Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Parenteraalne toitmine
Viimati vaadatud: 04.07.2025

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Mis on parenteraalne toitumine?
Toidupuuduse korral ammenduvad organismi kaitsevõimed, häirub naha ja limaskestade epiteelibarjääri funktsioon, T-rakkude funktsioon on häiritud, immunoglobuliinide süntees väheneb, leukotsüütide bakteritsiidne funktsioon halveneb, mille tagajärjel suureneb nakkushaiguste ja sepsise risk. Hüpoalbumineemia mõjutab negatiivselt haavade paranemist ja suurendab tursete (kopsud ja aju), lamatiste riski.
Essentsiaalsete rasvhapete (linoolhape, linoleenhape, arahhidoonhape) puuduse korral tekib spetsiifiline sündroom, mis avaldub lapse kasvupeetuses, naha koorumises ja infektsioonidele vastupanuvõime vähenemises. See sündroom võib esineda isegi laste lühiajalise (5-7 päeva) parenteraalse toitmise korral ilma rasvaemulsioonide lisamiseta.
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud toitainelahused peaksid sisaldama samu põhikoostisosi (ja samades proportsioonides) kui tavalises toidutarbimises: aminohapped, süsivesikud, rasvad, elektrolüüdid, mikroelemendid, vitamiinid.
Patsientide ravi edukus sõltub suuresti sissetoodud toitainete tasakaalust, kõigi komponentide hoolikast arvutamisest. Sepsise, raske kõhulahtisuse, toksikoosi korral täheldatakse hüpermetabolismi seisundit, mille puhul rasvade seeditavus suureneb ja süsivesikute seeditavus väheneb. Nendel juhtudel võib suure koguse süsivesikute sissetoomine põhjustada stressi süvenemist koos katehhoolamiinide hulga suurenemisega, hapnikuvajaduse suurenemise ja süsinikdioksiidi liigse sisalduse tekkega. Viimase kogunemine aitab kaasa hüperkapnia ja sellega kaasneva õhupuuduse, hingamispuudulikkuse (RF) tekkele.
Parenteraalse toitumise määramisel võetakse arvesse stressireaktsiooni faasi:
- adrenergiline (esimese 1-3 päeva jooksul);
- kortikoid, pöördareng (4.-6. päeval);
- üleminek ainevahetuse anaboolsele faasile (6.-10. päeval);
- rasva ja valgu akumuleerumise faas (1 nädalast kuni mitme kuu või aastani pärast šoki, stressireaktsiooni teket).
I faasis loob keha ellujäämiseks hädaolukorra kaitse, millega kaasneb sümpaatilise-neerupealise süsteemi toonuse tõus suure hulga hormoonide (hüpofüüsi, neerupealiste jne) osalusel, energiavajadus suureneb järsult, mis rahuldatakse oma valkude, rasvade, glükogeeni lagunemisega ning VEO on häiritud (täheldatakse vee ja naatriumi peetust organismis ning suurenenud kaaliumi, kaltsiumi, magneesiumi ja fosfori vabanemist uriinis).
Stressireaktsiooni teises faasis väheneb vastuinsulaarsete hormoonide, katehhoolamiinide, glükokortikoidide tase, suureneb diurees, vähenevad lämmastikukaod, väheneb katabolism, mis kliiniliselt kajastub kehatemperatuuri languses, isu ilmnemises ning hemodünaamika ja mikrotsirkulatsiooni paranemises.
III faasis algab valgu süntees ja iseloomulikuks on hüpokaleemia. Oluline on patsiendi piisav toidutarbimine, olenemata selle valikutest (enteraalne või parenteraalne), samuti kaaliumi- ja fosforisoolade täiendav manustamine.
IV faasis on MT akumuleerumine võimalik ainult suurenenud plastmaterjali tarbimise korral toiduainetega. 1 g valgu (aminohapete) ärakasutamiseks on vaja 25–30 kcal energiat. Seega, mida tugevam on stress, seda rohkem energiamaterjale patsient vajab, kuid kohustuslikul viisil tuleb arvestada stressireaktsioonist taastumise perioodi ja parenteraalse toitumise taluvusega.
