Otomastoidiit imikutel: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Imikute otomastoidiidi uuringu algatas juhtiv Saksa otolarüngoloog A. Troltsch 1856. aastal.

Polümorfsed sümptomid, sagedased tüsistused, anatoomilise struktuuri iseärasused, olulised subjektiivsed ja objektiivsed raskused keskkõrva ägeda põletiku diagnoosimisel ja ravimisel võimaldavad meil eristada seda haigust erikategooriasse, millel on spetsiifilised tunnused. Imikueas mõjutab põletikuline protsess reeglina kõiki hingamisteid ja keskkõrva struktuure, mis oma mittetäieliku emakasisese arengu tõttu on omavahel laialdaselt ühenduses ja sisaldavad nakkusliku sissetungi eest kaitsmata embrüonaalsete kudede jäänuseid, milles patogeenne floora paljuneb erilise hiilgusega.

Otomastoidiidi epidemioloogia imikutel. Rumeenia autori I. Tesu (1964) sõnul esineb otomastoidiiti kõige sagedamini alla 6 kuu vanustel imikutel, mille järel see väheneb eksponentsiaalselt täiskasvanute esinemissageduseni. Lastehaiglas erinevate nakkushaigustega laste 1062 imiku uurimisel saadud ulatusliku statistilise materjali põhjal avastas autor otomastoidiiti 112 lapsel (10,5%), kellest enamik olid alla 4 kuu vanused; 67 juhtu (75%) esines suvel düsenteeria epideemia ajal, sügisel - 28 (31%) ja sügisel-talvel - 17 (19%). Need andmed näitavad, et otomastoidiidi esinemissagedus imikutel sõltub otseselt organismi üldseisundist, mida võivad häirida mitmesugused levinud nakkushaigused ja immuunsüsteemi nõrgestavad põhjused (laste diatees, allergiad, vitamiinipuudus, toitumishäired, düstroofia, ainevahetushäired, ebasoodsad sotsiaalsed tegurid jne).

Põhjused. Imikute otomastoidiidi mikrobioota hõlmab streptokokke, pneumokokke, sealhulgas limakesi, ja harvemini stafülokokke. 50% juhtudest on tegemist stafülokoki ja streptokoki sümbioosiga, 20% pneumokoki, 10% pneumokoki ja streptokoki sümbioosiga ning 15% juhtudest polümorfse mikrobiootaga.

Otomastoidiidi patogenees imikutel. Kohalikud tegurid, mis soodustavad otomastoidiidi teket imikutel, on laiad, sirged ja lühikesed kuulmetorud ning mastoidkoopa sissepääs, mis aitab kaasa keskkõrva kõigi õõnsuste heale ühendusele ninaneeluga; suur mastoidkoopa maht, mis on ümbritsetud käsnja, rikkalikult vaskulariseeritud luuga, mis aitab kaasa nakkuse hematogeensele levikule läbi keskkõrva luusüsteemide. On teada, et keskkõrv moodustub embrüogeneesi käigus ninaneelu divertikulist, mis kasvab moodustunud oimusluuks, ja selle õhuõõnsused moodustavad ühtse rakulise süsteemi paranasaalsete siinuste hingamisteedega. Seega on viimasel tihedad patogeneetilised seosed keskkõrvaga. Enamasti on imikute otomastoidiidi alguspunktiks ninaneelu, kus on arvukalt selles lokaliseeritud põletikulisi protsesse (adenoidiit, rinosinutiit, farüngiit jne), samuti kuulmistoru haigused, mis on nende protsesside tagajärg ja mis on keskkõrva infektsiooni peamine "tarnija".

