Refleksuuring

Kliinilises praktikas uuritakse sügavaid (lihaste venitus) ja pindmisi (naha, limaskesta) reflekse.

Sügav (müotaatiline) refleks - lihase tahtmatu kokkutõmbumine vastusena selles sisalduvate lihasspindli retseptorite stimuleerimisele, mis omakorda on põhjustatud lihase passiivsest venitusest. Selline venitus kliinilises praktikas saavutatakse tavaliselt neuroloogilise haamri lühikese, järsu löögiga lihase kõõlusele.

Sügavate reflekside omadused peegeldavad kogu refleksikaare terviklikkust (perifeerse närvi sensoorsete ja motoorsete kiudude seisundit, seljaajunärvide tagumisi ja eesmisi juuri, vastavaid seljaaju segmente), samuti pärssivate ja aktiveerivate suprasegmentaalsete mõjude suhet. Sügava refleksi kutsub esile kerge ja kiire löök lõdvestunud ja kergelt venitatud lihase kõõlusele. Löögil peaks käsi tegema randmeliigeses vaba võnkuva liigutuse, neuroloogilise haamri käepidet hoitakse lõdvalt, et haamer saaks oma kinnituspunkti ümber teha täiendavat võnkuvat liigutust. Käe "takistavaid" liigutusi tuleks vältida. Patsient peaks olema piisavalt lõdvestunud olekus ega tohiks pingutada tasakaalu säilitamiseks; tema jäsemed peaksid paiknema sümmeetriliselt. Kui patsient lihast pingutab, refleks väheneb või kaob täielikult. Seega, kui refleksi on raske esile kutsuda, juhitakse patsiendi tähelepanu uuritavalt alalt kõrvale: näiteks (jalgade reflekside uurimisel) palutakse tal hambad tihedalt kokku suruda või mõlema käe sõrmed kokku suruda ja käed jõuliselt külgedele tõmmata (Jendrasiku manööver).

Sügavate reflekside intensiivsust hinnatakse mõnikord 4-punktilise skaala abil: 4 punkti - järsult suurenenud refleks; 3 punkti - reibas, kuid normi piires; 2 punkti - normaalne intensiivsus; 1 punkt - vähenenud; 0 punkti - puudub. Reflekside intensiivsus tervetel inimestel võib oluliselt erineda.

Tavaliselt väljenduvad jalgade refleksid selgemini ja esile kutsuvad neid kergemini kui kätes. Sügavate reflekside kerge kahepoolne suurenemine ei näita alati püramiidsüsteemi kahjustust; seda võib täheldada ka paljudel tervetel inimestel, kellel on suurenenud närvisüsteemi erutuvus. Sügavate reflekside järsk suurenemine, sageli koos spastilisusega, viitab püramiidsüsteemi kahjustusele. Reflekside vähenemine või puudumine peaks olema murettekitav: kas patsiendil on neuropaatia või polüneuropaatia? Kahepoolsel hüporefleksial ja hüperrefleksial on väiksem diagnostiline väärtus võrreldes reflekside asümmeetriaga, mis tavaliselt viitab haiguse esinemisele.