Parenteraalse toitmise näidustused ja vastunäidustused
Parenteraalse toitmise näidustused:
- soolepuudulikkus, sealhulgas püsiv kõhulahtisus;
- mehaaniline soolesulgus;
- lühikese soole sündroom;
- raske pankreatiit (kõhunäärme nekroos);
- peensoole väline fistul;
- Preoperatiivne ettevalmistus infusioon-transfusioonravi osana.
Parenteraalse toitumise vastunäidustused:
- üksikute toitainete talumatus (sh anafülaksia);
- šokk;
- ülehüdratsioon.
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud preparaadid
Parenteraalses toitumises kasutatavate ravimite hulka kuuluvad glükoosi ja rasvade emulsioonid. Parenteraalses toitumises kasutatavad kristallilised aminohapete lahused toimivad samuti energia substraadina, kuid nende peamine eesmärk on plastiline, kuna aminohapetest sünteesitakse mitmesuguseid keha valke. Selleks, et aminohapped saaksid seda eesmärki täita, on vaja varustada keha piisava energiaga glükoosi ja rasva - mittevalguliste energia substraatide - kaudu. Nn mittevalguliste kalorite puuduse korral kaasatakse aminohapped neoglükogeneesi protsessi ja muutuvad ainult energia substraadiks.
Süsivesikud parenteraalseks toitmiseks
Parenteraalse toitmise kõige levinum toitaine on glükoos. Selle energiaväärtus on umbes 4 kcal/g. Glükoosi osakaal parenteraalses toitmises peaks olema 50–55% tegelikust energiakulust.
Glükoosi manustamise ratsionaalseks kiiruseks parenteraalse toitmise ajal ilma glükosuuria riskita peetakse 5 mg/(kg x min) [0,25–0,3 g/(kg x h)], maksimaalne kiirus on 0,5 g/kg x h. Insuliini annus, mille lisamine on glükoosi infusiooni ajal vajalik, on näidatud tabelis 14-6.
Päevane glükoosikogus ei tohiks ületada 5–6 g/kg x päevas. Näiteks 70 kg kehakaalu korral on soovitatav manustada 350 g glükoosi päevas, mis vastab 1750 ml 20% lahusele. Sel juhul annab 350 g glükoosi 1400 kcal.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud rasvaemulsioonid
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud rasvemulsioonid sisaldavad kõige energiamahukamat toitainet - rasvu (energiatihedus 9,3 kcal/g). 10% lahuses olevad rasvemulsioonid sisaldavad umbes 1 kcal/ml, 20% lahuses - umbes 2 kcal/ml. Rasveemulsioonide annus on kuni 2 g/kg x päevas. Manustamiskiirus on 10% lahuse puhul kuni 100 ml/h ja 20% lahuse puhul 50 ml/h.
Näide: 70 kg kaaluvale täiskasvanule määratakse päevas 140 g ehk 1400 ml 10% rasvasisaldusega emulsioonlahust, mis peaks andma 1260 kcal. See maht kantakse üle soovitatava kiirusega 14 tunni jooksul. 20% lahuse kasutamisel vähendatakse mahtu poole võrra.
Ajalooliselt on eristatud kolm rasvaemulsioonide põlvkonda.
- Esimene põlvkond. Pika ahelaga triglütseriididel (intralipid, lipofundin 5 jne) põhinevad rasvaemulsioonid. Esimese neist, Intralipidi, lõi Arvid Wretlind 1957. aastal.
- Teine põlvkond. Rasvaemulsioonid, mis põhinevad pika ja keskmise ahelaga triglütseriidide (MCG ja LCT) segul. Suhe MCT/LCT = 1/1.
- Kolmas põlvkond. Struktureeritud lipiidid.
