HIV-dementsus

HIV-dementsus on krooniline kognitiivsete võimete kaotus, mis tuleneb aju nakatumisest HIV-i ja oportunistlike mikroorganismidega.

HIV-nakkusega seotud dementsus (AIDS-i dementsuse kompleks) võib esineda HIV-nakkuse hilisemas staadiumis. Erinevalt teistest dementsuse tüüpidest esineb see peamiselt noortel inimestel. Dementsus võib tuleneda HIV-nakkusest või sekundaarsest nakkusest JC-viirusega, mis põhjustab progresseeruvat multifokaalset leukoentsefalopaatiat. Ka teised oportunistlikud infektsioonid (sh seen-, bakteriaalsed, viirus- ja algloomade infektsioonid) võivad kaasa aidata.

Isoleeritud HIV-ga seotud dementsuse korral tekivad subkortikaalsetes struktuurides patomorfoloogilised muutused aju sügavate osade (sh basaalganglionide, talamuse) halli aine ja valge aine infiltratsiooni tagajärjel makrofaagide või mikrogliiarakkude poolt.

HIV-dementsuse levimus HIV-nakkuse hilisemas staadiumis on 7–27%, kuid 30–40%-l patsientidest võib esineda mõõdukas kognitiivne häire. Dementsuse esinemissagedus on pöördvõrdeline CD4⁺ rakkude arvuga perifeerses veres.

HIV-nakkuse põhjustatud AIDS-i iseloomustab kesknärvisüsteemi kahjustus, mida võib seostada ka aeglaste nakkusprotsessidega kesknärvisüsteemis. NeuroAIDS-i korral on kesknärvisüsteemi kahjustuse patogenees seotud viiruse otsese neurotoksilise toimega, samuti tsütotoksiliste T-rakkude ja ajuvastaste antikehade patoloogilise toimega. Patomorfoloogiliselt tuvastatakse ajuaine atroofia koos iseloomulike käsnjakujuliste muutustega (käsnjas ajuaine) ja demüelinisatsioon erinevates struktuurides. Selliseid muutusi täheldatakse eriti sageli semiovaltsentris, poolkerade valgeaines ning harvemini halliaines ja subkortikaalsetes moodustistes. Koos väljendunud neuronaalse surmaga täheldatakse astrogliaalseid sõlmi. HIV-nakkuse korral esinevat otsest ajukahjustust iseloomustab subakuutse entsefaliidi teke koos demüelinisatsiooni piirkondadega.

Kliiniliselt on täheldatud nn HIV-ga seotud kognitiiv-motoorset kompleksi, mis hõlmab kolme haigust:

• HIV-ga seotud dementsus:
• HIV-ga seotud müelopaatia:
• HIV-ga seotud minimaalne kognitiivne motoorne häire.

RHK-10 kood

B22.0. HIV-nakkus entsefalopaatia ilmingutega.

AIDS-i dementsuse põhjused

Arvatakse, et AIDS-i dementsust põhjustavad spetsiifilised neurovirulentsed HIV-tüved, toksiline gpl20 valk, kinoloonhape, lämmastikoksiidi ja NMDA retseptori tootmise stimuleerimine, oksüdatiivne stress, apoptoos, tsütokiine ja arahhidoonhappe metaboliite tootvad immuunvastused ning hematoentsefaalbarjääri kahjustus ja läbilaskvuse muutused. Üks populaarsemaid neuronaalse kahjustuse mudeleid põhineb hüpoteesil, et perifeersete põletikuliste reaktsioonide kõrvalsaadused tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri ja avaldavad NMDA retseptoritele liigset stimuleerivat toimet. See viib rakusisese kaltsiumitaseme tõusuni, mis omakorda põhjustab glutamaadi vabanemist ja NMDA retseptorite hüperstimulatsiooni naaberneuronites. Selle hüpoteesi kohaselt võivad NMDA retseptori antagonistid ja kaltsiumikanali blokaatorid selle haiguse korral olla efektiivsed.

