Rabdomüosarkoom

Rabdomüosarkoom on pahaloomuline kasvaja, mis pärineb skeletilihastest (vöötlihastest).

RHK-10 kood

• C48. Retroperitoneumi ja kõhukelme pahaloomuline kasvaja.
• C49. Muude side- ja pehmete kudede pahaloomuline kasvaja.

Epidemioloogia

Rabdomüosarkoom moodustab umbes poole kõigist laste pehmete kudede sarkoomide juhtudest. See moodustab 10% kogu lapsepõlve onkoloogilisest patoloogiast. Selle kasvaja esinemissageduses on kaks vanusepiiki - 1-7 ja 15-20 aastat. Esimene langeb kokku lapsepõlves esinevate kaasasündinud pahaloomuliste kasvajate - neuroblastoomi ja nefroblastoomi - avaldumisperioodiga, teine - pahaloomuliste luukasvajate diagnoosimise tüüpilise vanusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomüosarkoom ja pärilikud sündroomid

Umbes kolmandikul juhtudest on rabdomüosarkoom kombineeritud mitmesuguste väärarengutega: urogenitaaltrakti (8%), kesknärvisüsteemi (8%), seedesüsteemi (5%), kardiovaskulaarsüsteemi (4%). 4% juhtudest avastatakse lisapõrn, 1% - hemihüpertroofia. Rabdomüosarkoomi võib leida sündroomide korral, mis pakuvad eelsoodumust pahaloomuliste kasvajate tekkeks - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (määrab pahaloomuliste kasvajate kõrge esinemissageduse pereliikmetel: seotud p53 geeni mutatsiooniga). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (kääbuskasvu ja vaimse alaarengu kombinatsioon hüpertelorismi, näo asümmeetria, nokakujulise nina, ebanormaalse hammustuse, hüpermetroopia, astigmatismi, pöidlate ja varvaste iseloomuliku lühenemise ja paksenemisega ning sageli ka teiste skeleti ja siseorganite anomaaliatega).

Rabdomüosarkoomi sümptomid

Rabdomüosarkoom võib lokaliseeruda keha mis tahes piirkonnas, sealhulgas kohtades, kus puudub skeletilihas( näiteks põis, sapijuhad).Seda neoplasmi iseloomustavad lümfogeensed ja hematogeensed( kopsudesse, luudesse, luuüdisse) metastaasid.

Rabdomüosarkoomi lokaliseerumine pea- ja kaelapiirkonnas ning kuseteede piirkonnas avastatakse sagedamini alla 10-aastastel lastel, samas kui jäsemete, pagasiruumi ja paratestikulaarsete rabdomüosarkoomide kasvajad on tüüpilised noorukitele.

Rabdomüosarkoomi klassifikatsioon

Histoloogiline struktuur ja histoloogiline klammifikatsioon

Rabdomüosarkoom areneb vöötlihaskoes, aga ka silelihastes anatoomilistes struktuurides, nagu põis, tupp, eesnääre ja seemnejuur. Rabdomüosarkoomi kasvu allikaks ei ole küps skeletilihas, vaid ebaküps mesenhümaalne kude, selle eelkäija. Rabdomüosarkoomi tekketingimused tekivad näiteks kusepõie kolmnurga piirkonnas mesodermi ja ektodermi kudede segunemise tagajärjel selles piirkonnas või pea ja kaela piirkonnas, kus esinevad harukaare derivaatide arengu kõrvalekalded. Eristatakse mitut rabdomüosarkoomi histoloogilist tüüpi.

• Embrüonaalne rabdomüosarkoom (57% kõigist rabdomüosarkoomidest) sarnaneb histoloogiliselt 7-10 nädala vanuse loote skeletilihaste struktuuriga. Seda iseloomustab 11p15 lookuse heterosügootsuse kadu, mis viib ema geneetilise teabe kadumiseni ja isa geneetilise materjali dubleerimiseni. Seda varianti esineb peamiselt 3-12-aastastel patsientidel. Rabdomüosarkoom mõjutab pea ja kaela, silmakoopa ja kuseteede piirkonda.
• Embrüonaalse rabdomüosarkoomi botrüoidset varianti (6%) iseloomustavad polüpoidsete või "viinamarjakujuliste" masside esinemine, mis paiknevad limaskestadega kaetud organites ja kehaõõnsustes. Kasvajat esineb kuni 8-aastaselt. See lokaliseerub kusepõies, tupes ja ninaneelus.
• Alveolaarne rabdomüosarkoom (9%) on histoloogiliselt sarnane 10–21-nädalase loote skeletilihasrakkudega. Seda iseloomustab translokatsioon t(2; 13) (q3S; ql4). Kasvaja mõjutab tavaliselt jäsemeid, kere ja noorukitel ka perineumi. See tekib 5–21-aastaselt.
• Pleomorfne rabdomüosarkoom (1%) erineb histoloogiliselt loote lihaskoest, mõjutab pagasiruumi ja jäsemeid ning lastel esineb seda harva.
• Diferentseerumata rabdomüosarkoom (10%) tekib mesenhümaalsetest rakkudest ilma diferentseerumistunnusteta, lokaliseerub jäsemetes ja pagasiruumis ning esineb alla 1-aastastel lastel.
• Rabdomüosarkoomid, mida ei saa seostada ühegi ülalmainitud variandiga, moodustavad 7%. Histoloogiliselt on need kasvajad heterogeensed. Need lokaliseeruvad jäsemetes ja kehatüves ning esinevad 6–21-aastastel patsientidel.

