Otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste ja otogeensepsise ravi

Intrakraniaalsete otogeensete tüsistuste ravi peamine patogeneetiline põhimõte on kõrva mädase fookuse kõrvaldamine.

Otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste ravi eesmärk on parandada patsiendi üldist seisundit ja kõrvaldada olemasolevad neuroloogilised sümptomid. Nende eesmärkide saavutamiseks on patsiendi seisundi raskusest olenemata vajalik nakkusliku fookuse drenaaž ja piisav intensiivne antibakteriaalne ravi.

Näidustused haiglaraviks

Haiglaravi näidustusteks on ägedate või krooniliste kõrvahaiguste anamnees, ägeda või kroonilise mädase keskkõrvapõletiku esinemine või ägenemine, krambid, vaimsed häired, peavalu kaebused, iiveldus, oksendamine, palavik, meningeaalsete sümptomite avastamine. Patsiendid, kellel kahtlustatakse koljusises tüsistusi, vajavad kiiret haiglaravi spetsialiseeritud meditsiiniasutuses ja diagnoosi kinnituse korral suunatakse nad erakorralisele kirurgilisele ravile.

Ravimivaba ravi

Viimastel aastatel on otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste ravis kasutatud järgmisi mittemeditsiinilise ravi tüüpe:

1. kehaväline vere kiiritamine, spetsiifilise ja mittespetsiifilise immuunsuse stimuleerimine;
2. hüperbaariline hapnikuga varustamine postoperatiivsel perioodil, et aktiveerida kudede ainevahetust suurenenud hapniku osarõhu tingimustes. Pärast hüperbaarilise hapnikuga varustamise seansse täheldatakse koljusisese hüpertensiooni vähenemist. Hüperbaarilise hapnikuga varustamise mõju avaldub ka kehatemperatuuri kiiremas languses, kirurgilise haava reparatiivsete protsesside positiivses dünaamikas, mis on seotud nekrootilise koe kiirema lüüsi ja regeneratiivsete protsesside aktiveerimisega;
3. plasmaferees;
4. hemosorptsioon;
5. vereülekanne;
6. värskelt külmutatud plasma ülekanne.

Otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste ja otogeense sepsise ravimravi

Otogeensete intrakraniaalsete tüsistustega patsientide postoperatiivse ravi üks olulisi aspekte on kompleksne intensiivne ravimteraapia. Otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste ravimteraapia hõlmab eelkõige antibiootikumide kasutamist. Antibakteriaalne ravi peaks algama suurte antibiootikumide annustega ja seda viiakse läbi kõigi peamiste ravimi manustamisviiside abil (intravenoosselt - antibiootikumi maksimaalse kontsentratsiooni loomiseks veres; intramuskulaarselt - toetava antibakteriaalse toime tagamiseks). Kõige efektiivsem on antibiootikumide regionaalne manustamine tserebrospinaalvedeliku radadesse või aju arteriaalsesse süsteemi.

Aju mädaste-põletikuliste kahjustustega patsiendid vajavad tavaliselt kiiret abi ning enne antibakteriaalse ravi alustamist ei ole võimalik kindlaks teha nakkuse spetsiifilisi patogeene. Seetõttu peaks empiirilise antibakteriaalse ravi valik põhinema teadmistel kõige tõenäolisemate patogeenide kohta ja andmetel piirkonna antibiootikumiresistentsuse kohta.

Antibakteriaalse ravi määramisel patsiendile, kellel on otogeense päritoluga intrakraniaalne tüsistus, on vaja arvestada nii selle ravimi aktiivsust kahtlustatavate patogeenide (eriti beetalaktamaaside resistentsuse) suhtes kui ka selle võimet tungida läbi hematoentsefaalbarjääri.

