Deliorse skisofreenia ravi

Psühhiaatri pingutused on suunatud stabiilse remissiooni saavutamisele, st valulike ilmingute kõrvaldamisele, mis piiravad inimese isikliku vabaduse astet, milleks on vajalik tingimus usalduslike suhete loomine patsiendi ja tema sugulastega, koostöö nendega (nn vastavus). See aitab kaasa efektiivsemale ravile, kuna patsient järgib iseseisvalt ja kohusetundlikult soovitatud ravimite võtmise režiimi ja vajalikke elustiili ja käitumise piiranguid ning lähedased toetavad ja kontrollivad teda.

Skisofreenia varajane ravi on edukam, st esimese episoodi kvaliteetne ravi võimaldab saavutada psühhopatoloogiliste produktiivsete sümptomite - luulude ja hallutsinatsioonide - kiire kõrvaldamise ning pikaajalise remissiooni. Kui ravi algusega viivitatakse, on järgnevate luulu-hallutsinatoorse psühhoosi episoodide peatamine väga keeruline. See nõuab neuroleptikumide suuremaid annuseid, sümptomid muutuvad ravile resistentseks, defitsiidi muutuste suurenemine on märgatavam ja ka - suureneb patsiendi haiglaravi vajadus ja tema kiire puude oht.

Praegu puudub skisofreenia raviks spetsiifiline protokoll. Ravimid ja nende annused valitakse individuaalselt ning haiguse staadiumist olenevalt kasutatakse erinevaid ravimeetodeid.

Iga järgnev ägenemine vähendab soodsa prognoosi võimalusi ja suurendab ravimravi suhtes resistentsuse tekkimise tõenäosust. Seetõttu on ravi peamine eesmärk ägenemiste ennetamine. [ 1 ]

Ägenemise leevendamine peab algama kohe deliiriumi esimeste nähtude ilmnemisel. Tavaliselt määratakse sama ravim, mis oli efektiivne eelmise episoodi ajal, ainult suuremates annustes.

Prognoos on eriti hea haiguse ravimisel, kui see avastatakse prodromaalses staadiumis. Ravimiteraapiat tavaliselt ei määrata, kuid patsienti jälgib psühhiaater, teeb temaga koostööd, mis tagab ravimite õigeaegse väljakirjutamise esimeste sümptomite avaldumise perioodil. Meie puhul on need deliirium ja hallutsinatsioonid, nn produktiivsed sümptomid, millega praegu neuroleptikumidega toime tullakse.

Ja kuigi viimasel ajal on paljud psühhiaatrid avaldanud arvamust, et ravi varases staadiumis peaks algama vähemalt aasta enne esimese psühhoosi episoodi teket, ei ole tegelikkuses endiselt selgeid kriteeriume haiguse eelmängu äratundmiseks, seega on ravi alustamine esimeste sümptomite ilmnemise ajal väga oluline, kuna see määrab haiguse edasise kulgu prognoosi. Kuidas eemaldada skisofreeniaga patsiendil luululised hallutsinatsioonid? Ainult ravimitega.

Kaasaegsed vaated skisofreenia ravile viitavad monoteraapiale ehk ravile ühe ravimiga. See lähenemisviis minimeerib kõrvaltoimeid, mis on psühhotroopsete ravimite puhul väga olulised ja võivad kombineeritult kasutamisel põhjustada soovimatuid koostoimeid. Teine täiendav argument ühe ravimi kasutamise poolt on kardiovaskulaarse funktsiooni regulaarse jälgimise puudumine. [ 2 ]

Enamik psühhiaatreid üle maailma peab atüüpilisi antipsühhootikume esmaseks raviks eelistatud ravimiteks. Neid on kergemini talutav, neil on lai toimespekter ja nad neutraliseerivad defitsiidisümptomite teket. Kasutatakse ka klassikalisi antipsühhootikume, kuigi peamiselt teise rea ravimitena. Kahe või enama selle klassi ravimi samaaegset manustamist ei soovitata ning enamik spetsialiste peab polüteraapiat ohtlikuks. Suureneb kardiovaskulaarsete tüsistuste risk ning samuti on ebasoovitav kombineeritud sedatiivne toime, trombotsüütide talitlushäired ja muud kõrvaltoimed.

