Whipple'i tõbi - põhjused

1992. aastal tehti kindlaks haiguse bakteriaalne olemus (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Nakkusetekitajaks identifitseeriti grampositiivsed aktinomütseedid Tropheryna whippelii. Neid väikeseid grampositiivseid batsille leidub haiguse aktiivse faasi ajal suurtes kogustes peensoole limaskestal ja teistes organites ning need kaovad pärast intensiivset antibakteriaalset ravi. Haiguse arengut soodustavaks teguriks on mitmesuguse päritoluga immuunsüsteemi talitlushäired.

Whipple'i tõbi esineb juhuslikult ja on nii haruldane, et epideemia tunnuseid pole kindlaks tehtud. Puuduvad registreeritud juhtumid otsesest levikust ühelt inimeselt teisele ning nakkuse sisenemispunkt on teadmata.

Mikroorganismid on tõenäoliselt peamine, kuid ainult osaline etioloogiline tegur. Haiguse tekkeks on vajalikud täiendavad soodustavad tegurid, võimalik, et immuunsüsteemi defektid, kuid asjakohaste uuringute tulemused on vastuolulised. Whipple'i tõve humoraalse immuunsuse häired on välistatud, samas kui rakulise immuunsuse häireid, eriti lümfotsüütide ja makrofaagide interaktsiooni, pole veel piisavalt uuritud.

Mikroorganismide sissetungi tagajärjel tekivad kahjustatud organites reaktiivsed muutused. Suurte makrofaagide infiltratsioon kudedesse aitab kaasa kliiniliste ilmingute ilmnemisele. Näiteks peensoole limaskesta õige kihi infiltratsioon ei saa jätta imendumist mõjutamata. Imendumine toimub kergelt muutunud enterotsüütide kaudu. Toitainete edasine transport läbi kahjustatud õige kihi limaskesta veresoontesse ja lümfiruumi on aga takistatud ning see halveneb veelgi lümfisõlmede infiltratsiooni ja suurenemise korral, kuna see mõjutab peensoole lümfiringet, mis takistab imendunud ainete normaalset vabanemist. Elundites tuvastatud häirete täpne arengumehhanism pole aga veel kindlaks tehtud. Reeglina esinevad maksimaalsed muutused peensooles ja mesenteerilistes lümfisõlmedes. Whipple'i tõve korral on peensool tihendatud, limaskesta voldid on karedad ja paistes. Seroosmembraanil on mõnikord näha väikeseid kollakaid sõlmi. Mesenteeriumi lümfisõlmed on järsult suurenenud, võimalik on periportaalsete, retroperitoneaalsete ja teiste lümfisõlmede rühmade suurenemine, samuti peritoniit.

Histoloogiline uuring näitab selgelt soole limaskesta struktuuri kahjustusi. Peensoole villid on lühenenud, paksenenud ja kohati deformeerunud. Krüptid on lamedad. Limaskesta päriskiht on difuusselt infiltreerunud suurte hulknurksete makrofaagidega. Nende tsütoplasma on täidetud suure hulga glükoproteiini PAS-positiivsete graanulitega, mis annab rakkudele vahuse välimuse. Need soole limaskesta makrofaagid on Whipple'i tõve patognomoonilised tunnused. Päriskiht võib sisaldada polümorfonukleaarsete leukotsüütide klastreid. Limaskesta päriskihi tavalised rakulised elemendid - plasmarakud, lümfotsüüdid, eosinofiilid - on normaalse välimusega. Nende sisaldus on aga märgatavalt vähenenud, kuna need on asendatud suure hulga makrofaagidega. Sooleseina kõikides kihtides leidub üksikuid laienenud lümfisooni rasvavakuoolidega. Päriskihi rakuvälise ruumi ruumis on erineva suurusega rasvakogumeid. Mõned neist näevad välja nagu endoteeliga vooderdatud õõnsused. Kapillaarid on laienenud. Kuigi villide arhitektuur on märgatavalt häiritud, on pindmine epiteel säilinud. Esineb ainult fokaalseid mittespetsiifilisi muutusi. Enterotsüütide kõrgus on vähenenud. Harjaserv on hõre. Tsütoplasmas on mõõdukas lipiidide akumuleerumine.

Ravimata patsientide soole limaskesta stratum propria elektronmikroskoopiline uuring näitab suurt hulka 1–2,5 μm pikkuseid ja 0,25 μm laiuseid batsillitaolisi kehasid. Batsille leidub erinevates piirkondades, kuid kõige rohkem leidub neid subepiteliaalses tsoonis ja limaskesta ülemise poole veresoonte ümbruses. Neid leidub ka PAS-positiivsetes makrofaagides, mille abil nad fagotsüteeritakse ning kus nad degenereeruvad ja lagunevad. „Whipple'i batsillid“ ja nende produktid vastutavad makrofaagide PAS-positiivsete graanulite eest. Mõnel juhul võib batsille näha epiteelirakkudes ja nende vahel, samuti stratum propria polümorfonukleaarsetes leukotsüütides, plasmarakkudes ja endoteelirakkudes.

Ravi mõjul normaliseerub limaskesta struktuur järk-järgult. Batsillid kaovad rakkudevahelisest ruumist ja 4-6 nädala pärast on makrofaagide tsütoplasmas tuvastatavad ainult degeneratiivsed organismid. Spetsiifiliste makrofaagide arv õiges kihis väheneb järk-järgult ja normaalselt esinevate rakkude arv taastub. Villide ja enterotsüütide struktuur normaliseerub. Mõnel juhul, hoolimata kliiniliste ilmingute puudumisest, ei pruugi soole limaskesta struktuur siiski täielikult taastuda. PAS-positiivsete makrofaagide püsivad kolded soolekrüptide ja laienenud lümfisoonte ümber, samuti rasvakogumid võivad püsida.

Whipple'i tõve korral on patoloogilises protsessis sageli kaasatud käärsool. Kahjustatud piirkondades on selle limaskest infiltreerunud iseloomulike makrofaagide ja batsillidega. Diagnoosimiseks ei piisa ainult PAS-positiivsete makrofaagide tuvastamisest käärsooles ilma batsillideta. Sarnaseid makrofaage võib leida ka tervetel inimestel pärasoole ja käärsoole limaskestalt ning neid avastatakse pidevalt käärsoole histiotsütoosi ja melanoosi korral.

Whipple'i tõve korral on näidatud süsteemset haaratust. PAS-positiivseid makrofaage ja batsille võib leida patsientide paljudest organitest: perifeersetes lümfisõlmedes, südames, neerupealistes, kesknärvisüsteemis jne.

Paljudes kehasüsteemides tekivad Whipple'i tõve korral mittespetsiifilised patoloogilised muutused, mis on sekundaarsed toitainete imendumise häirele: lihaste atroofia, kõrvalkilpnäärmete hüperplaasia, neerupealise koore atroofia, naha follikulaarne hüperkeratoos, luuüdi hüperplaasia jne.