Trahoma

Trahhoom on silma konjunktiivi spetsiifiline, kontakti kaudu leviv krooniline nakkuslik, tavaliselt kahepoolne põletik, mida väljendab selle difuusne infiltratsioon folliikulite (terade) moodustumisega, nende degeneratsioon, lagunemine ja sellele järgnev armistumine.

Epidemioloogia

Praegu mõjutab trahhoom umbes 400 miljonit inimest kogu maailmas ja 4–5 miljonit inimest on trahhoomi tõttu pimedad. Seda esineb peamiselt Aafrikas, Lähis-Idas, Aasias, Kesk- ja Lõuna-Ameerikas, eriti ülerahvastatuse ja halva sanitaartingimustega piirkondades.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused trahhoomid

Trahhoomi tekitaja on Chlamydia trachoma A, B, C, mille avastasid 1907. aastal Prowazek ja Halberstadter. Klamüüdiad on obligaatsed rakusisesed parasiidid. Trahhoom kandub silmast silma saastunud käte või ühiskasutatavate esemete (rätiku) kaudu. Ka kärbsed mängivad nakkuse levikus olulist rolli.

Trahhoomi inkubatsiooniperiood kestab 5 kuni 12 päeva. Trahhoomi konjunktiivihaiguse peamine olemus on folliikulite moodustumine ja infiltratsioon, iseloomulikuks tunnuseks on paratamatu armide teke konjunktiivis infiltratsioonikohas ja tüüpilise trahhoomi korral folliikulite teke. Infiltratsiooni kadumine ja folliikulite muutumine armkoeks lõpetab trahhoomi. Trahhoomi esineb ainult silma konjunktiivi puhul ja see ei lokaliseeru teistel limaskestadel. Trahhoomi eksperimentaalses uuringus loomadel ei õnnestunud saada tüüpilist trahhoomi isegi inimahvide konjunktiivis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid trahhoomid

Trahhoom on krooniline. Tavaliselt algab see märkamatult, vaevumärgatava limase mädase eritisega konjunktiivi õõnsusest, millega mõnikord kaasneb sügelus, valguskartus, pisaravool, pseudoptoos (silmalaugude turse tõttu). Protsess on tavaliselt kahepoolne, rohkem väljendunud ülemise silmalau ülemise üleminekuvoldi konjunktiivis.

Sümptomid varieeruvad sõltuvalt infiltratsiooni astmest, teradest ja papillidest ning kaasnevatest tüsistustest. Trahhoomi kulgu on aga võimalik jagada neljaks staadiumiks.

Trahhoomi iseloomustab protsessi levik sarvkestale. Sarvkesta ülemise serva (limbuse) pindmises kihis tekivad väikesed punktinfiltraadid, millele lähenevad õhukesed konjunktiivi veresoonte silmused. Sellisel juhul esineb patsientidel pisaravoolu, valguskartust ja silmalau spasme. Sarvkesta trahhoomi esmased tunnused võivad ilmneda juba selle varases staadiumis, millel on diagnostikas suur tähtsus. Sageli, eriti varajase ravi korral, võib trahhoomi sarvkesta kahjustus sellega piirduda. Seejärel infiltraadid taanduvad, silmad rahunevad, kuid õhukeste pindmiste veresoonte võrgustik jääb kogu eluks.

Raskematel juhtudel võib ilmneda mitu uut infiltraati, kuid allpool kohta, kus veresooned on kasvanud. Infiltraadid võivad levida mööda sarvkesta ääret allapoole, ühineda üksteisega, moodustades seega difuusse pindmise sarvkesta hägususe, mida veresooned läbistavad. Hägususe kohal olev sarvkesta epiteel muutub ebaühtlaseks ja krobeliseks. Sellist sarvkesta pindmist veresoonte põletikku nimetatakse pannuseks (kreeka keelest pannus - "kardin").

Tavaliselt jõuab pannus mööda sarvkesta allapoole laskudes selle keskpunkti ja katkeb järsult, kuid võib levida edasi kogu sarvkestale. Sarvkesta infiltratsiooni aste ja veresoonte areng selles pannuse korral on väga erinevad. Pannust on kahte vormi: õhuke pannus, mille puhul sarvkesta vaskulariseeritud infiltratsioon on ebaoluline ja vaevumärgatav; vaskulaarne pannus, mille puhul sarvkest on märkimisväärse infiltratsiooni ja uute veresoonte rohkuse tõttu lihakate kasvajate kujul ning seetõttu nimetatakse seda ka "sarkomatoosseks pannuseks".

