Panhypopituitarismi põhjused ja patogenees

Hüpotalamuse-adenohüpofüüsi süsteemi hormonaalne puudulikkus tekib eesmise hüpofüüsi ja/või hüpotalamuse nakkuslike, toksiliste, vaskulaarsete (näiteks süsteemsete kollageenhaiguste korral), traumaatiliste, kasvajaliste ja allergiliste (autoimmuunsete) kahjustuste tõttu.

Sarnane kliiniline sündroom tekib ka kiiritusravi ja kirurgilise hüpofüsektoomia tagajärjel. Igasugune infektsioon ja mürgistus võivad viia hüpotaalamuse-adenohüpofüüsi süsteemi talitlushäireteni. Tuberkuloos, malaaria ja süüfilis on hiljuti sageli põhjustanud hüpotalamuses ja hüpofüüsis destruktiivseid protsesse, mille tulemuseks on Simmondsi sündroomi teke. Nende krooniliste infektsioonide üldise esinemissageduse vähenemine on vähendanud nende rolli hüpotaalamuse-hüpofüüsi puudulikkuse esinemises.

Haigusele võivad eelneda gripp, entsefaliit, tüüfus, düsenteeria, mädased protsessid erinevates organites ja kudedes koos trombemboolsete tüsistuste ja hüpofüüsi nekroosiga, kraniotserebraalne trauma, millega kaasnevad ajusisesed hemorraagiad hüpotalamuses või hüpofüüsis koos tsüstide tekkega hematoomi resorptsiooni tagajärjel. Hüpopituitarismi tekke aluseks võivad olla seeninfektsioonid, hemokromatoos, sarkoidoos, primaarsed ja metastaatilised kasvajad.

Üks levinumaid haiguse põhjuseid naistel on abort ja eriti sünnitus, mida raskendab eklampsia raseduse viimastel kuudel, sepsis, trombemboolia, massiline (700–1000 ml) verekaotus, mis põhjustab hüpofüüsi vereringehäireid, angiospasme, hüpoksiat ja nekroosi. Korduvad ja sagedased rasedused ja sünnitused kui hüpofüüsi funktsionaalse stressi tegurid võivad kaasa aidata hüpopituitarismi tekkele. Viimastel aastatel on hüpotaalamuse-hüpofüüsi puudulikkus naistel, kellel on raseduse teisel poolel raske toksikoos, mõnel juhul seotud autoimmuunprotsesside (autoagressiooni) tekkega. Selle tõestuseks on autoantikehade tuvastamine hüpofüüsi eessagara ekstrakti suhtes.

Kuigi haruldased, võivad isheemilised muutused selles esineda ka meestel pärast seedetrakti ja nina verejooksu ning süstemaatilise, pikaajalise annetamise tagajärjel.

Mitmetel patsientidel ei ole hüpopituitarismi põhjust võimalik kindlaks teha (idiopaatiline hüpopituitarismi).

Sõltumata kahjustava teguri olemusest ja destruktiivse protsessi olemusest, mis lõppkokkuvõttes viib hüpofüüsi atroofia, kortsumise ja skleroosini, on haiguse patogeneetiliseks aluseks kõigis hüpotaalamuse-hüpofüüsi puudulikkuse kliinilistes variantides adenohüpofüüsi troopiliste hormoonide tootmise vähenemine või täielik pärssimine. Selle tulemuseks on neerupealiste, kilpnäärme ja sugunäärmete sekundaarne hüpofunktsioon. Harvadel juhtudel, kui patoloogilises protsessis on samaaegselt kaasatud ka hüpofüüsi tagumine lobe või vars, on võimalik vasopressiini taseme langus koos diabeedi insipiduse tekkega. Tuleb arvestada, et AKTH ja kortikosteroidide, mis on vasopressiini antagonistid vee metabolismi suhtes, samaaegne vähenemine võib tasandada ja leevendada vasopressiini puudulikkuse kliinilisi ilminguid. Siiski on Sheehani sündroomiga patsientidel ja diabeedi insipiduse kliiniliste tunnuste puudumisel täheldatud selle aktiivsuse vähenemist vastusena osmolaarsele koormusele. Kortikosteroididega asendusravi taustal on diabeedi insipiduse avaldumine võimalik. Sõltuvalt destruktiivse protsessi lokaliseerimisest, ulatusest ja intensiivsusest, olgu see ühtlane, täielik (panhüpopituitarism) või osaline, kui ühe või mitme hormooni tootmine säilib, on hüpofüüsis võimalik hormoonide moodustumise kadu või vähenemine. Väga harva, eriti tühja sella sündroomi korral, võib esineda ühe troopilise hormooni isoleeritud hüpofunktsioon.

Kasvuhormooni tootmise vähenemine ja sellest tulenevalt selle universaalne mõju valgusünteesile viib sile- ja skeletilihaste ning siseorganite progresseeruva atroofiani (splanhnomükoos). On olemas kontseptsioon, et just hüpotaalamuse tuumade osalemine patoloogilises protsessis määrab arengu kiiruse ja kurnatuse raskusastme.

Prolaktiini sünteesi häire viib agalaktiani. Lisaks sellele võib kõrge prolaktiini tasemega kaasneda traumajärgne hüpotalamuse panhüpopituitarismi koos prolaktiini inhibeeriva faktori kaotusega. Pahaloomuliste prolaktinoomide korral täheldatakse hüperprolaktineemiat ja hüpopituitarismi.