Lipiidide hulgas on viimastel aastatel laialt levinud ravimid, mis sisaldavad kalaõlis (omegaven) sisalduvaid ko-3-rasvhappeid - eikosapentaeenhapet (EPA) ja dekosapentaeenhapet (DPA). Ko-3-rasvhapete farmakoloogiline toime tuleneb arahhidoonhappe asendamisest EPA/DPA-ga rakumembraani fosfolipiidide struktuuris, mis vähendab arahhidoonhappe põletikku soodustavate metaboliitide - tromboksaanide, leukotrieenide ja prostaglandiinide - moodustumist. Omega-3-rasvhapped stimuleerivad põletikuvastase toimega eikosanoidide moodustumist, vähendavad tsütokiinide (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ja prostaglandiinide (PGE2) vabanemist mononukleaarsete rakkude poolt, vähendavad haavainfektsioonide sagedust ja haiglas viibimise kestust.
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud aminohapped
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud aminohapete peamine eesmärk on varustada keha lämmastikuga plastilisteks protsessideks, kuid energiapuuduse korral muutuvad need samuti energia substraadiks. Seetõttu on vaja säilitada mittevalguliste kalorite ja lämmastiku ratsionaalne suhe - 150/1.
WHO nõuded parenteraalseks toitmiseks mõeldud aminohapete lahustele:
- lahenduste absoluutne läbipaistvus;
- sisaldab kõiki 20 aminohapet;
- asendamatute ja asendatavate aminohapete suhe on 1:1;
- asendamatute aminohapete (g) ja lämmastiku (g) suhe on lähemal 3-le;
- Leutsiini ja isoleutsiini suhe on umbes 1,6.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Hargnenud ahelaga aminohapped parenteraalseks toitmiseks
Essentsiaalsete hargnenud ahelaga aminohapete (valiin, leutsiin, isoleutsiin-VLI) lisamine kristalliliste aminohapete lahusesse loob selgelt eristuvad terapeutilised efektid, mis avalduvad eriti maksapuudulikkuse korral. Erinevalt aromaatsetest aminohapetest takistavad hargnenud ahelaga aminohapped ammoniaagi teket. VLI rühm toimib ketoonkehade allikana - olulise energiaressursina kriitilistes seisundites (sepsis, mitme organi puudulikkus) patsientidele. Hargnenud ahelaga aminohapete kontsentratsiooni suurenemine kristalliliste aminohapete tänapäevastes lahustes on õigustatud nende võimega oksüdeeruda otse lihaskoes. Need toimivad täiendava ja efektiivse energiasubstraadina tingimustes, kus glükoosi ja rasvhapete imendumine on aeglane.
Stressi korral muutub arginiin asendamatuks aminohappeks. See toimib ka lämmastikoksiidi moodustumise substraadina ning avaldab positiivset mõju polüpeptiidhormoonide (insuliin, glükagoon, somatotroopne hormoon, prolaktiin) sekretsioonile. Arginiini täiendav lisamine toidule vähendab harknäärme alatalitlust, suurendab T-lümfotsüütide taset, parandab haavade paranemist. Lisaks laiendab arginiin perifeerseid veresooni, vähendab süsteemset vererõhku, soodustab naatriumi eritumist ja suurendab müokardi perfusiooni.
Farmakotoitained (nutratseutikumid) on toitained, millel on terapeutiline toime.
Glutamiin on peensoole, kõhunäärme, kopsude alveolaarepiteeli ja leukotsüütide rakkude kõige olulisem substraat. Ligikaudu 1/3 kogu lämmastikust transporditakse veres glutamiini osana; glutamiini kasutatakse otseselt teiste aminohapete ja valkude sünteesiks; see toimib ka lämmastikudoonorina uurea (maks) ja ammoniaagi sünteesiks (neerud), antioksüdandi glutatiooni, puriinide ja pürimidiinide sünteesiks, mis osalevad DNA ja RNA sünteesis. Peensool on peamine glutamiini tarbiv organ; stressi korral suureneb glutamiini kasutamine soolestikus, mis suurendab selle puudust. Glutamiin, mis on seedeorganite rakkude (enterotsüüdid, kolonotsüüdid) peamine energiaallikas, ladestub skeletilihastesse. Vaba glutamiini taseme langus lihastes 20–50%-ni normist on kahjustuse märk. Pärast kirurgilisi sekkumisi ja muid kriitilisi seisundeid väheneb glutamiini lihasesisene kontsentratsioon 2 korda ja selle puudus püsib kuni 20–30 päeva.
