Wegeneri granulomatoos: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Wegeneri granulomatoosi (sün.: Gangrenestsiruyuschaya granuloomide, granuloomide tsentrofatsialnaya) - heavy aset spontaanselt autoimmuunne granulomatoossetesse haigus, mis põhineb nekrotiseerivast vaskuliit väikeste veresoonte kahjustusega ülemiste hingamisteede, eriti nina limaskesta ja neerud.

Wegeneri granulomatoosi epidemioloogia

Wegeneri granulomatoos on piisavalt haruldane, samas kui meestel ja naistel (keskmine vanus on 25-45 aastat). Esinemissagedus on 0,05-3 100 000 inimese kohta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Wegeneri granulomatoosi põhjused

Wegeneri granulomatooshaiguse arengu põhjus on endiselt teadmata.

Wegeneri granulomatoos viitab ANCA-ga seotud vaskuliidile, seega võib selle haiguse spetsiifiline marker pidada ANCA seerumi tuvastamiseks, mis toimib haiguse patogeneetiliste teguritena. Kui haigus katkeb, toimub tsütokiinide tootmise reguleerimine (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patoloogilised muutused esitatakse koos fibrinoidnekroosiga tekkega veresoone seina ümber kärbunud kolded peri- veresoonte leukotsüütide infiltratsiooni ja järgnevate granuloomide moodustumine, mis sisaldas makrofaagid, lümfotsüüdid ja mitmetuumsete hiidrakke.

[8], [9], [10]

Wegeneri granulomatoosi patomorfoloogia

On kahte tüüpi muutusi: nekrootiline granuloom ja nekrootiline vaskuliit. Granuloomide on keskmeks nekroos erineva suurusega ümbritsetud polümorfotuumaliste infiltratsiooni sisaldas neutrofiilide lümfotsüüdid ja Pplasmarakkusid, vahetevahel - eosinofiilne granulotsüüdid. Epiteeliidrakud on vähesed või puuduvad. Seal on mitme tuumaelektrijaama hiiglaslikud rakud nagu võõrkehad. Nekrotiseeriv vaskuliit mõjutab väikesi artereid ja veene, mille puhul muutuvad muutused, eksudatiivsed ja proliferatiivsed muutused. Iseloomulik fibrinoidnekroosiga veresooneseite, mis peamiselt infiltreerunud granulotsüüdid neitrofilnymi tuumade lõhustumisel ( "tuuma tolmu"). Seinte hävitamisel võib kaasneda laeva tromboos, mille käigus moodustuvad teravad ja mõnikord rünnakud aneurüsmid, mis põhjustab hemorraagia. Eriti levinud on Wegeneri granulomatoosi vaskuliit mikrovaskulatuur produktiivne milline peamiselt lokaliseeritud neerud, kopsud ja nahaaluse rasvkoe kiht. Nahk määrab nekrotiseeriva vaskuliidi tromboosi ja tsentraalse haavandumise, kaasa arvatud purpura fookuses. Haavandiliste kahjustuste valdkonnas leitakse naha ja nahaaluste sõlmede reeglina nekrootilisi granuloome ja nekrootilist vaskuliiti. Laevade sisemise membraani levik võib viia nende luumenide hävitamisele.

Diferentseerige haigus sõlmevähistest periarteriiti, mis mõjutab ka peamiselt keskmise kaliibri arterite ja veenide tekkimist, ja on täheldatud nekrootilisi granulomatoosseid muutusi. Kuid Wegeneri granulomatoosi korral on väikesed arterid ja veenid seotud rohkem kui periarteriiti ja granuloomid on alati nekrootilised. Algjärgus diferentseerumise need kaks haigused on väga raske hiljem granulomatosis Wegeneri granuloom tavaliselt leitud eosinofiilsete granulotsüüdid, samuti radiaalselt paigutatud ümber kärbumiste area epithelioid ja hiidrakke.

