Seksuaalse arengu häirete ravi

Seksuaalse arengu kaasasündinud patoloogia ravi koosneb mitmest aspektist. Peamine küsimus on patsiendi tsiviilsoo kindlakstegemine, mis on piisav tema bioloogilistele ja funktsionaalsetele andmetele, võttes arvesse seksuaalelu võimalikkuse prognoosi.

Teatud soole vastavate vähearenenud suguelundite, sugunäärmete puudumise või kirurgilise eemaldamise, samuti kasvuhäirete korral on vaja läbi viia arengu hormonaalne korrektsioon, moodustades normile läheneva fenotüübi ja tagades suguhormoonide normaalse taseme.

Kirurgiline soovahetus hõlmab väliste suguelundite moodustamist sõltuvalt valitud soost (feminiseeriv või maskuliniseeriv rekonstruktsioon), samuti otsust sugunäärmete saatuse kohta (nende eemaldamine, eemaldamine kõhuõõnest või munandite langetamine munandikotti). Munandite düsgeneesiga patsientidel meessoost soo valimisel ei ole meie seisukohast rudimentaarse emaka eemaldamine vajalik, kuna selle olemasolu ei põhjusta tulevikus mingeid tüsistusi. Mõnedel mittetäieliku maskuliniseerumise sündroomi ja munandite feminiseerumisega patsientidel on vaja luua kunstlik tupe.

Soo valik, nagu kõigil hermafroditismi juhtudel, sõltub väliste suguelundite maskuliniseerumise astmest ja munandite androgeenide tootmisvõimest. Kuna kudede tundlikkus androgeenide suhtes väheneb, ei anna androgeeniasendusravi alati soovitud efekti. Kirurgilist korrektsiooni meessuunas soodustab asjaolu, et munandid paiknevad enamasti ekstraabdominaalselt, seega pole laparotoomiat vaja. Mõlema munandi biopsia on vajalik mitte ainult onkoloogiliste näidustuste korral, vaid ka nende funktsionaalsete võimete ennustamiseks.

Naissuunalist kirurgilist korrektsiooni raskendab tupe funktsionaalne alaväärsus: lisaks väliste suguelundite feminiseerivale plastilisele kirurgiale ja munandite eemaldamisele on enamikul juhtudel vaja teha ka operatsioon tehistupe loomiseks. Viimaste aastate tööd on näidanud üheastmelise korrigeeriva kirurgilise ravi õigustust lapsepõlves. Sigmoidse kolpopoeesi meetodit kasutades tõestati selle efektiivsust mitte ainult tulevase seksuaalelu funktsionaalsete võimete seisukohast, vaid ka täieliku varajase korrektsiooni tohutut deontoloogilist tähtsust.

Enne puberteeti on munanditega seotud taktika ühtne: kui kasvajalisi muutusi ei esine, siis need ventrofiksitakse. Puberteedieas võivad munandid avaldada soovimatut androgeenset aktiivsust, mis põhjustab hääle kähedust ehk hirsutismi. Seejärel eemaldatakse need kõhunaha alt, kus nad fikseeriti.

Naissoost arengusuuna valikul on hormonaalne korrektsioon asendav, kuid erineb Mülleri derivaatide säilinud derivaatidega seksuaalse arengu kaasasündinud patoloogiast. Emaka puudumise tõttu on menstruaalfunktsioon asendamatu, seega puudub vajadus naissuguhormoonide tsüklilise manustamise järele; neid manustatakse pidevalt, iga päev kogu fertiilsele eale vastava perioodi jooksul. See saavutab naissoost sekundaarsete sugutunnuste arengu, täiendades kirurgilist taastusravi.

Hormoonravi naispatsientidele

Ageneesi korral või juhtudel, kui hermafroditismi munandivormide korral valitakse naissugu ja munandid tuleb onkoloogiliste näidustuste tõttu või soovimatu androgeniseerumise vältimiseks eemaldada, on vaja ravi naissuguhormoonidega. See ravi on asendusravi iseloomuga (kompenseerib endogeensete östrogeenide puudust). Seetõttu jätkub ravi alates puberteedist kogu reproduktiivsele eale vastava perioodi vältel. Naissuguhormoonidega ravi eesmärk on soodustada naise fenotüübi õiget moodustumist, naiste sekundaarsete sugutunnuste ja suguelundite arengut ning ennetada kastreerimissündroomi avaldumist. Sugunäärmete puudumisel suureneb gonadotropiinide sisaldus puberteedist alates järsult, mis peegeldab hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi ülekoormust. Naissuguhormoonidega asendusravi piisavuse tõestuseks on gonadotropiinide taseme langus veres normaalse tasemeni.

