Reumatoidartriit: diagnoosimine

Praegu põhineb reumatoidartriidi diagnoos klassifitseerimiskriteeriumidel (1987).

[1], [2], [3], [4]

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kardioloog näitab eakate patsiente, samuti kardiovaskulaarse patoloogia arengu riskitegurite kindlakstegemist igas vanuses patsientidel.

Juhul kaasuvad haigused ja tüsistused haiguse või ravi (infektsioonid, diabeet, neeruhaigus vajalik (biopsia jne) on vajalik konsulteerida nakkushaigused, mädane kirurg, endokrinoloog, nefroloogi, ENT ja teised spetsialistid.

Arvatava süsteemne ilminguid RA arengu nõudes kinnitamiseks (sklcriit, neuroloogilised ilmingud, kopsukahjustusi) on näidatud konsultatsiooni silmaarsti, neuroloogiaekspert, hingamisteede terapeut.

Protesti või mõne muu kirurgilise ravi kavandamiseks kutsutakse ortopeedi kirurg.

Reumatoidartriidi diagnoosikriteeriumid

[5], [6], [7], [8]

Hommikune jäikus

Hommikune jäikus liigestel või peaaju liigeses piirkonnas, mis kestavad vähemalt 1 tund maksimaalse paranemiseni (6 nädalat või rohkem)

Kolme või enama liigesepiirkonna artriit

Pehmete kudede turse või efusioon (mitte bony kinnikasvamist), määrab arst, kolme või enama järgmise 14 valdkonda: proksimaalne interfalangeaalliigeste, põhilüli, randme, küünarnuki, põlve, pahkluu, metatarsofalangeaalliigese liigesed (6 nädala jooksul või kauem)

[9], [10], [11], [12],

Harjade liigeste artriit

Proksimaalsete interfalangiaalsete, metakarpofalangeaalsete või kõhulahtiste liigeste turse (6 nädala jooksul või kauem)

[13], [14],

Sümmeetriline lüüatus

Samaaegne (mõlemal pool) sama kahjustuse liigessündroom piirkonnad 14 neist (proksimaalne interfalangeaalliigeste, põhilüli, randme, küünarnuki, põlve, pahkluu, metatarsofalangeaalliigese liigesed) (6 nädala jooksul või kauem)

Reumatoidsed sõlmed

Arsti poolt määratletud nahaalused sõlmed, mis paiknevad luuümbruse kohal, jäsemete või periartikulaarsete piirkondade ekstensorpinnad

Reumatoid factor

Vere-seerumil põhinev RF-i sisaldus (määratakse kindlaks mis tahes meetodiga, mis annab positiivse tulemuse mitte rohkem kui 5% -l tervislikest inimestest)

Röntgeni muutused

Muutused tüüpiline reumatoidartriit röntgenülesvõtetel käte ja randme liigeste otsene projektsioon, sealhulgas luu erosiooni või olulise dekaltsineerimiseks kondid mõjutatud liigeste või Periartikulaarse ruumides (isoleeriti muutusi iseloomulik osteoartriit, ei võeta arvesse)

Patsiendil on diagnoositud reumatoidartriit, kui vähemalt 4 eespool loetletud 7 kriteeriumist on kindlaks tehtud, tuleb rõhutada, et esimesed 4 kriteeriumid peavad olema olemas vähemalt 6 nädala jooksul.

Need kriteeriumid töötati välja epidemioloogiliste ja kliiniliste uuringute jaoks. Sellega seoses on neil ebapiisav tundlikkus ja spetsiifilisus ning neid ei saa kasutada reumatoidartriidi varajaseks diagnoosimiseks.

Tuleb märkida, et 7st kriteeriumist 5 on kliinilised ja neid tuvastatakse patsiendi uurimisel. Samal ajal on objektiivse lähenemise vajadus selge: paistetus peab olema eriline, arst seda hindab, samas kui ainult patsiendi anamneesistlikud näited ja kaebused valule ei ole ilmselt piisavad.

Reumatoidartriidi varajane diagnoosimine

Subkliinilise immunopatoloogilise protsessi väljaarendamine toimub juba mitu kuud (või aastaid) enne ilmse haigusnähtude ilmnemist. Biopsiast sünoviaalmembraani märke krooniline liigesepõletik avastatud alguses haiguse ja mitte ainult põletik, vaid ka "tavaline" liigeseid. "Tingimisi" tervete indiviidide, järgmistel juhtudel reumatoidartriidi, avalduvad erinevad immunoloogilised häired, iseloomulik RA (suurendades RF-tase, anti-CCP antikehade CRP), ammu enne kliiniliste sümptomite avaldumist.