Sügav refleksiuuring

• _{Biitsepsi kõõluse refleks (biitsepsi refleks, küünarnuki painde-refleks) sulgub C5 -} C6 tasandil _. Arst asetab patsiendi küünarliigesest kergelt kõverdatud käe käsivarrele, haarab küünarliigesest nelja sõrmega altpoolt ja asetab pöidla patsiendi lõdvestunud ülajäsemesse kõhule, küünarliiges toetub ülaltpoolt biitsepsi kõõlusele. Nad löövad haamriga lühikese ja kiire löögi oma käe pöidlale. Nad hindavad biitsepsi-õlalihase kokkutõmbumist ja patsiendi käe paindeastet.
• _{Triitsepsi kõõluse refleks (triitsepsi refleks, küünarnuki sirutusrefleks) sulgub C7 -} C8 tasandil _. Patsiendi ees seistes toetab arst tema poolkõverdatud kätt küünarliigesest ja küünarvarrest (või toetab patsiendi abduktsioonitud õlga otse küünarliigese kohal, küünarvars vabalt alla rippumas) ja lööb haamriga triitsepsi kõõlust 1-1,5 cm küünarluu küünarliigese jätkest kõrgemal. Hinnatakse käe refleksi sirutuse astet küünarliigeses.
• _{Randmelülide refleks sulgub C5 -} C8 tasandil _. Arst asetab patsiendi käe vabalt randmele nii, et see on küünarnukiliigesest umbes 100° nurga all painutatud ja käsivars on pronatsiooni ja supinatsiooni vahelises asendis. Haamrilöökidega tabatakse kodarluu stüloidprotsessi, hinnates küünarnukiliigese painutust ja käsivarre pronatsiooni. Uuring viiakse läbi sarnaselt patsiendi selili lamades, kuid küünarnukiliigesest painutatud käed on kõhul. Kui refleksi uuritakse patsiendi seistes, hoiab arsti käsi küünarnukiliigesest poolkõverdatud käsivart vajalikus (poollamavas) asendis. Käe sügavate reflekside uurimisel tuleb pöörata erilist tähelepanu refleksreaktsiooni jaotustsoonile. Näiteks painutus-küünarnuki- või randmelülide refleksi esilekutsumisel võivad käe sõrmed painduda, mis viitab tsentraalse motoorse neuroni kahjustusele. Mõnikord täheldatakse refleksi inversiooni (moonutust): näiteks biitsepsi refleksi esilekutsumisel toimub õla triitsepsi, mitte biitsepsi kokkutõmbumine. Sellist häiret seletatakse ergastuse levimisega seljaaju külgnevatele segmentidele, kui patsiendil on kahjustatud õla biitsepsi lihast innerveeriv eesmine juur.
• _{Põlveliigeste refleks sulgub L3 -} L4 tasandil _. Selle refleksi testimisel selili lamaval patsiendil peaksid jalad olema poolkõverdatud asendis ja labajalad peaksid olema vastu diivanit. Reielihaste lõdvestamiseks asetab arst käed põlvede alla, toetades neid. Kui lõdvestusest ei piisa, palutakse patsiendil jalgadega diivanile tugevalt suruda või kasutatakse Jendrasiku manöövrit. Haamrilööke rakendatakse reie nelipealihase kõõlusele põlvekederist allpool. Hinnatakse põlveliigese sirutusastet, märkides, kas refleksreaktsioon ulatub reie lähendajalihastele. Istuval patsiendil refleksi testimisel peavad tema kontsad olema põrandaga vabalt kontaktis ja jalad põlveliigestest nüri nurga all painutatud. Ühe käega haarake patsiendi reie distaalsest osast, teisega lööge haamriga reie nelipealihase kõõlust. Seda tüüpi uuringu puhul on lihase refleks-kontraktsiooni mitte ainult näha, vaid ka tunda käega reiel. Põlverefleksi saab uurida ka siis, kui patsient istub "jalg jala kohal" asendis või kui ta istub kõrgel toolil nii, et sääred ripuvad vabalt, põrandat puudutamata. Need valikud võimaldavad jälgida halvasti summutatud, "pendlilaadset" põlverefleksi (väikeaju patoloogia korral) või Gordoni refleksi (Huntingtoni korea või väikese korea korral), mis seisneb selles, et pärast lööki nelipealihase kõõluse pihta paindub säärelihas ja jääb mõnda aega sellesse asendisse.

• _{Achilleuse refleks sulgub S1} - _S2 tasandil. Selle refleksi põhiolemus seisneb selles, et selili lamavas patsiendis haarab üks käsi uuritava jala labajalast, painutab jalga puusa- ja põlveliigestest ning sirutab samaaegselt jalalaba. Teise käega lööge haamriga Achilleuse kõõlust. Refleksi uurimiseks kõhuli lamavas patsiendis painutage jalg põlve- ja pahkluuliigesest täisnurga all. Hoidke jalga ühe käega, sirgendades seda veidi pahkluuliigesest (dorsaalne painutamine), ja teise käega lööge kergelt Achilleuse kõõlust. Samuti võite paluda patsiendil diivanil põlvitada nii, et jalad ripuksid vabalt üle selle serva; lööge haamriga Achilleuse kõõlust, hinnates pahkluuliigese sirutuse astet.