Glutamiini manustamine kaitseb limaskesta mao stresshaavandite tekke eest. Glutamiini lisamine toitumisse vähendab oluliselt bakterite translokatsiooni taset, ennetades limaskesta atroofiat ja stimuleerides immuunfunktsiooni.
Kõige laialdasemalt kasutatakse alaniin-glutamiini dipeptiidi (dipeptiven). 20 g dipeptiveni sisaldab 13,5 g glutamiini. Ravimit manustatakse intravenoosselt koos kaubanduslikult saadaolevate kristalliliste aminohapete lahustega parenteraalseks toitmiseks. Keskmine päevane annus on 1,5–2,0 ml/kg, mis vastab 70 kg kaaluvale patsiendile 100–150 ml dipeptivenile päevas. Ravimit on soovitatav manustada vähemalt 5 päeva jooksul.
Kaasaegsete uuringute kohaselt võimaldab alaniini-glutamiini infusioon parenteraalset toitumist saavatel patsientidel:
- parandada lämmastiku tasakaalu ja valkude ainevahetust;
- säilitada rakusisest glutamiinivaru;
- korrigeerida kataboolset reaktsiooni;
- parandada immuunfunktsiooni;
- kaitsevad maksa. Mitmekeskuselised uuringud on märkinud:
- soolefunktsiooni taastamine;
- nakkuslike tüsistuste sageduse vähendamine;
- suremuse vähendamine;
- haiglaravi kestuse lühendamine;
- Glutamiindipeptiidide parenteraalse manustamise korral ravikulude vähendamine.
[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Parenteraalse toitumise tehnika
Kaasaegne parenteraalse toitumise tehnoloogia põhineb kahel põhimõttel: infusioon erinevatest anumatest ("pudel") ja "kõik ühes" tehnoloogia, mille töötas välja 1974. aastal K. Solassol. "Kõik ühes" tehnoloogiat esitletakse kahes versioonis: "kaks ühes" ja "kolm ühes".
Erinevatest anumatest infusiooni tehnika
Meetod hõlmab glükoosi, kristalliliste aminohapete lahuste ja rasvaemulsioonide eraldi intravenoosset manustamist. Sel juhul kasutatakse kristalliliste aminohapete lahuste ja rasvaemulsioonide samaaegse transfusiooni tehnikat sünkroonse infusioonirežiimis (tilk tilga haaval) erinevatest viaalidest ühte veeni Y-kujulise adapteri kaudu.
Meetod "kaks ühes"
Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse preparaate, mis sisaldavad glükoosilahust elektrolüütidega ja kristalliliste aminohapete lahust, tavaliselt toodetakse kahekambriliste kottide (Nutriflex) kujul. Koti sisu segatakse enne kasutamist. See tehnika võimaldab säilitada steriilsust infusiooni ajal ja võimaldab samaaegselt manustada parenteraalseid toitumiskomponente, mis on komponentide sisalduse osas eelnevalt tasakaalustatud.
"Kolm ühes" meetod
Selle meetodi kasutamisel lisatakse kõik kolm komponenti (süsivesikud, rasvad, aminohapped) ühest kotist (kabiven). "Kolm ühes" kotid on konstrueeritud lisapordiga vitamiinide ja mikroelementide lisamiseks. See meetod tagab toitainete täielikult tasakaalustatud koostise lisamise, vähendades bakteriaalse saastumise ohtu.
Parenteraalne toitumine lastel
Vastsündinutel on ainevahetuse kiirus kehakaalu kohta 3 korda kõrgem kui täiskasvanutel, kusjuures ligikaudu 25% energiast kulub kasvule. Samal ajal on lastel täiskasvanutega võrreldes oluliselt piiratumad energiavarud. Näiteks enneaegsel lapsel, kes kaalub sündides 1 kg, on ainult 10 g rasvavarusid ja seetõttu kasutatakse see toiduelementide puuduse korral ainevahetusprotsessis kiiresti ära. Väiksematel lastel kulub glükogeenivaru ära 12–16 tunniga ja vanematel lastel 24 tunniga.