Igal konkreetsel juhul on ravimi valik arsti äranägemisel. Nõuetele vastavuse osana on praegu soovitatav kaasata ravimi valimise protsessi patsient ja tema sugulased, samuti seotud spetsialistid, loomulikult mitte ägeda psühhoosi peatamise ajal, vaid pikaajalise ennetava kasutamise korral. Ravim määratakse sõltuvalt ravi staadiumist (ägeda psühhoosi leevendamine, seisundi stabiliseerumise staadium, säilitav või ennetav), juhtiva sündroomi raskusastmest, struktuurist ja raskusastmest, kaasuvate haiguste esinemisest patsiendil, vastunäidustustest. Kui patsient võtab teisi ravimeid, analüüsitakse nende toime iseärasusi, et välistada ravimite koostoimetest tulenevad soovimatud kõrvaltoimed.

Niinimetatud atüüpilistel neuroleptikumidel ei ole klassikalistega võrreldes nii tugevat mõju patsiendi motoorsetele funktsioonidele. Just väljendunud ekstrapüramidaalsete häirete puudumise tõttu nimetatakse nende toimet atüüpiliseks, kuid neil on ka terve nimekiri kõrvaltoimetest. Nende tarvitamine põhjustab südame-veresoonkonna häireid, verepildi häireid, rasvumist ja muid ainevahetushäireid. Isegi motoorsete häirete teke pole välistatud. Sellest hoolimata alustatakse ravi tavaliselt teise põlvkonna neuroleptikumidega.

Sellised atüüpilised neuroleptikumid nagu olansapiin, risperidoon, amisulpiriid on uuringutes osutunud positiivsete sümptomite, eriti luulu-hallutsinatoorse sündroomi peatamisel isegi efektiivsemaks kui klassikalised. Need vähendavad ka negatiivseid sümptomeid ja aitavad isegi kaasa kognitiivsete võimete ja emotsionaalsuse teatud taastumisele.

Olansapiini võib välja kirjutada raske luulu-hallutsinatoorse sündroomi korral, eriti juhtudel, kui sellega kaasneb afektihäire, kuna ravimil on tugev rahustav toime. Olansapiini võtmise taustal tekib patsientidel isu suurenemine, millega kaasneb kiire kaalutõus ja mis on täis vastavaid tüsistusi, näiteks diabeedi näol. Selle ravimi tüüpilised kõrvaltoimed, mis tekivad aga harva, on neutrofiilide arvu vähenemine veres (baktereid absorbeerivad kamikaze rakud), maksa transaminaaside aktiivsuse lühiajalised muutused ja tardiivne düskineesia.

Võrreldes eelmise ravimiga on risperidoonil mõõdukas antipsühhootiline toime, mis on siiski kõrgem kui klassikalistel ravimitel. Seda kasutatakse sageli ägenemiste ennetamiseks. Pikaajalise kasutamise korral on kõige sagedasemad kõrvaltoimed hüperprolaktineemia ja krambid. Vahetult pärast ravi alustamist võivad tekkida hüpererutuvus, unetus ja peavalu, mis lõpuks mööduvad. [ 3 ]

Amisulpiriidi kasutatakse suurtes annustes (0,6–1 g) produktiivsete sümptomite vähendamiseks. Ravim tuleb hästi toime traditsiooniliselt ravimiresistentsete seisunditega – kroonilise süstematiseeritud deliiriumi ja kinnisideedega. Statistiliselt oluline ravi efektiivsus on täheldatud esimese nädala lõpuks, luululiste kogemuste olulisus väheneb märgatavalt teise-kolmanda nädala lõpuks. Amisulpiriidi antipsühhootiline toime on kombineeritud antidepressantide ja antidepressantide toimega ning kõrvaltoimed on minimaalsed, kuna sellel on kõrge selektiivsus, blokeerides selektiivselt limbilise süsteemi dopamiinergilisi (D2 ja D3) retseptoreid ja tasandades dopamiini tasakaalu, erinevalt kahest eespool nimetatud ravimist, millel on kõrge afiinsus serotonergiliste retseptorite suhtes. Samuti puudub sellel afiinsus koliinergiliste retseptorite suhtes, seega ei ole antikolinergilised toimed: suukuivus, nägemise hägustumine, kõhukinnisus, neelamisraskused jne sellele ravimile samuti tüüpilised. Põhimõtteliselt on selle võtmise ajal uni häiritud, ilmneb liigne isu, võivad esineda paradoksaalsed toimed – ärevus, ülierutuvus. Amisulpiriid, nagu ka teised neuroleptikumid, võib suurendada prolaktiini taset, mis provotseerib seksuaalfunktsiooni häirete teket.