Wegeneri granulomatoosi histogeneesis

Enamik autorid patogeneesis seostatakse Wegeneri granulomatoosi immuunsüsteemi häirete, mis viib hyperergic veresoonte reaktsioon, millest annab tunnistust immunofluorestsentskujutised fikseeritud avastamis- Immuunkomplekside (IgG) ja täiendavad osad (C3) kahjustustes, eriti neerudes. Selgus hoiused granuleeritud milline mööda basaalmembraani mis on immuunsüsteemi komplekse. Antigeen-antikeha komplekside leitud elektronmikroskoopias subepidermaalse. S.V. Gryaznov jt (1987) usuvad, et see haigus muutunud antibakteriaalne õmmeldud ehk defekti tõttu neutrofiilide mis aitab kaasa nakkuse. Leitud cytophilous autoantikehad tsütoplasmapuhvriga struktuurid neutrofiilide paiknemine (ANCA) ja vähemal määral monotsüütide vaadatuna varem selle spetsiifiliste selle haiguse, kuid praegusel nende spetsiifilisuse pannakse kaasas kahtluse alla, kuna need antikehadest teiste vaskuliit (Takayasu arteriit, arteriit Kawasaki ja muu).

Wegeneri granulomatoosi sümptomid

Tavaliselt areneb see täiskasvanutel, kuid see võib esineda ka lastel. On üldistatud, piiriülese ja lokaliseeritud (näo pahaloomuline granuloom). Mõned autorid peavad lokaliseeritud kujul iseseisvat haigust. Üldistatud kujul, välja arvatud nekrootilised kahjustused nina limaskestade selle siinused, ülemiste hingamisteede, mille tulemuseks oli hävitamise täheldatud muutused siseorganite (kops, neerus ja sooles) põhjustatud kahjustuste väikestes arterites ja veenides. Kopsudes esineb kaltsineeritud fookusi, neerudes - fokaalne või difuusne glomerulonefriit. Piirjoonte korral ilmnevad rasked kopsu- ja ekstrapulmonaalsed (sh naha) muutused, kuid märkimisväärne neerukahjustus puudub. Lokaalses vormis domineerivad näo kudede selgelt hävitatud naha muutused.

Peamised kliinilised sümptomid hõlmavad Wegeneri granulomatoosi, haavandiline kärbumiste muutusi ülemiste hingamisteede (kärbuslikku nohu, larüngiit, sinusiit), hingetoru ja bronhid, kopsud ja neerud.

Pikemat aega arvatakse, et Wegeneri granulomatoosiga on patoloogilised muutused südamest piisavalt harvad ja nad ei mõjuta prognoosi. See on tingitud südamehaiguste madalas või asümptomaatilises suunas. Seega on Wegeneri granulomatoosi iseloomustanud koronaararteri asümptomaatiline kulg; valuliku müokardi infarkti tekkimise juhud. Siiski on näidatud, et koronaararterite kahjustus esineb 50% -l patsientidest (esitatud lahtikroodide seeria). Koronaararteri haiguse tüüpilisem tulemus võib olla dilateeritud kardiomüopaatia (DCM). Mõnikord on täheldatud granulomatoosset müokardiiti, klapivigade defekte ja perikardiiti, mida saab seletada väikeste arterite ventiilide ja perikardi kaasamisega. AH-i on täheldatud patsientidel, kellel on haiguse üldine variant, kui ta osaleb neerude patoloogilises protsessis.

Umbes 50% patsientidest on naha protsess kaasatud uuesti. Ulatuslikult on kärbumiste haavandiline koldeid keskosas näost tagajärjel levimisel ninaõõne; suu limaskesta haavandid; peamiselt hiljem etappides võib olla polümorfsed lööve: petehhiatest, verevalumite, eritemato-papuloosse nodulaame kärbumiste elemendid haavandiline kärbumiste kahjustuse tüübist gangreenpüodermia kerel ja jäsemetele kaugmised. Väljavaade on ebasoodne. Kirjeldatud arengut Immuunsupressiivsete teraapias kasvajahaigust üldistatud kujul pahaloomuliste histiotsütoos.

Sarnast nahakahjustused, kuid tavaliselt ilma hemorraagilise komponendiga, siis võib täheldada nn granulomatoossetesse limfomatoide erineb Wegeneri granulomatoosi primaarne pulmonaalne kahjustuste muutmata ülemiste hingamisteede ja võimalusel neerud, suurem risk haigestuda lümfoomi. Atüüpiliste lümfotsüütide esinemine polümorfsetes infiltraatides.