Lisaks ülaltoodud vastsündinu keskkõrva struktuuri anatoomilistele iseärasustele kirjeldasid J. Lemoin ja H. Chatellier kuni 3 kuu vanustel imikutel esinevat teatud kõrvadiafragmat, mis jagab keskkõrva kaheks osaks - ülemiseks-tagumiseks osaks, mis asub epitüümia süvendi kohal ja taga, mastoidkoopa ja selle sissepääsu kohal ning alumiseks osaks - kuulmekile endaks. Sellel diafragmal on keskel ava, mis aga ei taga piisavat ühendust koopa ja kuulmekileõõne vahel, mis raskendab väljavoolu viimasest kuulmekileõõnde ja edasi kuulmetorusse. 3 kuu pärast see diafragma resorptsiooni läbib. Lisaks säilivad imikul keskkõrva submukoosses kihis pikemat aega lahtise embrüonaalse koe jäänused, mis on soodne pinnas mikroorganismide arenguks. Imetava lapse otomastoidiidi tekke soodustavaks teguriks on lapse horisontaalne asend toitmise ajal, kuna selles asendis tungivad ninaneelu patoloogiline sisu ja vedelad toiduained ning regurgitatsioon ninaneelust kuulmetoru kaudu kõige kergemini keskkõrvaõõnde. Seega on neelus paiknev metüleensinist mõne minuti pärast võimalik tuvastada kuulmekilest.

Imikute otomastoidiidi patogeneesis eristatakse kolme infektsiooniteed: "mehaaniline" tee ninaneelust läbi kuulmetoru otse kuulmekile, lümfogeenne ja hematogeenne tee. Hematogeense tee olemasolu tõendab kahepoolse otomastoidiidi samaaegne esinemine imikutel, kellel on igasugune üldine infektsioon, näiteks leetrid või sarlakid.

Otomastoidiidi sümptomid imikutel. Imikutel esineb keskkõrvapõletikul kolm kliinilist vormi: ilmne, latentne ja varjatud ehk nn pediaatriline vorm, kuna selle olemasolu toetavad peamiselt lastearstid, kuid enamik otolooge lükkab selle ümber.

Ilmselge vorm esineb tavaliselt eutroofse konstitutsiooniga lastel, kes on hästi toitunud ja hoolitsed, nn tugevatel lastel. Haigus algab äkki - peamiselt või ägeda adenoidiidi tagajärjel, mis on enamasti kahepoolne põletikuline protsess, mille vahel ühes ja teises kõrvas on mitu tundi või päeva. Kehatemperatuur tõuseb kiiresti 39-40 °C-ni. Laps karjub, tormab ringi, hõõrub pead padja vastu, viib käe valutava kõrva juurde või on letargilises seisundis (joobes), ei maga, ei söö; sageli täheldatakse seedetrakti häireid, oksendamist, mõnikord krampe. Endoskoopiliselt ilmnevad keskkõrva ägeda põletiku tunnused. Pretrahheaalsele ja mastoidaalsele piirkonnale vajutamisel hakkab laps valust karjuma (Wacheri sümptom). Pärast paratsenteesi võib keskkõrvapõletik mõne päeva jooksul kaduda, kuid see võib edasi areneda mastoidiidiks. Viimasel juhul suureneb välises kuulmekäigus mäda hulk, see pulseerib, omandab kollakasrohelise värvuse, kuulmekäik aheneb tagumise ülemise seina üleulatuvuse tõttu, paistes, tugevalt hüpereemiline limaskest võib perforatsioonist läbi vajuda, tekitades polüübi mulje (vale- või "äge" polüüp). Retroaurikulaarses piirkonnas tuvastatakse naha pastilisus ja terav valu palpeerimisel, samuti lokaalne ja kaelalümfadeniit. Mastoidiidi korral süvenevad põletikulise protsessi üldised tunnused taas, nagu haiguse alguses. Õigeaegne antrotoomia viib kiire paranemiseni, kuid selle tegemise edasilükkamine põhjustab tavaliselt subperiostaalse retroaurikulaarse abstsessi teket, samal ajal kui kõrvalesta eendub ette ja alla, silub retroaurikulaarne volt silutud. Abstsessi moodustumine ja mäda läbimurre subperiostaalsesse ruumi ja edasi naha alla koos mädase fistuli moodustumisega parandab lapse üldist seisundit ja viib sageli spontaanse paranemiseni. Mitmete autorite sõnul esineb imikutel subperiostaalne abstsess 20% juhtudest ilma ilmsete keskkõrvapõletiku tunnusteta, mille puhul lapse üldine seisund on suhteliselt rahuldav.