Stressi ajal moodustub kuni 80% energiast rasvast. Reserviks on glükoosi moodustumine aminohapetest - glükoneogenees, mille käigus süsivesikud pärinevad lapse keha valkudest, peamiselt lihasvalkudest. Valkude lagundamist tagavad stresshormoonid: GCS, katehhoolamiinid, glükagoon, somatotroopsed ja kilpnääret stimuleerivad hormoonid, cAMP, aga ka nälg. Samadel hormoonidel on ka kontrainsulaarsed omadused, mistõttu stressi ägedas faasis halveneb glükoosi kasutamine 50-70%.
Patoloogiliste seisundite ja nälja korral tekib lastel kiiresti MT kaotus, düstroofia; nende ennetamiseks on vajalik parenteraalse toitumise õigeaegne kasutamine. Samuti tuleb meeles pidada, et esimestel elukuudel areneb lapse aju intensiivselt, närvirakud jätkavad jagunemist. Alatoitumus võib viia mitte ainult kasvukiiruse, vaid ka lapse vaimse arengu taseme languseni, mida hiljem ei kompenseerita.
Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse kolme peamist koostisosade rühma, sealhulgas valke, rasvu ja süsivesikuid.
Valgu (aminohappe) segud: valguhüdrolüsaadid - "Aminozol" (Rootsi, USA), "Amigen" (USA, Itaalia), "Izovac" (Prantsusmaa), "Aminon" (Saksamaa), hüdrolüsiin-2 (Venemaa), samuti aminohappelahused - "Polyamine" (Venemaa), "Levamin-70" (Soome), "Vamin" (USA, Itaalia), "Moriamine" (Jaapan), "Friamin" (USA) jne.
Rasvaemulsioonid: "Intralipid-20%" (Rootsi), "Lipofundin-S 20%" (Soome), "Lipofundin-S" (Saksamaa), "Lipozyne" (USA) jne.
Süsivesikud: tavaliselt kasutatakse glükoosi - erineva kontsentratsiooniga lahuseid (5 kuni 50%); fruktoos 10 ja 20% lahuste kujul (ärritab veenide intimat vähem kui glükoos); invertoos, galaktoos (maltoosi kasutatakse harva); alkoholid (sorbitool, ksülitool) lisatakse rasvaemulsioonidele osmolaarsuse loomiseks ja täiendava energia substraadina.
Üldiselt arvatakse, et parenteraalset toitmist tuleks jätkata kuni normaalse seedetrakti funktsiooni taastumiseni. Enamasti on parenteraalset toitmist vaja väga lühikese aja jooksul (2-3 nädalast kuni 3 kuuni), kuid krooniliste soolehaiguste, kroonilise kõhulahtisuse, malabsorptsioonisündroomi, lühikese silmuse sündroomi ja muude haiguste korral võib see olla pikem.
Laste parenteraalne toitumine võib katta keha põhivajadused (soolepõletiku stabiilses faasis, preoperatiivsel perioodil, pikaajalise parenteraalse toitumise korral, patsiendi teadvuseta olekus), mõõdukalt suurenenud vajadused (sepsise, kahheksia, seedetrakti haiguste, pankreatiidi, vähihaigete korral), samuti suurenenud vajadused (raske kõhulahtisuse korral pärast VEO stabiliseerumist, II-III astme põletused - üle 40%, sepsis, rasked vigastused, eriti kolju ja aju).
Parenteraalne toitmine toimub tavaliselt patsiendi veenide kateetri abil. Perifeersete veenide kateetri paigaldamine (veenipunktsioon) tehakse ainult siis, kui parenteraalse toitmise eeldatav kestus on alla 2 nädala.
Parenteraalse toitumise arvutamine
6 kuu vanuste ja vanemate laste energiavajadus arvutatakse valemiga: 95 - (3 x vanus, aastad) ja mõõdetakse kcal/kg*päevas.
