Lõualuu ja hambatrauma röntgenülesvõtted

Lõualuude ja hammaste traumaatiliste vigastuste röntgendiagnostika

Näo-lõualuu piirkonna traumaatiliste vigastuste korral on röntgenülesvõte kohustuslik. Juhtudel, kui luumurru kliiniline diagnoos on selge, tehakse röntgenülesvõte mitte ainult dokumenteerimise eesmärgil, vaid ka täiendava väärtusliku teabe saamiseks luumurru olemuse ja asukoha, fragmentide ja laastude arvu, asukoha ja nihke, hambajuurte ja hambakoobaste seisundi kohta. Pärast repositsiooni tehtud korduvaid röntgenülesvõtteid kasutatakse fragmentide õige paigutuse ja luumurru dünaamika hindamiseks (alalõualuu fotod tehakse 2 nädala ja 2-3 kuu pärast ning näo keskosa fotod 3-4 nädalat pärast repositsiooni).

Lõualuu murrud moodustavad ligikaudu 2% kõigist skeleti luumurdudest, kusjuures alalõualuu murrud on valdavad ja sageli seotud näo kolju teiste luude kahjustusega.

Radiograafilised murru tunnused. Toimemehhanismi põhjal eristatakse otseseid (tekkivad jõu rakendamise kohas) ja kaudseid ehk peegeldunud (tekkivad mõjumiskohast kaugel) murde.

Murd võib olla ühekordne või mitmekordne (luumurd mitmes kohas).

Võttes arvesse luumurru tasapinna kulgu luu pikitelje suhtes, eristatakse põiki-, piki- ja kaldusmurde.

Sõltuvalt murrujoone suhtest temporomandibulaarliigesega on võimalikud nii liigesevälised kui ka liigesesisesed murrud. Kapsli kinnitusastme varieeruvuse tõttu on mõned kondülaarprotsessi kaela murrud liigesesisesed. Kondülaarprotsessi murrud on kõige halvemini avastatavad.

Murru peamised radioloogilised tunnused on luu terviklikkuse kahjustus ja fragmentide nihkumine, mis näitab luu täielikku murdumist.

Subperiostaalsete mittetäielike murdude (pragude) korral fragmentide nihkumist ei toimu. Nihkumine toimub fragmentide külge kinnitunud lihaste toimiva jõu ja kokkutõmbumise tõttu. Avatud murrud liigitatakse nahakahjustusega, limaskestade rebendiga, aukude kortikaalse plaadi, ülalõualuu siinuse ja ninaõõne läbimisega. Murrujoonel paiknevate hammaste parodondi ja periapikaalsete kudede põletikulised muutused võivad põhjustada traumaatilist osteomüeliiti.

Röntgenpildil tuvastatud fragmentide nihkumine on murru patognoomiline tunnus, mis välistab vajaduse eristava tuvastamise järele. Fragmentide nihkumise tuvastamiseks on vaja teha röntgenülesvõtteid vähemalt kahes teineteise suhtes risti asetseva projektsiooniga.

Murrukahtluse korral kliinilise pildi korral, kui röntgenülesvõtetel murdu ei diagnoosita, tehakse 2-3 päeva pärast kordusülesvõtted. Osteoporoosi ja luukiirte resorptsiooni tõttu fragmentide otstes muutub murrujoon laiemaks ja röntgenülesvõttel paremini eristub.

Luutalade terviklikkuse rikkumise tõttu määratakse luumurrujoon ebaselgete kontuuridega valgustusribana. Murrujoon on kõige selgemini nähtav siis, kui luu kortikaalsete osade (lõualuu või pesa kortikaalsete plaatide) terviklikkus on rikutud.

Murrujoone kujutis pildil muutub sõltuvalt uuringu projektsioonitingimustest. Kui tsentraalne kiir läbib murru tasapinnaga paralleelselt, on pildil nähtav luukoe hõrenemise riba või joon. Kui alalõualuu keele- ja põsekoore plaadid on murdunud erinevatel tasanditel, on pildil nähtavad kaks murrujoont, mis moodustavad ovaali ja simuleerivad killustunud murdu. Nendel juhtudel lahendavad panoraamtomogrammid diagnostilisi raskusi.