Rabdomüosarkoomides avastatakse ka kromosomaalseid kõrvalekaldeid, näiteks 5q+; 9q+; 16p+; 12p+; del(l): ja hüperdiploidia mitmete koopiatega kromosoomidest 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Samal ajal on diploidsete kasvajate prognoos halvem kui hüperdiploidsetel kasvajatel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kliiniline staadium

Rabdomüosarkoomi ja teiste pehmete kudede sarkoomide puhul kasutatakse preoperatiivses staadiumis TNM-süsteemi kohast staadiumi määramist (tabel 66-20).

TNM-klassifikatsioon ei näe ette kategooriate T3 ja T4 määramist. Primaarseks kasvajaks ja selle kaugeteks metastaasideks loetakse rohkem kui ühe neoplasmi esinemist. Pehmete kudede sarkoomide ravi tänapäevastes protokollides kasutatakse radikaalse operatsiooni või biopsia järgses staadiumis IRS-klassifikatsiooni (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) ja postoperatiivset pT staadiumi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rabdomüosarkoomi diagnoosimine

Rabdomüosarkoomi ja teiste pehmete kudede sarkoomide sümptomid sõltuvad suuresti nende asukohast.

• Kui neoplasm paikneb jäsemetes, on iseloomulik palpeeritava kasvaja moodustumise olemasolu, mis põhjustab jäseme deformatsiooni ja häirib selle funktsioone. Moodustamine on tavaliselt üsna tihe, selle palpatsioon ei põhjusta märgatavat valu.
• Kui neoplasm lokaliseerub retroperitoneaalses ruumis, tekib kõhuvalu, suurenemine ja asümmeetria ning soolte ja kuseteede kokkusurumise sümptomid.
• Kui kasvaja lokaliseerub kere, pea või kaela piirkonnas, saab seda füüsilise läbivaatuse käigus tuvastada: kahjustatud kehaosa deformatsioon, liikumispiirang selles piirkonnas. Sellisel juhul võib kaela rabdomüosarkoomi kombineerida hääle kareduse ja düsfaagiaga, ninaneelu kasvajad - lokaalse valu, ninaverejooksu, düsfaagiaga, paranasaalsete siinuste kasvajad lokaalse valu ja tursega, sinusiit, ühepoolne eritis ja verejooks ninakäikudest, keskkõrva rabdomüosarkoomi - kroonilise keskkõrvapõletikuga koos mädase ja hemorraagilise eritisega, polüpondmasside esinemine välises kuulmekäigus, näonärvi perifeerne halvatus, silmakoopa rabdomüosarkoomi - ptoosiga, strabismusega, nägemisteravuse langusega.
• Parameningeaalsete lokalisatsioonide neoplasmidega kaasneb näonärvide halvatus, meningeaalsed tunnused ja hingamispuudulikkus, mis on tingitud kasvaja sissetungimisest ajutüvesse.
• Väikese vaagna kasvajatega kaasneb soole ja kuseteede obstruktsioon. Kuseteede kasvajate korral täheldatakse uriini läbimise häireid kuni ägeda uriinipeetuseni; häbememokkade kohal on palpeeritav tihe moodustis. Põie- ja eesnäärme kasvajate korral esineb mõnel juhul makrohematuuria. Tupe ja emaka kasvajatele on iseloomulik tupeverejooks ja viinamarjataoliste kasvajamasside esinemine tupes. Munandilihase kasvajate korral täheldatakse selle suurenemist ja valulikkust. Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud on näidanud, et munandilihas on suurenenud ja valulik.

