Maksapatoloogia ultraheli märke

Maksa suurenemine/hepatomegaalia: homogeense ehhotekstuuriga

Kui maks on suurenenud, kuid sellel on normaalne homogeenne ehhostruktuur, võib see olla tingitud järgmistest põhjustest:

1. Südamepuudulikkus. Maksaveenid laienevad. Alumise õõnesveeni läbimõõt hingamistsükli faasiga ei muutu. Otsige pleuraefusiooni diafragma kohal.
2. Äge hepatiit. Ägeda hepatiidi spetsiifilised ehhograafilised tunnused puuduvad, kuid maks võib olla suurenenud ja valulik. Ultraheliuuring võib olla kasulik teiste maksahaiguste välistamiseks ja ikteruse korral obstruktiivsete ja mitteobstruktiivsete vormide eristamiseks. Reeglina ei saa ultraheli anda rohkem teavet hepatiidi kahtluse korral.
3. Troopiline hepatomegaalia. Ainus oluline leid on suurenenud maks, tavaliselt koos suurenenud põrnaga.
4. Skistosomiaas. Maks võib olla normaalne või ultraheliuuringul suurenenud, portaalveen ja selle peamised harud on paksenenud, mille seinad ja ümbritsev kude muutuvad ehhogeensemaks, eriti portaalveeni ümbruses. Ka põrnaveen võib olla suurenenud ja portaalhüpertensiooni korral esineb splenomegaalia. Põrna hilum'is ja maksa mediaalsel äärel tekivad kollateraalid. Need ilmnevad looklevate, ahheogeensete vaskulaarsete struktuuridena, mida tuleb eristada vedelikuga täidetud soolest. (Ajapikkune vaatlus näitab soole peristaltikat.) Periportaalne fibroos tekib Schistosoma mansoni ja S. japonicum'i korral.

Suurenenud maks: heterogeense ehhotekstuuriga

1. Ilma fokaalsete kahjustusteta. Kui maksa parenhüümi ehhogeensus suureneb koos portaalveeni perifeersete harude veresoonte mustri ammendumisega, võib esineda maksatsirroos, krooniline hepatiit, rasvmaksa. Täpse diagnoosi seadmiseks võib olla vajalik maksa biopsia. Mõnel juhul ei ole maksa sügavad osad praktiliselt nähtavad, mistõttu maksaveene ei ole võimalik tuvastada. Normaalse maksa ehhograafilise pildi korral ei saa tsirroosi esinemist välistada.
2. Mitme fokaalse kahjustusega. Erineva suuruse, kuju ja ehhostruktuuriga mitu fokaalset kahjustust, mis tekitavad kogu maksa heterogeensuse, on täheldatud järgmistel juhtudel:
   • Makronodulaarne tsirroos. Maks on suurenenud erineva suurusega ehhogeensete kahjustustega, kuid stroom on normaalne. Veresoonte muster on muutunud. Pahaloomulisuse risk on suur, kuid seda saab avastada ainult biopsia abil.
   • Mitmed abstsessid. Abstsessidel on tavaliselt ebamäärased servad, tagaseina kontrasteerumine ja sisemine ehhotekstuur.
   • Mitmed metastaasid. Võib olla suurenenud ehhogeensus, võib olla hüpoehhoiline selgete või ebaselgete kontuuridega, võivad samaaegselt esineda erinevate ehhostruktuuride metastaasid. Metastaase on tavaliselt rohkem ja mitmekesisemad kui abstsessid; multinodulaarne hepatokartsinoom võib samuti metastaseeruda.
   • Lümfoom. Seda võib kahtlustada mitmete hüpoehhoiliste koldete olemasolul maksas, millel on tavaliselt ebaselged kontuurid ja distaalne akustiline võimendus puudub. Ultraheliuuringuga ei ole võimalik lümfoomi metastaasidest eristada.
   • Hematoomid. Tavaliselt on neil udused servad ja distaalne akustiline võimendus, kuid kui verehüübed on organiseerunud, võivad hematoomid muutuda hüperehhiliseks. Oluline on selgitada trauma või antikoagulantravi anamneesi olemasolu.

Ainult ultraheliandmete põhjal ei ole lihtne eristada maksaabstsesse, metastaase, lümfoomi ja hematoomi.

Väike maks / kortsus maks

Mikronodulaarset maksatsirroosi iseloomustab difuusselt suurenenud ehhogeensus ja moonutus portaal- ja maksaveenide armistumisest. See on sageli seotud portaalhüpertensiooni, splenomegaalia, astsiidi ning põrnaveeni laienemise ja varikoosse transformatsiooniga. Portaalveenil võib olla intrahepaatiliselt normaalne või vähenenud läbimõõt, kuid ekstrahepaatilises piirkonnas võib see olla suurenenud. Kui valendikus esinevad sisemised ehhstruktuurid, võib tekkida tromboos, mis ulatub põrna- ja mesenteeriumiveenidesse. Mõnedel seda tüüpi tsirroosiga patsientidel näib maks haiguse algstaadiumis normaalne.