Prepuberteedieelses eas vaatlusele vastuvõetud patsientidel on soovitatav östrogeenravi alustada mitte varem kui füsioloogilisele puberteedile vastaval perioodil, võttes arvesse lapse kasvu ja luuea mahajäämust tegelikust. Pika kasvu ja luuea järsu mahajäämuse korral (mida täheldatakse sagedamini "puhta" sugunäärmete ageneesi ja mittetäieliku maskuliniseerumise sündroomi eunuhoidse vormi korral) tuleks östrogeenravi alustada juba 11-12-aastaselt. See soodustab skeleti kiiremat küpsemist ja hoiab ära subgigantismi ja eunuhoidsete kehaproportsioonide tekke. Lühikese kasvu ("turneroidsed" vormid) ja luuea kerge mahajäämuse korral tegelikust tuleks ravi eelistatavalt alustada 14-16-aastaselt, et "kasvutsoonide" sulgumine toimuks võimalikult hiljem.

Kuna ravi on pikaajaline, on eelistatav määrata suukaudseid ravimeid. Ainult juhtudel, kui nende kasutamine on mingil põhjusel ebasoovitav (halb taluvus, madal efektiivsus), on vaja pöörduda pikatoimeliste östrogeensete ravimite (östradioolidipropionaat, östradioolbensoaat jne) parenteraalse manustamise poole. Tavaliselt püütakse östrogeenravi ajal imiteerida nende taseme järkjärgulist tõusu puberteedieas. Ravi saab alustada kas kohe tsüklilise (vahelduva) skeemi järgi või esialgu pidevalt, kuni indutseeritud menstruatsioon tekib. Eelistame pidevat östrogeenravi alustamist, kuna menstruatsioonilaadne veritsus ilmneb tavaliselt sellel taustal, mis meie arvates peegeldab patsiendi enda hüpotalamuse tsükleid. Tuvastatud tsüklitega "kohandades" saab edasist ravi läbi viia tsüklilise skeemi järgi 5. kuni 26. tsüklini. Loomulikult on indutseeritud menstruatsiooni ilmnemine võimalik ainult patsientidel, kellel on säilinud Mülleri derivaadid, st gonaadide agenees ja munandite düsgeneesi sündroom. Teistel patsientidel ei ole vaja sellele raviskeemile üle minna.

Biohormonaalset ravi östrogeenide ja gestageenidega viiakse läbi hiljem, kui östrogeenist sõltuvate sihtorganite (piimanäärmed, välised ja sisemised suguelundid) areng on piisav ning imiteeritakse loomulikke kahefaasilisi tsükleid. Arvestades patsientide psüühikat, kes on sunnitud aastaid ravi läbima, tuleks skeeme võimalikult lihtsustada. Parima efekti saavutab asendusravi biohormonaalsete östrogeeni-gestageeni sisaldavate ravimitega, mida kasutatakse laialdaselt tervetel naistel rasestumisvastaste vahenditena (infekundin, bisekurin, non-ovlon jne). Nende östrogeenisisaldus on piisav, et esile kutsuda menstruatsioon ja edasi arendada sekundaarseid sugutunnuseid. Gestageeni komponent hoiab ära suhtelise hüperöstrogeensuse patoloogilised ilmingud (hüperplastilised protsessid endomeetriumis ja piimanäärmetes).

Hea efekti täheldasime sünteetiliste östrogeenide kombinatsioonil, kui indutseeritud tsükli 17. päeval süstiti intramuskulaarselt 12,5% oksüprogesteroonkapronaadi lahust annuses 1 ml. Peame naissuguhormoonidega asendusravi katkestamist gonaadide ageneesiga patsientidel ja pärast kastratsiooni kategooriliselt vastunäidustatudks: hormoonravi katkestamine viib kohe hüpofüüsi gonadotroopse aktiivsuse suurenemiseni vastavalt postkastratsioonisündroomi tüübile ja aitab kaasa sellele iseloomulike endokriinsete ainevahetus- ja veresoonkonnahaiguste tekkele. Kõrge gonadotropiinide tase võib stimuleerida gonaadide kasvajate metastaaside teket. Samal ajal ei põhjusta östrogeeni asendusravi gonaadide ageneesis ja kastratsioonis, erinevalt nende hormoonide kasutamisest säilinud munasarjadega (näiteks rasestumisvastaste vahenditena või menopausi ajal), endomeetriumi vähi või rinnavähi tekke riski, kuna östrogeeniravimite annused ei ole kombineeritud endogeensete östrogeenidega ega taga organismi kõrget küllastumist nende hormoonidega.

