Trikuspidi regurgitatsioon: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Trikuspidaalklapi regurgitatsioon on trikuspidaalklapi puudulikkus, mille tagajärjel voolab veri süstoli ajal paremast vatsakesest paremasse aatriumisse. Kõige levinum põhjus on parema vatsakese laienemine. Trikuspidaalklapi regurgitatsiooni sümptomid tavaliselt puuduvad, kuid raske trikuspidaalklapi regurgitatsioon võib põhjustada kaelaveenide pulsatsiooni, holosüstoolset kahinat ja parema vatsakese südamepuudulikkust või kodade virvendust. Diagnoos pannakse füüsilise läbivaatuse ja ehhokardiograafia abil. Trikuspidaalklapi regurgitatsioon on tavaliselt healoomuline ega vaja ravi, kuid mõned patsiendid vajavad anuloplastiat, klapi parandamist, klapi vahetamist või ekstsisiooni.

Trikuspidaalse regurgitatsiooni põhjused

Kõige sagedamini on trikuspidaalregurgitatsiooni põhjuseks parema vatsakese (RV) laienemine koos normaalse klapi düsfunktsiooniga. Sellised olukorrad esinevad pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni korral, mis on tingitud parema vatsakese düsfunktsioonist, südamepuudulikkusest (HF) ja kopsuarteri väljavoolutee obstruktsioonist. Harvemini tekib trikuspidaalregurgitatsioon infektsioosse endokardiidi tagajärjel intravenoossete narkomaanide puhul, kartsinoidsündroomi, reumaatilise palaviku, idiopaatilise müksomatoosse degeneratsiooni, isheemilise papillaarlihase düsfunktsiooni, kaasasündinud defektide (nt trikuspidaalklapi lõhe, endokardi defektid), Epsteini väärarengu (ebanormaalsete trikuspidaalklapi lehvikute allapoole nihkumine paremasse vatsakesse), Marfani sündroomi ja teatud ravimite (nt ergotamiin, fenfluramiin, fentermiin) kasutamise tagajärjel.

Pikaajaline raske trikuspidaalregurgitatsioon võib põhjustada parema vatsakese düsfunktsiooni, südamepuudulikkust ja kodade virvendust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Trikuspidaalse regurgitatsiooni sümptomid

Trikuspidaalregurgitatsioon tavaliselt sümptomeid ei põhjusta, kuid mõnedel patsientidel esineb kaelaveenide pulseerimist suurenenud kägiveenide rõhu tõttu. Äge või raske trikuspidaalregurgitatsioon võib parema koja düsfunktsiooni tõttu vallandada südamepuudulikkuse. Võivad esineda kodade virvendus või kodade laperdus.

Mõõduka kuni raske trikuspidaalregurgitatsiooni ainus nähtav tunnus on kägiveenide paisumine koos märgatavalt lameda cv- (või s-) laine ja y-suuna järsu langusega. Raske trikuspidaalregurgitatsiooni korral võib palpeerida parempoolsete kägiveenide värinat, samuti süstoolset maksapulsatsiooni ja parema vatsakese kokkutõmbeid rinnakuluu vasaku alumise serva piirkonnas. Auskultatsioonil võib esimene südametoon (S1) olla normaalne või nõrgenenud, kui esineb trikuspidaalregurgitatsiooni kahin.

Teine südametoon (S2) võib olla jagatud (valju kopsukomponendiga P pulmonaalarteriaalse hüpertensiooni korral) või üksik kopsuklapi kiire sulgumise tõttu, mis langeb kokku P ja aordikomponendiga (A).

Parema vatsakese düsfunktsiooni või RV hüpertroofia tõttu südamepuudulikkuse korral võib kuulda parema vatsakese kolmandat südameheli (S3), neljandat südameheli (S4) või mõlemat. Neid helisid saab vasaku vatsakese südamehelidest eristada selle poolest, et need asuvad neljandas roietevahelises ruumis rinnakust vasakul ja nende intensiivsus suureneb sissehingamisel.