Mööduv või püsiv hüpopituitarism, osaline või täielik, võib raskendada hüpofüüsi ja hüpotalamuse kasvajate kirurgilist või kiiritusravi. Mõnikord tehakse hüpofüsektoomia operatsiooni ka vastuinsulaarsete hormoonide pärssimiseks patsientidel, kellel on raske, progresseeruv diabeetiline retinopaatia ja nägemiskaotuse oht.

Patoloogiline anatoomia

Panhüpopituitarism tekib siis, kui vähemalt 90–95% hüpofüüsi koest on kahjustatud. Harva on selle põhjuseks hüpofüüsi aplaasia, mis on tingitud elundi kaasasündinud puudumisest või Rathke koti moodustumise defektist. Mõnikord puudub ainult näärme eesmine lobe. Selle kaasasündinud atroofia tekib kõige sagedamini hüpofüüsi kokkusurumise tõttu Rathke koti tsüsti poolt.

Hüpofüüsi äge põletik (mädane hüpofüsiit) kui panhüpopituitarismi põhjus tekib septitseemia või külgnevatelt piirkondadelt pärit infektsiooni tõttu. Nendel juhtudel võivad tekkida abstsessid, mis hävitavad hüpofüüsi. Üks haruldasi panhüpopituitarismi põhjuseid on lümfoidne hüpofüsiit, millega kaasneb näärme massiivne lümfoidne infiltratsioon ja hüpofüüsikoe asendumine lümfoidkoega, mis võib esineda koos teiste endokriinsete organite autoimmuunhaigustega.

Erineva etioloogiaga hüpofüüsi granulomatoossete kahjustustega kaasneb sageli hüpopituitarism, mis on tingitud hüpofüüsikoe hävimisest. Selle endokriinse organi tuberkuloos tekib protsessi leviku ajal ja patoloogilised muutused selles on tüüpilised mis tahes lokalisatsiooniga tuberkuloosile. Hüpofüüsi süüfilis areneb kas difuusse armistumisprotsessina või näärmekude hävitava igemelise protsessina.

Süüfilise kahjustuse, sarkoidoosi, hiidrakuliste granuloomide, suprasellaarsete metastaaside (käbinäärme germinoom ja muud kasvajad) tõttu esinev hüpotalamuse puudulikkus on panhüpopituitarismi võimalikud põhjused.

Generaliseerunud hemokromatoosi ja hemosideroosi korral ladestub raud hüpotalamuse ja hüpofüüsi parenhüümrakkudesse, millele järgneb nende rakkude hävimine ja fibroosi teke, kõige sagedamini hüpofüüsi eesmises osas. Histiotsütoosi korral leidub X-ksantoomi ladestusi ja histiotsütaarsete rakkude infiltraate sageli hüpofüüsi mõlemas sagaras. Need põhjustavad näärmerakkude hävimist.

Kroonilise hüpofüüsi puudulikkuse põhjuseks võib olla funktsionaalselt inaktiivne kromofoobne hüpofüüsi adenoom, intrasellaarsed ja ekstrasellaarsed tsüstid, kasvajad: kraniofarüngioom, hüpotalamuse glioom või nägemisnärvi kiasm, suprasellaarne meningioom, hüpofüüsi varre angiooma jne. Kõigil neil juhtudel võib portaalveresoonte tromboos olla hüpofüüsikoe hävimise peamine põhjus. Infundibulumi hävimine viib hüpofüüsi eesmise osa täieliku nekroosini. Adenohüpofüüsi nekroosi põhjuseks Sheehani sündroomi korral on arterioolide oklusiivne spasm nende sisenemiskohas hüpofüüsi eesmisse lobisse; see kestab 2-3 tundi, mille jooksul toimub hüpofüüsi nekroos. Verevoolu taastumine infundibulumi veresoontes ei taasta vereringet isheemiast kahjustatud portaalveresoontes. Sünnitusjärgse hemorraagiaga sageli kaasnev intravaskulaarne koagulatsioonisündroom viib passiivselt venitatud veresoonte tromboosini ja hüpofüüsi olulise osa, peamiselt keskosa nekroosini. Sellele kohale ilmub arm, mis kaltsifitseerib ja isegi luustub.

Perekondlik hüpopituitarismi sündroom, mis on seotud suurenenud türgi sella ja "tühja türgi sella" sündroomiga, tekib lapsepõlves esinenud hüpofüüsi kasvaja tagajärjel, mis on aja jooksul spontaanselt taandunud, kuid põhjustanud adenohüpofüüsi pöördumatut kokkusurumist ja atroofiat.

Hüpofüüsi puudulikkuse tõttu surnud inimestel leitakse 1-2 kuni 10-12% tervet hüpofüüsi kude. Neurohüpofüüsis täheldatakse väljendunud subkapsulaarset atroofiat ja armide muutusi. Hüpotalamuses (tagumistes, supraoptilistes ja paraventrikulaarsetes tuumades) tekivad aja jooksul atroofilised muutused ja subventrikulaarsetes tuumades neuronaalne hüpertroofia. Siseorganites (südames, maksas, põrnas, neerudes, kilpnäärmes, sugunäärmetes ja neerupealistes) tekivad atroofilised muutused, mõnikord koos väljendunud fibroosiga.