Häbemekarvade ebapiisava arengu korral on mõnel juhul õigustatud androgeenide, näiteks metüültestosterooni (5–10 mg keelealuselt 3–4 kuu jooksul 5. kuni 26. tsüklini, mida imiteerivad östrogeenipreparaadid), täiendav manustamine. Säilinud tundlikkuse korral androgeenide suhtes areneb sel perioodil rahuldav suguelundite karvade areng, kuigi piimanäärmete areng võib olla pärsitud. Meie vaatlused selle grupi kohta on kestnud umbes 30 aastat. See hõlmab mitusada patsienti, kellel on erinevad prepuberteedilised munasarjade puudumise vormid ja kastratsioonijärgsed seisundid.

Saadud tulemused annavad alust rääkida meie valitud naissuguhormoonide preparaatidega asendusravi põhimõtte kõrgest efektiivsusest. Reeglina saavutatakse fenotüübi täielik feminiseerumine: kastreerimissündroomile iseloomulikud vegetatiivsed häired kõrvaldatakse; kaob seksuaalse arengu puudumisest tingitud alaväärsuskompleks; patsient saab pere luua.

Selliste ravimite asendusravi vastunäidustused selles patsientide rühmas on väga piiratud: individuaalne talumatus ja raske maksahaigus.

Pärast gonatsütoomi ehk düsgerminoomi tõttu sugunäärmete eemaldamist ei ole naissuguhormoonidega postoperatiivse asendusravi suhtes vastunäidustusi. Vastupidi, need seisundid on aluseks tõhustatud ravile, kuna sugunäärmekasvajad on hormoonsõltuvad ja suurenenud gonadotroopne aktiivsus pärast kastreerimist on ebasoovitav.

Hormoonasendusravi ajal tekkinud tüsistused piirdusid ravimi individuaalse talumatusega, mis nõudis selle asendamist või üleminekut östrogeenide parenteraalsele manustamisele. Harvadel juhtudel täheldati suhtelise hüperöstrogeenistumise (mastopaatia, pikaajaline menorraagia) nähtusi. Reeglina kõrvaldas gestageenide lisamine need nähtused.

Meessoost tsiviilsooga patsientide hormoonravi. Kui hermafroditismi erinevate vormidega patsiendid valivad meessugu ja meessoost sekundaarsete sugutunnuste areng on aeglane või ebapiisav, "luueas" on mahajäämus tegelikust, on oht eunuhoidismi ja selliste häirete tekkeks nagu kastreerimissündroom, esineb kaebusi seksuaalse nõrkuse kohta, siis on vaja pöörduda androgeensete ravimite poole.

Erinevalt naissoost fenotüübiga gonaadi düsgeneesiga patsientidest, kes vajavad pidevat östrogeeniasendusravi sugunäärmete puudumise tõttu, valitakse meessugu tavaliselt juhtudel, kui on alust eeldada nende endi munandite androgeenset aktiivsust. Nende patsientide ravi ei ole ainult asendus. Mõnikord on vaja stimuleerida nende endi sugunäärmete funktsiooni gonadotropiinidega. Tuleb meeles pidada, et liiga aktiivne androgeenravi võib põhjustada endogeense gonadotroopse aktiivsuse soovimatut pärssimist ja selle tagajärjel juba defektsete munandite funktsiooni vähenemist. Seetõttu on parem piirduda antud patsiendi jaoks minimaalsete androgeenide annustega, manustades neid vahelduvate kuuridena. Mõnel juhul on õigustatud vahelduv ravi androgeenide ja gonadotropiini preparaatidega. Kirjanduse ja meie tähelepanekute kohaselt ei stimuleeri kooriongonadotropiin mitte ainult Leydigi rakke, vaid suurendab ka sihtkudede tundlikkust androgeenide toime suhtes. Gonadotropiinide suured annused võivad aga kaasa aidata seemnejuhade hüalinoosi tekkele.

Hormoonravi ligikaudsed skeemid.

