Plevalynыy vыpot

Pleuraefusioon on vedeliku kogunemine pleura erütroseesis. Efusioonide põhjused võivad olla väga erinevad, seega klassifitseeritakse neid tavaliselt transudaatideks või eksudaatideks. Tuvastage rindkere organite füüsiline läbivaatus ja röntgenograafia; Paljude õõnesrakkude lõikamine ja järgneva pleura vedeliku uuringu abil saate sageli välja selgitada efusiooni põhjuse. Asümptomaatilised transudaadid ei vaja ravi. Vastupidi, transudaadid, millega kaasnevad kliinilised sümptomid ja peaaegu kõik eksudaadid, nõuavad pleura punktsiooni, drenaaži, pleurodoosi ja / või pleurektoomia esilekutsumist.

Tavaliselt jaotub vistseraalse ja tributaal-pleura vahel peenelt jaotatud 10 kuni 20 ml pleura vedelik, mis sarnaneb vereplasma koostisega, kuid madalama valgusisaldusega (<1,5 g / dl). See on vajalik hõlbustamiseks kopsu ja rindkere seina vahel. Vedelik siseneb pleuraõõnde parietaalset pleura vere kapillaare ja see eritub pleura lümfisooni. Piural-vedeliku kogunemine tekib siis, kui see jõuab märkimisväärselt pleuraõõnesse või kui see on sealt liiga aeglaselt eemaldatud.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemioloogia

Mitmete uuringute kohaselt diagnoositakse pleura efusiooni enam kui 20% -l ICU patsientidest. Pleura efusioon on harva ICU patsientide hospitaliseerimise iseseisva põhjusena (välja arvatud raskekujulise düspnoe korral suurte pleura efusioonide korral), see haigus areneb erinevate haiguste komplikatsioonina. Nii esineb kopsupõletikku, pleura efusioon registreeritakse 40-60% juhtudest, PE - 40%, kongestiivne südamepuudulikkus 50% juhtudest. Samuti esineb pleuraefusioon 7-27% -l haiglast hospitaliseeritud HIV-nakkusega patsientidest.

Pleuraefusioon võib tekkida mitmete mehhanismide, sealhulgas suurenenud läbilaskvus pleura lehed, suurenenud kopsukapillaare rõhul vähenes negatiivse intrapleuraalne rõhu vähenemine plasmas onkootiline rõhul ja lümfisüsteemi obstruktsiooni väljavoolu trakti.

Tavaliselt ei sisalda pleuraõõsi enam kui 30 ml vedelikku ja kogu vedeliku kogus on umbes 0,3 ml / kg päevas. Lihase efusiooni välimus näitab, et tegemist on tõsise ekstrapulmonaalse patoloogia või kopsu patoloogiaga. Tavalistes tingimustes võib pleura õõnsuste drenaažisüsteem toime tulla pleuraõõne läbilaskvusega rohkem kui 20 korda (umbes 700 ml). Kuna diferentsiaaldiagnostika hõlmab paljusid haigusi, peaks arst pakkuma süstemaatilist lähenemist sellise patsiendi uurimisele, et võimalikult kiiresti kindlaks teha õige diagnoos, tekitades minimaalse hulga invasiivseid eksameid.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mis põhjustab pleuraefusiooni?

Pleura efusioonidel on palju põhjuseid ja nende laboratoorsed uuringute tulemuste põhjal jagatakse tavaliselt transudaadid või eksudaadid. Tavaliselt võib transudaadi ravida ilma põhjaliku uurimiseta, samas kui eksudaadi põhjuseks on vaja selgust. Kahepoolsed efusioonid on tavaliselt sarnased omadused.

