Subdiafragmaatiline abstsess.

Kui kudede sisemist nakkuslikku põletikku, millega kaasneb nende hävimine ja mädane sulamine, liigitatakse subdiafragmaalseks abstsessiks, tähendab see, et abstsess (kapsliga seotud mädakogum) asub kõhuõõne subkostaalses piirkonnas - ruumis, mis eraldab rindkere ja kõhuõõnt ning selliste kõhuorganite ülemist osa nagu maks, põrn, magu ja põikkoolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloogia

Statistika kohaselt on enam kui 83% juhtudest subdiafragmaatiliste abstsesside teke otseselt seotud kõhuorganite haiguste ägedate vormidega; ja kahel kolmandikul juhtudest on see nende haiguste kirurgilise sekkumise tagajärg.

20–30%-l patsientidest tekib subdiafragmaalne abstsess pärast perforeeritud mädase pimesoole eemaldamist; 50%-l pärast mao, kaksteistsõrmiksoole, sapipõie ja sapijuhadega seotud operatsioone; peaaegu 26%-l pankrease mädase põletikuga.

Vähem kui 5% juhtudest tekib subfreeniline abstsess ilma eelsoodumuseta.

Parempoolseid subdiafragmaatilisi abstsesse diagnoositakse 3-5 korda sagedamini kui vasakpoolseid; kahepoolsete suppuratsiooni fookuste osakaal ei ületa 4-5% juhtudest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused subdiafragmaatiline abstsess.

Kliinilise kirurgia andmetel on subfreenilise abstsessi põhjused enamasti seotud operatsioonidega: perforeeritud maohaavandi või kaksteistsõrmiksoole haavandi korral; ägeda perforeeritud pimesoolepõletiku korral; tsüstide või sapipõie eemaldamise (koletsüstektoomia); kivide eemaldamise sapijuhadest (koledokolitootoomia) või sapijuhade rekonstrueerimise; splenektoomia (põrna eemaldamine) või maksa resektsioon. Subfreenilise abstsessi teke on selliste operatsioonide äärmiselt ohtlik tüsistus.

Samuti võib subdiafragma abstsessi põhjustada rindkere-kõhupiirkonna kombineeritud vigastus; sapipõie, sapijuhade või kõhunäärme äge põletik ( mädane pankreatiit ). Selle lokaliseerimise abstsess võib olla tingitud intrahepaatilise mädase või amööbse abstsessi või mädase ehhinokokktsüsti läbimurdest. Harvadel juhtudel on mädane protsess põhjustatud paranefriidist või generaliseerunud septikopüeemiast.

Reeglina moodustub subdiafragmaalse tsooni abstsess kõhuõõnde eesmise, ülemise, tagumise, pregastrilise, suprahepaatilise või perisplenilise abstsessi kujul. Need võivad olla ka keskmised, parempoolsed ja vasakpoolsed (sagedamini parempoolsed, st maksa kohal).

Märgitakse abstsessi asukoht kõhukelme taga - retroperitoneaalse ruumi koes, mis asub diafragma all kuni alumiste vaagnaelunditeni. Selline retroperitoneaalne subdiafragmaalne abstsess tekib infektsiooni tõttu, mis satub siia lümfi- või verevooluga pimesoole, kõhunäärme, neerupealiste, neerude või soolte mädase põletiku ajal.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitegurid

Postoperatiivse subfreenilise abstsessi, aga ka teiste kirurgiliste nakkuslike tüsistuste tekke riskiteguriteks on suhkurtõbi või raske neerufunktsiooni häire patsientidel; märkimisväärne verekaotus, lapsepõlv ja vanadus ning glükokortikosteroidide või tsütostaatikumide kasutamine, mis vähendavad üldist immuunsust. Kroonilist sündroomi täheldatakse sagedamini patsientidel, kes on varem antibiootikume võtnud.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Subdiafragmaalse abstsessi tekke patogenees seisneb põletikulises reaktsioonis, mille kutsub esile põletikulises organis esinevate aeroobsete ja anaeroobsete bakterite (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis jne) kombinatsioon, samuti bakteriaalse saastumise tõttu - kirurgilise piirkonna nakatumine haiglas omandatud mikroobidega.

Makrofaagide ja teiste immunokompetentsete rakkude aktiveerimise tulemusena bakterite tungimise kohas - surnud rakkude ja leukotsüütidega püogeense õõnsuse ümber - moodustub sidekoe kapsel, mis eraldab suppuratsioonitsooni tervetest kudedest ja mida pidevalt täiendatakse mädase eritisega.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Sümptomid subdiafragmaatiline abstsess.

Arstid märgivad, et subdiafragmaalse abstsessi sümptomid on tüüpilised mädase eritisega õõnesisesetele põletikulistele protsessidele, kuid nende intensiivsus sõltub etioloogiliselt seotud haiguse käigust ja suppuratsiooni lokaliseerimisest. Ja selle patoloogia manifestatsiooni kliinilised tunnused võivad varieeruda raskest ägedast haigusest kuni salakavala kroonilise protsessini, millega kaasnevad vahelduv palavik, isutus ja kaalulangus, aneemia ja mittespetsiifilised sümptomid.

