Trauma silmamunale

Suletud silma traumat defineeritakse sageli nüri traumana. Silmamuna korneoskleraalsed membraanid jäävad terveks, kuid silmasisene kahjustus võib tekkida.

Silmamuna avatud vigastus viitab sarvkesta või skleera läbistava haava olemasolule.

Silmamuna põrutus on kinnine vigastus, mis tekib nüri trauma tagajärjel. Vigastus võib paikneda vigastava eseme pihustuskohas või selle kaugemas segmendis.

Rebenenud silmamuna on nüri trauma tagajärjel tekkinud läbistav haav. Silmamuna rebeneb kõige nõrgemast kohast, mis ei pruugi olla löögikohas.

Silmamuna vigastus - terava eseme poolt löögikohale tekitatud haav.

Silmamuna pindmine haav on terava esemega tekitatud mitteläbitungiv haav.

Silmamuna läbistav vigastus on üksikhaav, mille tavaliselt tekitab terav ese ilma väljumishaavata. Sellise haavaga võib kaasneda võõrkeha olemasolu.

Perforatsioon (läbiv haav) koosneb kahest täispaksusest haavast, millest üks on sissepääs ja teine väljapääs. Tavaliselt tekib selle tagajärjel suure löögikiirusega haavav objekt.

[ 1 ]

Nüri trauma silmamunale

Kõige sagedasemad nüri trauma põhjused on tennisepallid, pagasikärude kummipaelad ja šampanjakorgid. Kõige raskemaks nüri traumaks peetakse anteroposteriorset kokkusurumist ja samaaegset laienemist ekvatoriaalses suunas, mis on põhjustatud lühiajalisest, kuid olulisest silmasisese rõhu tõusust. Kuigi sellist mõju leevendavad peamiselt iridokristalliline diafragma ja klaaskeha, võib kahjustus tekkida ka kaugemas kohas, näiteks tagumises pooluses. Silmasisese kahjustuse aste sõltub vigastuse raskusest ja teadmata põhjustel on see suures osas koondunud nii eesmisse kui ka tagumisse ossa. Lisaks olemasolevale silmasisesele kahjustusele on nüri trauma ohtlik ka kaugete tüsistuste tõttu, seega on dünaamiline jälgimine hädavajalik.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Silmamuna vigastused eesmises segmendis