• Pidev asendusravi (naissoost fenotüübi korral):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 tablett) päevas 3-6-12 kuu jooksul;
  • b) mikrofolliin-forte 0,05 mg (1 tablett) päevas pidevalt;
  • c) mikrofolliin-forte 0,05 mg (1 tablett) päevas pidevalt, 12,5% oksüprogesteroonkapronaadi lahus 1 ml intramuskulaarselt iga 10 päeva järel 3-6 kuu jooksul (kui mastopaatia tekib patsientidel, kellel puuduvad Mülleri derivaatide struktuurid).
• Tsükliline asendusravi (naissoost fenotüübi korral):
  • a) mikrofolliin-forte 0,05 mg (1 tablett) päevas iga kuu 1. kuni 20. päevani või tsükli 5. kuni 26. päevani;
  • b) mikrofolliin-forte 0,05 mg (1 tablett) päevas iga kuu 1. kuni 15. päevani või tsükli 5. kuni 20. päevani, pregnin 0,01 g (1 tablett) 3 korda päevas keele alla tsükli 16. kuni 21. päevani või 21. kuni 26. päevani;
  • c) infekundiin (bisekurin, non-ovlon jne), 1 tablett päevas iga kuu 1. kuni 21. päevani või tsükli 5. kuni 26. päevani;
  • d) infekundiin (bisekuriin, mitte-ovlon), 1 tablett päevas iga kuu 1. kuni 21. kuupäevani või tsükli 5. kuni 26. päevani, 12,5% oksüprogesterooni kapronaadi lahus, 1 ml intramuskulaarselt infekundiini manustamise 16. päeval;
  • d) metüültestosteroon 0,005 g 1-2 korda päevas tsükli 1. kuni 21. või 5. kuni 26. päevani 3-4 kuu jooksul keele alla (sekundaarse karvakasvu tekkeks).
• Androgeniseerumine (meessoost fenotüübis):
  • a) metüültestosteroon 0,005–0,01 g 2–3 korda päevas keelealuselt 1 kuu jooksul. Vaheajad kuuride vahel – 2–4 nädalat;
  • b) inimese kooriongonadotropiin (kooriogoniin) 500–1500 RÜ intramuskulaarselt 2–3 korda nädalas, 10–20 süsti kuurina, 2–3 kuurina aastas;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml intramuskulaarselt üks kord kuus, pidevalt (raske munandipuudulikkuse korral asendusravina);
  • d) 10% testenaadi lahus, 1 ml intramuskulaarselt üks kord iga 10-15 päeva järel pidevalt (asendusravi).

Kaasasündinud sugulise arengu patoloogiaga patsientide tervisekontroll on ravi alustamise eeltingimus. Prepuberteedi eas ei tohi arstivisiitide sagedus olla suurem kui üks kord aastas. Meditsiiniline jälgimine on eriti oluline prepuberteedi ja puberteedieas, kui kerkib küsimus füüsilise ja seksuaalse arengu hormonaalsest korrigeerimisest. Alates 7-8-aastasest on vajalik iga-aastane käte ja randmete röntgenülesvõte, et hinnata luustiku küpsemise dünaamikat. Kui luustiku vanus jääb tegelikust vanusest oluliselt maha, tuleks hormoonravi alustada varem. Luustiku vanuse dünaamika on eriti oluline kasvupeetusega patsientidel, kes saavad anaboolseid või suguhormoone: luustiku kiire küpsemise korral on vaja annust vähendada või ravi katkestada. Suguhormoonide võtmise taustal puberteedi ajal tuleks patsiente uurida vähemalt 3-4 korda aastas, postpuberteedi eas ja täiskasvanueas - 2-3 korda aastas.

Ambulatooriumis toimuval vaatlusel on oluline roll psühholoogilisel ja seksoloogilisel vaatlusel. Sellistel patsientidel on raskusi arsti vahetamise ja teiste spetsialistidega suhtlemisega. Nende jaoks on eriti oluline konfidentsiaalne kontakt oma regulaarse raviarstiga. Tuleb rõhutada, et diagnoosi osas on vaja säilitada range meditsiiniline konfidentsiaalsus: selle tahtmatu avalikustamine võib patsientide poolt kaasa tuua tõsiseid liialdusi, sealhulgas enesetapumõtteid.

Ambulatoorset jälgimist peaks läbi viima endokrinoloog günekoloogi, uroloogi ja neuropsühhiaatri osalusel.

Eluea prognoos on soodne, sotsiaalse kohanemise osas määrab selle soo valiku õigsus (interseksuaalsetes tingimustes), asendus- ja/või stimuleeriva hormoonravi piisavus, mis tagab valitud soole vastava fenotüübi arengu, kohanemisvõimaluse ühiskonnas, normaalse seksuaalelu ja pere loomise. Viljakuse stimuleerimise prognoos absoluutsel enamusel patsientidest on ebasoodne. Viljakusvõime säilitanud patsiendid on haruldane erand.

Kaasasündinud seksuaalse arengu patoloogiaga patsientide töövõime on kahtlemata piiratud suguhormoonide anaboolse toime absoluutse või suhtelise puudulikkuse tõttu. Süstemaatilise ja piisava ravi korral see paraneb. Olulisemaid piiranguid täheldatakse mõnikord kromosoomhaiguste, Šereševski-Turneri ja Klinefelteri sündroomide ning munandite düsgeneesi sündroomi "Turneroid" vormi korral. Mõnel neist patsientidest on defekte mitte ainult somaatilises, vaid ka vaimses arengus, mis nõuab nende võimetele vastava eriala valimist. Enamikule neist patsientidest iseloomulik distsipliin, töökus ja kohusetundlikkus tagavad aga reeglina nende tööalase kohanemise. Ainult üksikud patsiendid vajavad oma vaimse seisundi iseärasuste tõttu üleviimist töövõimetusse.