[ 1 ], [ 2 ]

HIV-dementsuse sümptomid

HIV-dementsust (sh AIDS-i kompleksne dementsus - HIV-entsefalopaatia või subakuutne entsefaliit) iseloomustab psühhomotoorsete protsesside aeglustumine, tähelepanematus, mälukaotus, unustamiskaebused, aeglus, keskendumisraskused ning raskused probleemide lahendamisel ja lugemisel. Sageli täheldatakse apaatiat, spontaanse aktiivsuse vähenemist ja sotsiaalset eraldatust. Mõnel juhul võib haigus avalduda atüüpiliste afektiivsete häirete, psühhooside või krampidena. Somaatilisel uuringul ilmnevad treemor, kiirete korduvate liigutuste ja koordinatsiooni häired, ataksia, lihaste hüpertoonia, generaliseerunud hüperrefleksia ja silmamotoorika häired. Dementsuse edasise progresseerumisega võivad lisanduda fokaalsed neuroloogilised sümptomid, liikumishäired - ekstrapüramidaalsed häired, hüperkinees, staatilised häired, liikumiskoordinatsiooni häired ja üldiselt psühhomotoorsed oskused. Dementsuse kujunemise perioodil on võimalikud ka rasked afektiivsed häired, ajamihäired ja käitumise regressioon üldiselt. Protsessi valdava lokaliseerimisega frontaalkorteksis moodustub dementsuse variant, millel on moria-laadne (rumala) käitumine.

AIDS-i dementsust iseloomustavad kognitiivsed, motoorsed ja käitumishäired. Kognitiivset häiret esindab subkortikaalne dementsuse sündroom, millega kaasneb lühi- ja pikaajalise mälu kahjustus, mõtteprotsesside aeglustumine ja keskendumisvõime nõrgenemine. Motoorsete sümptomite hulka kuuluvad kõnnaku muutused, kehahoiaku stabiilsuse halvenemine, jäsemete nõrkus, apraksia ja käekirja muutused. Kõige levinumad käitumishäired on emotsionaalne labiilsus, kalduvus isolatsioonile ja apaatia. Lastel võib AIDS põhjustada aju alaarengut, osalisi arengupeetusi, neuroloogilisi sümptomeid ja kognitiivseid häireid. See osa käsitleb peamiselt AIDS-i dementsust täiskasvanutel.

Kuna haigusel puuduvad bioloogilised markerid, diagnoositakse AIDS-i dementsus välistamise teel. Tserebrospinaalvedelikus tuvastatakse immuunsüsteemi aktivatsiooni tunnused, pleotsütoos, valgu taseme tõus ja HIV-1 viirus. Neurokuvamisandmed on AIDS-i dementsuse diagnoosimisel teisejärgulise tähtsusega. Euroopa epidemioloogiliste uuringute kohaselt on AIDS-i dementsuse riskiteguriteks kõrge iga, intravenoossete ainete kuritarvitamine, meeste homo- või biseksuaalsus ja CD4-lümfotsüütide taseme langus. AIDS-i dementsus areneb ühes või teises staadiumis 15–20%-l AIDS-i patsientidest, kusjuures uusi juhtumeid registreeritakse igal aastal 7%-l AIDS-i diagnoosiga inimestest. Mõnede andmete kohaselt on AIDS-i dementsusega patsientide elulemus madalam kui dementsuseta AIDS-i patsientidel. AIDS-i dementsuse progresseerumise kiirus ja kliinilised ilmingud on varieeruvad. AIDS-i dementsusega patsientidel tekivad sageli kaasuvad psühhiaatrilised häired ja nad on tundlikumad nende seisundite jaoks tavaliselt välja kirjutatavate ravimite kõrvaltoimete suhtes.

HIV-dementsuse diagnoosimine

Tavaliselt on HIV-dementsuse diagnoos sarnane teist tüüpi dementsuse diagnoosimisega, välja arvatud haiguse põhjuse väljaselgitamine (otsimine).

HIV-nakkusega patsientidel, kellel on ravimata dementsus, on halvem prognoos (keskmine elulemus on 6 kuud) võrreldes dementsuseta inimestega. Ravi abil kognitiivsed häired stabiliseeruvad ja võib isegi täheldada teatavat tervise paranemist.