Pikisuunalise nihke korral, mille korral fragmentide kattumine toimub nende superpositsiooni tõttu, näeb murrutsoon välja nagu ribakujuline tihendatud ala. Murrudiagnostika keerukatel juhtudel võib kompuutertomograafia olla oluliseks abiks.

Alumise lõualuu luumurrud

Alumise lõualuu struktuuri anatoomilised tunnused määravad ära luumurdude lemmiklokaliseerimise: kihva tasandil, piki keskjoont (vastab intermaxillary õmblusele), lihasprotsessi nurga ja kaela piirkonnas.

Fragmentide nihkumist mõjutavate tegurite (toimiva jõu suund, fragmendi enda mass) hulgas on kõige olulisem fragmendi külge kinnitatud lihaste veojõud.

Nihkumine fragmentide kattumisega toimub lõualuu haru piirkonna põiki- ja kaldmurdude, lõualuu keha topeltmurdude ja kondülaarprotsessi kaela murdude korral. 40% juhtudest täheldatakse topeltmurde, 4,5–6% kolmikmurde.

Alalõualuu traumaatiliste vigastuste korral on soovitatav järgmine radiograafilise uuringu meetod:

1. Kõikidele patsientidele tehakse otsene otsmiku-ninaluu röntgenülesvõte, mis võimaldab tuvastada teiste luude (sarnaluukaared, kolju luude integumentaarsed luud) mitut luumurdu, millest mõned ei ole kliiniliselt selgelt väljendunud ja on mõnikord juhuslikud röntgenülesvõtted. Projektsioonimoonutuste tõttu on diastoosi suurus nendel piltidel suurem kui tegelikkuses;
2. Alveolaarse osa, aukude kortikaalsete plaatide ja hammaste seisundist murrupiirkonnas ettekujutuse saamiseks tehakse suusisesed kontaktröntgenipildid. Kui see pole võimalik, tehakse suuvälised röntgenipildid kaldkontaktprojektsioonides. Igal konkreetsel juhul määrab tehnika valiku murru asukoht;
3. lõualuu esiosade uurimiseks tehakse otsene panoraamröntgenograafia;
4. keha, lõualuu nurga ja haru murdude korral tehakse ortopantomogramme või külgmisi röntgenülesvõtteid;
5. Kondülaarprotsessi murdude korral tehakse ortopantomogrammid ja külgmised röntgenpildid kehast ja alalõualuu harust. Pea murdude ja kaela kõrgel asetsevate murdude korral on vaja teha temporomandibulaarliigese tomogramme või zonogramme külgprojektsioonis avatud suuga.

Varases lapsepõlves domineerivad subperiostaalsed rohelise varda murrud ja fragmendi nihkumine on haruldane. 3–9-aastastel lastel on trauma korral kõige nõrgem koht kondülaarprotsessi kael. Kaelamurrud (kaela trauma üksi või koos teiste osade kahjustusega) moodustavad 30% kõigist alalõua murdudest.

Ülemise lõualuu luumurrud

Ülalõualuu murrud on sageli kombineeritud näokolju teiste luude ja mõnikord ka koljupõhja kahjustustega. Võttes arvesse "nõrkusjooni", eristas Lefort kolme tüüpi murde, mis puhtal kujul on äärmiselt haruldased. Ülemine murd (Lefort III tüüp): murrujoon läbib nina- ja pisaraluud, silmakoopa põhja kiiluluu pterygoideusjätke suunas, saraluu murd koos ülemise lõualuu ja ninaluudega koljupõhjast. Keskmine murd (Lefort II tüüp): murru tasapind läbib nina- ja pisaraluud, silmakoopa põhja, ülalõualuu õmblust, täheldatakse ülemise lõualuu murdumist koljupõhjast ja saraluust. Alumise murru (Lefort I tüüp) korral läbib murru tasapind alveolaarjätkeid (alveolaarjätke murd), ülalõualuu kühmukesi ja kiiluluu pterygoideusjätkete alumisi osi. Nende luumurdude korral nihkub hammastega alveolaarjätke ja hammustus on häiritud. Murru kaudne radiograafiline tunnus on ülalõualuu siinuse pneumatisatsiooni vähenemine verejooksude ja ühe selle seina terviklikkuse rikkumise tõttu. Kesknäo luumurrud võivad põhjustada traumaatilist sinusiiti. Kaela pehmete kudede verejooksud ja turse uuringuröntgenpildil simuleerivad ülalõualuu siinuse tumenemise pilti. Diferentsiaaldiagnostikas aitavad ortopantomograafia, tomograafia ja tsonograafia, eelistatavalt patsiendi püstises asendis. Kui lõualuu keha terviklikkus on häiritud ja õhk satub pehmetesse kudedesse, tekib tüüpilise radiograafilise pildiga emfüseem.