Trahhomatoosne pannus esineb trahhoomi igas staadiumis, olenemata konjunktiivi protsessi raskusastmest ja ulatusest. Trahhomatoosne pannus võib tekkida läbi silmalaugude konjunktiivi suu limaskestaga või silmamuna konjunktiivi jätke leviku tagajärjel sarvkestale. Trahhomatoosne pannus vähendab nägemist olenevalt selle levimusest, iseloomust ja sarvkesta muutuste astmest. Pannusel on suur kalduvus korduda. Sarvkesta kahjustus on trahhoomi peaaegu pidev kaaslane ja on oluline diferentsiaaldiagnostiline tunnus, eriti algstaadiumis, kui armistumise märke pole. Seetõttu tuleks trahhoomi kahtluse korral limbuse ülemist osa väga hoolikalt luubiga uurida.

Nagu juba märgitud, algab trahhoom enamasti märkamatult ning areneb järk-järgult ja aeglaselt. Sageli ei otsi patsiendid, kellel pole erilisi kannatusi, pikka aega arstiabi, teadmata, millega haigus neid tulevikus ähvardab. Samal ajal on patsiendid teistele nakkusallikaks. Sageli otsivad sellised patsiendid abi ainult siis, kui neil on silmadest mädane eritis või kui nad hakkavad nägemist kaotama.

Patsiendid, kes otsivad abi haiguse alguses, kui on näha eespool kirjeldatud trahhoomi esialgseid vorme, kurdavad silma võõrkeha tunnet, kuumust, põletust, hommikust limaerituse ilmumist ja liimitud ripsmeid.

Seevastu mõned patsiendid, hoolimata õitseva trahhoomi tunnuste olemasolust ja isegi kaugelearenenud armistumisprotsessist, ei koge mingeid ebameeldivaid aistinguid. Need patsiendid avastatakse teatud elanikkonnarühmade, eriti koolilaste, ennetavate uuringute käigus, kuna lastel kulgeb trahhoomi tavaliselt palju kergemini kui täiskasvanutel. Küsimus trahhoomi ägeda alguse võimalikkusest, kui haigus algab ägeda põletikuga koos valguskartuse, pisaravoolu, terava valu ja suure hulga mädase eritisega, on vastuoluline; seejärel kaovad kõik need ägedad nähtused ning esile kerkivad folliikulid ja infiltratsioon, st trahhoomi esimese staadiumi tunnused. Seejärel kulgeb haigus oma tavapärases kroonilises vormis. Mitmed teadlased eitavad kategooriliselt ägeda trahhoomi võimalust, uskudes, et nendel juhtudel liitub tavalise trahhoomiga mõni samaaegne infektsioon (Koch-Wilksi batsillid, mis on trahhoomi puhul väga levinud, pneumokokid jne).

Etapid

Trahhoomi esimesel staadiumil algfaasis on silmalaugude limaskestale väljendunud infiltratsioon ja folliikulite areng ainult üleminekuvoltides: arenenud kujul on difuusne infiltratsioon ja folliikulid levivad kõhrele, eriti ülemisele silmalaule. Kõik nähtused süvenevad järk-järgult, kuid armistumise tunnused puuduvad täielikult. Trahhoomi esimene staadium võib kesta kuid, aastaid.

Trahhoomi teises staadiumis arenevad küpsed mahlased folliikulid, mis näevad välja nagu vananenud vaarikad; sarvkesta pannus ja infiltraadid; üksikute konjunktiivi armide teke folliikulite nekroosi tõttu. Selles staadiumis domineerivad aga hüpertroofia nähtused armistumise nähtuse üle; selles staadiumis olevad patsiendid on uute infektsioonide allikana kõige ohtlikumad, kuna üleküpsenud folliikulid kaetakse kergesti ja nende sisu voolab välja. Põletiku järkjärgulise vähenemise (hüpereemia, folliikulite infiltratsioon) ja armistumise suurenemisega läheb trahhomoosprotsess kolmandasse staadiumisse.

Trahhoomi kolmas staadium on laialt levinud konjunktiivi armistumine koos jääkpõletikulise infiltratsiooni ja folliikulite kombinatsiooniga. Armide poolt muudetud konjunktiivis on endiselt nähtavad üksikud punetuse ja infiltratsiooni piirkonnad. Trahhoomi kolmas staadium kestab pikka aega ja sellega võivad sageli kaasneda põletikulise protsessi ägenemised ja tüsistused. Selles staadiumis annavad trahhoomi tagajärjed juba endast märku.