1. Sarvkesta erosioon on epiteelikihi fluorestseiiniga värvitud kahjustus. Kui see asub pupilli projektsioonis, võib nägemine oluliselt halveneda. Seda üsna valulikku seisundit ravitakse tavaliselt tsüklopleegiaga mugavuse tagamiseks ja antibakteriaalse salvi manustamisega. Kuigi varem oli standardraviks plaaster, on nüüd selge, et sarvkest paraneb ilma plaastrita kiiremini ja valutumalt.
2. Sarvkesta turse võib tekkida sekundaarselt sarvkesta endoteeli lokaalse või difuusse düsfunktsiooni tagajärjel. Tavaliselt on see seotud Descemeti membraani voltide ja strooma paksenemisega, mis taanduvad iseenesest.
3. Hüfeem (verejooks silma eeskambrisse) on sagedane tüsistus. Verejooksu allikaks on iirise või ripskeha veresooned. Punased verelibled settivad allapoole, moodustades vedelikutaseme, mille suurust tuleks mõõta ja registreerida. Tavaliselt on traumaatiline hüpeem kahjutu ja lühiajaline, kuid vajab igapäevast jälgimist, kuni see iseenesest taandub. Otsene oht on sekundaarne verejooks, mis on tavaliselt raskem kui primaarne hüpeem, mis võib tekkida igal ajal nädala jooksul pärast esialgset vigastust (tavaliselt esimese 24 tunni jooksul). Ravi peamised eesmärgid on sekundaarse verejooksu ennetamine, silmasisese rõhu tõusu kontrollimine ja tüsistuste vältimine. Manustatakse suukaudset traneksaanhapet 25 mg/kg 3 korda päevas ja antibiootikume. On erinevaid arvamusi, kuid müdriaas atropiiniga on edasise verejooksu vältimiseks hädavajalik. Silmasisese rõhu kontrollimiseks on soovitav haiglaravi mitu päeva, mille tõustes määratakse ravi, mis aitab vältida sarvkesta sekundaarset verega imbumist. Traumaatilise uveiidi korral määratakse steroidid ja müdriaatikumid.
4. Iiris võib olla struktuurilisi ja/või funktsionaalseid kõrvalekaldeid.
   • Pupill. Tõsise põrutusega kaasneb sageli mööduv müood, mille põhjustab pigmendi ladestumine läätse eesmisele kapslile (Vossiuse rõngas), mis vastab kitsa pupilli suurusele. Iirise sulgurlihase kahjustus viib traumaatiliste müdriaasini, mis on püsiv: pupill reageerib aeglaselt või ei reageeri valgusele, akommodatsioon on vähenenud või puudub üldse;
   • iridodialüüs - iirise eraldumine ripskehast juurest. Sellisel juhul on pupill tavaliselt D-kujuline ja dialüüs ilmneb tumeda kaksikkumerana limbuse lähedal. Iridodialüüs võib olla asümptomaatiline, kui defekt on kaetud ülemise silmalau poolt; kui see asub silmapilu valendikus, millega kaasneb monokulaarne diploopia ja pimestav valgusefekt, on mõnikord vaja defekti kirurgilist taastamist. Traumaatiline aniridia (360 iridodialüüs) on äärmiselt haruldane;
   • Ripskeha võib raskele nüri traumale reageerida vedeliku sekretsiooni ajutise peatamisega (ripskeha šokk), mis viib hüpotensioonini. Ripskeha keskele ulatuvad pisarad (nurga taandumine) on seotud sekundaarse glaukoomi riskiga.
5. Kristalliline lääts
   • Katarakt on nüri trauma sagedane tagajärg. Pakutud mehhanism hõlmab nii läätse kiudude endi traumaatilist kahjustust kui ka läätse kapsli rebenemist koos vedeliku tungimisega sisse, läätse kiudude hüdratsiooni ja selle tagajärjel selle hägusust. Läätse eesmise kapsli all olev rõngakujuline hägusus võib paikneda Vossiuse rõnga projektsioonis. Sageli tekib hägusus tagumise kapsli all kortikaalsetes kihtides mööda tagumisi õmblusi ("ekstrusioon" katarakt), mis võib hiljem kaduda, jääda stabiilseks või vanusega progresseeruda. Raske hägususe korral on vajalik kirurgiline ravi;
   • Läätse subluksatsioon võib tuleneda seda toetava sidemeaparaadi rebenemisest. Sublukseerunud lääts nihkub tavaliselt terve Zinni tsooni suunas; kui lääts nihkub tahapoole, süveneb eeskamber Zinni tsooni rebenemise kohas. Sublukseerunud läätse serv võib olla nähtav müdriaasi ajal ja iirise väriseb silma liikumisel (iridodenees). Subluksatsioon põhjustab pupilli projektsioonis osalist afaakiat, mis võib viia monokulaarse diploopiani; lisaks võib läätse nihkumise tõttu ilmneda läätsekujuline astigmatism.
   • Subtsiliaarse tsooni 360-kraadise rebendiga nihestus on haruldane ja lääts võib nihkuda klaaskehasse või eeskambrisse.
6. Silmamuna rebend tekib raske nüri trauma tagajärjel. Rebend lokaliseerub tavaliselt silma eesmises segmendis, Schlemmi kanali projektsioonis, millega kaasneb silmasisese struktuuri, näiteks läätse, iirise, ripskeha ja klaaskeha prolaps. Mõnikord tekib rebend ka tagumises segmendis (varjatud), millega kaasnevad eesmise kambri väiksemad nähtavad kahjustused. Kliiniliselt tuleks varjatud rebendit kahtlustada eesmise kambri sügavuse asümmeetria ja vigastatud silma silmasisese rõhu languse korral. Skleera rebendite õmblemise põhimõtteid kirjeldatakse allpool.

