Sisekõrva vigastused: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Sisekõrva vigastused esinevad nii rahu- kui ka sõjaajal. Need jagunevad tulirelvahaavadeks, mis on põhjustatud külmadest kätest ja teravatest majapidamistarvetest (kudumisvardad, nööpnõelad jne), samuti vigastusteks, mis tekivad terava eseme kogemata kukkumisel, mis tungib kuulmekile ja vigastab selle mediaalset seina. Kõrva labürindi anatoomilise terviklikkuse rikkumiste erikategooria on intraoperatiivne trauma, mis on ette nähtud raviprotsessi käigus või on toime pandud hooletuse tõttu (nn iatrogeenne trauma).

Patoloogiline anatoomia ja patogenees. Sisekõrva vigastused tekivad tavaliselt laske- ja šrapnellhaavade korral. Kuna kõrvalabürint asub sügaval koljupõhjas, kaasneb selle haavadega ümbritsevate anatoomiliste struktuuride märkimisväärne hävimine, mis on enamasti eluga kokkusobimatu. Šrapnellhaavade korral on see häving eriti ulatuslik ja traumeeriv. Kuulihaavad on sügavamad ja ulatuvad sageli kolju sügavaimatesse osadesse.

Kõrva labürindist läbitungiv kuul võib põhjustada kombineeritud kahjustusi sisemisele unearterile, vestibulokokleaarsetele ja näonärvidele, ajutüvele, väikeajule jne. Sellistel juhtudel varjab üldine raske kliiniline pilt spetsiifilisi labürindi häireid. Üksikud kuulihaavad kõrva labürindis on äärmiselt haruldased. Neid iseloomustab kuulmis- ja vestibulaarfunktsioonide täielik seiskumine, mis traumaatilise šoki taustal ei pruugi esimestel tundidel avalduda. Närvilise aktiivsuse taastamisel ja haavatuga kokkupuutel on aga selgelt nähtavad kõrva labürindi hävimise tunnused: täielik kurtus ühes kõrvas, kuulmislanguse tagajärg vastaskõrvas, väljendunud vestibulaarse seiskumise sündroom (spontaanne nüstagm tervel poolel, pearinglus, liigutuste koordinatsioonihäired, ataksia, iiveldus, oksendamine).

Kui mõrva või enesetapu korral lastakse kõrva, läbib haavakanal kuulmekile, kuulmekile mediaalseina, kõrva labürindi ja jõuab püramiidi sügavatesse osadesse. Märkimisväärse kineetilise energiaga võib kuul tungida läbi keskmise koljuõõne. Kuulihaavaga haavakanal võib võtta erinevaid suundi, kus rikošeti nähtusel võib olla teatud roll. Kui haavav mürsk jääb kinni püramiidi paksusesse, mastoidprotsessi või oimusluu teistesse osadesse, kahjustamata suuri veresooni ja elutähtsaid keskusi, ei ole haavad enamasti surmavad.

Sümptomid. Esimestel tundidel pärast vigastust on kannatanu koomas. Läbivaatusel ilmneb kahvatu nahk mullase varjundiga, unine hingamine, haruldane ebaregulaarne pulss, laienenud ja nõrgalt valgusele reageerivad pupillid, verehüübed kõrvalesta piirkonnas ja verejooks välisest kuulmekäigust. Lähedalt (alla 1 m) tulistamisel on näo külgpinna nahal tahma, püssirohuosakeste ja kõrvetusjälgede jälgi. Välise kuulmekäigu seinad on muljutud, osaliselt purustatud, välise kuulmekäigu välisava ümbritsevad koed on kahvatusinised, paistes ja osaliselt kahjustatud.

