Saphenous-närvi kahjustuse sümptomid

Saphennärv (n. saphenus) on reielnärvi otsmine ja pikim haru, mis on LII-LIV seljaajuurte derivaat. Pärast reielnärvist kubemesideme tasemel või sellest kõrgemal väljumist paikneb see reiearteri suhtes lateraalselt reieluu kolmnurga postero-mediaalses osas. Seejärel siseneb see koos reieveeni ja -arteriga kolmnurkse ristlõikega adductor-kanalisse (subartorial ehk Gunteri kanal). Kolmnurga kaks külge moodustavad lihaseid ning kanali lae moodustab tihe lihastevaheline fastsiaalleht, mis on venitatud reie vastus medialis lihase ja kanali ülemises osas pika adductor-lihase vahele. Kanali alumises osas on see fastsiaalleht kinnitunud suure adductor-lihase külge (seda nimetatakse subartorius fasciaks). Sartorius-lihas asetseb ülaltpoolt kanali lae kõrval ja liigub selle suhtes. See muudab oma pinge astet ja närvi valendiku suurust sõltuvalt reie mediaalse vastus- ja adductor-lihaste kokkutõmbumisest. Tavaliselt enne kanalist väljumist jaguneb nahaalune närv kaheks haruks - infrapatellaarseks ja laskuvaks. Viimane kaasneb pika peidetud veeniga ja läheb alla sääreluule. Närvid võivad tungida läbi subsartorius-fastsia koos või eraldi avade kaudu. Siis paiknevad mõlemad närvid fastsial sartorius-lihase all ja väljuvad seejärel naha alt, painutades spiraalselt ümber selle lihase kõõluse ja mõnikord seda läbistades. Infrapatellaarne haru muudab suunda järsemalt kui laskuv. See asub reie pikitelge, kuid reie alumises kolmandikus võib see muuta oma suunda 100° võrra ja minna peaaegu risti jäseme teljega. See närv varustab mitte ainult põlveliigese mediaalse pinna nahka, vaid ka selle sisemist kapslit. Laskuv haru annab harusid sääreluu sisepinna ja jala siseserva nahale. Praktilist huvi pakub väike haru, mis kulgeb sääreluu (sisemise) külgsideme pindmise ja sügava osa vahel. See võib vigastada (kokku suruda) langenud meniski, liigese servades hüpertrofeerunud luukannuste või kirurgiliste sekkumiste ajal.

Saphenoosnärvi kahjustus esineb üle 40-aastastel inimestel ilma eelneva traumata. Neil on reitel märkimisväärsed rasvaladestused ja alajäsemete teatud määral O-kujuline konfiguratsioon (genu varum). Sääreluu sisemine torsioon (pöörlemine ümber telje) on sageli seotud selle närvi kahjustuse sündroomiga. Põlveliigese intraartikulaarsed ja periartikulaarsed muutused ei ole haruldased. Seetõttu seletatakse neid sümptomeid sageli ainult liigese kahjustusega, eeldamata valu võimalikku neurogeenset olemust. Otsene reie trauma selle neuropaatia korral on haruldane (ainult jalgpalluritel). Mõnedel patsientidel on anamneesis põlveliigese kahjustus, mis on tavaliselt põhjustatud mitte otsesest traumast, vaid nurk- ja torsioonefektide kombinatsiooni ülekandumisest liigesesse. Seda tüüpi vigastus võib põhjustada sisemise meniski rebendi selle kinnituskohas või kõhre rebendi. Tavaliselt, kui lihasluukonna häired või liigese hüpermobiilsus takistavad liikumist, ei eeldata püsiva valu ja düsfunktsiooni neurogeenset alust. Sellised muutused võivad aga olla saphenoosnärvi kroonilise trauma anatoomiliseks põhjuseks.

Saphenoosnärvi kahjustuse kliiniline pilt sõltub selle harude kombineeritud või isoleeritud kahjustusest. Kui kahjustatud on infrapatellaarne haru, piirduvad valu ja võimalikud sensoorsed häired enamasti põlveliigese sisemise osa piirkonnaga. Kui kahjustatud on laskuv haru, on sarnased sümptomid seotud sääre ja jala sisepinnaga. Neuropaatiat iseloomustab suurenenud valu jäseme sirutamisel põlveliigeses. Sõrme kokkusurumise sümptom on diagnoosimisel väga oluline, kui selle tegemisel vastab saphenoosnärvi toitepiirkonna paresteesia või valu provotseerimise ülemine tase närvi väljumiskohale adduktorkanalist. See punkt asub umbes 10 cm reieluu sisemisest kondüülist kõrgemal. Selle punkti otsimine toimub järgmiselt. Sõrmeotsad asetatakse sellele tasemele reie mediaalse vastus lihase eesmisele-sisemisele osale ja seejärel libisevad tahapoole, kuni nad puudutavad sartorius lihase serva. Selles punktis asub saphenoosnärvi väljumisava.

Diferentsiaaldiagnoosis tuleks arvestada valuaistingute levikualaga. Kui valu (paresteesiat) tuntakse alajäseme sisepinnal põlveliigesest kuni 1. sõrmeni, tuleks eristada reieluu närvi kõrget kahjustust selle terminaalharu - saphenoosnärvi - neuropaatiast. Esimesel juhul levib valu ka reie esipinnale ning võimalik on ka põlve refleksi vähenemine või kadumine. Teisel juhul lokaliseerub valu tavaliselt mitte kõrgemal kui põlveliigesest, põlve refleksi kadu ja sensoorseid häireid reie esipinnal ei esine ning sõrme kokkusurumisega valu esilekutsumise punkt vastab kohale, kus saphenoosnärv väljub kanalist. Kui valuaistingud piirduvad põlveliigese sisemise osaga, tuleks saphenoosnärvi neuropaatiat eristada näiteks põlveliigese asendist, näiteks sääreluu külgsideme põletikust või ägedast meniski vigastusest. Nende häirete ja liigese talitlushäirete esinemist on lihtne eeldada tugeva valu, põlveliigese sisepinna helluse ja terava valu põhjal selle liigutamisel. Saphenoosse närvi infrapatellaarse haru neuropaatia lõplikku diagnoosi hõlbustab valulike aistingute provotseerimise ülemise taseme kindlakstegemine sõrme kokkusurumisega. See tase vastab närvi kokkusurumise kohale. Diagnostilise väärtusega on vähemalt ajutine valu nõrgenemine pärast hüdrokortisooni süstimist selles kohas, samuti sensoorsete häirete tuvastamine põlveliigese sisepinna nahatsoonis.

Prepatellaarset neuralgiat iseloomustavad: põlvekedra otsese trauma esinemine anamneesis, tavaliselt põlvedele kukkumisest; neuralgilise valu tekkimine põlvekedra all koheselt või mitu nädalat hiljem alates vigastuse hetkest; valuliku punkti tuvastamine palpeerimise teel ainult põlvekedra siseserva keskosa tasemel; võimetus suurenenud valu tõttu põlvitada, alajäsemeid põlveliigestest pikka aega painutada, trepist ronida ja mõnel juhul üldse kõndida; valu täielik lakkamine pärast prepatellaarset bursae varustava neurovaskulaarse kimbu kirurgilist eemaldamist. Kõik need sümptomid ei ole nahaaluse närvi kahjustusele iseloomulikud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]