Tüüpilised antipsühhootikumid on kasutusel ka skisofreenia, eriti paranoia ravis, kuna need vähendavad hästi luulu-hallutsinatoorseid ilminguid. Neid määratakse sageli juhtudel, kui haigus avaldub psühhomotoorse agitatsioonina ja selle teke pole veel selge. Kui need on konkreetse patsiendi puhul efektiivsed ja hästi talutavad, kasutatakse neid ka säilitusravi etapis. Ravimi vahetamine ilma piisava põhjuseta ei ole soovitatav.

Tüüpilised neuroleptikumid ennetavad luulu-hallutsinatoorse sündroomi taastekkimist, kuid praktiliselt ei vähenda defitsiidi muutusi, haiguse paranoilise vormi korral on need aga peaaegu märkamatud, eriti algstaadiumis. Samuti ei ole klassikalistel ravimitel antidepressiivset toimet ja need võivad isegi esile kutsuda suurenenud ärevust, depressiooni ja negatiivsete sümptomite avaldumist. Tüüpiliste neuroleptikumide hulgas peetakse kõige ohutumaks flupentiksooli, zuklopentiksooli ja haloperidooli - need on kõige tõhusamad deliiriumi ja hallutsinatsioonide peatamisel, kuid põhjustavad ka palju kõrvaltoimeid, eriti ekstrapüramidaalseid, eriti suurtes annustes.

Neuroleptikumide määramiseks skisofreenia korral ei ole absoluutseid vastunäidustusi, välja arvatud raske fulminantne allergia. Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad rasedus, dekompenseeritud südame-veresoonkonna haigused, raske maksa- ja neerupuudulikkus, hüpotensioon, prolaktiinist sõltuvad kasvajad, glaukoom, leukopeenia, eesnäärme adenoom, leukopeenia, äge ravimmürgistus tsentraalselt toimivate ravimitega ja pahaloomuline neuroleptiline sündroom.

Kõrvaltoimete teke on individuaalne ja sõltub patsiendi vanusest, geneetilisest eelsoodumusest teatud seisundite tekkeks, kaasuvate patoloogiate esinemisest ja konkreetse patsiendi farmakodünaamilistest omadustest.

Neuroleptikumid võivad põhjustada palju kõrvaltoimeid ja peaaegu kolmandikul patsientidest esineb neid üsna raskelt. [ 4 ]

Neuroleptikumide võtmisest tulenevad kõige levinumad neuroloogilised tüsistused on ekstrapüramidaalsed häired. Need on pideva uute ravimite otsimise põhjuseks, kuna need raskendavad tõsiselt selle niigi tõsise haiguse kulgu ja vähendavad patsiendi elukvaliteeti ning on ka ravist keeldumise põhjuseks. Need võivad avalduda selle häirete spektri mis tahes sümptomitena: treemor jäsemetes ja kogu kehas; lihasspasmid ja tõmblemine; sisemise ja välise motoorse rahutuse esinemine, kaootilised, tõmblevad liigutused, mis sobivad akatiisia, tikkide, atetoosi, korea sümptomitega; stereotüüpiad; mõnikord tekib täielik neuroloogiliste sümptomite spekter - ravimist põhjustatud parkinsonism. Selle kõrvaltoime kõige raskem ilming on pahaloomuline neuroleptiline sündroom. Tekkiv motoorsete häirete kompleks on seotud aju dopamiinergilise aktiivsuse muutusega, esimese põlvkonna neuroleptikumide, eriti haloperidooli võtmine lõpeb sageli ekstrapüramidaalsete tüsistuste tekkega. Uuemate ravimite võtmine ei garanteeri aga ka selle efekti puudumist. Veelgi suurem risk selle tekkeks tekib neuroleptikumi kombineerimisel antidepressantide, kolinomimeetikumide, krambivastaste ainete, antiarütmikumide ja teiste tsentraalselt toimivate ravimitega, mis on vajalikud deliiriumi ja hallutsinatsioonidega kaasnevate sümptomite leevendamiseks, kuna need ise võivad samuti põhjustada motoorseid häireid. [ 5 ]

Hilisema põlvkonna ravimite peamised kõrvaltoimed on negatiivne mõju südame-veresoonkonnale, tugevam mõju ainevahetusprotsessidele ja hormonaalsele metabolismile, mille tulemuseks on rasvumine, hüperprolaktineemia, seksuaalfunktsiooni häired ja diabeedi areng.