Subperiostaalse abstsessi diagnoosimine imikul reeglina raskusi ei tekita, see eristub retroaurikulaarse piirkonna adenoflegmoonist, mis esineb välise keskkõrvapõletiku korral.

Otomastoidiidi vormid imikutel.

Latentne vorm esineb nõrgenenud lastel, kellel on hüpotroofiline konstitutsioon, ebasoodsates peredes või nõrgenenud immuunsusega, ainevahetushäiretega lastel, kes on põdenud üldist nakkushaigust. Sageli tekib see keskkõrvapõletiku vorm ilma lokaalsete põletikunähtudeta või nende olulise vähenemisega. Kohalikke märke varjab üldine raske seisund, mille põhjus jääb pikka aega (päevadeks ja nädalateks) ebaselgeks. Imiku keskkõrvapõletiku latentne vorm võib esineda ühe kolmest kliinilisest sündroomist - kooleralaadne või toksiline, kahheksiline ja nakkuslik.

Toksiline sündroom on kõige raskem ja seda iseloomustavad keha sügava joobe tunnused: silmad on sinised, pilk on fikseeritud, ilmnevad enoftalmose tunnused. Laps on liikumatu, ei nuta, ei söö, ei maga, näol on kannatuste ja hirmu väljendus, jäsemed on külmad, sinakad, nahk on kahvatu, pliihalli varjundiga, kuiv, selle turgor on järsult vähenenud, fontanell on sisse tõmbunud. Hingamine on sagedane, pealiskaudne, tahhükardia, südamehelid on nõrgenenud, mõnikord on kuulda süstoolset kahinat, võivad esineda toksilise müokardiidi tunnused. Kõht on pehme, maks ja põrn on suurenenud. Täheldatakse seedehäirete tunnuseid: oksendamine, kõhulahtisus kuni 10-20 korda päevas, dehüdratsioon koos kehakaalu kiire langusega 100-300 g-ni päevas, mis on ähvardav prognostiline märk. Kehatemperatuur kõigub umbes 38-40°C juures, terminaalfaasis see kas tõuseb veelgi või langeb alla 36°C, mis on märk lähenevast surmast. Veres - leukotsütoos kuni (20-25)x109 ^/ l, aneemia. Uriinianalüüs näitab oliguuriat, albumiinuuriat; ilmneb näo ja jäsemete turse, mis viitab neerukahjustusele. Ainevahetushäiret iseloomustab hüperkloreemia, mis on naatriumkloriidi lahuse intravenoosse manustamise vastunäidustus, eelistades glükoosilahuseid.

Kahheksilist sündroomi iseloomustab lapse toitumise järkjärguline langus, vähem väljendunud üldsümptomid, kehakaalu aeglasem langus ja kõrgenenud kehatemperatuur, mis püsib samal tasemel (37,5...38,5°C).

Latentne vorm. Nagu eespool märgitud, esineb see nn "varjatud" või "pediatrilise" otomastoidiidi vorm imikul ilma objektiivsete lokaalsete või subjektiivsete tunnusteta ning on peamiselt lastearstide "eeldatav diagnoos", kes nõuavad sageli antrotoomiat selle objektiivselt diagnoosimata haiguse üldise kliinilise kulgemise korral. Laste otoloogid (KNO-arstid) lükkavad selle vormi esinemise enamasti ümber. Statistilised andmed näitavad, et teatud toksilisest seisundist taastumine lastel paratsenteesi või antrotoomia ajal (ilma keskkõrva mädase eritise avastamata) lastearsti nõudmisel toimub ainult 11% juhtudest. Teistel kirurgilise "ravi" juhtudel üldise haiguse kliiniline kulg ei peatunud. Nendel juhtudel kirurgiline sekkumine mitte ainult ei peata üldist patoloogilist protsessi, vaid võib põhjustada lapse seisundi järsku halvenemist ja välismaise statistika kohaselt surmaga lõppeda (50–75%).