Trahhoomi neljas staadium on konjunktiivi lõplik armistumine ilma põletikuliste protsessideta: hüpereemia ja nähtav infiltratsioon. Konjunktiivi pind on valkjas, kõõlusetaoline, kuna see on täielikult või osaliselt asendatud armkoega võrgu ja väikeste kriimustuste kujul. Trahhoomi neljas (armistumise) staadium määrab kliinilise taastumise (kuid sügava infiltratsiooni olemasolu ei ole alati lihtne välistada). See trahhoomi staadium ei ole nakkav, erinevalt esimesest kolmest, mis võivad kesta aastaid.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Trahhoomi tagajärjed on mitmekesised. Infiltraatide ja folliikulite asendumine sidekoega viib konjunktiivi armistumisele, mille tagajärjel üleminekuvoldid lühenevad; võlvid vähenevad või hävivad, mis piirab silmamuna liikumist. Silmalaugu, eriti alumise, allapoole tõmbamisel on märgata, kuidas konjunktiiv venib vertikaalsete voltide (sümblefarooni) kujul.

Kõhre ja konjunktiivi paksuse armistumine põhjustab kokkutõmbumist ja selle tulemusena kõhre künakujulist kõverust, mis omakorda põhjustab silmalaugude inversiooni. Sellisel juhul ärritab ja vigastab sarvkesta poole suunatud silmalau ripsjas serv seda pidevalt.

Koos inversiooniga ja mõnikord ka iseseisvalt tekib trihhiaas – ripsmete vale asend. Ripsmed – kõik või osa neist – on pilgutamisel suunatud silmamuna poole, hõõrudes sarvkesta, põhjustades ärritust. Trihhiaasi teke on seotud trahhoomi levikuga silmalau servale, kui põletikuline infiltratsioon asendub sidekoega ja armid häirivad karvanääpsude õiget asendit. Silmalaugude serva armistumine viib ka meiboolsete näärmete erituskanalite sulgumiseni, nende tsüstilise venituse ja kõhre paksenemiseni.

Laialdase konjunktiivi armistumisega selle näärmeaparaat sureb, pisaranäärmete erituskanalid sulguvad, konjunktiivi ja sarvkesta niisutamine väheneb või lakkab, nende tundlikkus väheneb ja ainevahetusprotsessid on järsult häiritud. Selle tulemusena ilmuvad konjunktiivile eraldi mattvalged kuivad naastud; samad naastud tekivad sarvkestale, selle epiteel pakseneb, keratiniseerub ja omandab epidermise iseloomu. Sarvkest muutub häguseks, läbipaistmatuks ja nägemine väheneb järsult. Seda seisundit nimetatakse sügavaks parenhümatoosseks kseroosiks.

Kroonilise trahhomatoosi kulgu võivad keeruliseks muuta ägedad põletikulised protsessid konjunktiivis, sarvkestas ja pisarate organites.

Äge nakkuslik konjunktiviit on trahhoomi sagedane tüsistus ja selle põhjustavad mikroorganismid nagu Koch-Weeksi batsillid, pneumokokid ja gonokokid.

Trahhomatoosi protsessile langevad infektsioonid süvendavad selle kulgu ja muudavad trahhoomi pilti, tekitades raskusi diagnoosimisel. Trahhoomi tüsistus ägeda konjunktiviidiga aitab kaasa trahhoomi levikule ja on sarvkestale suureks ohuks.

Trahhoomi raske tüsistus on sarvkesta haavandid. Mõnel juhul on tegemist tüüpilise trahhoomihaavandiga, teistel juhtudel tekib haavand sellest teatud kaugusel sarvkesta mis tahes osas. Haavandid võivad levida nii laiuses kui ka sügavuti ning mõnikord viia sarvkesta perforatsioonini haavandi kohas, moodustades seejärel tiheda läbipaistmatu leukoomi, mis põhjustab nägemise järsku langust ja sageli pimedaksjäämist. Haavandite teket soodustab ripsmete hõõrdumine sarvkesta vastu ja silmalaugude eversioon, mis sageli esineb trahhoomi korral.

Tihti tekib trahhoomi korral pisarakoti krooniline põletik, mille tagajärjel on häiritud pisarate läbiminek konjunktiivikotist ninaõõnde ja tekib paaniline konjunktiviit. See mõjutab trahhoomi kulgu negatiivselt.

