Sinusiidi ravi

Kuna äge sinusiit on nakkushaigus, on loomulik, et arstide tähelepanu on suunatud peamiselt antibakteriaalsele ravile. Kuid paranasaalsete siinuste põletikuline protsess toimub ebatavalistes tingimustes, kus on suletud õõnsus, häiritud drenaaž, ripsmelise epiteeli funktsioon halvenenud ja siinuste aeratsioon. Kahjuks ei võta lastearstid enamasti seda kõike arvesse.

Seepärast keskendume lokaalsele ravile, mis märkimisväärsel arvul juhtudel annab positiivse efekti ilma antibiootikume kasutamata.

Peamine eesmärk on parandada ninaurgete äravoolu, mis saavutatakse vasokonstriktorite - dekongestantide - abil. Need kõrvaldavad nina limaskesta turse, parandades väljavoolu läbi looduslike avade. Praegu on saadaval lai valik vasokonstriktoreid, mille toimemehhanism on veidi erinev. Peamised ravimid on laialdaselt tuntud: nafasoliin (naftüsiin, sanorin), galasoliin, oksümetasoliin (Nazivin) laste annustes. Nazivinil on täiendav eelis - pikaajaline toime (kuni 12 tundi). Eelistatav on kasutada aerosoolvorme, kuna sprei jaotub ühtlaselt ninaõõne limaskestale, mis loob pikema ja väljendunud terapeutilise efekti. Raske rinorröa staadiumis, eriti mädase eritise korral, ei tohiks kasutada õlipõhiseid dekongestante, kuna need vähendavad veidi ripsmelise epiteeli funktsiooni, halvendades siinuse sisu väljavoolu ninaõõnde. Pöörake tähelepanu ravimi ninaõõnde manustamise tehnikale. Lapse pea tuleks kergelt tahapoole kallutada ja pöörata valutavale küljele. Kui ravimit manustab arst rhinoskoopia kontrolli all, on parem lihtsalt määrida keskmise nina läbipääsu piirkonda - poolkuu lõhet - vasokonstriktoriga.

Etiopatogeneetilisest seisukohast on olulised mukoaktiivsed ravimid, mis mõjutavad mukotsiliaarset kliirensisüsteemi. Need võivad olla süsteemsed (otsene ja kaudne toime) ja paiksed (rinofluimutsiil).

Viimastel aastatel on siinuskatateeriume edukalt kasutatud, eriti eksudatiivse seroosse ja katarraalse ägeda sinusiidi korral, mis võimaldab aktiivselt (ninaõõnes negatiivse rõhu tekitamise tõttu) parandada drenaaži ilma siinuse punkteerimiseta. Vana ravimeetod nihutamise teel pole oma olulisust kaotanud.

Ülalõualuu siinuse punktsiooni kasutatakse mitte ainult diagnostilistel eesmärkidel (sisu uurimise võimaluse saamiseks), vaid ka terapeutilistel eesmärkidel. See tehakse kohaliku tuimestuse all spetsiaalse nõelaga läbi alumise ninakäigu. Punktsiooni saab teha varases lapsepõlves - see on väga efektiivne mädaste või keeruliste vormide korral. Ravimaine, sealhulgas antibiootikum, võib manustada punktsiooninõela kaudu. Lisaks on olemas keerulisi ravimeid, näiteks flumutsiil-antibiootikum, mis toimib antibakteriaalse ainena (tiamfenikool) ja mukoaktiivse ainena, mis on ametlikult heaks kiidetud intrasinusaalseks manustamiseks.

Ägeda sinusiidi korral on füsioteraapia laialt levinud: UHF, laserkiirgus, vere ultraviolettkiirgus, mikrolaineahi, elektroforees, fonoforees jne. Mõned autorid märgivad positiivset mõju looduslike preparaatide (sinupret), homöopaatiliste preparaatide (märkisime eriti head tulemust tsinnabsiini kasutamisel) ja aroomiteraapia kasutamisel.

Ratsionaalne antibiootikumravi ägeda sinusiidi korral

Ägeda sinusiidi algstaadiumis on esmatähtis õige ravimi valik, mis on efektiivne peamiste patogeenide vastu, annused ja annustamisskeem, antibiootikumide manustamisviisid ning mikroorganismide tundlikkuse määramine kasutatavate ravimite suhtes.

