Mao ja 12-peritoneaalsete haavandite perforatsioon

II Neimarki (1988) andmetel on haavandi perforatsioon täheldatud 3%-l mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidest. Teiste andmete kohaselt 6–20%-l patsientidest. Uuringute kohaselt ei ole perforatsiooni sagedusel levimust sõltuvalt haavandi lokaliseerimisest maos või kaksteistsõrmiksooles. FI Komarov (1995) näitab kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsiooni suuremat sagedust. Mao prepüloorilise osa eesseina ja kaksteistsõrmiksoole pirni haavandid perforeeruvad sagedamini. Haavandi perforatsioon (läbimurre) esineb kõige sagedamini 19–45-aastastel inimestel. Vanemas eas on haavandi perforatsioon haruldane, kuid kui see tekib, on see raske ja tüsistustega. Haavandi perforatsiooni täheldatakse meestel sagedamini kui naistel.

Haavandi perforatsioon toimub kõige sagedamini tüüpiliselt vabasse kõhuõõnde. Harvemini täheldatakse kaetud haavandi perforatsiooni ehk perforatsiooni retroperitoneaalsesse koesse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tüüpiline haavandi perforatsioon (vabasse kõhuõõnde)

Tüüpilise haavandi perforatsiooni (vabasse kõhukelmeõõnde) kliinilises pildis eristatakse kolme perioodi: valušokk, näiline (vale) heaolu ja peritoniit.

Valušoki perioodil on järgmised kliinilised sümptomid:

• Äkitselt tekib kõhus äärmiselt tugev, äge, "pistodalaadne" valu. See valu tekib siis, kui haavand rebeneb ja mao või kaksteistsõrmiksoole sisu satub kõhuõõnde. Esimestel tundidel lokaliseerub valu ülakõhus, kuid levib seejärel kõhu paremale (sagedamini) või vasakule küljele. Hiljem muutub valu hajusaks kogu kõhus. Kõhu koputamisel, voodis pööramisel, köhimisel suureneb valu järsult;
• valu tekkimise hetkel ja perforatsiooni kliinilise pildi edasisel arenemisel võtab patsient sundasendi - selili või küljel, jalad kõhu poole tõmmatud;
• ilmneb kõige olulisem sümptom - eesmise kõhuseina "lauataoline" (teravalt väljendunud) pinge, algul kõhu ülemises pooles, hiljem muutub pinge laialt levinuks. Kõht on mõnevõrra sisse tõmmatud, ei osale hingamises. G. Mondori kujundliku väljenduse kohaselt on "eesmise kõhuseina lihaste pinge kõigi kõhukatastroofide ülimärk. Kõhulihaste pinge on refleks ja seotud kõhukelme ärritusega";
• Štšetkini-Blumbergi sündroomi iseloomulik sümptom, mida kontrollitakse järgmiselt. Parema käe sõrmedega surutakse ettevaatlikult ja pealiskaudselt kõhu eesmisele seinale, oodatakse 3-5 sekundit ja seejärel käsi kiiresti eemaldatakse. See tehnika põhjustab kõhukelme kerge põrutuse ja peritoniidi korral, kui käsi kiiresti eemaldatakse, suureneb valu järsult. Štšetkini-Blumbergi sümptom on äärmiselt iseloomulik kõhukelme ägedale põletikule. Tuleb märkida, et kõhu eesmise seina tugeva pinge korral ei ole seda sümptomit vaja kontrollida. See sümptom omandab aga suure diagnostilise tähtsuse juhul, kui perforeeritud haavandi peamine tunnus - kõhulihaste pinge - puudub või on väga nõrk. See juhtub eakatel inimestel ja inimestel, kellel on väljendunud rasvumine ja liigne rasva ladestumine kõhus;
• Ülakõhu löökpillide abil ilmneb Joberti sümptom - maksa piirkonnas esinev tümpaniit. See on tingitud gaaside kogunemisest (maost väljub) diafragma parema kupli alla, mida kinnitavad kõhuõõne fluoroskoopia ja radiograafia;
• Võib määrata positiivse frenicuse sümptomi - tugev valu m. sternocleidomastoideus'e jalgade vahele vajutamisel (tavaliselt paremal) diafragma närvi ärrituse tõttu;
• patsiendi nägu on kahvatu, tuha-tsüanootilise varjundiga, otsmikul on higi; käed ja jalad on külmad;
• Ligikaudu 20%-l patsientidest esineb üks oksendamise episood. Tuleb rõhutada, et oksendamine on perforeerunud haavandi haruldane sümptom;
• pulss on haruldane, bradükardia on refleks;
• hingamine on pealiskaudne, katkendlik, kiire.

Näilise (vale) heaolu periood tekib mitu tundi pärast perforatsiooni hetke. Seda iseloomustavad järgmised sümptomid:

• kõhuvalu väheneb (närvilõpmete halvatuse tõttu) ja võib isegi kaduda, mida patsient tajub seisundi olulise paranemisena;
• ilmneb erineva raskusastmega eufooria seisund;
• Kõhuõõne probleemide objektiivsed tunnused püsivad - kõhu eesmise seina pinge (mõnedel patsientidel võib see märk väheneda); positiivne Shchetkin-Blumbergi sümptom; maksa tuimuse vähenemine või kadumine; tekib soole parees, mis avaldub kõhupuhituses ja soolestiku peristaltiliste mürade kadumisel kõhus);
• keel ja huuled on kuivad;
• bradükardia asendatakse tahhükardiaga, pulsi palpeerimisel määratakse selle halb täitumine, sageli arütmia;
• vererõhk langeb, südametoonid summutatakse.

Näilise heaolu periood kestab umbes 8-12 tundi ja selle asemel tekib peritoniit.