Lihase efusiooni põhjused

Põhjused	Kommentaarid
Südamepuudulikkus	Kahepoolsed (81%), parempoolsed (12%), vasakpoolsed (7%). Vasaku vatsakese ebaõnnestumine suurendab interstitsiaalset rõhku, põhjustades vedeliku transduktsiooni ja pleuraefusiooni
Maksa tsirroos astsiidiga (maksa hüdrotoraks)	Parempoolne (70%); vasakpoolne (15%); kahepoolne (15%). Askeetne vedelik siseneb pleura auku läbi diafragmaatiliste defektide; esineb ligikaudu 5% -l kliiniliselt ilmset astsiiti sisaldavatel patsientidel
Nefrooniline	Tekib harva. Kahepoolsed rohkem kui 90% juhtudest; intravaskulaarne onkotiinrõhu langus põhjustab pleuravaevuse transudatsiooni; on seotud turse või anasarka teistes valdkondades
Hüdroonefroos	Tavaliselt kahepoolne, tihtipeale ebaõiglane; intravaskulaarse onkotiirõhu vähenemine kombinatsioonis hüpervolemiaga viib transudatsioonini pleuraõõnes
Ülemse vena cava sündroom	Uriin levib tagasiulatuvalt pleuriinõõnde, mille tagajärjel tekib urinotoraaks
Kitsenev perikardiit	Pahaloomulised kasvajad või tromboosiga keskkateetrid blokeerivad intrathoraatilist lümfikanalit
Atelektaas	Veenisisene rõhk suureneb; mõnel juhul kaasneb tohutu anasarka; mehhanism on sarnane maksa hüdrotokoksiiniga
Peritoneaalsuse dialüüs	Suureneb negatiivne intrapleursusrõhk. Mehhanism sarnaneb maksa hüdrotoraksile; Pleuraalvedeliku omadused sarnanevad dialüsaadile
Lühike valgus	Kiuline kapsli moodustumine viib intrapleurset rõhku veelgi suurema languseni
Kapillaaride läbilaskvuse süsteemse suurenemise sündroom	Harva esineb kõrvaltoime ja efusioon koos perikardi paksusega
Myxedema	Tekkida ligikaudu 5%; transudaat, kui perikardi õõnes on ka efusioon; Siiski võib isoleeritud pleuraefusiooniga olla nii eksudaat kui ka transudaat
Pneumoonia (parapneumoonne eksudaat)	See võib olla keeruline, jagatud mitmeks fragmendiks ja / või pankreas (empüeem); diferentsiaaldiagnostika eesmärgil on vaja teostada pleura punktsioon
Pahaloomulised kasvajad	Kõige sagedamini esineb kopsuvähk, pleura mesotelioom ja rinnavähk, kuid pleuros võivad tekkida kasvaja metastaasid; valu rinnus, tavaliselt igav ja püsiv
Kopsuarteri trombemboolia	See esineb umbes 30% juhtudest; peaaegu alati eksudaat; hemorraagiline - vähem kui 50%; trombemboolia kahtlus esineb hingeldust, mitte proportsioonis efusiooni mahuga
Viirusinfektsioon	Exudatsioon, tavaliselt väiksem, kaasneb parenhümaalne infiltratsioon või ilma selleta; Süsteemsed sümptomid on ülitundlikud, mitte kopsu manifestatsioonid
Aortokoronaarne mööduva operatsioon	Vasakpoolne või suurem vasak (73%); kahepoolne, võrdne maht (20%); paremale või paremal (7%). 10% juhtudest täidetakse rindkere üle 25% ulatuses 30 päeva jooksul pärast operatsiooni; hemorraagilised efusioonid on seotud postoperatiivse hemorraagiaga ja need on lahendatud; mittehemorraagilised efusioonid korduvad, nende põhjus on sageli teadmata
Tuberkuloos	Efusioon, tavaliselt ühepoolne või parenhümaalse infiltratsiooni külg; on tingitud ülitundlikkusreaktsioonist Mycobacterium tuberculosis'e valgu suhtes; Tõenäoline haigusjuht kultiveeritakse vähem kui 20% juhtudest.