Ägeda bakteriaalse sinusiidi põhjustavad patogeenid

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S.pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaeroobid	14,3%
Muu	7,1%
S. pneumoniae + teised	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Ägedat sinusiiti põhjustavad bakterid on ninaõõne ja ninaneelu normaalse mikrofloora esindajad, mis teatud tingimustel satuvad ninakõrvalkoobastesse (arvatakse, et ninakõrvalkoopad on tavaliselt steriilsed). Alates 20. sajandi teisest poolest läbi viidud uuringud näitavad, et patogeenide spekter jääb suhteliselt konstantseks ning haiguse arengus mängivad peamist rolli Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae (50–70%). Palju harvemini esinevad Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaeroobid jne.

Samal ajal on murettekitav ägeda sinusiidi peamiste patogeenide tundlikkuse muutus antibiootikumide suhtes. Seega on välismaiste teadlaste sõnul täheldatud tendentsi pneumokokkide resistentsuse suurenemisele penitsilliini ja makroliidide ning Haemophilus influenzae resistentsuse suurenemisele aminopenitsilliinide suhtes. Kodumaised andmed erinevad välismaistest andmetest: Venemaa keskosas säilitavad ägeda sinusiidi korral isoleeritud S. pneumoniae ja H. influenzae kõrge tundlikkuse aminopenitsilliinide ja tsefalosporiinide suhtes. Siiski on täheldatud suurt resistentsust ko-trimoksasooli suhtes: mõõdukat ja kõrget resistentsust täheldatakse 40,0%-l S. pneumoniae ja 22,0%-l H. influenzae juhtudest.

S. pneumoniae ja H. influenzae tundlikkus antibakteriaalsete ravimite suhtes

Antibiootikum	S. pneumoniae tundlikkus , %	H. influenzae tundlikkus , %
Penitsilliin	97	-
Ampitsilliin	100	88,9
Amoksitsilliin	100	-
Amoksitsilliin/klavunaat	100	100
Tsefuroksiim	100	88,9
Tseftibuteen	90,9	100
Ko-trimoksasool	60,6	77,8

Antibiootikumi valimine

Ägeda ja kroonilise sinusiidi ägenemise antibakteriaalse ravi peamine eesmärk on infektsiooni likvideerimine ja kahjustatud siinuse steriilsuse taastamine. Oluliseks peetakse antibakteriaalse ravi alustamise aja küsimust. Haiguse esimestel päevadel võib kliinilise pildi põhjal olla raske eristada ARVI-d, mis ei vaja antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamist, ägedast bakteriaalsest sinusiidist, mille puhul neil on ravis suur roll. Arvatakse, et kui ARVI nähud püsivad hoolimata sümptomaatilisest ravist ilma paranemiseta kauem kui 10 päeva või progresseeruvad, on vaja määrata antibakteriaalseid ravimeid. Spetsiifilise patogeeni ja selle tundlikkuse kindlakstegemiseks on vajalik kahjustatud siinuse punktsioon, millele järgneb saadud materjali mikrobioloogiline uuring. Ravim määratakse igal konkreetsel juhul empiiriliselt, tuginedes andmetele tüüpiliste patogeenide ja nende tundlikkuse kohta antibakteriaalsete ravimite suhtes selles piirkonnas.

Ägeda sinusiidi raviks antibiootikumi valimise põhiprintsiibid:

• aktiivsus peamiste patogeenide vastu (peamiselt S. pneumoniae ja H. influenzae vastu );
• võime ületada nende patogeenide resistentsus antibakteriaalse ravimi suhtes, kui see on antud piirkonnas või populatsioonis laialt levinud;
• hea tungimine nina limaskestale, saavutades kontsentratsiooni, mis ületab antud patogeeni minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni;
• säilitades seerumi kontsentratsiooni minimaalsest inhibeerivast kontsentratsioonist kõrgemal 40–50% annustevahelisest ajast.