Esimesteks sümptomiteks on halb enesetunne ja üldine nõrkus. Väga kiiresti lisandub kehatemperatuuri järsk tõus (kuni +38,5–40 °C-ni) päeval ja vähenev langus öösel, st tekib pikaajaline palavik koos külmavärinate ja öise hüperhidroosiga.

Subfreenilise abstsessi sümptomiteks on ka: valu roidekaare all, 8.-11. roide kohal (kõhu palpeerimisel - lihaspinge ja valu paremas ülakvadrandis), valu, mis kiirgub õlga ja abaluu alla ning süveneb sügava hingamise korral; köha, sagedane ja pealiskaudne hingamine (kusjuures epigastriline piirkond vajub sissehingamisel sageli alla); luksumine, röhitsused, halb hingeõhk, iiveldus ja oksendamine. Paljud patsiendid võtavad sisse sunnatud poolistuvas asendis.

Vereanalüüsid näitavad leukotsüütide arvu suurenemist (leukotsütoos) ja erütrotsüütide settereaktsiooni (ESR) suurenemist. Radiograafia abil leitakse pleuravedelikku ligikaudu 80%-l patsientidest ja gaasimulle vedeliku kohal kolmandikul neist.

Tüsistused ja tagajärjed

Subdiafragmaalse abstsessi tagajärjed ja tüsistused: mädase kapsli perforatsioon läbi diafragma ja mädase eritise tungimine kopsudesse ja pleuraõõnde (kopsuempyem, püotooraks, reaktiivne pleuriit), kõhukelmeõõnde või perikardi (perikardi), samuti soolevalendikusse. Ravi puudumisel või vale diagnoosi korral on subdiafragmaalse abstsessi tagajärgedeks peritoniit, sepsis, septiline šokk ja surm.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika subdiafragmaatiline abstsess.

Subfreenilise abstsessi õigeaegseks diagnoosimiseks kehtib kirurgias reegel: iga teadmata päritoluga palavikuga patsiendil, kellel on tehtud kõhuõõneoperatsioon (isegi kui operatsioon tehti mitu kuud varem), tuleks kahtlustada kroonilist kõhuõõnesiseset, peamiselt subfreenilist abstsessi.

Uuring hõlmab tingimata vereanalüüse ja instrumentaalset diagnostikat - röntgenülevaadet (kahes projektsioonis), ultraheliuuringut ja kõhuõõne ja diafragma piirkonna kompuutertomograafiat.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika on väga oluline kõhuõõne intratorakaalses osas paikneva mädanemise lokaliseerimise tõttu. Olemasolevad diagnostilised kriteeriumid (vere koostise ja instrumentaalse visualiseerimise järgi) aitavad seda tüüpi mädase-põletikulise protsessi õigele tuvastamisele kaasa.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ravi subdiafragmaatiline abstsess.

Subfreenilise abstsessi ravi on kirurgiline ravi, mis viiakse läbi haiglas.

Diafragmaaluse abstsessi avatakse transtorakaalselt (transpleuraalselt) või transabdominaalselt ja mäda eemaldatakse õõnsusest (imemise abil). Seejärel pestakse õõnsust antiseptiliste ainetega ja paigaldatakse dreenid koos haava õmblemisega.

Pärast seda jätkub ravimiravi ja peamised ravimid on siin antibiootikumid. Esiteks kasutatakse parenteraalselt tsefalosporiinirühma ravimeid: tsefotaksiim, tsefasoliin, tseftriaksoon jne, mida manustatakse kas intramuskulaarselt või intravenoosselt (tilguti) - 0,25-0,5 g iga 8 tunni järel (rasketel juhtudel 1-2 g).

Kasutatakse ka flukloksatsilliini, trimetoprim-sulfametoksasooli (biseptool, baktrim, ko-trimoksasool, septrim ja teised kaubanimetused), klindamütsiini (dalatsiin, klindatsiin, klizimin).

Antibiootikum linkosamiid klindamütsiin on välja kirjutatud süstide kujul - 2,5-2,8 g päevas. Selle vastunäidustuste hulgas on märgitud ainult enteriidi või koliidi esinemine. Nagu kõik antibakteriaalsed ained, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid (vere muutused, urtikaaria, vererõhu langus, kõhuvalu, iiveldus, kõhulahtisus, soole düsbioos).

Ärahoidmine

Tänapäeval ennetatakse subdiafragmaalse abstsessi teket pärast kirurgilisi sekkumisi antibiootikumide manustamisega üks kuni kaks tundi enne operatsiooni algust ja esimesel päeval pärast seda.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoos

Subdiafragmaalse piirkonna intraabdominaalse abstsessi tulemuse prognoosi - mille keskmine statistiline suremus on 10-20% - määravad spetsialistid, võttes arvesse mitmeid tegureid. Ja patsientide eluea ohutuse peamine tingimus on subdiafragmaalse abstsessi õigeaegne avamine ja piisav järgnev ravi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]