Sarkoidoos	Exudat on täheldatud 1-2% juhtudest; patsiendil on ulatuslikud parenhümaatilised kahjustused ja sageli kahjustatakse kudesid väljaspool rindkere; Praktikas levivad lümfotsüüdid
Ureemia	Exudat on täheldatud ligikaudu 3% juhtudest; rohkem kui 50% patsientidest on kliinilised ilmingud, tavaliselt kehatemperatuuri tõus (50%), valu rindkeres (30%), köha (35%) ja düspnöid (20%); diagnoositakse välja arvatud muud tõenäolised põhjused
Subdiafragmaatiline abstsess	Põhjustab sümpaatilist postoperatiivset efusiooni; neutrofiilid domineerivad pleura vedelikus, kuid pH ja glükoosi kontsentratsioon on normaalsed
HIV-nakkus	On mitmeid põhjuseid: parapneumonic, tuberkuloossete, Kaposi sarkoom poolt põhjustatud kopsupõletikku Pneumocystis'e jiroveci (varem tuntud kui P. Carinii) ja teised oportunistlikud infektsioonid
Reumatoloogilised haigused	Tüüpiline patsient on reumatoidsete sõlmpunktide ja deformeeriva artriidiga eakam inimene; peavad eristuma parapneumoonilisest efusioonist
Süsteemne erütematoosne luupus	See võib olla SLE esmane avaldumine; sageli täheldatud ravimi SLE; Diagnoos tehakse kindlaks vere seroloogiliste testide tulemustega, kuid mitte pleura vedelikuga
Raviprotseduuri kõrvaltoime	Paljud ravimid võivad põhjustada arengut pleuraefusioon, kõige sagedamini, bromokriptiini, dantroleenist, nitrofurantoin'i interleukiin-2 (töötlemisel kasutatud neerurakulistest ja melanoomi) ja metizergid. Samuti tekib ravimi luupus
Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom	See raskendab ovulatsiooni indutseerimist inimese kooriongonadotropiini (hCG) ja mõnikord ka klomifeeni poolt; efusioon areneb 7-14 päeva pärast hCG manustamist; 52% -l juhtudest on märgitud parempoolne efusioon, 27% - kahepoolne
Pankreatiit	Akuutne: esineb ligikaudu 50% juhtudest; kahepoolne (77%); vasakpoolne (16%); parempoolne (8%). See on põletikulise eksudaadi trans-diafragmaalse leviku tulemus ja diafragma põletik. Krooniline: kuna pankrease pseudotsüstid läbivad membraani pleuraõõsse; domineerivad rindkere kliinilised ilmingud, mitte kõhuõõne, patsiendid visuaalselt onkoloogilised patsiendid
Söögitoru rebenemine	Patsient on äärmiselt tõsises seisundis; hädaolukord; komplikatsioonide ja letaalsuse areng on tingitud kesknärvisüsteemi ja pleuraõõne nakkusest
Lihtne asbestoos	Esineb rohkem kui 30 aastat pärast esmast ekspositsiooni; sageli asümptomaatiline, kipub kasvama ja kaduma; on vaja välistada mesotelioom
Munasarja kasvajad (Meigi haigus)	Mehhanism sarnaneb maksa hüdrotoorrakale; Mitte kõik patsiendid, kellel esineb astsiidi ja pleura efusiooni korral munasarja kasvajaid, ei ole kasutatavad
Kollase küünte sündroom	Pleuraefusiooni triad, lümfine ödeem ja kollane nael; Sündroomi üksikud elemendid võivad ilmneda mitmel aastakümnel; pleura vedelikul on suhteliselt suur valgusisaldus, kuid madal LDH kontsentratsioon; efusioon kipub korduma, rinnus pole pleura valu