2/3 -l patsientidel esinevad struktuurimuutused (erosioonid) väga kiiresti, juba esimese kahe aasta jooksul pärast haiguse algust. On kindlaks tehtud, et struktuurikahjude ennetamine RA debutis aitab säilitada pikaajaliselt patsientide funktsionaalset aktiivsust. Kuid ajaperiood, mil aktiivne DMAP-ravi võib tõhusalt pärssida haiguskolde progresseerumist (nn "võimaluste aken"), on väga lühike ja mõnikord vaid mõni kuu pärast haiguse algust.

Ilmselt reumatoidartriit - ere näide haigus, mille kauges prognoosiga sõltub suuresti kas õige diagnoosi ja alustati aktiivset narkomaaniaravi viidi läbi varakult. Selles suhtes sarnaneb RA mõningal määral sellised haigused nagu suhkruhaigus ja arteriaalne hüpertensioon. Siiski, kui varajane diagnoos hüpertensioon ja diabeet enamasti ei kujuta raskusi, kuna see põhineb hindamine tuntud perearstid kliinilised nähud ja kasutades laboratoorsed või instrumentaalmuusika meetodeid, diagnoosi reumatoidartriidi avamise haiguse - palju raskem (mõnikord lahustamatu) probleem. See on tingitud mitmetest objektiivsetest ja subjektiivsetest asjaoludest. Esiteks, varajased sümptomid RA sageli mittespetsiifilised, aga võib neid äärmiselt laia valikut nii reumaatiliste ja mitte-reumaatiliste haiguste ja üldtunnustatud klassifikatsioon kriteeriumid RA usaldusväärne ei sobi varajase diagnoosimise. Teiseks, et luua selline diagnoos nõuab erilisi teadmisi ja oskusi hindab kliinilist ja röntgenileiu kahjustuste, samuti võime tõlgendada laboris (immunoloogiline) testid, mis on uus perearsti.

Seega on RA üheks ebasoodsa prognoosi põhjuseks pika ajavahemiku jooksul haiguse alguse ja patsiendi vastuvõtmise reumatoloogi järelevalve all. Loomulikult on reumatoidartriidiga patsientidel prognoosimise parandamisel oluline tegur, üldarstide poolt selle haiguse aktiivne diagnoos polikliinilises staadiumis.

Rühm Euroopa ja USA Reumatoloogia (egiidi all Euroopa Reumaravim League) on välja töötanud algoritmi, mis võimaldab teil aktiivsemalt selgitada patsientide varajase RA juures polikliinik etapis. Diagnostilise algusele iseloomulik RA (samuti haiguse aktiivsuse indeks) arvestama hommikuse kanguse (üle 10 min) ja vaadatuna patsiendid "külgne kompressiooni test" põhilüli ja metatarsofalangeaalliigese liigeseid. Positiivsed tulemused peegeldavad liigesepõletiku tekkimist. Vaatamata sellele, et kiire progresseerumise kahjustuste tõenäolisem on suurel hulgal reumatoidfaktori, suurenenud ESR ja CRP taseme, tuleb meeles pidada, et need arvud varases haiguse staadiumis sageli on normaalsed. Sellega seoses labori diagnoosimise negatiivsed tulemused ei välista reumatoidartriidi diagnoosimist ja seega viitavad vajadusele suunata patsiendid reumatoloogi.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamnees

Anamneesis kogudes on vaja selgitada järgmist teavet.

• Sümptomite kestus
• Hommikuse jäikuse kestus (RA-d iseloomustab kestus 1 tund või rohkem, haiguse varases staadiumis 30 minutit või rohkem).
• Valu päevase rütmi esinemine liigeses, millel on varajase hommikuse tunni jooksul iseloomulik võimendus.
• Kaotuse märke (6 nädalat või rohkem) püsiv.
• Lisaks sellele tuleb teavet kaasuva patoloogia, eelneva ravi ja halbade harjumuste kohta (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine jne). Need andmed võivad mõjutada reumatoidartriidi ja pikaajalise prognoosi ravimise meetodite valikut.

[22], [23]

Füüsiline kontroll

Liigeste füüsilises uurimises tuleks hinnata järgmisi parameetreid.

• Põletiku tunnused (turse, defosioon, efusioon, lokaalne nahahüpertermia).
• Sulperdamine ja liikumine.
• Liikumise summa.
• Püsivate deformatsioonide esilekutsumine kudede proliferatsiooni, subluksatsioonide, kontraktuuride tõttu.

Reumatoidartriidi laboratoorsed diagnoosid

Laboratoorsete uuringute eesmärgid.

• Diagnoosi kinnitus.
• Muude haiguste välistamine.
• Haiguse aktiivsuse hindamine.
• Prognoosi hindamine.
• Ravi efektiivsuse hindamine.
• Haiguse tüsistuste tuvastamine.