Esimese 6 elukuu laste päevane vajadus on 100 kcal/kg või (teiste valemite järgi): kuni 6 kuud - 100-125 kcal/kg*päevas), üle 6 kuu vanuste ja kuni 16-aastaste laste puhul määratakse see arvutuse põhjal: 1000 + (100 n), kus n on aastate arv.
Energiavajaduse arvutamisel võite keskenduda minimaalse (põhi) ja optimaalse ainevahetuse keskmistele näitajatele.
Kehatemperatuuri tõusu korral GS-i korral tuleks määratud miinimumnõuet suurendada 10-12%, mõõduka füüsilise aktiivsusega - 15-25%, raske füüsilise aktiivsuse või krampide korral - 25-75%.
Veevajadus määratakse kindlaks vajaliku energiahulga põhjal: imikutele - suhtest 1,5 ml/kcal, vanematele lastele - 1,0-1,25 ml/kcal.
Kehakaalu osas on üle 7 päeva vanuste vastsündinute ja imikute päevane veevajadus 100–150 ml/kg, kehakaaluga 10–20 kg – 50 ml/kg + 500 ml ja üle 20 kg – 20 ml/kg + 1000 ml. Esimese 7 elupäeva vastsündinute vedelikumahtu saab arvutada järgmise valemi abil: 10–20 ml/kg xl, kus n on vanus päevades.
Enneaegsetel ja väikese sünnikaaluga imikutel, kelle kehakaal on alla 1000 g, on see näitaja 80 ml/kg või rohkem.
Veevajadust on võimalik arvutada ka Aber-Deani nomogrammi abil, liites patoloogiliste kadude mahu. MT puudulikkuse korral, mis tekib ägeda vedelikukaotuse (oksendamine, kõhulahtisus, higistamine) tagajärjel, on vaja kõigepealt see puudulikkus standardskeemi abil kõrvaldada ja alles seejärel edasi liikuda parenteraalsele toitmisele.
Rasvaemulsioone (intralipid, lipofundin) manustatakse enamikule lastele, välja arvatud enneaegsetele imikutele, intravenoosselt, alustades 1-2 g / kg päevas) ja suurendades annust järgmise 2-5 päeva jooksul 4 g / kg päevas) (kui talutav). Enneaegsetel imikutel on esimene annus 0,5 g / kg päevas), täisajalistel vastsündinutel ja imikutel - 1 g / kg päevas. Esimese poolaasta raske alatoitlusega laste eemaldamisel sooletoksikoosi seisundist määratakse lipiidide algannus kiirusega 0,5 g / kg päevas) ja järgmise 2-3 nädala jooksul ei ületa see 2 g / kg päevas). Lipiidide manustamise kiirus on 0,1 g / kg tunnis) või 0,5 ml / (kg tunnis).
Rasvade abil saab lapse organism 40–60% energiast ning rasva kasutamisel vabaneb 1 g lipiidide kohta 9 kcal. Emulsioonides on see väärtus 10 kcal tänu ksülitooli ja sorbitooli kasutamisele, mida lisatakse segule emulsiooni stabilisaatorina, ning ainetele, mis tagavad segu osmolaarsuse. 1 ml 20% lipofundiini sisaldab 200 mg rasva ja 2 kcal (1 liiter 20% segu sisaldab 2000 kcal).
Lipiidilahuseid ei tohiks intravenoossel manustamisel millegagi segada; hepariini ei tohiks neile lisada, kuigi selle manustamine (intravenoosselt, jugavooluga paralleelselt rasvaemulsioonide manustamisega) tavalistes terapeutilistes annustes on soovitav.
Rosenfeldi kujundliku väljendi kohaselt "rasvad põlevad süsivesikute leegis", seega on Skandinaavia skeemi järgi parenteraalse toitmise läbiviimisel vaja kombineerida rasvade sissetoomist süsivesikute lahuste vereülekandega. Selle süsteemi kohaselt peaksid süsivesikud (glükoosilahus, harvemini fruktoos) andma sama palju energiat kui rasvad (50:50%). 1 g glükoosi kasutamine annab 4,1 kcal soojust. Insuliini võib glükoosilahustesse lisada kiirusega 1 U 4-5 g glükoosi kohta, kuid pikaajalise parenteraalse toitmise korral pole see vajalik. Intravenoosselt manustatud lahustes glükoosi kontsentratsiooni kiire suurenemisega võib tekkida hüperglükeemia koos koomaga; selle vältimiseks tuleks seda järk-järgult suurendada 2,5-5,0% iga 6-12 infusioonitunni järel.
