral paikneb kasvaja 80% juhtudest lülikehas. Mõjutatud võib olla keha koos võlvi ja jätketega, mõnikord on patoloogilises protsessis kaasatud mitu selgroolüli, ribide lõigud ja sakroiliakaalne liiges. Destruktiivsetel fookustel võib olla rakuline või lüütiline struktuur.

Kihiliste kujutiste uurimisel kompuutertomograafial määratakse kaare hävimine põikjätketega, mida tavalisel röntgenpildil näha ei ole. Magnetresonantstomograafia (MRI) abil on võimalik uurida kasvaja mõju seljaajule. [ 21 ], [ 22 ]

Primaarne pahaloomuline osteoblastoklastoom on röntgenülesvõttel defineeritud kui lüütiline destruktiivne fookus, mille piirid on ähmased. Mõnel juhul on struktuur jämedate silmadega. Mõjutatud luupiirkonnas on "turse", kortikaalse kihi tugev hõrenemine koos selle järgneva hävimisega. Kortikaalne plaat on seestpoolt heterogeenne. Võimalik on periostaalne reaktsioon.

Esialgu healoomulise osteoblastoklastoomi pahaloomuliseks transformatsiooniks ilmneb destruktiivse fookuse jämedate või peenete võrgusilmadega või lüütiline struktuur. Kahjustatud luupiirkond on "paistes", kortikaalne kiht on väga õhuke, siseküljel ebaühtlaste kontuuridega. Võimalik on kortikaalne hävimine. Periostaalne reaktsioon (nõrk Codmani piik) on bulboosse periostiidi iseloomuga.

Võimalike metastaaside avastamiseks on ette nähtud sonograafia, mis aitab uurida siseorganite seisundit.

Luukasvaja diagnostika viimane etapp on histoloogiline identifitseerimine ja määrdproovide tsütoloogiline uuring. Materjal võetakse biopsia abil (avatud või punktsioon).

Diferentseeritud diagnoos

Healoomulised osteoblastoklastoomid vajavad diferentseerimist kõikidest patoloogiatest, millel on radiograafilisel pildil luutsüsti või koelüüsi tunnused. Selliste patoloogiate hulka kuuluvad:

• kiuline düsplaasia;
• lüütiline osteogeenne sarkoom;
• kõrvalkilpnäärme osteodüstroofia;
• luu tuberkuloosi fookus;
• aneurüsmaalne luutsüst.

Kui esinevad suured ja progresseeruvad luukahjustused, tuleks kahtlustada osteoblastoklastoomi. Seda kasvajat iseloomustab ümbritseva luu osteoporoosi puudumine, metafüüsist tulenev destruktiivne protsess ja patoloogia hiline penetratsioon epifüüsi.

Paratüreoidse osteodüstroofia ja osteoblastoklastoomi eristamine on võimalik ainult radiograafia ja biokeemiliste uuringute abil.

Raskusi võib tekkida pikkade torukujuliste luude osteoblastoklastoomi diagnoosimisel, samuti haiguse eristamisel osteogeensest sarkoomist või tsüstilise moodustise (luu- või aneurüsm) korral.

Aneurüsmaalse tsüsti lokaliseerimine on peamiselt diafüüs või metafüüs. Sellise tsüsti ekstsentrilise lokaliseerimise korral täheldatakse lokaalset luu turset, õhukest kortikaalset kihti: kasvaja on venitatud mööda luud, see võib sisaldada lubjarikkaid osakesi. Tsentraalse lokaliseerimise korral paisub metafüüs või diafüüs sümmeetriliselt, mida osteoblastoklastoomi korral ei esine.

Lapsepõlves võib osteoblastoklastoomi segi ajada monostootilise tüüpi fibroosse osteodüsplaasiaga. Sellises olukorras on luu deformeerunud, lühenenud (mõnikord pikenenud), kuid ei paistes nagu osteoblastoklastoomi korral. Kiudne osteodüsplaasia mõjutab peamiselt torukujuliste luude metafüüsi ja diafüüsi. Kortikaalne kiht võib pakseneda, hävimistsoonide ümber tekivad sklerootilised alad. Arenguprotsess on valutu ja aeglane.

Kui osteoblastoklastoom mõjutab alumist lõualuu, tuleks patoloogiat eristada odontoomist, luufibroomist, adamantiinoomist ja dentigeroossest tsüstist.

Ravi osteoklastoomid

Ravi eesmärk on minimeerida haigestumust ja maksimeerida kahjustatud luu funktsionaalsust; traditsiooniliselt viidi see ravi läbi intralesionaalse küretaažiga koos õõnsuse pakkimisega. Uuemad tehnikad, näiteks tsementeerimine luutsemendiga, on julgustavad, kuna need aitavad kaasa rekonstrueerimisele ja vähendavad lokaalset retsidiivi.[ 23 ]

Ainus viis osteoblastoklastoomist täielikult vabaneda on operatsioon: kasvaja eemaldatakse, hoides ära luu edasise kahjustamise.