Bakteriaalne kultuur ja antibiootikumitundlikkuse test tuleks teha nii kiiresti kui võimalik. Kuni bakterioloogilise uuringu tulemuste saamiseni tuleks aga määrata empiiriline ravi, mis hõlmab kahe või kolme antibiootikumi samaaegset manustamist. Väga efektiivne raviskeem hõlmab kahte antibiootikumi, millest üks võib olla poolsünteetiline penitsilliin või teise põlvkonna tsefalosporiin ja teine on aminoglükosiidantibiootikum. Antibiootikume manustatakse maksimaalsetes terapeutilistes kontsentratsioonides. Pärast tserebrospinaalvedeliku bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist ja patogeeni tuvastamist saab määrata sihipärase ravi. Bensüülpenitsilliini kasutamisel peamise antibiootikumina kasutatakse selle naatriumsoola annuses 30–50 miljonit RÜ/päevas, jaotades seda ühtlaselt 6–8 annuseks. Tuleb märkida, et penitsilliin ei ole oma terapeutilist väärtust paljude infektsioonide korral tänaseni kaotanud. Samuti on vaja arvestada asjaoluga, et see on üks odavamaid antibiootikume. Sõltuvalt toimest jätkub see ravi 3–5 päeva, millele järgneb üleminek säilitusannustele 12–18 miljonit RÜ/päevas.

Beetalaktamaaside suhtes resistentsete poolsünteetiliste laia toimespektriga penitsilliinide seas on tuntuimad kombinatsioonid amoksitsilliin + klavulaanhape ja ampitsilliin + sulbaktaam, millel on ka antianaeroobne toime.

Kui patogeenide hulgas tuvastatakse anaeroobid või kahtlustatakse neid, manustatakse metronidasooli intravenoosselt kombinatsioonis antistafülokokk-penitsilliiniga (oksatsilliin). Seda kombinatsiooni kasutatakse laialdaselt ja see on korduvalt tõestanud oma kõrget efektiivsust erakorralise abi osutamisel kõige raskemate mädaste-septiliste aju tüsistustega patsientidele. Üsna rahuldav kliiniline efekt, mida kinnitavad bakterioloogilised uuringud, saavutatakse ka III-IV põlvkonna tsefalosporiinide kasutamisel raskete koljusisesete tüsistustega patsientidel.

Praegu kasutatakse laialdaselt selliseid ravimeid nagu tseftriaksoon, tsefotaksiim ja tseftasidiim. Need kuuluvad kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide hulka. Eelkõige on pseudomonas-infektsiooni raviks eelistatud ravim tseftasidiim, mida manustatakse parenteraalselt annuses 1-2 g iga 8-12 tunni järel. Neljanda põlvkonna tsefalosporiin tsefepiim, mida iseloomustab lai toimespekter, saab kasutada neutropeenia ja nõrgenenud immuunsusega patsientide raviks. Tsefalosporiine kombineeritakse harva teiste antibiootikumidega, kuid kombinatsioonid aminoglükosiidide ja metronidasooliga on võimalikud.

Glükopeptiidid on praktiliselt ainus antibiootikumide rühm, mis säilitab kõrge aktiivsuse teiste antibiootikumide suhtes resistentsete stafülokokkide ja enterokokkide vastu. Vankomütsiin on näidustatud ka penitsilliinide või tsefalosporiinide ebaefektiivsuse või talumatuse korral. Tuleb märkida, et vankomütsiin tuleks liigitada reservrühmaks ja kasutada ainult olukordades, kus teised antibiootikumid on ebaefektiivsed.

Lisaks mitmesugustele mikroorganismidele on viimasel ajal kõrva raskete mädaste-põletikuliste kahjustuste ja mõnel juhul koljusiseste otogeensete tüsistuste põhjustajaks olnud mitmesugused seened (kõige sagedamini täheldatakse aspergilloosi, kandidoosi, penitsillinoosi jne). Seenevastaste ravimite hulgas on kõige sobivam kasutada triasoole (ketokonasool, flukonasool, itrakonasool). Mõnel juhul on võimalik kasutada amfoteritsiin B-d.

Antibiootikumide intrakarotiidne manustamine toimub unearteri punkteerimise teel või tavalise veresoonekateetri abil, mis sisestatakse unearterisse. Kõige mugavam ja ohutum viis on kateetri sisestamine unearterisse läbi pindmise oimusarteri. Unearterisse manustatava antibiootikumi annus on 0,5–1,0 g, ravimit määratakse kaks korda päevas. Unearteri kateetri kasutamisel toimub antibiootikumide pidev manustamine ravimite manustamise seadme abil, ravimi päevane annus võib ulatuda 2 g-ni. Infusioonilahuse päevane kogus on 1–1,5 l/päevas. Infusioonide aluseks on Ringer-Locke'i lahus või 0,9% naatriumkloriidi lahus, millele on lisatud hepariini, valkude lagundamist inhibiitoreid ja spasmolüütikume.