[ 5 ], [ 6 ]

Silmamuna tagumise osa kahjustus

1. Klaaskeha tagumine irdumine võib olla seotud klaaskeha hemorraagiaga. Klaaskeha eesmises osas võivad paikneda pigmendirakud "tubakatolmu" kujul.
2. Võrkkesta põrutus hõlmab võrkkesta sensoorse osa rappumist, mis viib selle pilvetaolise turseni hallika ala kujul. Põrutus põhjustab tavaliselt muutusi silmapõhja oimuskvadrantides, mõnikord ka kollatähnis, siis räägitakse "kirsiseemne" sümptomist. Kergete juhtude prognoos on hea, taandub spontaanselt ilma tüsistusteta 6 nädala jooksul. Kollatähni raske kahjustus võib olla kombineeritud võrkkesta hemorraagiaga. Kauged traumajärgsed muutused: progresseeruv pigmendidüstroofia ja kollatähni augu teke.
3. Kooriidkesta rebend hõlmab kooidi ennast, Bruchi membraani ja pigmentepiteeli. Rebend võib olla otsene või kaudne. Otsesed rebendid paiknevad kahjustatud poolel eesmises piirkonnas ja on paralleelsed sakilise joonega, kaudsed rebendid aga kahjustatud koha vastas. Värsket rebendit võib osaliselt varjata subretinaalne hemorraagia, mis võib läbi murda sisemise membraani, millele järgneb hemorraagia hüpoploidse membraani all või klaaskehas. Teatud aja pärast, pärast vere lahustumist, ilmub poolkuu kujuline valge vertikaalne riba paljastunud kõvakestast, mis sageli hõlmab kollatähni või paljastab nägemisnärviketta. Kui kollatähn on kahjustatud, on nägemise prognoos halb. Haruldane hiline tüsistus on kooidi sekundaarne neovaskularisatsioon, mis võib põhjustada hemorraagiat, armistumist ja nägemise halvenemist.
4. Võrkkesta irdumist põhjustavad võrkkesta rebendid jagunevad kolmeks peamiseks tüübiks:
   • võrkkesta irdumine, mis on põhjustatud elastse klaaskeha veojõust piki selle alust. Klaaskeha aluse võimalik irdumine põhjustab "korvi käepideme" tunnuse, mis hõlmab osa ripsepiteelist, "saagjalist" joont ja külgnevat võrkkesta, mille alla külgnev klaaskeha on kiilunud. Traumaatiline rebend võib esineda mis tahes sektoris, kuid on sagedasem supernasaalses piirkonnas, võimalik, et seetõttu, et traumaatilise teguri mõju esineb kõige sagedamini alumises temporaalses suunas. Kuigi rebendid tekivad trauma ajal, areneb võrkkesta irdumine tavaliselt mitme kuu pärast. Terve klaaskeha korral on protsess aeglane;
   • Ekvatoriaalne rebend on harvem ja selle põhjustab võrkkesta otsene trauma kõvakesta vigastuskohas. Mõnikord võivad sellised rebendid hõlmata rohkem kui ühte segmenti (hiiglaslikud rebendid);
   • Makula auk võib tekkida nii vigastuse ajal kui ka hilises perioodis võrkkesta põrutuse tagajärjel.
5. Nägemisnärv
   • Optiline neuropaatia on haruldane, kuid tõsine tüsistus, mis põhjustab märkimisväärset nägemiskaotust ja mille põhjuseks on pea, eriti otsmiku põrutusvigastused. Arvatakse, et selline löök edastab lööklaine nägemiskanalisse, kahjustades seda. Reeglina on nägemisnärviketas ja silmapõhja alguses terved. Ainult objektiivsed uuringud näitavad ketta tekkivaid muutusi. Ei steroidravi ega nägemisnärvikanali kirurgiline dekompressioon takista nägemisnärvi atroofia teket 3-4 nädala jooksul;
   • Nägemisnärvi rebenemine on haruldane tüsistus ja tekib tavaliselt siis, kui haavav objekt jääb silmamuna ja silmakoopa seina vahele kinni, nihutades silma paigast. Määravaks mehhanismiks on silmamuna äkiline, kriitiline pöörlemine või ettepoole nihkumine. Rebend võib olla isoleeritud või seotud teiste silma- või silmakoopavigastustega. Oftalmoskoopia näitab lohku, kus nägemisnärvi pea on oma kinnituskohast rebenenud. Ravi ei ole näidustatud: nägemisprognoos sõltub sellest, kas rebend on osaline või täielik.