Kõrva labürindi vigastuse sümptomid ilmnevad siis, kui kannatanu tuleb teadvusest ja kesknärvisüsteemi refleksaktiivsus taastub. Esimestel tundidel võib täheldada täielikku kurtust ja väljendunud labürindi sulgumise vestibulaarseid sümptomeid, mis aga ei näita kõrva labürindi kahjustuse astet. Kui sisekõrval puudub anatoomiline kahjustus, kuid selle muljumine või põrutus on olemas, täheldatakse erineva raskusastmega kuulmislangust või isegi kurtust, mille dünaamika võib hiljem suunata kas kuulmislanguse suunas kuni selle täieliku sulgumiseni või teatud paranemise suunas koos stabiliseerumisega teatud kuulmislanguse astme korral. Patsiendi sobivas seisundis uuritakse kuulmist elava kõne, häälestuskahvlite ja tonaalse läve audiomeetria abil.

Vestibulaaraparaadi vigastus viib selle täieliku seiskumiseni koos vägivaldse vestibulaar-vegetatiivse sündroomi tekkega, mis areneb järk-järgult, kui kannatanu uneseisundist ärkab ja refleksaktiivsus taastub. Sellisel juhul tuvastatakse spontaanne nüstagm ja pearinglus, mis on suunatud terve kõrva suunas, samuti kursori möödalaskmine vigastatud kõrva suunas. Provokatiivsed vestibulaartestid õrnade pöörlemistehnikate abil on lubatud alles 2-3 nädala pärast, kui patsiendi seisund on rahuldav. Kalorilised testid on võimalikud ainult õhukalorisatsiooni meetodil, kui välise kuulmekäigu seisund on vastav.

Haavaprotsessi soodsa kulgemise ja elutähtsate keskuste ning suurte veresoonte kahjustuse puudumise korral toimub kannatanu kliiniline taastumine 1–3 kuu jooksul. Kõrva labürindi vigastuse tüsistuste korral halveneb patsiendi seisund järsult. Need tüsistused võivad olenevalt tekkimise ajast olla kohesed, hilinenud, hilinenud ja kauged.

Tüsistused. Otsene: verejooks suurtest veresoontest (sisemine unearter, jugulaarne pirn, sigmaarsinus), näonärvi halvatus, kuulmis-näo kimbu närvide vigastused MMU-s.

Hilinenud: kõrvalesta kondroperikondriit ja välise kuulmekanali membraan-kõhreline osa, mädane meningiit ja meningoentsefaliit, labürindiit, sigmaõõne siinuse tromboos, oimusagara ja kuklasagara abstsess, oimusluu varajane osteomüeliit, kõrvasüljenäärme mädane põletik.

Hiline: krooniline traumajärgne otomastoidiit, oimusluu osteomüeliit, temporomandibulaarliigese arahnoidiit, temporomandibulaarliigese artroos, kõrvasüljenäärme fistulid.

Kauge: mitmesugused anatoomilised defektid välis-, kesk- ja sisekõrva piirkonnas, kuulmis- ja vestibulaaranalüsaatorite püsivad häired nagu hüpofunktsioon, kuulmis-näo kimbu ja kaudaalse rühma närvide traumajärgne neuriit.

Kõrva labürindi vigastuste ravi on keeruline, pikk protsess ja enamikul juhtudel kuulmisfunktsiooni osas ebaõnnestunud.

Esmaabi seisneb kuiva steriilse sideme paigaldamises haavale või vigastatud kõrvapiirkonnale. Elutähtsate funktsioonide häirete korral - sobivate ravimite manustamine, samuti traumaatilise šoki vastu võitlemiseks mõeldud vahendite kasutamine. Kiireloomuline evakueerimine neurokirurgiahaiglasse, kus haavatule osutatakse elustamisabi ja pannakse diagnoos. Kui oimusluu piirkonnas on haavav mürsk, mis ei tungi koljuõõnde (tuvastatud kompuutertomograafia abil) ja üldise seisundi tõttu puuduvad vastunäidustused, osutatakse kannatanule kõrva-nina-kurguarsti haiglas spetsialiseeritud otosurgilist abi, mille peamine eesmärk on võõrkeha eemaldamine. Mis puutub kirurgilise sekkumise edasisesse taktikasse, siis selle dikteerib vigastuse iseloom. Selle peamine põhimõte on koljusistes tüsistuste ennetamine (avatud haava ravi, selle efektiivne drenaaž ja antibiootikumide massiline kasutamine).