Kõike eelnevat arvesse võttes peaks ägeda sinusiidi raviks eelistatud ravim olema suukaudne amoksitsilliin. Kõigist suukaudseks manustamiseks saadaolevatest penitsilliinidest ja tsefalosporiinidest, sealhulgas teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidest, on amoksitsilliin kõige aktiivsem penitsilliiniresistentsete pneumokokkide vastu. See saavutab vereseerumis ja paranasaalsete siinuste limaskestadel kõrge kontsentratsiooni, ületades peamiste patogeenide minimaalset inhibeerivat kontsentratsiooni, põhjustab harva kõrvaltoimeid (peamiselt seedetraktist) ja on hõlpsasti kasutatav (võetakse suu kaudu 3 korda päevas olenemata toidu tarbimisest). Amoksitsilliini puudusteks on selle võime laguneda beetalaktamaaside poolt, mis võivad toota Haemophilus influenzae'd ja Moraxella't. Seetõttu on selle alternatiiviks (eriti ravi ebaefektiivsuse või korduvate protsesside korral) amoksitsilliin/klavulanaat: kombineeritud ravim, mis koosneb amoksitsilliinist ja beetalaktamaasi inhibiitorist klavulaanhappest.

II põlvkonna tsefalosporiinid - tsefuroksiim (aksetiin), tsefakloor ja III põlvkonna (tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefoperasoonium jne) on ägeda sinusiidi ravis üsna tõhusad. Hiljuti on hakanud ilmuma fluorokinoloonid, millel on laiendatud toimespekter, mis on efektiivne S. pneumoniae ja H. influenzae vastu. Selliste ravimite hulka kuulub eelkõige grepafloksatsiin (fluorokinoloonid on lapsepõlves vastunäidustatud).

Makroliide peetakse praegu teise rea antibiootikumideks, mida kasutatakse peamiselt beetalaktaamallergia korral. Makroliididest on asitromütsiin ja klaritromütsiin õigustatud ägeda sinusiidi korral, kuid pneumokokkide ja Haemophilus influenzae hävitamine nende kasutamisega on madalam kui amoksitsilliiniga. Erütromütsiini ei saa ägeda sinusiidi raviks soovitada, kuna sellel puudub toime Haemophilus influenzae vastu ja see põhjustab lisaks suurel hulgal seedetrakti kõrvaltoimeid.

Tetratsükliini rühmast on ainult doksütsükliin endiselt piisavalt efektiivne ägeda sinusiidi ravis, kuid seda saab kasutada ainult täiskasvanutel ja üle 8-aastastel lastel.

Eriti tuleks mainida selliseid levinud ravimeid nagu ko-trimoxasool (biseptool, septriin ja teised ravimid), linkomütsiin ja gentamütsiin. Paljudes välismaistes allikates peetakse ko-trimoxasooli ägeda sinusiidi raviks väga efektiivseks ravimiks. Siiski on tuvastatud pneumokokkide ja Haemophilus influenzae kõrge resistentsuse tase, seega tuleks selle kasutamist piirata. Linkomütsiini ei saa sinusiidi raviks soovitada, kuna see ei toimi Haemophilus influenzae vastu, sarnane olukord on gentamütsiiniga (see ei ole aktiivne S. pneumoniae ja H. influenzae vastu ).

Raske ja keerulise sinusiidi korral on antibakteriaalses ravis mõningaid erinevusi. Sellises olukorras tuleks eelistada ravimeid või ravimite kombinatsioone, mis suudavad katta kogu võimaliku patogeenide spektri ja ületada mikroorganismide resistentsuse.

Antibakteriaalsete ravimite manustamisviis

Enamikul juhtudel tuleks antibakteriaalseid ravimeid välja kirjutada suu kaudu. Parenteraalne manustamine ambulatoorses praktikas peaks olema erand. Haiglas, haiguse raske kulgemise või tüsistuste tekkimise korral, tuleks ravi alustada parenteraalse (eelistatavalt intravenoosse) manustamisega ja seejärel, kui seisund paraneb, minna üle suukaudsele manustamisele (astmeline ravi). Astmeline ravi hõlmab antibakteriaalsete ravimite kaheastmelist kasutamist: esiteks antibiootikumide parenteraalne manustamine ja seejärel, kui seisund paraneb nii kiiresti kui võimalik (tavaliselt 3.-4. päeval), minna üle sama või sarnase toimespektriga ravimi suukaudsele manustamisele. Näiteks amoksitsilliin + klavulanaat intravenoosselt või ampitsilliin + sulbaktaam intramuskulaarselt 3 päeva jooksul, seejärel amoksitsilliin/klavulanaat suu kaudu või tsefuroksiim intravenoosselt 3 päeva jooksul, seejärel tsefuroksiim (aksetiin) suu kaudu.