[ 7 ]

Silmamuna mittejuhuslikud vigastused

Alla 2-aastastel lastel tuleks õnnetusjuhtumitest tulenevaid vigastusi käsitleda lapse füüsilise väärkohtlemisena (kiigutava beebi sündroom). Seda sündroomi võib kahtlustada iseloomulike oftalmoloogiliste sümptomite esinemisel ja alternatiivse seletuse puudumisel. Diagnoosi tuleks arutada lastearstiga (lastele spetsialiseerunud haiglates peaks olema laste väärkohtlemise juhtumite uurimise rühm). Vigastused võivad olla põhjustatud raskest liikumishaigusest, kuid põhjalikul läbivaatusel võivad ilmneda ka traumaatiliste mõjude tunnused. Ajukahjustust peetakse sagedamini apnoe tõttu tekkinud hüpoksia ja isheemia tagajärjeks kui kokkusurumisest või löögist tulenevaks.

1. Need avalduvad sageli ärrituvuse, unisuse ja oksendamisena, mis esialgu diagnoositakse ekslikult gastroenteriidi või mõne muu infektsioonina, seega kahjustuse esinemist ei registreerita.
2. Süsteemsed häired: subduraalne hematoom ja peavigastused koljuluumurdudest pehmete kudede põrutusteni. Paljudel ellujäänud patsientidel on neuroloogiline patoloogia.
3. Silmahaigused on arvukad ja varieeruvad.

Võrkkesta hemorraagia (ühe- või kahepoolne) on kõige levinum märk. Verejooks hõlmab tavaliselt võrkkesta erinevaid kihte ja on kõige ilmsemalt nähtav tagumises pooluses, kuigi see ulatub sageli ka perifeeriasse.

• Periokulaarsed ekhümoosid ja subkonjunktiivi hemorraagia.
• Madal nägemisfunktsioon ja aferentsed pupillide defektid.
• Nägemiskaotus esineb umbes 20%-l ohvritest, tavaliselt ajukahjustuse tagajärjel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Silmamuna läbistav trauma

Läbistavad vigastused on meestel kolm korda sagedasemad kui naistel ja esinevad noores eas. Kõige levinumad põhjused on rünnak, koduõnnetused ja spordivigastused. Vigastuse raskusastet määravad haavava eseme suurus, selle kiirus löögi ajal ja eseme materjal. Teravad esemed, näiteks noad, põhjustavad silmamunale hästi kohanenud haavu. Võõrkeha põhjustatud vigastuse raskusastet määrab aga selle kineetiline energia. Näiteks suurel õhupüssi õhupüssi kuulil, kuigi see liigub suhteliselt aeglaselt, on kõrge kineetiline energia ja see võib seega põhjustada märkimisväärset silmasisest kahjustust. Seevastu kiiresti liikuval šrapnellikildul on väike mass ja seetõttu põhjustab see hästi kohanenud rebenemise väiksema silmasisest kahjustusega kui õhupüstoli kuul.

Läbistavate haavade puhul on äärmiselt oluline arvestada infektsiooniteguriga. Endoftalmiit või panoftalmiit on sageli tõsisemad kui esialgne haav ja võivad isegi viia silma kaotuseni.

Veojõu võrkkesta irdumine

Traktsiooniline võrkkesta irdumine võib olla sekundaarne klaaskeha prolapsi ja hemoftalmo suhtes, mis stimuleerib fibroblastide proliferatsiooni kinni jäänud klaaskeha suunas. Selliste membraanide hilisem kokkutõmbumine viib perifeerse võrkkesta pingeni ja keerdumiseni klaaskeha fikseerimiskohas ning lõpuks traktsioonilise võrkkesta irdumiseni.

Taktika

Esialgne hindamine tuleks läbi viia järgmises järjekorras:

• Eluohtlike probleemide olemuse ja ulatuse kindlaksmääramine.
• Vigastuse ajalugu, sh asjaolud, ajastus ja vigastuse objekt.
• Mõlema silma ja silmakoopa täielik uurimine.

Eriuuringud

• Võõrkeha kahtluse korral on näidustatud tavaline röntgenülesvõte;
• Silmasiseste võõrkehade diagnoosimiseks ja lokaliseerimiseks eelistatakse kompuutertomograafiat tavalisele radiograafiale. See uuring on väärtuslik ka koljusiseste, näo- ja silmasisese struktuuride terviklikkuse määramisel;
• Ultraheli abil saab diagnoosida silmasiseseid võõrkehi, rebenenud silmamunasid ja suprakoroidaalseid hemorraagiaid.