Reumatoidartriidist ilmnenud laboratoorsete näitajate muutused.

• Aneemia (hemoglobiinisisaldus meestel alla 130 g / l ja naistel 120 g / l). Haigusaktiivsuse indeks. Aneemia avastatakse 30-50% juhtudest. On olemas ükskõik millised aneemia vormid, kuid sagedamini kroonilise põletiku aneemia ja harvemini rauapuuduse aneemia. Kui see seisund on leitud, tuleb vältida seedetrakti verejooksu.
• Suurenenud ökoloogiline alampiir ja SRV tase. Reumatoidartriidi ja mittepõletikuliste liigesehaiguste diferentsiaaldiagnostika kriteerium. Võimaldab hinnata põletiku aktiivsust, ravi efektiivsust, haiguse raskust, hävitamise ohtu.
• Hüpoalbuminaemia. Sageli RA ravimiseks kasutatavate ravimite nefrotoksilisuse tõttu.
• Kreatiniinisisalduse suurenemine. Ravi raviks kasutatavate ravimite nefrotoksilisuse tõttu.
• Leukotsütoos (trombotsütoos, eosinofiilia). Raske RA esinemissagedus, sageli ekstra-artikulaarsete (süsteemsete) manifestatsioonidega. Nad märgivad kombinatsiooni kõrget RF taset. Vaatlege GC määramise kohta. Selle haigusseisundi kindlakstegemiseks on vaja välistada nakkusprotsessi areng.
• Neutropeenia. Felty sündroomi arengu märgis.
• Maksaensüümide taseme tõus. Haigusaktiivsuse indeks. Muutus võib olla tingitud ka ravimis kasutatavate ravimite hepatotoksilisusest või on seotud B- või C-hepatiidi viirustega.
• Suurenenud glükoosi tase. See on seotud HA kasutamise.
• Düslipideemia. See on seotud HA kasutamisega, kuid see võib tuleneda põletiku aktiivsusest.
• RF taseme tõus. Diagnoositakse 70-90% patsientidest. Haiguse debüüdi kõrge tiitrid korreleeruvad patoloogilise protsessi progresseerumise kiirusega ja süsteemsete ilmingute arenguga. Siiski ei peegelda tiitrite dünaamika alati ravi efektiivsust. Sellest hoolimata ei ole RF tase piisavalt tundlik ja RA varajase staadiumi spetsiifiline marker (debüüdi puhul on see tuvastatud umbes 50% patsientidest). Eakate hulgas on ka eakate seas vähe eripära.
• Anti-CCP antikehade taseme tõus. RA täpsem marker kui RF tase. Tiitrite, RF ja anti-CCP antikehade suurenemine võimaldab diagnoosida kõrgema sensitiivsuse ja spetsiifilisusega RA-d kui ainult ühe näitaja taseme tõus. Detection anti-CCP antikehade leida kriteeriume diferentsiaaldiagnoosimiseks RA varases järgus teiste haiguste esinev artriidiga (primaarne Sjögreni sündroom, SLE, B- ja C-jne). Lisaks anti-CCP antikehade taseme tõusule prognoosib varajase RA-ga patsientide hävitamise ohtu.
• ANFi taseme tõus. Määrake 30-40% juhtudest, tavaliselt raske RAga.
• Immuunglobuliini taseme tõus (^ C ^ M, 1 & A), komplemendi komponentide kontsentratsioon. CEC. Muudatused ei ole spetsiifilised, seetõttu pole soovitatav kasutada nende näitajate määratlust kui rutiinset uurimistööd.
• HbA CD4 määratlus. RA rasket voolu ja ebasoodsa prognoosi marker.
• B-hepatiidi viiruse, C ja HIV markerite identifitseerimine. Sel juhul tuleb vältida hepatotoksiliste ravimite määramist.
• Muutused tserebrospinaalvedelik (Viskoossuse vähenemise, lahtine tükke mutsiini, leukotsütoos (üle 6 -109l) neutrofiilile (25-90%). Uuring on teisejärguline. Kasutusalad eristusdiagnoosis RA Je muud liigesehaigused. Esimene ja mikrokristalliline septilise põletiku .
• Muutuste ja pleuravedelik | valk on suurem kui 3 g / l (eritist) Glükoos rohkem S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF tiiter kõrgem kui 1: 320, tase komplemendi (CH50) vähendatud lümfosiidid (neutrofiilid, eosinofiilid)]. Uuring on vajalik diferentsiaaldiagnostikas teiste kopsude ja pleura haigustega.

Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi diagnoosimiseks spetsiifilised laboratoorsed uuringud ei ole välja töötatud.