Antibiootikumide endolumbaalset manustamist tehakse 1-2 korda päevas. Nendel eesmärkidel valitud ravimid on tsefalosporiinid, aminoglükosiidid annuses 50-100 mg. Tserebrospinaalvedeliku puhastamise oluline element on ka 10-15 ml tserebrospinaalvedeliku eemaldamine nimmepunktsiooni ajal. Tserebrospinaalvedeliku puhastamise kiirendamine saavutatakse tserebrospinaalvedeliku sorptsiooni abil. Enamiku gramnegatiivsete bakterite põhjustatud meningiidi juhtude korral on pärast tserebrospinaalvedeliku kultuuride steriilseks muutumist vaja 10-14 päeva ravi. Stafülokokkmeningiidi korral on ravi kestus tavaliselt 14-21 päeva.

Antibiootikumravi omadused aju abstsesside ravis

Bakteriaalse abstsessi raviks antibiootikumide valik sõltub paljudest teguritest, millest kõige olulisem on patogeeni tüüp. Sellega seoses on enne antibakteriaalsete ainete väljakirjutamist vaja abstsessi sisu kultiveerida. Teiste tegurite hulka kuuluvad antibiootikumide võime tungida abstsessiõõnde, nende bakteritsiidsed või bakteriostaatilised omadused ja toimespekter. Enne patogeeni isoleerimist määratakse antibiootikumid kõige tõenäolisemate nakkustekitajate vastu. Kui allikaks on krooniline mädane keskkõrvapõletik, tuleks eeldada segatüüpi aeroobset ja anaeroobset infektsiooni ning raviskeem peaks hõlmama laia toimespektriga antibiootikume. Sellisel juhul on võimalik välja kirjutada metronidasool (hõlmab anaeroobseid mikroorganisme), mis tungib suurepäraselt abstsessiõõnde, ja bensüülpenitsilliin grampositiivsete bakterite vastu (kuigi pooled praegu isoleeritud patogeenidest on selle suhtes resistentsed). Sellega seoses on soovitatav beetalaktamaasiresistentsed poolsünteetilised penitsilliinid või vankomütsiini. Nõrgestatud ja eelnevalt ravitud patsientidel on vaja välja kirjutada antibakteriaalseid aineid, mis toimivad gramnegatiivsetele bakteritele.

Piiratud entsefaliidi staadiumis võimaldab pikaajaline antibiootikumide kasutamine haiguse ravis edu saavutada. Häid ravitulemusi on saavutatud väikeste abstsessidega (keskmine läbimõõt 2,1 cm) patsientidel, eriti kui nakkusallikas on teada. Mitme abstsessi korral võib antibiootikume kasutada ainsa ravimeetodina alla 2,5 cm läbimõõduga moodustiste puhul, eeldusel, et vähemalt ühest abstsessist saadakse patogeeni kultuur.

Abstsessiõõnsuse pesemiseks kasutatakse 0,9% naatriumkloriidi lahust, mis sisaldab laia toimespektriga antibiootikume, millel puudub epileptogeenne toime, kiirusega 0,5 g 500 ml lahuse kohta; proteolüütilised ensüümid: valkude lagunemise inhibiitorid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mitme abstsessi ravi

Kiireloomuline kirurgiline sekkumine on vajalik mitmete üle 2,5 cm läbimõõduga abstsesside või märgatava massiefekti korral. Kui kõik abstsessid on läbimõõduga alla 2,5 cm ja ei tekita massiefekti, aspireeritakse suurima abstsessi sisu mikrobioloogiliseks uuringuks. Antibiootikumide manustamine tuleks peatada kuni kultuurimaterjali saamiseni. Kuni kultuuri tulemuste saamiseni kasutatakse laia toimespektriga antibiootikume ja seejärel antibakteriaalseid aineid vastavalt patogeeni identifitseerimise tulemustele vähemalt 6-8 nädalat ja nõrgestatud patsientidel kauem kui 1 aasta.

Seega on praegu olemas märkimisväärne hulk erinevaid antibakteriaalseid ravimeid, mille eraldi või kombineeritud kasutamine võimaldab katta kogu võimalike patogeenide spektri ENT-organite raskete nakkushaiguste korral. Ravi määramisel peab arst arvestama haiguse raskusastmega, kahtlustatava patogeeni omadustega, ravi ajal kasutatava ravimi suhtes resistentsuse olemasolu ja tekke võimalusega.

Etiotroopne antibakteriaalne ravi tuleb kombineerida aktiivse patogeneetilise ja sümptomaatilise raviga.