Transudaat on moodustatud suurema hüdrostaatilise rõhu ja vähendatud onkootilise rõhu kombinatsiooni abil väikeses või suuremas ringluses. Selle haigusseisundi kõige sagedasem põhjus on südamepuudulikkus, harvemini põhjuseks maksa tsirroos koos astsiidiga ja hüpoalbuminaemia, mis on tavaliselt nefrootilise sündroomi tulemus.

Exudate põhjustavad kohalikud protsessid, mis suurendavad kapillaaride läbilaskvust, mis põhjustab verevoolu, valgu, rakkude ja teiste vereplasma komponentide higistamist. Põhjused on arvukad, kõige sagedasemad on pneumoonia, pahaloomulised kasvajad, kopsuemboolia, viirusnakkused ja tuberkuloos. Kollaste küünte sündroom on haruldane haigus, mis põhjustab krooniliste eksudatiivsete pleura efusioonide, lümfi ödeemi ja küünte düstroofseid muutusi, kui need muutuvad kollaseks; kõiki manifestatsioone peetakse lümfisõlmede kahjustatud drenaažifunktsiooni tagajärjel.

Chylous efusioon (chylothorax) - efusioon piimvalge värvi kõrge sisaldus triglütseriidide põhjustatud traumaatiline või kasvajaliste (tavaliselt lümfomatoos) rinnajuha vigastusi.

Chyliform (kolesterool või psevdohillezny) efusioon chylous efusioon meenutab, kuid sisaldab vähe triglütseriidide ja kõrge - kolesterool. Chyliform efusioone on tõenäoline areng tulemusena kolesterooli eemaldamist verest lüüsida punaseid vereliblesid ja neutrofiilide pikaajalises olemasoleva efusioone kui imendumist eritist rikuta paksenemise kopsus.

Hemotooraks - juuresolekul hemorraagilise vedeliku (pleuravedelik hematokrit on 50% ulatuses sarnased perifeersest verest väärtused) rinnakelmeõõnes välimusega tingitud vigastuse või harva tühimikku poolt koagulopaatia või suurte veresoonte (nt aordi või kopsuarteri).

Empüemia - pleuraõõnes oleva pinge olemasolu. See võib olla nii kopsupõletiku, torakotoomia, abstsessi (kopsu, maksa või subdiafragmaatiline) kui ka läbitungiv trauma komplikatsioon. Seejärel peenise kudede levimine, mis põhjustab rindkere seinu ja valuliku fookuse välist äravoolu.

Soomustatud kops on kopsu, mis on ümbritsetud kiulise korpusega (armor), mille põhjuseks on empüeem või kasvaja. Kuna kopsu ei saa sirguda, siis väheneb veelgi pleuriõõndepressi rõhk, mis suurendab vedeliku väljaheidet parietaalsetest pleura kapillaaridest. Vedelad omadused on transudaadi ja eksudaadi piirides, sealhulgas biokeemilised parameetrid - valguse kriteeriumide diagnostilistel väärtustel 15% ulatuses.
Iatrogeensed efusioonid võivad olla põhjustatud toitainete või tsentraalse veenisisese kateetri migratsioonist või nihutamisest, mille tulemuseks on toitu või intravenoosseid lahuseid pleuraõõnes.

Ilmsetel põhjustel (idiopaatilised) eksudatsioonid tekivad sageli kopsuemboolia, tuberkuloosi või pahaloomuliste kasvajate summutamise tõttu. Etioloogiat ei tuvastatud umbes 15% juhtudest isegi pärast põhjalikku uurimist; Arvatakse, et paljud neist efusioonidest on viirusnakkuste tagajärjel.

Pleuraefusiooni sümptomid

Mõned pleuraefusioonidega on asümptomaatilised ja juhuslikult leitud füüsilise läbivaatuse või rindkere röntgenülesvõtete. Paljud on põhjus õhupuudus ja / või pleuriitne valu rinnus. Pleuriitne valu, määratlemata ebamugavustunne või terav valu rinnus, hullem inspiratsiooni, näitavad põletik parietal kopsus. Valu tuntakse tavaliselt valdkonnas põletiku, kuid tagantpoolt ja perifeerses osas diafragma Rinnakelme innerveerivad üle kuue alumise interkostaalneuralgia närvid ja ärritust nendes piirkondades võivad kaasneda valu alaosast rindkere või kõhu, matkides haiguse mõnikord kõhuorganite. Ärritus keskosas diafragmaal rinnakelme, innerveerivad diafragmapnymi närvid, põhjustades valu, on nimetatud kaela ja õla.