Väikesed osteoblastoklastoomid kraabitakse ettevaatlikult spetsiaalse küreti abil välja. Tekkinud luudefekt asendatakse autotransplantatsiooni abil. Suure kasvaja suuruse korral tehakse luu resektsioon, millele järgneb plastiline kirurgia. [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kuna pärast kuretaaži ja luusiirdamist esineb lokaalset retsidiivi kõrge määr (25–50%), on kirurge julgustatud oma kirurgilisi protseduure täiustama, kasutades keemilisi või füüsikalisi adjuvante, nagu vedel lämmastik, akrüültsement, fenool, vesinikperoksiid, lokaalne keemiaravi või kiiritusravi.[ 27 ],[ 28 ] On näidatud, et lokaalne adjuvantravi aitab retsidiivide esinemissagedust kontrolli all hoida.[ 29 ]

Kui patsiendil on mingil põhjusel kirurgiline sekkumine vastunäidustatud, määratakse talle kiiritusravi. Kiirituse abil on võimalik kasvaja kasvu peatada ja selle struktuuri hävitada. [ 30 ]

Samuti on võimalik kasutada järgmisi tehnikaid:

• Steroidravimite intralesionaalne manustamine. See meetod on suhteliselt uus ja seda pole pikka aega kasutatud. Süstide abil on võimalik saavutada positiivseid tulemusi väikeste osteoblastoklastoomide korral: kasvaja väheneb. Mõnikord muutub kahjustus ravi lõpus ümbritseva luupiirkonnaga võrreldes röntgenkontrastsemaks.
• Alfa-interferooni kasutuselevõtt. Osteoblastoklastoomi vaskulaarse päritolu teooria põhjal on spetsialistid praktikas kasutusele võtnud alfa-interferooni süstimise. Sellel ravimil on antiangiogeenne toime – see tähendab, et see aeglustab veresoonte kasvu. See meetod on osutunud efektiivseks umbes 50% patsientidest, kuid seda kasutatakse suhteliselt harva, mis on tingitud suurest hulgast kõrvaltoimetest – nagu peavalud, üldine tervise halvenemine, tugev väsimus ja töövõime halvenemine.

Pahaloomulise( primaarse või sekundaarse) osteoblastoklastoomi raviks kasutatakse ainult kirurgilist sekkumist, mis hõlmab kasvaja resektsiooni koos luupiirkonnaga. Enne ja pärast operatsiooni määratakse patsiendile kiiritus- ja keemiaravi.

Opereerimatuid osteoklastoome (nt mõned sakraalsed ja vaagnapiirkonna kasvajad) saab ravida nende verevarustuse transkateetri emboliseerimisega.

• RANKL-vastane ravi

Hiidrakud üleekspresseerivad osteoklastogeneesis olulist mediaatorit: RANK-retseptorit, mida omakorda stimuleerib tsütokiin RANKL, mida sekreteerivad stroomarakud. Denosumabi, RANKL-iga spetsiifiliselt seonduva monoklonaalse antikeha uuringud on andnud muljetavaldavaid ravitulemusi, mis viisid selle heakskiitmiseni USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA). [ 31 ], [ 32 ] Denosumab on mõeldud peamiselt patsientidele, kellel on pärast esmast operatsiooni ja lokaalset retsidiivi suur kordumise risk.

Kirurgiline ravi

Erinevad uuringud näitavad, et lai resektsioon on seotud lokaalse retsidiivi väiksema riskiga võrreldes intralesionaalse küretaažiga ja võib suurendada retsidiivivaba elulemust 84%-lt 100%-le.[ 33 ],[ 34 ],[ 35 ] Lai resektsioon on aga seotud suurema kirurgiliste tüsistuste esinemissagedusega ja põhjustab funktsionaalset kahjustust, mis tavaliselt nõuab rekonstruktsiooni.[ 36 ],[ 37 ],[ 38 ]

Kui osteoblastoklastoom lokaliseerub pikkades torukujulistes luudes, võib kasutada järgmisi kirurgilisi sekkumisi:

• Healoomulise osteoblastoklastoomi puhul, mis areneb aeglaselt ja millel on rakuline struktuur ning mis asub epimetafüüsi perifeerias, teostatakse marginaalne eemaldamine allo- või autoplastika abil. Võimalik on fikseerida metallkruvidega.
• Kui kasvajaprotsess ulatub luu diametraalse keskpaigani, eemaldatakse 2/3 kondüülist ja osa diafüüsist koos liigespinnaga. Defekt täidetakse kõhrelise allotransplantaadiga. Kasutatakse tugevaid kinnituspolte ja kruvisid. Allotransplantaadi ja peremeesluu kortikaalse kihi ühendus tehakse kaldus, et vältida liigese vajumist.
• Kui epimetafüüs on hävinud või esineb patoloogiline luumurd, tehakse segmentaalne resektsioon koos liigese disartikulatsiooniga ja defekti asendamine allotransplantaadiga. Fikseerimine vardaga tsemendil.
• Reieluu proksimaalses osas esineva osteoblastoklastoomi patoloogilise murru ja pahaloomulisuse korral tehakse puusaliigese täielik asendusoperatsioon.
• Põlveliigese liigesotsasegmentide eemaldamisel kasutatakse tugeva fikseerimisega allohemiartikulaarset siirdamist. Võimalik on individuaalne totaalne endoproteesimine titaanist pikendatud varrega ja sellele järgnev kiiritusravi.
• Kui agressiivne kasvaja lokaliseerub sääreluu distaalse otsa piirkonnas, tehakse pahkluu resektsioon osteoplastilise artrodeesiga. Taluse kahjustuse korral kasutatakse luu ekstirpatsiooni pikendava artrodeesiga vastavalt Zatsepinile.
• Kui patoloogiline fookus lokaliseerub emakakaela lülisambas, harjutatakse selgroolülide eesmist juurdepääsu. Anterolateraalne juurdepääs on võimalik neelu ja selgroolülide esiosa hoolika eraldamisega koljupõhjani.
• _Th1 - _Th2 tasandil kasutatakse eesmist lähenemist kaldus sternotoomiaga kolmandasse roidevahelisse ruumi. Veresooned nihutatakse ettevaatlikult allapoole. Kui kahjustus asub 3.-5. rindkere selgroolülis, tehakse anterolateraalne lähenemine ja kolmanda roide resektsioon. Abaluu nihutatakse tahapoole ilma lihaseid katkestamata. Raskusi võib tekkida ülemiste ristluulülide esipindadele ligipääsemisel. Kasutatakse anterolateraalset retroperitoneaalset parempoolset lähenemist, mille käigus eraldatakse veresooned ja kusejuha ettevaatlikult.
• Kui avastatakse selgroolülide raske hävimine või kasvaja levik rindkere ja nimme-ristluu selgroo kaaredesse, tehakse transpedikulaarne-translaminaarne fikseerimine koos kahjustatud selgroolülide eemaldamise ja autoplastiaga.
• Kui osteoblastoklastoom asub häbeme- ja istmikuluudes, eemaldatakse kahjustatud piirkond tervete kudede piires ilma luusiirdamiseta. Kui kahjustatud on atsetaabulumi põhi ja katus, on näidustatud eemaldamine koos järgneva defekti luuplastilise asendamisega.
• Kui ristluu ja L5 _on hävinud, eemaldatakse kahjustatud osad tagantpoolt ja stabiliseeritakse transpedikulaarse fikseerimise abil. Seejärel eemaldatakse kasvaja retroperitoneaalselt koos järgneva luusiirdamisega.

Ärahoidmine

Osteoblastoklastoomi esinemise vältimiseks ei ole spetsiifilisi ennetavaid meetmeid. Ennetuslikel eesmärkidel soovitavad spetsialistid regulaarselt iga 1-2 aasta tagant röntgenülevaatust teha, et selliseid kasvajaid õigeaegselt avastada ja ravida.

Kui inimene avastab luukoe tihendamise, peab ta viivitamatult pöörduma arsti poole: terapeudi, ortopeedi, onkoloogi, traumatoloogi või vertebroloogi poole.

Täiendavad meditsiinilised soovitused hõlmavad järgmist:

• vältige vigastusi, joobeid, sööge õigesti ja toitvalt, olge füüsiliselt aktiivne;
• pöörduge õigeaegselt arsti poole, sealhulgas lihasluukonna haiguste osas;
• Kui ilmneb tundmatu päritoluga uuskasvaja, külastage kindlasti arsti ja tehke diagnostiline läbivaatus.

Prognoos

Osteoblastoklastoomiga patsientidel sõltub haiguse tulemus paljudest teguritest, nagu kasvaja arengu iseärasused, selle pahaloomulisus või healoomulisus, lokaliseerimine, levik, ravi õigeaegsus jne. Viimastel aastatel on pahaloomuliste luukasvajate ravi tulemused muutunud palju progressiivsemaks. Arstid kasutavad kombineeritud lähenemisviisi, vajadusel intensiivset polükemoteraapiat. Samal ajal on täielikult paranenud patsientide osakaal üle 70%.

Eksperdid ütlevad, et prognoos on positiivne, kui osteoblastoklastoom eemaldatakse kirurgiliselt täielikult ja retsidiive ei esine. Võimaluse korral püüavad kirurgid alati läbi viia elundi säilitavaid operatsioone koos samaaegse luusiirdamisega ja ainult mõnel juhul on tegemist moonutavate sekkumistega, mille järel inimene ei saa enam teatud toiminguid teha: ta peab oma elustiili muutma. Sellistes olukordades mõistavad arstid terminit "taastumine" kui "kasvajaprotsesside puudumist". Sellised patsiendid vajavad järgnevat pikaajalist taastusravi, ortopeedilist ja mõnikord ka psühholoogilist abi.