Tsüstilised moodustised normaalses või suurenenud maksas

1. Selgete kontuuridega üksik maksatsüst. Selgete kontuuridega, ümara kujuga, akustilise võimendusega anekogeenne moodustis, tavaliselt alla 3 cm läbimõõduga, tavaliselt asümptomaatiline. Sagedamini osutub see kaasasündinud üksikuks lihtsaks maksatsüstiks. Siiski ei ole võimalik välistada väikese parasiitse tsüsti olemasolu, mida ei saa ultraheliga eristada.
2. Üksik tsüst "õõnestatud", ebaühtlase kontuuriga.
3. Mitmed tsüstilised kahjustused. Kaasasündinud polütsüstilise haiguse korral võivad esineda mitmed ümmargused, erineva läbimõõduga, peaaegu kajavabad, selgete kontuuride ja dorsaalse akustilise võimendusega kahjustused. Tsüstide suhtes on vaja otsida neerudes, kõhunäärmes ja põrnas; kaasasündinud polütsüstilist haigust on parasiitidest väga raske eristada.
4. Komplitseeritud tsüst. Tsüsti hemorraagia ja suppuratsioon võivad viia sisemise ehhostruktuuri ilmnemiseni ning simuleerida abstsessi ja nekrootiliselt muutunud kasvajat.
5. Ehhinokokktsüst. Parasiithaigus võib põhjustada mitmesuguseid ehhograafilisi muutusi.

Enne üksiku tsüsti peennõelaaspiratsiooni uurige kogu kõhuõõnt ja tehke rindkere röntgenpilt. Parasiitseid tsüste on tavaliselt mitu ja need võivad aspiratsiooni korral olla ohtlikud.

[ 1 ], [ 2 ]

Maksakahjustuste diferentsiaaldiagnostika

Hepatotsellulaarse kartsinoomi eristamine mitmetest maksa metastaasidest või abstsessidest on keeruline. Primaarne vähk areneb tavaliselt ühe suure massina, kuid võib esineda ka mitu erineva suurusega massi ning ehhostruktuuridel on tavaliselt hüpoehhoiline äär. Massi keskosa võib olla nekrootiline ja tunduda peaaegu tsüstilise, vedelikku sisaldavate õõnsuste ja paksu, ebakorrapärase seinaga. Mõnikord on selliseid kasvajaid abstsessidest väga raske eristada.

[ 3 ], [ 4 ]

Üksik tahke moodustis maksas

Üksikute tahkete moodustiste ilmnemist maksas võivad põhjustada mitmesugused haigused. Diferentsiaaldiagnostika on mõnikord väga keeruline ja mõnel juhul nõuab biopsiat. Üksik, selgelt piiritletud hüperehhiline moodustis maksakapsli all võib olla hemangioom: 75%-l hemangioomidest on dorsaalne võimendus ilma akustilise varjutuseta, kuid suurte suuruste korral võivad nad kaotada oma hüperehhogeensuse, sellisel juhul on neid raske eristada primaarsetest pahaloomulistest maksakasvajatest. Mõnikord esineb mitu hemangioome, kuid tavaliselt ei anna need mingeid kliinilisi sümptomeid.

Hemangioomi eristamine üksikust metastaasist, abstsessist või parasiitsest tsüstist võib olla äärmiselt keeruline. Kliiniliste sümptomite puudumine viitab suuresti hemangioomi olemasolule. Diagnoosi kinnitamiseks võib olla vajalik kompuutertomograafia, angiograafia, magnetresonantstomograafia või radioisotoop-skaneerimine märgistatud punaste verelibledega. Teiste tsüstide puudumine võimaldab meil välistada parasiithaiguse. Sisemise verejooksu korral võib ultrahelipilt simuleerida abstsessi.

Üksik kahjustus, millel on homogeenne ehhotekstuur ja perifeerias hüpoehhoiline ääris, on kõige tõenäolisemalt hepatoom, kuid hepatoomil võib olla ka tsentraalne nekroos või see võib avalduda difuusse heterogeensusena või olla mitmekordne ja infiltreeruda portaal- ja maksaveenidesse.