Trikuspidaalregurgitatsiooni kahin on holosüstoolne kahin. Seda on kõige parem kuulda rinnakust paremal või vasakul selle keskosa kõrgusel või epigastriumi piirkonnas diafragmaga stetoskoobi kaudu, kui patsient istub või seisab. Kahin võib olla kõrge, kui trikuspidaalregurgitatsioon on funktsionaalne või põhjustatud pulmonaalhüpertensioonist, või keskmise sagedusega, kui trikuspidaalregurgitatsioon on raske ja sellel on muud põhjused. Kahin muutub hingamisel, muutudes valjemaks sissehingamisel (Carvalho märk) ja muude venoosse sissevoolu suurendavate toimingute (jala tõstmine, maksa kokkusurumine, pärast venoosset ekstrasüstooliat) korral. Kahin tavaliselt ei kiirgu, kuid mõnikord on seda kuulda ka maksa kohal.

Trikuspidaalregurgitatsiooni diagnoosimine

Kerget trikuspidaalregurgitatsiooni avastatakse kõige sagedamini muudel põhjustel tehtava ehhokardiograafia käigus. Olulisema või raskema trikuspidaalregurgitatsiooni diagnoosi kahtlustatakse anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja Doppler-ehhokardiograafia põhjal. Sageli tehakse EKG ja rindkere röntgenülesvõte. EKG on tavaliselt normaalne, kuid aeg-ajalt võib esineda kõrgeid, teravdatud P-laineid, mis on põhjustatud parema koja suurenemisest, või kõrgeid R- või QR-laineid V1 juhtmes, mis viitab parema vatsakese hüpertroofiale ehk kodade virvendusele. Rindkere röntgenülesvõte on tavaliselt normaalne, kuid aeg-ajalt võib esineda suurenenud ülemist õõnesveeni, suurenenud paremat koda, suurenenud parema vatsakese siluetti (külgvaates ülemise rinnakuluu taga) või pleuraefusiooni parema vatsakese hüpertroofia või südamepuudulikkuse korral, mis on tingitud parema vatsakese düsfunktsioonist.

Südamekateetri paigaldamine on harva näidustatud. Selle läbiviimisel (nt koronaararterite anatoomia hindamiseks) on leiudeks väljendunud süstoolne V-laine vatsakeste süstooli ajal ja normaalne või kõrgenenud süstoolne rõhk kodades.

[ 7 ], [ 8 ]

Trikuspidaalse regurgitatsiooni prognoosimine ja ravi

Kuna väikesel arvul patsientidel esineb isoleeritud raske trikuspidaalregurgitatsioon, on prognoosi kohta vähe usaldusväärseid andmeid.

Trikuspidaalregurgitatsioon on tavaliselt hästi talutav ega vaja ravi iseenesest. Näidustatud on trikuspidaalregurgitatsiooni põhjuste (nt südamepuudulikkus, endokardiit) ravi. Kirurgiline ravi on näidustatud patsientidel, kellel on mõõdukas kuni raske trikuspidaalregurgitatsioon ja vasakpoolsed klapikahjustused (nt mitraalstenoos), mis põhjustavad pulmonaalarteri hüpertensiooni ja kõrget parema vatsakese rõhku (mis nõuab mitraalklapi parandamist). Sellistel patsientidel võib operatsioon ära hoida surma halva südamefunktsiooni tõttu. Kirurgiline ravi võib olla näidustatud ka raske sümptomaatilise mitraalregurgitatsiooniga patsientidel, kui vasaku koja rõhk on < 60 mmHg.

Kirurgiliste võimaluste hulka kuuluvad anuloplastika, klapi parandamine ja klapi asendamine. Anuloplastika, mille käigus õmmeldakse trikuspidaalklappi rõngas proteesirõnga külge või vähendatakse rõnga ümbermõõtu, on näidustatud juhul, kui trikuspidaalklapi regurgitatsioon on tingitud rõnga laienemisest. Klapi parandamine või asendamine on näidustatud juhul, kui trikuspidaalklapi regurgitatsioon on tingitud primaarsest klapihäirest või kui anuloplastika ei ole tehniliselt teostatav. Trikuspidaalklapi asendamine tehakse siis, kui trikuspidaalklapi regurgitatsioon on tingitud kartsinoidsündroomist või Epsteini tõvest. Seaklappi kasutatakse trombemboolia riski vähendamiseks, mis on seotud madala vooluhulga ja rõhuga paremas südames; erinevalt vasakust südamest toimivad seaklapid paremas südames enam kui 10 aastat.

Kui trikuspidaalklapp on endokardiidi tõttu kahjustatud ja viimast ei saa antibiootikumidega ravida, eemaldatakse klapp täielikult ja uut ei implanteerita 6-9 kuu jooksul; patsiendid taluvad seda sekkumist hästi.