Patsientide uuringud näitavad, et neil on raskusi selliste kõrvalmõjude talumisega nagu liigne sedatsioon, jõuetus, letargia, unisus, unustamine ja keskendumisraskused.

Ka antikolinergilised toimed ei tee elu rõõmsamaks - suukuivus, nägemisprobleemid ja põie tühjendamine kuni düsuuriani. Neuroleptikumid, eriti kloasapiin, on võimelised muutma verepilti, põhjustades muid patoloogilisi muutusi somaatilises tervises - ravimi juhistes on toodud pikk nimekiri võimalikest tüsistustest. Mõnikord on skisofreenia ravi käigus tekkivad somaatilised patoloogiad väga tõsised ja ometi on patsiendid (uuringute kohaselt) rohkem mures kõrvaltoimete pärast vaimsete häirete valdkonnas. Agiteeritust, unetust ja ärevust leevendavad lühikesed bensodiasepiinide (fenasepaam, diasepaam) kuurid.

Arvestades ravi kõrvaltoimeid ja asjaolu, et teraapia peaks olema pidev ja pikaajaline, on ravimi väljakirjutamine ja selle annustamine kõige olulisem ülesanne ning nõuab iga patsiendi puhul individuaalset lähenemist. Praegu ei ole skisofreeniat võimalik täielikult ravida; ravi peamine ülesanne on saavutada ja säilitada pikaajaline terapeutiline toime. Psühhoosi sagedaste ägenemiste korral võib soovitada efektiivse neuroleptikumi elukestvat kasutamist.

Teadlaste tähelepanekutes on märgitud, et ravimi võtmise järsk spontaanne lõpetamine (ja see juhtub sageli - valulikud kõrvaltoimed, soovimatus muuta elustiili ja loobuda halbadest harjumustest jne), ägenemine, enamasti ei võta kaua aega ja toimub järgmise paari nädala jooksul. Seetõttu peetakse skisofreenia ravis väga oluliseks pikaajalise ravi motivatsiooni kujunemist ja meditsiiniliste soovituste järgimist.

Patsiendi teadvuse mõjutamiseks kasutatakse mitmesuguseid meetodeid – erinevaid psühhoteraapia meetodeid, patsiendi pidevat toetamist pereliikmete, sotsiaalteenuste ja meditsiinipersonali poolt, kes peavad püüdma kogu oma jõuga säilitada või taastada patsiendi sotsiaalset ja tööalast staatust.

On täheldatud, et skisofreenia diagnoosiga inimesed, kellel on igakülgne toetus igast küljest, vajavad neuroleptikume vähem, eriti suurte annuste manustamisel, kui patsiendid, kelle abi piirdub ainult farmakoteraapiaga. Samal ajal võib täheldada ka pöördvõrdelist seost - need, kes saavad piisavat ravimteraapiat, on altimad koostööle ja piirangutest kinni pidama, nõustuvad psühhoterapeudi külastamisega ega keeldu erinevatest abivormidest ning vastavalt on nende ravitulemused kõrgemad.

Psühhoteraapial on suur tähtsus skisofreenia ägenemiste ravis, ravis, rehabilitatsioonis ja ennetamisel. Seda viiakse läbi erinevates vormides – individuaalselt, perekondlikult ja grupis. Sellega alustatakse võimalikult varakult, peamine ülesanne on skisofreeniku häbimärgistamise või sildistamise ületamine. Skisofreeniahaigetega töötamise stiil on tavaliselt suunav, kuid arst peaks püüdma vältida patsiendile ilmset survet, et mitte tekitada tagasilükkamisreaktsiooni, ärevust ja hirmu. Ei ole soovitav vahetada psühhoterapeuti, kellega on loodud usalduslik suhe. [ 6 ]

Patsiendiga töötamiseks kasutatakse mitmesuguseid meetodeid: psühhoanalüütiliselt orienteeritud, eksistentsiaalset, kliendikeskset, kognitiiv-käitumuslikku teraapiat, hüpnoteraapiat, tegevusteraapiat, zooteraapiat ja nende kombinatsioone. Koos sotsiaalse toega (abi hariduses, tööhõives, eluasemetingimuste parandamises) tagab selline terviklik lähenemine üsna kõrged ravitulemused.