Füüsiline kontroll näitab vokaalse värisemise puudumist, löökpillide tuimust ja efusioonipoolse hingamisteede müra vähenemist. Need märgid võivad olla ka pleura paksenemise tagajärg. Suuremahulised efusioonid on tavaliselt hingamine sagedane ja pealiskaudne. Pleuri hõõrdumise müra, kuigi harva on see, on klassikaline füüsiline märk. Intensiivsus võib varieeruda väike kogus helid meenutav lõhenemist, ühised intensiivne hõõrdumise raske, krigisev heli või termokahaneva naha langeb hingamist ja kuuldava sissehingatava ja väljahingamine. Hõõrdumine kuulab prekardiaalset regioon (plevroperikardialny müra suhe) võivad varieeruda pulss ja eksikombel perikardi hõõrdumist. Viimane on parim kuulnud vasakul sternaalse piiri III ja IV interkostaalselt nagu iseloomuliku kahefaasilise heli sünkroonne südamelöökide ja ei sõltu oluliselt hingamine. Efektiivsuse leidmisel füüsilise läbivaatuse tundlikkus ja spetsiifilisus on madal.

Parapneumooniline efusioon ja pleura empüema

Umbes 55% kõikidest kopsupõletiku juhtumitest, mis vajavad haiglas haiglaravi, millele järgneb pleurosõõne efusiooni tekkimine. Parapneumooniliste pleuraefusioonide kulgemise raskusaste erineb märkimisväärselt - alates lihtsast efusioonist kuni pleura empaeeemia arenguni. Mõned parapneumoonilise efusiooni vormid ei vaja erilist teraapiat, välja arvatud antibakteriaalsete ravimite määramine, kuid keerulises pleurisismis tehakse tihti kirurgilist sekkumist. Tavaliselt eristatakse parapneumoonilise efusiooni moodustumisel kolme etappi: kergepidine parapneumoonne efusioon, keeruline parapneumoonne efusioon, pleura empüeem.

Tüsistusteta parapneumonic efusioone on steriilne milline neutrofiilsetes eritist (neutrofiilide arv on üldiselt suurem kui 10x10 ³ rakku / ml), ei vaja erilist protseduure ja ravi eesmärgil toimub lahutamine nagu kopsupõletik regressiooni.

Kompleksne parapneumoonne efusioon (ka neutrofiilne eksudaat) on seotud nakkuslike ainete tungimisega pleuraõõnes. Bakterid põhjustavad ümberkorrastus anaeroobne glükoosi metabolismi rada, seega ei ole kontsentratsiooni vähenemine glükoosi ja arengut atsidoosi pleuravedelik, mille tulemusena leukotsüütide lüüsi määrata suurenenud aktiivsusega LDH efusioon. Pihustusõõne bakterite kliirens viiakse läbi piisavalt kiiresti, patsientidel on ette nähtud antibakteriaalne ravi, nii et keeruline parapneumooniline efusioon on reeglina steriilne. Püsiv põletik põhjustab fibriini sadestamist vistseraalsete ja parietaalsete pleura lehtede korral ning viib adhesiooni protsessi ja efusiooni kinnipidamiseni.

Pleura empyema defineeritakse juuresolekul pus rinnakelmeõõnes. See samm parapneumonic efusioone iseloomustab suur hulk baktereid (tuvastasime värvimisega Gram) ja leukotsüüdid (rohkem 25h10 ³ / ml, nende esinemine toob kaasa makroskoopilisel pildi mädaste eritist). Kihistus mädaste eritist peaaegu alati on moodustamine fibriiniklompidega ja membraane pleura lehed ja osumkovanie efusioon, lisaks hilisemates etappides (2-3 nädalat) teade fibroblastide migratsioon fibriini ladestused, viib see korraldus rinnaõõnt. Mis areng empyema tingimata tegutseda thoracostomy ja sageli kirurgilist pleura koorimine.

Raskete pleuraefusioonide ja empüema esinemine on kõige sagedamini tingitud selliste tausthaiguste nagu diabetes mellitus, alkoholism, COPD, bronhitektuuriline haigus, reumatoidartriit. Meestel diagnoositakse neid pleurisitide vorme ligikaudu kaks korda sagedamini.