Jalgade süvareflekside uurimisel kontrollitakse samaaegselt ka jala või põlvekedra klooni. Kloonus on lihase korduv tahtmatu rütmiline kokkutõmbumine, mis on põhjustatud lihase enda või selle kõõluse kiirest passiivsest venitusest. Kloonus tekib siis, kui tsentraalne motoorne neuron (püramiidsüsteem) on kahjustatud supraspinaalsete pärssivate mõjude kadumise tõttu. Alajäsemete süvareflekside suurenemine on sageli kombineeritud jala ja põlvekedra kloonusega. Jala klooni esilekutsumiseks selili lamaval patsiendil painutage jalga puusa- ja põlveliigestest, hoides seda ühe käega reie alumisest kolmandikust, ja haarake teise käega jalast. Pärast maksimaalset talla painutamist sirutage jalg järsult ja tugevalt pahkluust ning seejärel jätkake survet, hoides seda selles asendis. Spastilise lihaspareesiga patsiendil põhjustab see test sageli jala klooni - jala rütmilist painutamist ja sirutamist gastrocnemius-lihase korduvate kokkutõmmete tõttu, mis tekivad vastusena Achilleuse kõõluse venitusele. Tervetel inimestel on võimalikud mitmed jala võnkuvad liigutused, kuid püsiv kloonus (viis või enam painutus-sirutusliigutust) viitab patoloogiale. Põlvekedra kloonuse tuvastamise test viiakse läbi patsiendil, kes lamab selili sirgete jalgadega. Haarake pöidla ja nimetissõrmega põlvekedra ülemisest servast, liigutage seda koos nahaga ülespoole ja seejärel järsult allapoole, hoides seda äärmises asendis. Raske spastilisusega patsientidel põhjustab selline test põlvekedra rütmilisi võnkumisi üles-alla, mis on põhjustatud reieluu nelipealihase kõõluse venitusest.

Naha (pindmiste) reflekside uurimine

• Kõhu naha reflekse kutsutakse esile kõhu naha mõlemalt poolt keskjoone suunas silitades. Ülakõhu refleksi esilekutsumiseks rakendatakse silitamist otse roidekaarte all (refleksikaar sulgub T7 T8 tasemel _{). Keskmise kõhu refleksi (T9} T10 ₎ esilekutsumiseks rakendatakse stimulatsiooni horisontaalselt naba tasemel ja alakõhu refleksi (T11 T12 ₎ rakendatakse kubemesideme kohal. Stimulatsiooni põhjustab nüri puukepp. Vastuseks on kõhulihaste kokkutõmbumine. Korduval stimulatsioonil kõhu refleksid vähenevad („kurnatakse“). Kõhu refleksid puuduvad sageli rasvunud inimestel, eakatel, mitut korda sünnitanud naistel ja patsientidel, kellel on olnud kõhuoperatsioon. Kõhu reflekside asümmeetria võib olla diagnostilise väärtusega. Nende ühepoolne kaotus võib viidata ipsilateraalsele seljaaju kahjustusele (püramidaaltrakti katkemine seljaaju külgmistes funikulites T6 T8 tasemest kõrgemal ₎ või kontralateraalsele ajukahjustusele, mis hõlmab ajukoore või püramiidsüsteemi motoorseid piirkondi subkortikaalsete moodustiste või ajutüve tasandil.
• _{Plantaarne refleks (sulgub L5 -} S2 tasandil ₎ tekib talla välisserva silitamisel kannast väikese varbani ja seejärel põikisuunas esimese varba aluseni. Nahaärritus peaks olema piisava tugevusega ja kestma umbes 1 s. Tavaliselt tekib täiskasvanutel ja üle 1,5-2-aastastel lastel ärritusele vastusena varvaste plantaarne painutamine.
• _{Kremasteriline refleks (sulgunud L1} - _L2 tasandil ) tekib reie sisekülje naha silitamisel alt ülespoole. Tavaliselt põhjustab see munandit tõstva lihase kokkutõmbumist.
• _{Anaalse refleksi (sulgumine S4 -} S5 tasandil ₎ põhjustab päraku ümbritseva naha ärritus. Patsiendil palutakse lamada külili ja painutada põlvi ning päraku serva puudutada õrnalt õhukese puupulgaga. Reaktsiooniks on tavaliselt välise päraku sulgurlihase ja mõnikord ka tuharalihaste kokkutõmbumine.