Wegeneri granulomatoosi klassifikatsioon

Sõltuvalt kliinilisest pildist on isoleeritud lokaliseeritud (ENT-i organite isoleeritud kahjustused, silmad), piiratud (süsteemsed nähud ilma glomerulonefriidita) ja üldistatud vormid. Aastal 1976 pakuti ELK-klassifikatsioon (DE Remee R. Jt.) Vastavalt mis eraldavad "mittetäielike" (isoleeritud lesiooni ülemiste hingamisteede või kopsudes) ja "kokku" (kaotus kahe või kolme organid: E - ENT elundid , L - kopsud, K - neerud) variante.

[11], [12], [13], [14]

Wegeneri granulomatoosi diagnoosimine

Laboratoorsed andmed ei sisalda Wegener-spetsiifilist granulomatoosi.

• Kliiniline vereanalüüs (kerge krabi normaalne aneemia, neutrofiilne leukotsütoos, trombotsütoos, ESR tõus).
• Biokeemiline vereanalüüs (C-reaktiivse valgu taseme tõus, mis korreleerub haiguste aktiivsuse tasemega).
• Immunoloogiline uuring (ANCA tuvastamine seerumis).

Kinnitamaks morfoloogiliste diagnoos Wegeneri granulomatoosi patsientidel näitab biopsia limaskesta ülemiste hingamisteede, kopsu- (avatud või transbronhiaalset) riie, silmaümbruse kudesid, haruldasem juhtudel - neeru biopsiat.

Wegeneri granulomatoosiga diagnoosimisel on järgmised Le Liivitti jt poolt välja pakutud klassifitseerimiskriteeriumid. (1990):

• nina ja suu põletik (suu kaudu esinevad haavandid, ninakinnisus või nina määrimine);
• kergete sõlmede, infiltratsioonide või õõnsuste röntgenogrammis tuvastamine;
• mikrohematuuria (> 5 erütrotsüütidest nägemispiirkonnas) või erütrotsüütide akumuleerumine uriini setetes;
• biopsia - granulomatoosne põletik arterite seinas või perivaskulaarses ja ekstravaskulaarses ruumis.

Kahe või enama kriteeriumi olemasolu võimaldab meil diagnoosida Wegeneri granulomatoosi (tundlikkus 88%, spetsiifilisus 92%).

[15]

Wegeneri granulomatoosi ravi

Granulomatoosiga glükokortikoidide monoteraapia Wegenerit ei kasutata. Soovitav on kasutada glükokortikoide ja tsüklofosfamiidi kombineeritud kasutamist. Ravi tsüklofosfamiidiga tuleb teha vähemalt 1 aasta pärast remissiooni, mis on seotud vajadusega jälgida kõrvaltoimeid (kopsuinfektsioonid ja kusepõievähk). Metotreksaat mükofenolaatmofetiilil saab kasutada patsientidel kiirestiprogresseeruva nefriit ja ilma tõsiste kopsukahjustus [talumatus tsüklofosfamiidiga (tsüklofosfamiid) paranemise säilitamiseks]. Rasketel juhtudel määratakse pulseeritus tsüklofosfamiidiga ja glükokortikoididega, plasmapheeze.

Pidamise remissiooni Wegeneri granulomatoosi ja piiratud vormide varases faasis haiguse ja ennetus nakkusliku komplikatsioonide ettenähtud ajavahemik kotrimoksasooli (trimetoprim + sulfametokeazol).

Wegeneri granulomatoosi prognoos

Ravi puudumisel on patsientide keskmine elulemus 5 kuud. Ravi ainult glükokortikoididega suurendab eeldatavat eluiga kuni 12 kuud. Nimetamisel glükokortikoidide ja tsüklofosfamiidiga kombinatsioonis, samuti ajal plasmafereesil ägenemiste sagedust mitte rohkem kui 39% suremus - 21% ja viie aasta elulemus - 70%.

Taust

Haigus isoleeriti eraldi nosoloogilises vormis F Wegener 30ndate alguses. XX aastal 1954. G. Godman ja W. Churg pakkusid välja haiguse diagnostilise triaadi (kopsu ja süsteemne vaskuliit, nefriit, hingamissüsteemi nekrotiseeriv granulomatoos).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]