Kui kahtlustatakse nakkusallikat otomastoidpiirkonnas, peaks arsti tähelepanu olema suunatud eelkõige kuulmetoru ja neelu lümfadenoidsete moodustiste seisundile. Mitmete autorite sõnul võivad ninaneelu rikkalikult innerveeritud koed, kui neis on nakkusallikas, olla patoloogiliste reflekside tekkimise keskpunktiks, mille kuhjumine põhjustab organismi autonoomse regulatsiooni tasakaalustamatust ja võimendab nakkusallikaid, sealhulgas ülemistes hingamisteedes, mis põhjustab nakkuslike ja toksilis-allergiliste protsesside teatud üldistumist. See kontseptsioon annab alust nimetada eespool kirjeldatud seisundeid neurotoksikoosideks, mis määrab närvisüsteemi seisundit normaliseerivate meetodite ja vahendite kasutamise keerulises ravis.

Otomastoidiidi kliinilist kulgu imikul määravad tema üldine füüsiline seisund, immuunsüsteemi aktiivsus, krooniliste infektsioonikollete olemasolu või puudumine ja latentsed üldised haigused (rahhiit, diatees, vitamiinipuudus, alatoitumus jne). Mida parem on lapse üldine füüsiline seisund, seda ilmsemad on keskkõrva põletikulise protsessi tunnused, aga ka seda tõhusamalt võitleb organism infektsiooniga ja seda tõhusamad on kasutatavad ravimeetodid. Nõrgestatud lastel on põletikuline protsess aeglasem, kuid selle tagajärjed võivad olla ohtlikumad ja täis raskeid tüsistusi.

Eespool kirjeldatud otomastoidiidi vormide prognoos imikutel on väga tõsine ja selle määrab ravi efektiivsus.

Prognoosi määrab haiguse vorm. Avatud vormis on see üldiselt soodne ja piisava ravi korral toimub taastumine 10-15 päeva jooksul ilma morfoloogiliste või funktsionaalsete negatiivsete tagajärgedeta. Varjatud vormis, nagu eespool kirjeldatud, on prognoos väga tõsine, kuna surmaga lõppenud tulemuste protsent selles välisstatistika kohaselt kõikus 20. sajandi keskel 50–75.

Otomastoidiidi tüsistused imikutel. Kõige ohtlikum tüsistus on meningoentsefaliit, mis avaldub krampides, agitatsioonis või depressioonis, koljusisese rõhu tõusus ja fontanelli punnis. Viimase punkteerimisel purskub tserebrospinaalvedelik kõrge rõhu all välja. Selle tsütoloogiline, biokeemiline ja mikrobioloogiline uuring viitab meningiidi esinemisele.

Sellised tüsistused nagu siinuse tromboos, aju abstsess, labürindiit ja näonärvi kahjustus esinevad äärmiselt harva.

Haiguse hilisemas staadiumis või protsessi haripunktis "kaugusel" esinevateks tüsistusteks võivad olla bronhopneumoonia, püoderma, mitmepunktilised nahaalused abstsessid, süstekoha abstsessid. Üldised tüsistused avalduvad toksikoosi ja sepsise vormis.