Dadricki skeem nõuab glükoosilahuste manustamisel järjepidevust: isegi tunniajane paus võib põhjustada hüpoglükeemiat või hüpoglükeemilist koomat. Glükoosi kontsentratsioon väheneb samuti aeglaselt - paralleelselt parenteraalse toitumise mahu vähenemisega, st 5-7 päeva jooksul.
Seega kujutab kõrge kontsentratsiooniga glükoosilahuste kasutamine endast teatud ohtu, mistõttu on nii oluline järgida ohutusnõudeid ja jälgida patsiendi seisundit kliinilise ja laboratoorse analüüsi abil.
Glükoosilahuseid võib manustada segatuna aminohapete lahustega, mis vähendab lahuse lõplikku glükoosisisaldust ja flebiidi riski. Skandinaavia parenteraalse toitmise skeemi puhul manustatakse neid lahuseid pidevalt 16–22 tundi päevas, Dadricki skeemi puhul aga ööpäevaringselt ilma katkestusteta tilguti või süstlapumpade abil. Glükoosilahustele lisatakse vajalik kogus elektrolüüte (kaltsiumi ja magneesiumi ei segata) ja vitamiinisegusid (vitafusiin, multivitamiin, intravit).
Aminohappe lahuseid (levamiin, moriprom, aminoon jne) manustatakse intravenoosselt valgusisalduse põhjal: väikelastele 2–2,5 g/kg päevas ja vanematele lastele 1–1,5 g/kg päevas. Osalise parenteraalse toitmise korral võib valgu koguhulk ulatuda 4 g/kg päevas.
Katabolismi peatamiseks vajaliku valgu täpne arvutamine on parem, lähtudes selle uriiniga kao mahust, st uurea amino lämmastikusisaldusest:
Jääklämmastiku hulk päevases uriinis, g/lx 6,25.
1 ml 7% aminohapete segu (levamiin jne) sisaldab 70 mg valku ja 10% segu (polüamiin) 100 mg. Manustamiskiirus hoitakse vahemikus 1–1,5 ml/(kg-h).
Lastele on optimaalne valkude, rasvade ja süsivesikute suhe 1:1:4.
Päevane parenteraalne toitumisprogramm arvutatakse järgmise valemi abil:
Aminohappe lahuse kogus, ml = vajalik valgu kogus (1-4 g/kg) x MT, kg x K, kus koefitsient K on 10 10% lahuse kontsentratsiooni juures ja 15 7% lahuse kontsentratsiooni juures.
Rasvaemulsiooni vajadus määratakse kindlaks, võttes arvesse energiaväärtust: 1 ml 20% emulsiooni annab 2 kcal, 1 ml 10% lahust - 1 kcal.
Glükoosilahuse kontsentratsioon valitakse, võttes arvesse selle kasutamise ajal vabanevate kilokalorite hulka: seega sisaldab 1 ml 5% glükoosilahust 0,2 kcal, 10% lahus - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal ja 50% - 2,0 kcal.
Sel juhul on glükoosilahuse protsentuaalse kontsentratsiooni määramise valem järgmine:
Glükoosilahuse kontsentratsioon, % = kilokalorite arv / vee maht, ml x 25
Näide täieliku parenteraalse toitumisprogrammi arvutamisest
- Lapse kehakaal - 10 kg,
- energiamaht (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
- vee maht (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
- valgu maht (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
- rasva maht (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundiini.
Glükoosi lahjendamiseks (900–450) on järelejäänud vee maht 550 ml. Glükoosilahuse (300 kcal: 550 ml x 25) protsent on 13,5%. Lisatakse ka naatriumi (3 mmol/kg) ja kaaliumi (2 mmol/kg) ehk vastavalt 3 ja 2 mmol iga 115 ml vedeliku kohta. Elektrolüüdid lahjendatakse tavaliselt kogu glükoosilahuse mahus (välja arvatud kaltsium ja magneesium, mida ei saa ühes lahuses segada).