Fragmentide suhteliselt kiire sidekoelise fiksatsiooni tõttu tekivad isegi nihke korral väljendunud deformatsioonid ja funktsionaalsed häired, mille kõrvaldamine nõuab keerulisi rekonstruktiivseid operatsioone. See tingib vajaduse traumaatilisi vigastusi võimalikult lühikese aja jooksul ära tunda ja fragmente ümber paigutada.

Ülemise lõualuu traumaatiliste vigastuste korral tehakse järgmised pildid:

1. lõua-nina röntgenülesvõte;
2. poolteljeline või aksiaalne röntgenülesvõte;
3. lateraalne panoraamne kolju röntgenülesvõte;
4. ortopantomogramm;
5. lõualuu esiosade uurimiseks - otsene panoraamröntgenülesvõte;
6. alveolaarprotsessi ja hammaste seisundi hindamiseks murrutsoonis - suusisesed kontaktröntgenipildid, kõva suulae hammustusröntgenipildid, kaldprojektsioonis suuvälised kontaktröntgenipildid.

Saraluu murd

Kõige sagedasemad luumurrud on saraluu oimusprotsessis, mis eraldub nii oimusluust kui ka saraluu kehast, kusjuures fragment liigub sissepoole ja allapoole.

Kui zygomaatiline luu on vigastatud, nihkub selle keha sageli sissepoole, tungib ülemisse lõualuusse ja hemorraagia tekib ülalõuaurkesse.

Murru lokaliseerimiseks ja fragmentide nihkumise määramiseks tehakse kolju röntgenülesvõte aksiaalprojektsioonis. Selle piirkonna suunatud tangentsiaalne röntgenülesvõte on üsna informatiivne: filmikassett asetatakse lõualuu nurga alla, keskne kiir suunatakse ülalt alla mööda sarnaluukaare puutujat, mis on risti filmiga.

Luumurdude paranemine

Luumurdude paranemine toimub perimaxillaarsete pehmete kudede (parosteaalne kallus) verehüüvete metaplaasia tagajärjel, mis on tingitud luuüdi ruume vooderdava endosteumi (endosteaalne kallus) ja luuümbrise (periosteaalne kallus) reaktsioonist.

Ligikaudu 35 päeva pärast vigastust lupjub osteoidkude ja muutub luuks. Röntgenpildil on luustunud periostaalsed kihid enamasti määratud lineaarse varjuna mööda lõualuu serva. Kuigi luustruktuuri taastumine murrujoone piirkonnas lõpeb 3-4 kuuga, on murrujoon piltidel nähtav 5-8 kuud. Luutrabeekulite orientatsioon murru tasapinnas erineb peamiste luutrabeekulite valdavalt horisontaalsest suunast külgnevas käsnjas luuaines.

Väikeste fragmentide resorptsioon jätkub 2-3 kuud. Murru sulandumine kondülaarprotsessi pea ja kaela piirkonnas toimub kiiremini (3-4 kuu pärast pole murrujoon enam tuvastatav).

Luumurdude paranemise tüsistused

Lõualuu murdude üks levinumaid tüsistusi on traumaatiline osteomüeliit. Tüsistuste hulka kuulub ka valeliigese (pseudoartroos) teke mööda murrujoont koos luu järjepidevuse püsiva häirega, mis võib põhjustada sellele lõigule mittetüüpilist liikuvust. Valeliigese teke võib olla tingitud fragmentide ebaõigest paigutusest ja fikseerimisest, pehmete kudede paiknemisest nende vahel, vigastuse raskusest (olulise luuosa kaotus, pehmete kudede purustamine) või luufragmentide verevarustuse häirumisest.