Patoloogilised refleksid tekivad tsentraalse motoorse neuroni (püramiidsüsteemi) kahjustuse korral. Jäsemetest esilekutsutud refleksid jagunevad ekstensor- (sirutajalihas) ja fleksioon- (painutajalihas) refleksideks. Suuõõne automatismi reflekse peetakse samuti patoloogilisteks (täiskasvanutel).

Patoloogilised ekstensorrefleksid

• Babinski refleks (sirutajalihase refleks) on kõige olulisem diagnostiline sümptom, mis viitab tsentraalse motoorse neuroni kahjustusele. See avaldub ebanormaalse reaktsioonina jalatalla välisserva löögistimulatsioonile: varvaste tavaliselt täheldatava plantaarse painde asemel toimub esimese varba aeglane tooniline sirutus ja teiste varvaste kerge lehvikukujuline lahknemine. Samal ajal täheldatakse mõnikord jala kerget paindumist põlve- ja puusaliigestes. Tuleb arvestada, et kui Babinski sümptom on nõrgalt väljendunud, viivad korduvad katsed seda esile kutsuda sageli ainult refleksi edasise hääbumiseni, seetõttu on kahtlastel juhtudel vaja oodata paar minutit, enne kui proovite uuesti sirutajalihase refleksi tuvastada. Alla 2-2,5-aastastel lastel ei ole sirutajalihase refleks patoloogiline, kuid vanemas eas viitab selle olemasolu alati patoloogiale. Oluline on meeles pidada, et Babinski refleksi puudumine ei välista tsentraalse motoorse neuroni kahjustust. Näiteks võib see puududa patsiendil, kellel on tsentraalne parees koos jalalihaste raske nõrkusega (suur varvas ei suuda sirguda) või vastava reflekskaare aferentse osa samaaegse katkemisega. Sellistel patsientidel ei põhjusta talla serva insuldi stimuleerimine mingit reaktsiooni - ei normaalset plantaarset refleksi ega Babinski sümptomit.
• Oppenheimi refleks: patsiendi selili lamades tehakse test, vajutades pöidlapadjaga sääre esipinnale (sääreluu siseserva mööda) allapoole, põlvest pahkluuliigeseni. Patoloogiliseks reaktsiooniks on patsiendi esimese varba sirutamine.
• Gordoni refleks: patsiendi gastrocnemius-lihast pigistatakse kätega. Patoloogiline refleks on esimese või kõigi varvaste sirutamine.
• Chaddocki refleks: jala külgserva nahka silitatakse vahetult välimise malleoluse all kannast jala selja poole. Patoloogiliseks reaktsiooniks on esimese varba sirutamine.
• Schaefferi refleks: patsiendi Achilleuse kõõlus surutakse sõrmedega kokku. Patoloogiline refleks on esimese varba sirutamine.