Kui patsiendil diagnoositakse HIV-nakkus või esineb äge muutus kognitiivsetes funktsioonides, on KNS-infektsiooni avastamiseks vajalik nimmepunktsioon, kompuutertomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRT). MRT on informatiivsem kui KT, kuna see võimaldab välistada teisi KNS-kahjustusega seotud põhjuseid (sh toksoplasmoos, progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia, aju lümfoom). Haiguse hilisemates staadiumides võivad ilmneda muutused, mis avalduvad valgeaine difuusse hüperintensiivsuse, ajuatroofia ja vatsakeste süsteemi laienemisena.

[ 3 ], [ 4 ]

Neurokuvamine

Struktuursed ja funktsionaalsed neurokuvamistehnikad võivad olla kasulikud AIDS-iga seotud dementsuse diagnoosimisel, prognoosimisel ja ravi suunamisel. AIDS-i raskusastme ja basaalganglionide atroofia, valgeaine kahjustuste ja difuusse atroofia vahel on leitud seos KT-l ja MRI-l. Neurokuvamismeetodite ja patoloogiliste muutuste vahel aga seost ei ole. PET, SPECT ja magnetresonantsspektroskoopia (MPQ) on basaalganglionide muutuste suhtes tundlikumad ning näitavad aju verevoolu vähenemist ja metaboolseid muutusi nakatunud patsientidel, kellel puuduvad infektsiooni kliinilised ilmingud. MRS võib mängida olulist rolli teatud ravimitele reageerimise ennustamisel tulevikus.

Nagu teistegi dementsuse vormide puhul, on AIDS-i dementsuse kahtluse korral oluline välistada seisundid, mis võivad seisundit süvendada, näiteks kilpnäärme talitlushäired, elektrolüütide tasakaaluhäired, vereanalüüside muutused ja muud infektsioonid. Patsiendi ravimeid tuleks üle vaadata, kuna mõned AIDS-i raviks välja kirjutatud ravimid mõjutavad kognitiivset funktsiooni negatiivselt. AIDS-i korral ei ole sageli võimalik "mittevajalikke" ravimeid eemaldada, kuna patsient peab eluea pikendamiseks võtma pidevalt viirusevastaste ravimite ja proteaasi inhibiitorite annuseid. AIDS-i patsientidel esineb sageli madalat B12-vitamiini taset. Selle tüsistuse äratundmine on oluline, kuna vitamiini manustamine võib vähendada kognitiivse defitsiidi raskust.

AIDS-i dementsuse ravi

HIV-ga seotud dementsuse ravi hõlmab väga aktiivsete viirusevastaste ravimite manustamist, mis suurendavad CD4 ⁺ rakkude arvu ja parandavad patsientide kognitiivseid funktsioone. HIV-ga seotud dementsuse säilitusravi on sarnane teist tüüpi dementsuse korral kasutatavale ravile.

Kirjanduse andmetel on viirusevastane ravim zidovudiin efektiivne AIDS-i dementsuse ravis. Mitmekeskuseline, topeltpime, platseebokontrolliga, 16-nädalane uuring AIDS-i dementsusega patsientidel näitas zidovudiini eelist annuses 2000 mg/päevas platseebo ees ning ravimi toime püsis ravimi edasise kasutamise korral 16 nädala jooksul. Zidovudiini peetakse praegu AIDS-i patsientide (dementsusega või ilma) eelistatud ravimiks, kuna suurtes annustes võib see AIDS-i dementsuse teket 6-12 kuu võrra edasi lükata. Siiski on zidovudiini suurte annuste kasutamine mõnedel patsientidel võimatu halvasti talutavate kõrvaltoimete esinemise tõttu.