Pehmete kudede sarkoomide diagnostika põhineb diagnoosi morfoloogilisel kinnitamisel. Enne seda on aga vaja hinnata primaarset kasvajakollet ja võimalike metastaaside lokaliseerimist. Primaarse kasvajakolde diagnoosimisel hõlmab diagnostiline plaan rabdomüosarkoomi antud lokaliseerimisele vastavaid uuringuid: radiograafia, ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia, ekskretoorne urograafia, histograafia jne. Võimalike metastaaside diagnoosimine toimub standardplaani kohaselt, mis põhineb pehmete kudede sarkoomidele iseloomulikel metastaaside lokaliseerimisel. Tehakse rindkere radiograafia ja kompuutertomograafia, skeleti radioisotoopuuring, müelogrammuuring. Regionaalsete lümfisõlmede ultraheli.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pehmete kudede pahaloomuliste kasvajatega patsientide kohustuslikud ja täiendavad uuringud

Kohustuslikud diagnostilised testid

• Täielik füüsiline läbivaatus koos kohaliku seisundi hindamisega
• Kliiniline vereanalüüs
• Kliiniline uriinianalüüs
• Vere biokeemia (elektrolüüdid, üldvalk, maksafunktsiooni testid, kreatiin, uurea, laktaatdehüdrogenaas, aluseline fosfaat, fosfori-kaltsiumi metabolism)
• Koagulogramm
• Kahjustatud piirkonna ultraheli
• Rindkere organite röntgenülesvõte viies projektsioonis (sirge, kaks külgmist, kaks kaldus)
• Kõhuõõne organite ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli
• Luuüdi punktsioon kahest punktist
• Luusüsteemi stsintigraafia (RID)
• EKG
• EchoCG
• Viimane etapp on biopsia (või täielik eemaldamine) gastoloogilise diagnoosi kinnitamiseks. Biopsiast on soovitatav teha jäljendid tsütoloogiliseks uuringuks.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Täiendavad diagnostilised testid

• Kui kahtlustatakse kopsude metastaase
• Rindkere organite kompuutertomograafia
• Kui kahtlustatakse luustruktuuride kaasamist protsessi, tehakse selle anatoomilise piirkonna luude radiograafia kahes projektsioonis (otsene ja külgmine, sealhulgas ülevalt ja alt paiknevad liigesed).
• Kui andmete kohaselt avastatakse metastaase teistesse luudesse
• RID-sihipärane kahjustatud piirkondade radiograafia või täpsustatud piirkondade kompuutertomograafia
• Aju metastaaside kahtluse korral - aju ehhokardiograafia ja kompuutertomograafia
• Regionaalsete lümfisõlmede ultraheli metastaaside kahtluse korral
• Neeru stsintigraafia neerufunktsiooni häire korral
• Kui rabdomüosarkoom lokaliseerub jäseme pehmetes kudedes - kahjustatud jäseme MRI
• Mõjutatud jäseme veresoonte ultraheli värviline dupleks-angioskaneerimine
• Jäseme angiograafia (vastavalt näidustustele)
• Kui see on põies lokaliseeritud:
  • tsüstoskoopia koos võimaliku biopsiaga;
  • ekskretoorne urograafia;
  • uroflomeetria
• Parameningeaalsetes lokalisatsioonides:
  • ENT-uuring;
  • oftalmoloogiline läbivaatus;
  • tserebrospinaalvedeliku tsütoloogiline uuring;
  • Aju kompuutertomograafia/magnetresonantstomograafia

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Rabdomüosarkoomi ravi

Rabdomüosarkoomi ravi on keerukas. See hõlmab keemiaravi, radikaalset kirurgiat ja kiiritusravi. Kaasaegsed keemiaravi programmid hõlmavad tsütostaatikumide, näiteks alküülivate ainete (ifosfamiid, tsüklofosfamiid), vinka alkaloidide (vinkristiin), antranilliinantibiootikumide (doksorubitsiin), aktinomütsiin-D, topoisokeraasi inhibiitorite (etoposiid) ja plaatinapreparaatide (karboplatiin) kasutamist.

Rabdomüosarkoomi kirurgiline ravi tuleks läbi viia kirurgilise radikaalsuse üldpõhimõtte kohaselt. Esialgu mitteoperatiivsete kasvajate korral peaks esimene etapp olema biopsia. See võimaldab hiljem vältida kasvaja korduvat lokaalset kasvu selle makro- või mikroskoopilistest jäänustest, mis on eriti oluline pea, kaela ja silmakoopa lokalisatsioonide korral. Mõnel juhul, isegi pärast efektiivset polükemoteraapiat, võib rabdomüosarkoom jääda opereerimatuks (nina-neelu kasvajad, parameningeaalsed lokalisatsioonid). Sellisel juhul ei ole kirurgiline ravi näidustatud, lokaalne kontroll viiakse läbi konservatiivse keemiaravi ja kiiritusravi abil.