Intraoperatiivne labürindi trauma. Intraoperatiivsed labürindi traumad jagunevad "planeeritud" ehk tahtlikeks ja juhuslikeks. Esimesed on ette nähtud terapeutilistel eesmärkidel, näiteks Menière'i tõve kirurgilisel ravimisel, teised tekivad tahtmatult, hooletuse tõttu, arsti juhusliku vea tagajärjel.

Juhuslikud intraoperatiivsed vigastused on suhteliselt haruldased ja esinevad mitmesuguste keskkõrva kirurgiliste sekkumiste ja kuulmekile paratsenteesi ajal. Paratsenteesi võimalike tüsistuste hulka kuuluvad kõrvaümbruse ülemise osa, kuulmekile mediaalseina ja seda läbiva näonärvi vigastus, inkudostapediaalliigese terviklikkuse häire ja klambri aluse subluksatsioon. Viimasel juhul tekib terav heli kõrvas ja äkiline kurtus, samuti tugev pearinglus, spontaanne nüstagm ja tasakaaluhäired. Kui külgmise poolringikujulise kanali väljaulatuv osa on vigastatud, näiteks peitli või freesi käsitsemisel "kannuse" otsas kohaliku tuimestusega operatsiooni ajal, tekib tugev pearinglus ja motoorne reaktsioon, kuna patsiendil tekib järsk tunne, nagu ta kukuks operatsioonilaualt, kusjuures opereeritava kõrva suunas tuvastatakse III astme spontaanne nüstagm. Ülaltoodud sümptomite esinemine paratsenteesi või muude keskkõrva manipulatsioonide ajal viitab kindlasti haavamisinstrumendi tungimisele perilümfiruumi või peitli kasutamisel prao tekkimisele külgmise poolringikujulise kanali neeme või kaare piirkonnas.

Kõige sagedamini tekivad intraoperatiivsed vigastused nn fragmentide ümberpaigutamise ajal, kui eemaldatakse epitympanilise süvendi külgseina, mastoidkoopa avamisel moodustunud "sild", mis on osa välise kuulmekäigu tagumisest seinast, eemaldatakse "Bochoni hammas" ja silutakse näonärvi kannust. Intraoperatiivsete vigastuste esinemine ei tohiks olla põhjuseks operatsiooni katkestamiseks, vastupidi, keskkõrva mädase põletiku korral tehtav sekkumine tuleb lõpule viia, kuna see minimeerib sisekõrva tüsistuste tekkimise võimalust. Sageli võib kroonilise flegmoni ja kolesteatoomi, granulatsiooni või kiulise koe sissekasvu korral aktiivne manipuleerimine imemis- või kõrvatangidega viia nimetatud patoloogiliste kudedega sulandunud membraanse labürindi rebenemiseni.

Kui „mädase” kõrva operatsiooni ajal tekivad intraoperatiivsed labürindi vigastused, tuleb järgida nelja reeglit:

1. patoloogilise koe radikaalne eemaldamine;
2. labürindi vigastatud ala isoleerimine autoplastilise materjaliga;
3. postoperatiivse õõnsuse efektiivne drenaaž.
4. antibiootikumide intensiivne tarvitamine.

Tahtlikud intraoperatiivsed labürindi vigastused tekivad kirurgilise sekkumise eesmärgist teatud terapeutilise efekti saavutamiseks. Selliste intraoperatiivsete vigastuste hulka kuuluvad näiteks külgmise poolringikujulise kanali avamine fenestratsiooni ajal, staapide aluse perforatsioon staapedoplastika ajal, mitmed efektid (mehaanilised, ultraheli, alkohol jne), mille eesmärk on labürindi hävitamine Menière'i tõve korral.

Intraoperatiivsete labürindi vigastuste ravi määratakse kindlaks konkreetse kliinilise juhtumi järgi ja selle eesmärk on eelkõige leevendada ägeda labürindi traumaatilise sündroomi ning ennetada labürindiiidi ja koljusiseste tüsistuste teket.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]