Peritoniit on mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi tüüpilise perforatsiooni kolmas staadium vabasse kõhuõõnde. Peritoniit on raske ja seda iseloomustavad järgmised sümptomid:

• janu; oksendamine on võimalik;
• patsient on inhibeeritud, peritoniidi lõppstaadiumis on teadvusekaotus võimalik;
• nahk on niiske, kleepuv, mullase värvusega; kehatemperatuur on kõrge;
• näojooned muutuvad teravamaks, silmad on sisse vajunud ("Hippokratese nägu");
• keel on väga kuiv, kare (nagu "harjaga"), huuled on kuivad ja lõhenenud;
• Palpeerimisel jääb kõht järsult pingesse; kõhu kaldus piirkondades määratakse löökheli tuhmus; tekib sooleparees, mis avaldub kõhu paisumise ja järsu nõrgenemise ning seejärel peristaltiliste helide kadumisega kõhu auskulteerimisel; kaugelearenenud peritoniidi valu võib oluliselt nõrgeneda;
• pulss on sagedane, nõrk, võib olla niitjas, arütmiline, vererõhk on oluliselt langenud, peritoniidi lõppstaadiumis võib tekkida kollaps;
• hingamine on pealiskaudne ja sagedane;
• Diurees väheneb märkimisväärselt, isegi anuuriani.

Kaksteistsõrmiksoole alumise osa tagumise seina perforatsioon

Seda tüüpi perforatsioon on väga haruldane. Kaksteistsõrmiksoole sisu siseneb retroperitoneaalsesse koesse, mitte vabasse kõhuõõnde. Kliiniliselt avaldub see variant äkiliste ja väga teravate valudena epigastimaalses piirkonnas, mis kiirguvad selga. Hiljem valu intensiivsus nõrgeneb. Esimese kahe päeva jooksul moodustub retroperitoneaalne flegmoon, mille peamisteks tunnusteks on palavik koos vapustavate külmavärinatega, valulik turse selgroo paremal küljel X-XII rindkere selgroolülide tasemel. Palpeerimisel määratakse selle turse piirkonnas krepitatsioon ja röntgenuuringul määratakse gaasid (kõige olulisem diagnostiline tunnus).

Kaetud haavandi perforatsioon

Kaetud perforatsioon on perforatsioon, mille puhul teatud koguse maosisu lekkimise järel kõhuõõnde tekkinud perforatsiooniava katab kõige sagedamini rasvkest või mõne teise organi (maks, sool) sein. Maohaavandi kaetud perforatsioon esineb 2–15% kõigist perforatsioonidest. Perforatsiooniava katmine on võimalik ainult järgmistel tingimustel:

• perforatsiooniava väike läbimõõt;
• mao kerge täitumine perforatsiooni ajal;
• Perforatsiooniava lähedus maksale, omentumile, sooltele, sapipõiele.

Kaetud perforatsiooni kliinilises pildis eristatakse kolme faasi: haavandi perforatsioon, kliiniliste sümptomite nõrgenemine ja tüsistuste faas.

Esimene faas – haavandi perforatsioon – algab äkki, intensiivse ("pistoga") valuga epigastriumis, millega võib kaasneda ka kollaps. Tekib eesmise kõhuseina lihaste pinge, kuid see on tavaliselt lokaalse iseloomuga (epigastriumis või kõhu ülemises pooles).

Seejärel areneb teine faas - kliinilised sümptomid taanduvad. Perforatsioon kaetakse, esimese faasi ägedad sümptomid taanduvad, kõhu eesseina lihaste valu ja pinge vähenevad. Paljud patsiendid võivad selles faasis siiski valu kogeda, kuigi selle intensiivsus nõrgeneb oluliselt. Iseloomulik on vaba gaasi puudumine kõhuõõnes.

Kolmandas faasis tekivad tüsistused - kõhuõõne piiratud abstsessid ja mõnikord difuusne peritoniit.

Mõnel juhul ei diagnoosita kaetud perforatsiooni, vaid seda võetakse peptilise haavandi normaalse ägenemise korral.

Kui väikese rasvkesta kihtide vaheline haavand on perforeeritud, arenevad kliinilised sümptomid aeglaselt, valu on üsna intensiivne ja ilmnevad väikese rasvkesta areneva abstsessi kliinilised tunnused - lokaalne valu suureneb taas, palpeeritakse piiratud põletikulist infiltraati (kaetud perforatsiooni projektsioonis). Infiltraat avastatakse kõhuõõne ultraheliuuringul.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed

1. Täielik vereanalüüs: iseloomulik leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihe vasakule, suurenenud neutrofiilide arv, neutrofiilide toksiline granulaarsus (eriti peritoniidi tekke korral), suurenenud ESR.
2. Uriini üldine analüüs: võib esineda väike kogus valku.
3. Biokeemiline vereanalüüs: bilirubiini ja alaniini aminotransferaasi taseme tõus veres (eriti kui perforatsioon on maksaga kaetud), võimalik, et ka gamma- ja beetaglobuliinide taseme tõus.
4. Peritoniidi ja oliguuria tekkega võib vere uurea tase tõusta.
5. EKG - paljastab müokardis difuussed (düstroofsed) muutused T-laine amplituudi vähenemise näol rinnus ja standardjuhtmetes, ST-intervalli võimalik nihkumine joonest allapoole, ekstrasüstoolne arütmia.
6. Lihtne fluoroskoopia või kõhu röntgenograafia näitab gaasi olemasolu poolkuu kujul diafragma all paremal küljel.
7. Kõhuõõne organite ultraheli abil avastatakse põletikuline infiltraat kõhupiirkonnas kaetud perforatsiooniga või retroperitoneaalses piirkonnas selle piirkonna perforatsiooniga.