Trahhoomi kulg on pikk. See kestab kuid, aastaid, mõnikord terve elu. Trahhoomi kulgemisel on esmatähtis organismi üldine seisund ja selle reaktsioonivõime. Trahhoomi kulg muutub püsivamaks ja seda on raske ravida neil, kes põevad selliseid üldhaigusi nagu tuberkuloos, skrofuloos, malaaria ja helmintoosne invasioon. Üldhaigused, mis vähendavad organismi reaktsioonivõimet, süvendavad trahhoomi kulgu.

Trahhoom on lastel leebem ja vähem märgatav. Just lastel täheldatakse sagedamini spontaanse paranemise juhtumeid ilma konjunktiivi eriti raskete muutusteta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika trahhoomid

Trahhoomi diagnoos põhineb iseloomulikul kliinilisel pildil ja laboratoorsete uuringute andmetel, näiteks polümorfonukleaarsete leukotsüütide ülekaal konjunktiivi kraapimisel, intranasaalsete inklusioonide (Prowazek-Halberstadteri kehakeste) tuvastamine konjunktiivi kraapimise epiteelirakkudes ja klamüüdiaosakeste tuvastamine konjunktiivi kraapimisel immunofluorestsentsi abil monoklonaalsete antikehade abil.

[ 21 ]

Ravi trahhoomid

Keemiaravi seisneb antibiootikumide ja sulfoonamiidide pikaajalises lokaalses ja üldises kasutamises, mis toimivad trahhoomi tekitajale ja hävitavad kaasneva bakteriaalse floora. Trahhoomi puhul kasutatakse kahte ravimeetodit: pidevat ja vahelduvat.

Trahhoomi pidev ravi hõlmab kohalike antibiootiliste salvide (1% tetratsükliin, 0,5% erütromütsiini salv) manustamist 3 korda päevas 2 kuu jooksul ja sulfonamiidide (5% etasooli salv, 10% naatriumsulfatsüüli lahus) manustamist 3 korda päevas 1,5 kuu jooksul.

Trahhoomi vahelduva ravi korral on soovitatav kasutada pikatoimelisi antibiootikume (dibiomitsiini, ditetratsükliini, dimetüülklorotetrapikliini) 1% salvi kujul 2 korda 5 päeva järjest iga kuu 6 kuu jooksul. Antibiootikume ja sulfonamiide määratakse suu kaudu trahhoomi raskete vormide korral 1 nädala jooksul (tetratsükliin, erütromütsiin 250 mg 4 korda päevas, doksütsükliin 1,5 mg/kg 1 kord päevas). Harva, mitte rohkem kui 2-3 korda antibiootikumide ja sulfonamiididega ravikuuri jooksul, viiakse läbi folliikulite ekspresseerimine. Trahhomatoossed terad pigistatakse välja. Pigistamiseks kasutatakse Bellarminovi pintsette. Rohke eritise ja sarvkesta haavandi korral valmistatakse ekspresseerimine ette nagu enne operatsiooni. Kirurg paneb ette prillid, et patsiendi silmadest tulev eritis ei satuks silma. Manustatakse anesteesia - 0,5% dikaiini lahuse või 1 ml 1% novokaiini lahuse kahekordne tilgutus konjunktiiviõõnde. Pärast väljutamist pestakse silmi kaaliumpermanganaadi lahusega (1:5000) ja kantakse peale antibiootiline salv. Seda tüüpi trahhoomi ravi nimetatakse kombineeritud raviks. See on kõige tõhusam.

Trahhoomi ravi edukus sõltub haiguse varajasest äratundmisest, ravi õigeaegsest alustamisest ja aktiivsusest, võttes arvesse trahhoomihaige üldise seisundi ja individuaalseid iseärasusi.

Trahhoomi ravimisel on arsti peamised ülesanded järgmised:

• muuta nakkav trahhoom koos eritisega mittenakkavaks;
• trahhoomi aktiivse staadiumi võimalikult kiire üleviimine regressiivsesse staadiumisse;
• piirata armistumise protsessi;
• vältida tüsistuste teket, eriti sarvkestas;
• suurendada keha kaitsevõimet.

Trahhoom levib seal, kus elanikkonna sanitaarkultuur on madal; haiguse levikule aitavad kaasa ka halvad sotsiaalmajanduslikud tingimused. Seetõttu on trahhoomi vastase võitluse ennetusmeetmete kompleksis oluline aktiivne sanitaar- ja haridustöö.