Otogeensete kirurgiliste tüsistuste korral tehakse dehüdratsiooni- ja võõrutusravi. Intravenoosselt manustatakse järgmisi ravimeid: mannitool 30-60 g 300 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses üks kord päevas, furosemiid 2-4 ml päevas; magneesiumsulfaat 10 ml; dekstroos 20 ml ja naatriumkloriid 15-30 ml; meteenamiin 3-5 ml; hüdroksümetüülkinoksüliindioksiid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbiinhape - 5-10 ml; glükokortikoidid (prednisoloon, hüdrokortisoon). Lisaks manustatakse subkutaanselt ja intramuskulaarselt antihistamiine ja B-vitamiine ning intravenoosselt pentoksüfülliini 200-300 mg.

Sümptomaatilise ravina määratakse vastavalt näidustustele südameglükosiidid, analeptikumid ja valuvaigistid. Psühhomotoorse agitatsiooni korral manustatakse intravenoosselt 2-4 ml diasepaami.

Sigmoidsinuse tromboosi ja otogeense sepsise korral määratakse antikoagulante, peamiselt naatriumhepariini (10 000 kuni 40 000–80 000 RÜ päevas). Antikoagulantravi viiakse läbi vere hüübimisaja või vere protrombiini taseme kontrolli all. Antikoagulantravi soodustab mikroorganismide väljapesemist mikrotsirkulatsiooni depoodest ja tagab antibiootikumide tungimise veresoonte kõige kaugematesse piirkondadesse. Kasutatakse ka proteolüütilisi ensüüme (intramuskulaarselt).

Kuna nende patsientide immuunsüsteem kogeb märkimisväärset stressi ja toimib kriitilisele lähedastes tingimustes, tuleb pöörata erilist tähelepanu nii passiivsele kui ka aktiivsele immuunteraapiale (stafülokokkidevastane plasma, stafülokokkidevastane immunoglobuliin, orgaanilise, anorgaanilise ja taimse päritoluga immunokorrektorid jne).

Otogeensete intrakraniaalsete tüsistustega patsientide intensiivravis on vaja arvestada homöostaasi biokeemiliste näitajatega ja neid korrigeerida.

Kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi on otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste ravis juhtiv meetod. Kirurgilise sekkumise eesmärk on kõrvaldada kesk- või sisekõrva primaarne mädane-põletikuline fookus. Selle tulemuse saab saavutada dura mater'i laia eksponeerimise ja vajadusel aju või väikeaju punkteerimise, abstsessi avamise või drenaaži teel. Otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste operatsioone kirjeldatakse eraldi peatükis.

Edasine haldamine

Otogeensete intrakraniaalsete tüsistustega patsientide edasine ravi seisneb otolarüngoloogi ja neuroloogi dünaamilises jälgimises.

Epileptilise sündroomi kõrge esinemissageduse tõttu haiguse ägedas perioodis ja pärast kirurgilist ravi määratakse kõigile subduraalse empüemaga patsientidele aasta jooksul pärast operatsiooni krambivastased ravimid.

Prognoos

Üks olulisemaid tulemust määravaid tegureid on preoperatiivne neuroloogiline seisund. Suremus on teadvusel patsientidel 0–21%, nihestusnähtudega patsientidel kuni 60% ja koomas patsientidel kuni 89%.

Iga arst, kes ravib ägeda või kroonilise mädase keskkõrvapõletikuga patsienti, peab meeles pidama koljusisesete tüsistuste võimalikkust ja kui neid kahtlustatakse, suunama patsiendi viivitamatult otolarüngoloogiahaiglasse.

Otogeensete intrakraniaalsete tüsistuste soodne tulemus sõltub õigeaegsest diagnoosimisest, kahjustatud kõrva kirurgilisest sekkumisest, intrakraniaalse kahjustuse kiireloomulisest kõrvaldamisest, selle floora suhtes tundlike antibiootikumide kompleksi kasutamisest, samuti teistest ravimitest sobivates annustes ja patsiendi nõuetekohasest ravist operatsioonijärgsel perioodil.

Sinusogeense sepsise korral on prognoos valdaval enamikul juhtudel soodne. Suremus on 2-4%. Resistentsuse märgatava vähenemise ja organismi reaktsioonivõime muutumisega võib täheldada fulminantseid sepsise vorme. Nende prognoos on ebasoodne.

[ 5 ], [ 6 ]