Kui kasvaja lokaliseerub jäsemete pehmetes kudedes, on võimalik märkimisväärne kahjustus ja veresoonte-närvi kimbu kaasamine kasvajasse. Sellistel juhtudel, hoolimata pahaloomulise protsessi leviku tunnuste puudumisest luustruktuuridesse, on ainus radikaalne variant elundisäästev operatsioon. Jäseme säilitavaid operatsioone tehakse kas pärast kasvaja suuruse vähenemist keemiaravi tulemusena või esialgu väikeste kasvajate puhul, millel on ultraheli ja KT-MRI abil selged piirid.

Isoleeritud rabdomüosarkoomi kahjustuse korral põiepõhjas (muud osad on kasvajavabad) ja hea keemiaravivastuse korral on võimalik põie seina resektsioon. Enamikul juhtudel on põis kas täielikult kahjustatud või paikneb rabdomüosarkoom põie kolmnurga piirkonnas, mistõttu on vaja põis eemaldada koos järgneva uriini väljavoolutee kirurgilise rekonstrueerimisega. Laste onkoloogiapraktikas tuleks üheetapilise kirurgilise ravi optimaalseks taktikaks pidada ureterosigmoidostoomiat, vastandina nii ureterokutaneostoomiale kui ka keerukate kunstlike uriinireservuaaride üheetapilisele moodustamisele soolejuhtme erinevatest osadest. Esimesel juhul on keemiaravi taustal suur risk tõusva kuseteede infektsiooni tekkeks koos kahepoolse püelonefriidi tekkega ning teisel juhul moodustunud reservuaari rikke tekkeks kudede regeneratiivse võime vähenemise tõttu tsütostaatiliste ainete toime taustal. Alternatiivina on võimalik taktika, mille puhul tehakse esialgne ureterokutaneostoomia ja sellele järgnev (mitu kuud pärast keemiaravi lõppu) kunstliku uriinimahuti moodustamise etapp.

Paratestikulaarsed kasvajad eemaldatakse koos munandi ja seemneköiega kubemekanalist (orhofunikulektoomia). Emaka rabdomüosarkoomi korral on näidustatud selle eemaldamine, tupe kasvaja korral tupe eemaldamine. Mõlemat organit mõjutavate kasvajate korral eemaldatakse emakas ja tupp ühe plokina koos kasvajaga.

Kopsumetastaasid, kui need on opereeritavad, eemaldatakse kirurgiliselt. Luumetastaase ei tohiks nende surmavuse tõttu prognoosi eesmärgil eemaldada.

Rabdomüosarkoomi kiiritusravi viiakse läbi vastavalt konkreetse raviprogrammi määratletud kriteeriumidele. Kiirgusdoos sõltub asukohast või metastaasidest.

Kõrge riskiga rabdomüosarkoomiga patsientidele: IV staadiumis, on ette nähtud suure annusega keemiaravi koos luuüdi siirdamisega.

Milline on rabdomüosarkoomi prognoos?

Rabdomüosarkoomi prognoos on suhteliselt soodne: I staadiumis jääb ellu kuni 80% patsientidest, II staadiumis kuni 65% ja III staadiumis kuni 40%. IV staadiumi prognoos on reeglina surmav. Embrüonaalse tüübi prognoos on parem (kuni 70%) võrreldes alveolaarse ja teiste tüüpidega (50–60%). Prognoos halveneb diagnoosi ajal kasvaja suuruse suurenemisega (tavaliselt võetakse arvesse: kasvaja suurus suurimas mõõtmes on suurem või väiksem kui 5 cm). Sõltuvalt rabdomüosarkoomi asukohast eristatakse soodsaid ja ebasoodsaid lokalisatsioone. Ebasoodsate lokalisatsioonide prognoos on halvem kui soodsate lokalisatsioonide puhul, kuid see ei ole surmav. Soodsate lokalisatsioonide hulka kuuluvad silmakoob, paratestikulaarne piirkond, pea ja kaela pindmised piirkonnad, häbeme, tupp, emakas. Ebasoodsate kohtade hulka kuuluvad kere, jäsemed, põis, eesnääre, rindkere ja kõhuõõne, pea ja kaela sügavad piirkonnad. Alla 7-aastastel lastel on täheldatud paremaid tulemusi võrreldes vanemate lastega. See on seotud nii embrüonaalse tüüpi rabdomüosarkoomi esinemissageduse vähenemisega kui ka tavaliste vormide sageduse suurenemisega patsientide vanusega. Programmilise ravi, sealhulgas radikaalse operatsiooni järgse lokaalse retsidiivi prognoos on tavaliselt surmav.