Osalise parenteraalse toitmise korral määratakse manustatud lahuste maht, lahutades toiduga kaasasolevate kalorite ja koostisosade koguhulga.
Näide osalise parenteraalse toitumisprogrammi arvutamisest
Probleemi tingimused on samad. Lapse kehakaal on 10 kg, kuid ta saab 300 g piimasegu päevas.
- Toidu maht - 300 ml,
- järelejäänud energiamaht (1/3 600 kcal-st) - 400 kcal,
- ülejäänud vee maht (2/9 900 ml-st) - 600 ml,
- valgu maht (2/3 300 ml-st) - 200 ml 7% levamiini,
- rasva maht (1/3 150 ml-st) - 100 ml 20% lipofundiini (200 kcal),
- glükoosi lahjendamiseks mõeldud vee maht (600 ml - 300 ml) - 300 ml.
Glükoosilahuse (200 kcal: 300 ml x 25) protsent on 15%, st sellele lapsele on vaja anda 300 ml 15% glükoosilahust, 100 ml 20% lipofundiini ja 200 ml 7% levamiini.
Rasvaemulsioonide puudumisel saab parenteraalset toitumist manustada hüperalimentatsiooni meetodil (Dadricki järgi).
Näide osalise parenteraalse toitumisprogrammi arvutamisest Dadricki meetodi abil
- Toidu maht - 300 ml, vee maht - 600 ml,
- valgu maht (1/3 300 ml-st) - 200 ml 7% levamiini lahust,
- glükoosi maht: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, mis vastab 25% glükoosilahusele, mida tuleks kasutada 400 ml koguses.
Samal ajal ei ole võimalik lubada lapsel essentsiaalsete rasvhapete (linool- ja linoleenhape) puudulikkuse sündroomi teket; nende vajalikku kogust seda tüüpi parenteraalse toitumise korral saab tagada plasmaülekandega annuses 5–10 ml/kg (üks kord iga 7–10 päeva järel). Siiski tuleb meeles pidada, et plasma manustamist patsientidele ei kasutata energia ja valgu täiendamiseks.
Parenteraalse toitumise tüsistused
- nakkav (flebiit, angiogeenne sepsis);
- metaboolne (hüperglükeemia, hüperkloreemia, atsidoos, hüperosmolaarne sündroom);
- kopsu- ja ajuarteriaalse süsteemi rasvaemboolia;
- infektsioon flebiidi tekkega (seda soodustab lahuste hüperosmolaarsus), emboolia ja sepsis;
- atsidoos koos hüperventilatsiooni tekkega;
- osmootne diurees (hüperglükeemia) koos dehüdratsiooniga;
- hüper- või hüpoglükeemiline kooma;
- elektrolüütide ja mikroelementide tasakaalutus.
Parenteraalse toitmise manustamisel on vaja tagada, et glükoosi kontsentratsioon vereplasmas jääks vahemikku 4–11 mmol/l (vereproov võetakse sõrmest, mitte veenist, kuhu glükoosilahus süstitakse). Glükoosi kadu uriiniga ei tohiks ületada 5% päeva jooksul süstitud kogusest.
Lipiidide manustamisel saab kasutada visuaalset hindamist: patsiendi plasma läbipaistvust 30 minutit pärast 1/12 rasvemulsiooni päevase annuse manustamist (aeglase joaga süstimine).
On vaja määrata uurea, kreatiniini, albumiini, osmolaarsuse, elektrolüütide sisalduse tase vereplasmas ja uriinis, happe-aluse tasakaalu näitajad, bilirubiini kontsentratsioon päevas, samuti jälgida lapse MT dünaamikat ja jälgida tema diureesi.
Pikaajaline parenteraalne toitumine (nädalaid, kuid) nõuab patsientidele mikroelementide (Fe, Zn, Cu, Se), oluliste lipiidide ja vitamiinide pakkumist.