Maksa abstsessid

Bakteriaalse abstsessi, ameebsessi ja nakatunud tsüsti eristamine on keeruline. Mõlemad võivad esineda mitmete või üksikute kahjustustena ning on tavaliselt hüpoehhoilised struktuurid, millel on tagumise seina kontrastsus, ebakorrapärane ääris ja sisemine settimine. Õõnsuses võib esineda gaasi. Bakteriaalne infektsioon võib asetseda külma ameebsessi peal või esineda paranenud ameebsessi õõnsuses. Abstsessi võib imiteerida ka nekrootiline kasvaja või hematoom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ameebiline abstsess

Arengu algstaadiumis võivad amööbsed abstsessid olla ehhogeensed ebaselge kontuuriga või isegi isoehhogeensed, mitte visualiseeritavad. Seejärel näevad nad välja nagu ebaühtlaste seinte ja akustilise võimendusega moodustised. Setet määratakse sageli seespool. Infektsiooni progresseerumisel omandab abstsess selgemad kontuurid: sete muutub ehhogeensemaks. Sarnased muutused toimuvad ka eduka ravi korral, kuid abstsessiõõnsus võib püsida mitu aastat ja imiteerida tsüsti. Pärast amööbse abstsessi paranemist jääb arm püsima lõputult ja võib kaltsifitseerida.

Ameebilised abstsessid maksas

• Tavaliselt üksikud, aga võivad olla ka mitmed ja erineva suurusega.
• Kõige sagedamini leitakse maksa paremas sagaras.
• Kõige sagedamini asuvad need diafragma all, kuid võivad esineda ka mujal.
• Nad reageerivad selgelt metronidasooli või muu piisava ravi kasutuselevõtule.
• Võib olla isoehhoiline ja esmasel uuringul mitte visualiseeritav. Kui kahtlustatakse abstsessi kliiniliselt, korrake ultraheliuuringut 24 ja 48 tunni pärast.
• Ei ole võimalik selgelt eristada mädasetest abstsessidest

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmaatiline ja subhepaatiline abstsess

Peaaegu täielikult kajatu, selgelt piiritletud kolmnurkne moodustis maksa ja diafragma parema kupli vahel võib olla parempoolne subfreeniline abstsess. Subfreenilised abstsessid võivad olla erineva suurusega ja sageli kahepoolsed, seega tuleks uurida ka vasakpoolset subfreenilist ruumi. Kroonilise abstsessi tekkimisel muutuvad abstsessi kontuurid ebaselgeks: vaheseinad ja sisemine sete võivad olla visualiseeritud.

Tundmatu päritoluga palaviku või operatsioonijärgse palaviku ultraheliuuringu tegemisel on vaja uurida nii paremat kui ka vasakut subdiafragma ruumi.

Samuti tuleks uurida tagumisi pleura siinuseid, et välistada kaasuva pleuraefusiooni olemasolu (mille võib põhjustada ka mädane või ameebne maksaabstsess). Abiks võib olla rindkere röntgenülesvõte. Kui diagnoositakse subfreeniline abstsess, tuleks uurida maksa, et välistada kaasuv ameebne või subfreeniline abstsess.

Mõnikord võib subdiafragmaalne abstsess ulatuda subhepaatilisse ruumi, kõige sagedamini maksa ja neeru vahel, kus see visualiseeritakse sama anekogeense või segatüüpi ehhogeensuse struktuurina, millel on sisemine settega.

Maksa hematoomid

Ultraheli abil on hea tuvastada intrahepaatilisi hematoome, mille ehhogeensus võib varieeruda hüperehhogeensest kuni hüpoehhogeenseni. Hematoomide ja abstsesside eristamiseks võib aga olla vajalik asjakohane anamnees ja kliinilised sümptomid.

Subkapsulaarseid hematoome võivad esindada anekogeensus- või segatüüpi ehhogeensusvööndid (verehüüvete olemasolu tõttu), mis paiknevad maksakapsli ja selle aluseks oleva maksa parenhüümi vahel. Maksa kontuur tavaliselt ei muutu.

Ekstrakapsulaarseid hematoome esindavad anekogeensus- või segatüüpi ehhogeensusvööndid (verehüüvete olemasolu tõttu), mis paiknevad maksa lähedal, kuid väljaspool maksakapslit. Ehhograafiline pilt võib sarnaneda ekstrahepaatilise abstsessiga.

Igal maksakahjustusega patsiendil võib esineda mitu intraparenhümaalset hematoomi, subkapsulaarset hematoomi või ekstrahepaatilist hematoomi. Uurida tuleks ka teisi organeid, eriti põrna ja neere.

Biloomid

Maksa sees või selle ümbruses olev vedelik võib olla sapiteede trauma tagajärjel tekkinud sapp. Ultraheli abil on biloome ja hematoomi eristamine võimatu.