Patoloogilise luumobiilsuse tuvastamine kliinilise läbivaatuse käigus võimaldab diagnoosida pseudoartroosi. Patoloogiline liikuvus võib aga puududa fragmentide fikseerimise tõttu kiulise koega. Sellistel juhtudel on kõige informatiivsem röntgenuuring kahes teineteise suhtes risti asetseva projektsiooni abil, mõnikord koos tomograafiaga.

Pseudoartroosi röntgenülesvõttel puudub fragmente ühendav luukalluse vari, fragmentide otsad on ümarad ja siledad, mõnikord kaetud sulguva kortikaalse plaadiga. Fragmentide vahelist ruumi, mis on täidetud sidekoega, nimetatakse liigesepiluks. Sõltuvalt luu moodustumise protsesside raskusastmest ja fragmentide kujust eristatakse atroofilist ja hüpertroofilist pseudoartroosi.

Alumise lõualuu nihestus

Temporomandibulaarliigese struktuuri topograafiliste ja anatoomiliste iseärasuste tõttu esinevad kõige sagedamini eesmised nihestused. Nihestuse põhjuseks on trauma või suu liiga lai avamine, eriti meditsiiniliste manipulatsioonide tegemisel. Nihestused liigitatakse täielikeks ja mittetäielikeks (subluksatsioonideks), ühepoolseteks ja kahepoolseteks.

Röntgenuuringu eesmärk on teha kindlaks, kas nihestus on kombineeritud kondülaarjätke murruga. Nihestuse diagnoosimiseks tehakse Parma röntgenülesvõtteid või tomogramme. Tomogramm külgprojektsioonis paljastab glenoidõõne, kondülaarjätke pea nihestuse korral asub liigesekühmu ees infratemporaalses lohus.

Teistes suundades (tagumiselt, väliselt ja sisemiselt) esinevad nihestused on haruldased ning reeglina kaasnevad nendega kondülaarprotsessi ja ajalise luu luumurrud.

Hammaste nihestused ja luumurrud

Hammaste nihestused ja murrud tekivad ägeda trauma ja hamba või juure eemaldamise korral. Krooniline hambatrauma tekib hammustuse anomaaliate ja valesti teostatud ortopeediliste sekkumiste korral.

Dislokatsiooni korral rebenevad parodontaalsed koed ja hamba asend hambapesas muutub (osaline või täielik nihestus). Hamba hambapesast nihkumise korral on röntgenülesvõttel näha parodondi ruumi laienemist tipus ja ruumi deformatsiooni. Hamba nihestused esinevad kõige sagedamini ülemise lõualuu esiosas. Impaktdislokatsiooni korral, millega kaasneb hambapesa kortikaalse plaadi hävimine, puudub periapikaalses piirkonnas parodondi ruum. Piimahammaste impaktdislokatsiooniga võivad kaasneda vastavate jäävhammaste rudimentide kahjustus, mis omakorda häirib nende moodustumist ja hävitab hambajuure. Ajutise hamba trauma korral ilma pulbi kahjustamata toimub juure resorptsioon tavapärase aja jooksul.

Murdejoon võib paikneda põiki- või kaldus suunas juure ja kaela mis tahes osas, kaela ja juure keskosa vahel; juure keskosa ja tipu vahel; esinevad ka juure ja krooni pikisuunalised murrud.

Hammaste murdude ja nihestuste korral võimaldab röntgenuuring kindlaks teha, kas esineb kortikaalse plaadi ja alveolaarprotsessi murd.

Murdude paranemine on haruldane. Sellistel juhtudel on röntgenülesvõttel näha hamba mansetikujulist paksenemist ja murrujoone kujutis kaob dentiini moodustumise tagajärjel.

Pulbi säilitamisel korduvate piltide analüüsimisel pööratakse tähelepanu asendusdentiini olemasolule või puudumisele hambaõõnsuses ja kanalites, juurefragmentide seisundile, parodondi vahedele ja hambaaugu kortikaalsele plaadile.

Trauma tagajärjel surnud jäävhamba pulp eemaldatakse ja fragmentide kanalid suletakse, mida saab kinnitada tihvtiga. Krooni defekti korral kasutatakse tihvtil olevaid inlaysid, mille pikkus ja sisestamise sügavus määratakse juure suurust arvestades. Korduvate röntgenülesvõtetega hinnatakse parodondi lõhe ja hambapesa kortikaalse plaadi seisundit.