Otomastoidiidi diagnoosimine imikutel on kõigil juhtudel väga keeruline, kuna üldised toksilised nähtused on levinumad kui lokaalsed muutused, mis viimaseid varjavad, samuti otoskoopilise uuringu raskuste tõttu. Diagnoosi panemisel mängib olulist rolli vanemate küsitlemine, et teha kindlaks varasemad ägedad või kroonilised haigused, mis võisid praegust haigust põhjustada. Otoskoopia abil avastatakse kuulmekiles põletikulisi muutusi, mäda olemasolu välises kuulmekäigus, välise kuulmekäigu ahenemist (selle tagumise ülemise seina üleulatumist), mastoidiidi postaurikulaarseid tunnuseid jne. Diagnoosi täiendab oimusluu röntgenograafia, mis paljastab otoantriidi ja mastoidiidi tüüpilised tunnused.

Erinevate otomastoidiidi vormide all kannatavate imikute ravi hõlmab mittekirurgiliste ja kirurgiliste meetodite kasutamist.

Mittekirurgiline ravi hõlmab eelkõige dehüdratsiooni vastast võitlust naatriumvesinikkarbonaadi, glükoosi, samuti plasma ja selle asendajate sobivate isotooniliste lahuste subkutaanse, intrarektaalse või intravenoosse manustamise teel (vastavalt diferentseeritud näidustustele, võttes arvesse vere biokeemilisi parameetreid ja lapse kehakaalu). Aneemia korral on näidustatud vereülekanne väikestes kogustes (50–100 ml).

Haiguse ägedas faasis peaks suukaudne toitumine piirduma mõne teelusikatäie glükoosilahuse andmisega. Peamiste kehasüsteemide (südame-, kuseteede-, immuun-, seede- jne) funktsioonid peaksid olema vastavate spetsialistide järelevalve all. Antibakteriaalne ravi on efektiivne ainult keskkõrva ilmse põletiku korral ja preoperatiivse ettevalmistusena kirurgilise ravi vajaduse korral.

Kirurgiline ravi hõlmab paratsenteesi, mastoidprotsessi trepanopunktsiooni, sealhulgas koopa, antrotoomia ja antromastoidotoomia kasutamist.

Ülalmainitud kirurgilisi sekkumisi tehakse rangete näidustuste kohaselt ja ainult harvadel juhtudel ex jubantibus diagnostikaks ja juhtudel, kui avastatakse selged otomastoidiidi tunnused. Peamine kirurgiline sekkumine on antrotoomia, mida saab seejärel vajadusel jätkata mastoidektoomiana.

Antrotoomia alustatakse lokaalanesteesiaga, mille käigus infiltreeritakse kirurgilist piirkonda 0,5–1% novokaiini lahusega lapse kehakaalule vastavas annuses, lisades 1 ml novokaiini lahuse kohta 1 tilga 0,1% adrenaliini lahust. Koelõige retroaurikulaarses piirkonnas tehakse kiht kihi haaval väga ettevaatlikult.

Luuümbris lõigatakse risti, mis hõlbustab selle eraldamist ja hoiab ära kahjustumise. Luu trepanatsioon tehakse välise kuulmekäigu tagumisest seinast 3-4 mm tagapool. Selleks kasutatakse soonelist peitlit, teravat lusikat või lõikurit.

Pärast mastoidprotsessi koopa avamist eemaldatakse ettevaatlikult patoloogiliselt muutunud luu ja granulatsioonid. Seejärel laiendatakse mastoidprotsessi koobast, millega kaasneb inkuse nihestumise ning näokanali ja lateraalse poolringikujulise kanali horisontaalse osa kahjustamise oht. Mastoidektoomia vajaduse korral on oht sigmaurke traumateerida. Retroaurikulaarse piirkonna haav võib jääda õmblemata või sellele kantakse 2-3 õmblust gradueeritud õmblusega. Haava ümbritsevat nahka töödeldakse vaseliiniga.

Postoperatiivne ravi viiakse läbi lastearsti järelevalve all. See koosneb süstemaatilisest sidemete paigaldamisest, sümptomaatilisest ja patogeneetilisest üldisest ravist, tuvastatud krooniliste infektsioonikollete puhastamisest, üldisest tugevdavast ravist vastavalt lapse seisundile.

[ 1 ]