MRI on vastunäidustatud metalliliste silmasiseste võõrkehade ja võrkkesta irdumise korral. See aitab ka kirurgilise ravi planeerimisel, näiteks infusiooniportide paigutamisel vitrektoomia ajal või suprakorionilise hemorraagia drenaaži vajaduse korral;

• Võrkkesta terviklikkuse hindamiseks on vajalikud elektrofüsioloogilised uuringud, eriti kui vigastusest on möödunud mõnda aega ja kahtlustatakse silmasisese võõrkeha olemasolu.

Esmase töötlemise põhimõtted

Primaarse ravi meetod sõltub haava raskusastmest ja sellega seotud tüsistustest, nagu iirise kokkusurumine, eesmise kambri tühjenemine ja silmasiseste struktuuride kahjustus.

1. Väikesed sarvkesta haavad, mille eeskamber on säilinud, ei vaja õmblemist, sest need paranevad sageli iseenesest või pehme kontaktläätsega kaetult.
2. Mõõduka suurusega sarvkesta haavad vajavad tavaliselt õmblemist, eriti kui eeskamber on madal või mõõdukalt sügav. Kui rebend ulatub limbuseni, on oluline paljastada külgnev kõvakest ja jätkata kõvakesta sulgemist. Madal eeskamber võib sarvkesta õmblemisel iseenesest paraneda. Kui see nii ei ole, tuleks kamber parandada tasakaalustatud soolalahusega. Pärast operatsiooni võib sügava eeskambri säilimise tagamiseks mõne päeva jooksul sidemena kasutada kontaktläätsi.
3. Sarvkesta haavad iirise prolapsiga. Ravi sõltub rikkumise ulatusest ja astmest.
   • Väike osa iirisest, mida on lühikeseks ajaks kokku näpistatud, viiakse tagasi oma kohale ja pupill ahendatakse atsetüülkoliini kambrisse viimise teel.
   • Iirise prolapseerunud osa suured kinnijäämused tuleks eemaldada, eriti kui kinnijäämus on kestnud mitu päeva või iirise tundub eluvõimetu, kuna on oht endoftalmiidi tekkeks.
4. Läätsekahjustusega sarvkestahaavu ravitakse haava õmblemise ja läätse eemaldamise teel fakoemulsifikatsiooni või vitreotoomi abil. Viimane meetod on eelistatavam klaaskeha kahjustuse korral. Silmasisese läätse esmane implanteerimine aitab kaasa parematele funktsionaalsetele tulemustele ja madalamale järgnevate tüsistuste protsendile.
5. Skleera eesmiste haavade, mis piirduvad sirglihase kinnituskohtadega (st Tillaux' spiraali ees ja ka sakilise joone ees), prognoos on parem kui tagumiste haavade puhul. Skleera eesmiste haavade puhul võivad esineda tõsised tüsistused, nagu iridotsüliaarne prolaps ja klaaskeha kinnikiilumine. Kui kinnikiilumist ei ravita korralikult, võib see põhjustada klaaskeha ja võrkkesta traktsiooni ja võrkkesta irdumist. Iga sekkumisega peaks kaasnema prolapseerunud elujõulise uveaalkoe ümberpaigutamine, prolapseerunud klaaskeha resektsioon ja haava sulgemine.

Tselluloosist vatitupsusid ei tohiks klaaskeha eemaldamiseks kasutada klaaskeha traktsiooni ohu tõttu.

6. Tagumised skleera haavad esinevad sageli koos võrkkesta rebenditega, välja arvatud pindmised haavad. Skleera haav tuvastatakse ja õmmeldakse, liikudes eest tahapoole. Mõnikord on vaja võrkkesta rebendile profülaktilistel eesmärkidel tegutseda.

Ravi ajal on väga oluline mitte avaldada silmale liigset survet ja kõrvaldada veojõud, et vältida või minimeerida silmasisese sisu kadu.

Teisese töötlemise eesmärk

Vajadusel tehakse tagumise segmendi trauma korral sekundaarne debridement tavaliselt 10–14 päeva pärast primaarset debridementi. See annab aega mitte ainult haavade paranemiseks, vaid ka tagumise klaaskeha irdumise tekkeks, muutes vitrektoomia lihtsamaks. Sekundaarse debridementi peamised eesmärgid on:

• Nägemise parandamiseks eemaldage meedia hägusused, näiteks katarakt ja hemoftalmos.
• Häiritud võrkkesta siseste suhete stabiliseerimiseks, et vältida pikaajalisi tüsistusi, näiteks võrkkesta veojõulist irdumist.