AIDS-i dementsuse korral on tõestatud zidovudiini ja didanosiini kombinatsiooni efektiivsus nii järjestikuse kui ka samaaegse manustamise korral. Randomiseeritud, kuid avatud uuringus täheldati mälu ja tähelepanu paranemist mõlema ravimirežiimi korral 12 nädala jooksul. Paranemine oli märgatavam patsientidel, kellel oli algtaseme kognitiivne kahjustus. Lisaks zidovudiinile ja didanosiinile on praegu ka teisi pöördtranskriptaasi inhibiitoreid: lamivudiin, stavudiin, zaltsitabiin. Viimastel aastatel on tõestatud zidovudiini ja proteaasi inhibiitorite (peamiselt nevirapiini) kombinatsiooni võimet vähendada AIDS-i dementsuse tekkeriski ja parandada kognitiivseid funktsioone.

AIDS-i dementsuse eksperimentaalsed ravimeetodid

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Mittenukleosiidne pöördtranskriptaasi inhibiitor, mida testiti avatud uuringus 10 patsiendil, kes olid resistentsed didanosiini ja zidovudiini suhtes või talusid neid halvasti. Ravimit manustati annuses 1800 mg/päevas kahes jagatud annuses 12 nädala jooksul. Viiest patsiendist, kes uuringu lõpetasid, neljal täheldati neuropsühholoogilise testimise ehk SPECT-uuringu tulemusi paranemist. Ravim oli hästi talutav. Ravimi täiendavad uuringud on käimas.

[ 9 ]

Pentoksüfülliin

Vähendab tuumorinekroosifaktori alfa (TNF-α) aktiivsust ja võib olla kasulik AIDSi või AIDS-i dementsuse korral, kuid kontrollitud uuringuid ei ole läbi viidud.

NMDA retseptori antagonistid

Memantiin on amantadiiniga sarnase struktuuriga ravim ja sarnaselt sellele NMDA retseptori antagonist. Memantiinil on näidatud olevat tsütoprotektiivne toime HIV-1 gp 120 ümbrisevalguga nakatunud ajukoore neuronite kultuurile. Ravimi testimine laboriloomadel ja inimestel on vajalik. Nitroglütseriin on samuti võimeline neuroneid NMDA retseptori hüperstimulatsiooni eest kaitsma, kuid selle toime kohta ei ole ravimi kontrollitud uuringuid läbi viidud.

Peptiid T

Peptiid T on oktapeptiid, mida testitakse AIDS-iga seotud dementsuse ravis. Ühel patsiendil, keda raviti 12 nädala jooksul peptiid T-ga, ilmnesid fluorodeoksüglükoosi PET-uuringul positiivsed muutused, mis viitab ka funktsionaalse neurokuvamise olulisele rollile ravimite mõju hindamisel AIDS-iga seotud dementsuse korral. Peptiid T kliinilised uuringud on käimas.

Nimodipiin

Kaltsiumikanali blokaator, mis tungib läbi hematoentsefaalbarjääri. Arvatakse, et nimodipiin vähendab neuronite kahjustusi, vähendades NMDA retseptorite vastust glutamaadi stimuleerimisele, kuid ravimi kliinilisi uuringuid AIDS-i dementsuse korral ei ole läbi viidud.

Selegiliin

MAO-B inhibiitor, millel mõnede uuringute kohaselt võib oma antioksüdantse aktiivsuse tõttu olla AIDS-iga seotud dementsuse korral neuroprotektiivne toime.

ORS14117

Lipofiilne antioksüdant, mis seob superoksiidi anioonradikaale. Topeltpimedas, randomiseeritud, kontrollitud uuringus leiti, et annuses 240 mg/päevas talusid AIDS-i dementsusega patsiendid ravimit sama hästi kui platseebot (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Käitumishäirete ravi

AIDS-i dementsusega kaasnevad sageli afektiivsed häired (depressioon, maania või mõlema kombinatsioon), samuti ärevus, apaatia, anergia, demoraliseerumine, psühhoos, unetus ja muud une- ja ärkvelolekuhäired, ekslemine. Nende häirete ravimise lähenemisviis hõlmab ravimite ja mitteravimiliste meetmete kasutamist pärast põhjalikku uurimist ja kaasuvate seisundite välistamist, mis võivad neid põhjustada. AIDS-i dementsuse mittekognitiivsete ilmingute ravimise põhimõtted on samad, mis Alzheimeri tõve puhul.