Patoloogilised painutusrefleksid

• Ülemine Rossolimo refleks (Tromneri refleks). Patsient lõdvestab oma kätt ja käsivart. Arst haarab patsiendi käest nii, et sõrmed ripuvad vabalt, ja lööb kiire, tõmbleva liigutusega patsiendi poolkõverdatud sõrmeotste peopesapoolsele pinnale peopesast eemale. Patoloogilise reaktsiooni korral painutab patsient pöidla distaalset falangi ja painutab liigselt sõrmede distaalseid falange. Sellise refleksi uurimiseks pakkus E. L. Venderovich (Rossolimo-Venderovichi refleks) välja käe haarde kvalitatiivse moderniseerimise: patsiendi käe seliliasendis rakendatakse löök II-V sõrmede distaalsetele falangidele, mis on interfalangeaalliigestest kergelt painutatud.
• Rossolimo refleks. Patsiendi selili lamades lüüakse käe sõrmedega kiiresti ja järsult varvaste distaalsete falangide tallapinnale selja suunas. Patoloogiline refleks avaldub kõigi varvaste kiire talla painutamisena.
• Alumine Bekhterev-Mendeli refleks. Patsient lamab selili ja teda koputatakse tokiga jala tagaküljele III-IV pöialuu piirkonda. Patoloogiline refleks seisneb II-V varvaste kiires plantaarses painutamises.

Suukaudse automatismi refleksid

Mõned neist refleksidest (näiteks imemine) on lastel täheldatud esimesel eluaastal, kuid aju küpsedes need kaovad. Nende esinemine täiskasvanutel viitab kortiko-tuumaradade kahepoolsele kahjustusele ja otsmikusagara pärssiva toime vähenemisele.

• Proboscise refleks kutsutakse esile patsiendi huulte koputamise teel. Patsiendil palutakse silmad sulgeda ja koputatakse haamriga kergelt huuli. Kui patsiendi refleks on positiivne, tõmbub suuõõne ringikujuline lihas kokku ja huuled tõmmatakse ette. Sama reaktsiooni, mis tekib sõrme lähenemisel patsiendi huultele, nimetatakse Karchikyani kaug-oraalseks refleksiks.
• Imemisrefleks avaldub tahtmatute imemis- või neelamisliigutustena vastusena patsiendi suletud huulte silitavale ärritusele.
• Astvatsaturovi nasolabiaalne refleks väljendub huulte ettepoole sirutamises vastusena kergele koputamisele haamriga nina sillale.
• Marinescu-Radovići peopesa-mentaalne refleks tekib peopesa naha silitamisel (tikuga, haamri käepidemega) pöidla eminentsi kohal; see avaldub lõua naha ülespoole tõmbamises (ipsilateraalse mentalislihase - m. mentalis - kokkutõmbumine). Mõnikord avastatakse seda refleksi isegi patoloogia puudumisel.
• Glabellarrefleks (ladina keelest glabella – ninaselg) tekib ninaselja piirkonnas löökidega, st haamriga kergelt koputades punkti, mis asub kulmude siseservade vahel keskel. Tavaliselt pilgutab patsient esimestele löökidele ja seejärel lakkab pilgutamine. Reaktsiooni, mille korral patsient jätkab silmalaugude sulgemist iga haamrilöögiga, peetakse patoloogiliseks. Positiivset glabellarrefleksi täheldatakse otsmikusagara kahjustuse, samuti mõnede ekstrapüramidaalsete häirete korral.

Kaitserefleksid tekivad tsentraalse halvatuse korral ja on tahtmatud liigutused halvatud jäsemes, mis tekivad vastusena naha või nahaaluse koe intensiivsele ärritusele. Kaitsereflekside näiteks on Bekhterev-Marie-Foix' lühenemisrefleks, mis seisneb jala painutamises puusa- ja põlveliigestes koos jala dorsaalfleksiooniga hüppeliigeses (jala "kolmekordne lühenemine") vastusena halvatud jala varvaste tugevale passiivsele plantaarsele painutamisele (või muule tugevale ärritusele).

Haarderefleksi täheldatakse ulatusliku otsmikusagara kahjustuse korral. Refleksi kutsub esile patsiendi peopesa ärrituslöök sõrmede aluses (metakarpofalangeaalliigeste kohal), mis on patsiendile märkamatu, või peopesa puudutamine haamrivarre või mõne muu esemega. See avaldub nahka ärritanud eseme tahtmatu haaramisena. Selle refleksi äärmuslikel juhtudel võib isegi patsiendi peopesa puudutamine põhjustada haaramisliigutuse.