Reumatoidartriidi instrumentide diagnoosimine

Instrumenteeritud diagnoos on oluline reumatoidartriidi diagnoosi ja diferentsiaaldiagnostika kinnitamiseks.

Röntgendiagnostika. Pintslite ja gop-i radiograafia on vajalik RA diagnoosimise kinnitamiseks, staadiumi loomiseks ja hävitamise progresseerumise hindamiseks. Muude liigeste (vähemalt haiguse varajastes staadiumides) muutusi RA iseloomulikud omadused ei ole täheldatud. Röntgenkiirgusega liigeste hävimise arengu hindamiseks kasutatakse modifitseeritud Sharpe-meetodit ja Larseni meetodit.

Euroopa antireumaatilise liigaspetsialistid soovivad Parseni meetodit, kui mitmed teadlased hindavad muudatusi. Kui hävitamist hindab üks spetsialist, on parem kasutada modifitseeritud Sharpe'i meetodit (tundlikum).

Subluksatsiooni tuvastamiseks atlant-aksiaalses liigeses või emakakaela spondülolistehesis on soovitav teostada lülisamba lülisamba röntgenograafia.

Doppleri ultraheliuuring. Tundlikum meetod põlve sünoviidi tuvastamiseks kui radiograafia, kuid mitte käte ja jalgade väikeste liigeste sünoviidi diagnoosimiseks.

MRI diagnostika. Tundlikum meetod sünoviidi tuvastamiseks RA tekkimisel kui radiograafia. MRI poolt tuvastatud muutused (sünoviit, tursed ja luukoe erosioon) võimaldavad meil prognoosida liigeste hävimise arengut (vastavalt röntgenuuringule). Kuid sarnaseid muutusi esineb mõnikord ka kliiniliselt "normaalsetes" liigeses, mistõttu MRI tähtsus varajase diagnoosimise ja RA-i tulemuste ennustamiseks nõuab täiendavat uuringut. Lisaks võib MRT-d kasutada osteonekroosi varaseks diagnoosimiseks.

CT diagnostika. Kopsude kahjustuste tuvastamiseks on soovitatav kasutada CT-d kõrge resolutsiooniga.

Artroskoopia. See on vajalik reumatoidartriidi diferentsiaaldiagnostikas vinaud-nodulaarsest sünoviidist, artroosist, traumaatilistest vigastustest ja muudest.

Radiograafia rindkere orel. Neid kasutatakse rindkere organite reumatoidse seostamise ja sarkoidoosi, lokaliseerumise kasvajate, tuberkuloosi ja muude nakkusprotsesside tuvastamiseks ja nende diferentseeritud diagnoosimiseks.

Esophagogastroduodenoscopy. Seda tehakse MSPVA-de manustamisel ja aneemia avastamisel.

Ehhokardiograafia. Kasutatakse reumatoidartriidi diagnoosimiseks, mis on keeruline perikardiidi ja müokardiidi poolt, aterosklerootilise protsessiga seotud südamerikke.

Biopsia. Uuringus võetakse proovid kudedest (seedetrakti limaskestad, nahaalused rasvarakud, igemed, neerud ja muud elundid), kellel on kahtlustatav amüloidoos.

Röntgenkiirgus absorbeomeetria. Seda meetodit kasutatakse osteoporoosi diagnoosimiseks. Selle abiga määratlege MGTK. STK uurimine on kasulik osteoporoosi tekke riskitegurite kindlakstegemiseks.

• Vanus (üle 50-aastased naised, 60-aastased mehed).
• Haiguse kõrge aktiivsus (SRV taseme püsiv tõus üle 20 mg / l või ESR rohkem kui 20 mm / h).
• Vastav funktsionaalne staatus on Steinbroker III-IV staadium või HAQ (tervise hindamise küsimustik) indeksi väärtus on suurem kui 1,25.
• Kehamass alla 60 kg.
• Vastuvõtt GK.

Tundlikkus (avastamine kolme viiest kriteeriumist) diagnoosimiseks osteoporoosi reumatoidartriit on 76% naistel, meestel - 83% ja spetsiifilisus vastavalt - 54 ja 50%.

Reumatoidartriit: diferentsiaaldiagnostika

Reumatoidartriidi eristamiseks vajalike haiguste hulk on väga lai.

Kõige sagedamini tekib vajadus diferentsiaaldiagnostika järele haiguse alguses koos liigeste kahjustusega mono- ja oligoartriidi kujul. See on vajalik, esiteks, pöörama tähelepanu selliste tüüpiliste sümptomite RA sümmeetriline artriit, ülekaalus kaasamine liigeste käte rikkudes nende funktsioonide arendamise erosiooniprotsesse liigestes käed, avastamist Venemaa ja eriti anti-CCP antikehi.