Antibakteriaalse ravi kestus

Ägeda sinusiidi antibakteriaalse ravi kestuse kohta pole ühtset seisukohta. Erinevates allikates võib leida soovitatavaid ravikuure 3 kuni 21 päeva. Enamik eksperte usub, et ühe paranasaalse siinuse infektsiooni episoodi korral tuleks antibakteriaalseid ravimeid määrata 10-14 päeva.

Ja lõpuks, ägeda sinusiidi antibakteriaalsete ravimite annustamisskeemide kohta. Lisaks lapse seisundi raskusastmele on muidugi vaja arvestada ka sellega, kas patsient on viimase 1-3 kuu jooksul antibiootikume saanud.

Antibiootikumide annustamisskeem ägeda sinusiidi korral, mis tekib esmakordselt või lastel, kes ei ole viimase 1-3 kuu jooksul antibiootikume saanud

Antibiootikum	Annus (mg-kg)/päevas	Mitmekordsus	Kursus (päevades)	Vastuvõtu omadused
Valitud ravim
Amoksitsilliin	40	3	7	Suukaudselt, olenemata toidust
Alternatiivsed ravimid
Asitromütsiin	10	1	3	Suukaudselt 1 tund enne sööki
Klaritromütsiin	15	2	7	Suukaudselt, olenemata toidust
Roksitromütsiin	5-8	2	7	Suukaudselt 15 minutit enne sööki

Ägeda sinusiidi antibiootikumide annustamisskeem lastel, kes on viimase 1-3 kuu jooksul saanud antibiootikume, kes on sageli haiged, raske haigusega ja ka siis, kui amoksitsilliin on ebaefektiivne.

Antibiootikum

Annus (mg/kg)/päevas

Mitmekordsus

Kursus (päevades)

Vastuvõtu omadused

Valitud ravim

Amoksitsilliin/klavunaat

40 mg (amoksitsilliin)

3

7

Suu kaudu, söögikorra alguses

Alternatiivsed ravimid

Tsefuroksiim (aksetil)	30	2	7	Suukaudselt söögi ajal
Tseftriaksoon	50	1	3	Intramuskulaarselt
Asitromütsiin	10	1	5	Suukaudselt, 1 tund enne sööki

Eriti tuleb märkida, et alla 2-aastastele lastele tuleb mõõduka ja raske vormi korral antibiootikume välja kirjutada.

Kokkuvõtteks tahaksin rõhutada, et süsteemne antibiootikumravi tuleb tingimata kombineerida aktiivse lokaalse raviga, mida viib läbi spetsialist. Ainult sel juhul saab vältida tüsistuste, korduvate vormide või kroonilise protsessi ülemineku teket.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kui ravist ei ole mõju, mõõdukad, rasked ja keerulised vormid - konsulteerige otolarüngoloogiga.

Näidustused haiglaraviks

Varase lapsepõlve, mõõduka, raske ja keerulise sinusiidi vormid.

Sinusogeensed orbitaalsed ja intrakraniaalsed tüsistused

Paranasaalsed siinused ümbritsevad silmakoobast igast küljest õhukeste seintega. See topograafia, nagu ka ühine veresoonkond, soodustab põletikulise protsessi levikut silma. Peamised infektsiooni leviku teed silmakoobasse on kontakt- ja vaskulaarsed. Esmalt osaleb protsessis luuümbris, seejärel koguneb mäda luu ja luuümbrise vahele - tekib subperiostaalne abstsess. Mõnel juhul tekib tromboflebiit ja nakatunud tromb levib läbi silmakooba veenide - tekib silmakoopa flegmoon. Sellistel juhtudel levib protsess kavernoossiinusesse. Seega saab silmakoopa sinusogeenseid tüsistusi liigitada järgmiselt: silmakoopa osteoperiostiit, subperiostaalne abstsess, silmalau abstsess, retrobulbaarne abstsess, flegmoon, silmakoopa koe veenide tromboos.

Sinusogeensed intrakraniaalsed tüsistused lastel on palju haruldasemad ja on seotud otsmikusagara topograafiaga, mille tagumine sein külgneb aju otsmikusagaraga. Sellistel juhtudel esimeses etapis koguneb kõvakesta ja siinuse luuseina vahele mäda - ekstraduraalne abstsess. Hiljem, kui kõvakest sulab, moodustub subduraalne abstsess, mis sageli põhjustab difuusset mädast meningiiti või aju otsmikusagara abstsessi.

Prognoos

Varajase diagnoosi ja õigeaegse ravi korral on tulemus tavaliselt soodne.