Mikrobioloogia parapneumonic efusioone kajastab erinevaid põhjustavad tegurid kopsupõletik. Uuringud on näidanud, et on olnud olulisi muutusi omadused mikroorganismide viimastel aastatel, põhjustades parapneumonic pleuraefusioon (see asjaolu on seotud antimikroobsete ainetena kopsupõletiku raviks). Praegu on peamine põhjus keeruline parapneumonic efusioone kaaluda tungimine rinnaõõnt grampositiivsete (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) ja gramnegatiivsete (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aeroobsed bakterid. Anaeroobsed mikroorganismid (tavaliselt koos aeroobsed bakterid) viia teket 36-76% ulatuses empyema, kuid umbes 15% parapneumonic efusioone tekkida ainult tänu Anaeroobsete infektsioonide Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaeroobne mikroorganismid, kõige sagedamini tulenevad keeruliste parapneumooniliste efusioonide moodustumiseni.

Pleura efusioon kopsuarteri emboolia korral

Väikese koguse pleura efusioon leitakse 40% -l patsientidest, kes on haiglasse haiglasse sisse viidud. Nende seas on 80% efusioonidest eksudaadid, 20% - transudaadid, reeglina on pleura vedelikus vere segamine (80% juhtudest). Kui pleura vedelikus leidub suurt hulka erütrotsüüte (enam kui 100 000 rakku / mm ³ ), tuleb välistada pahaloomuline neoplasm, kopsuinfarkt või trauma. Punast vererakkude väiksem arv ei oma diagnostilist tähtsust. PE-ga põhjustatud ägenemised ei oma eripära. Seepärast tehakse diagnoos kliiniliste andmete põhjal, mis võimaldab tõenäoliselt PE-ga kahtlustada.

Tuberkuloosne pleuriit

Rasvapõletike happes resistentsed pulgad on leitud ainult 10-20% -l tuberkuloosset pleuriiti kuuluvatest patsientidest ja pleura vedeliku kultuur võimaldab määrata mükobakterite tuberkuloosi ainult 25-50% juhtudest. Histoloogilise uuringu ja pleura biopsia kultuuri läbiviimine parandab tuberkuloosi diagnoosimist kuni 90% ulatuses. Tuberkuloosis, erinevalt teise etioloogia eksudaadist, esineb adenosiindeaminaasi aktiivsuse suurenemine pleura vedelikus. Kuid suurendades selle indeksi salvestatakse samuti empyema, reumaatilise pleuriit ja pahaloomuliste haiguste, mis vähendab diagnostiline väärtus ADA analüüsi riikides madalalt tuberkuloosihaigestmus. HIV-nakkusega patsientidel, kellel on tuberkuloos, ei suurene adenosiindeaminaasi aktiivsus.

Pleura efusioon HIV-infektsioonis

Pleuraefusioon diagnoositakse 7-27% patsientidest HIV-nakkusega haiglaravil Kaposi sarkoom, parapneumonic efusioone ja tuberkuloosi - peamised põhjused lüüasaamist rinnakelme nendel patsientidel. Uuringus osales 58 HIV-nakkusega inimest. Kõik subjektid leidis pleura efusiooni radiograafilisi tunnuseid. Uuring näitas, et põhjus pleuraefusioon on ühel kolmandikul patsientidest oli Kaposi sarkoom, 28% patsientidest - parapneumonic efusioon ja tuberkuloosi poolt põhjustatud kopsupõletik Pneumocystis jiroveci, - 14% ja 10% võrra. Lümfoom diagnoositi 7% patsientidest, kes osalesid uuringus.

Chilothorax ja pseudoklorotorax

True tsüloidne efusioon tekib rindkere kanali või selle okste purunemise tõttu, mis viib lümfi sisenemiseni pleuraõõnes. Umbes 50% sellistest juhtudest on pahaloomuliste kasvajate (peamiselt lümfoomid) põdevatel patsientidel. Trauma esinemine (eriti kirurgiliste sekkumiste korral) põhjustab ka tõelise tsüloidse efusiooni tekkimist (25% juhtumitest). Mõnikord on selle seisundi põhjuseks sellised haigused nagu tuberkuloos, sarkoidoos või amüloidoos.

Chilothoraxi tuleks eristada pseudoklorotoraaksest või "kolesterooli pleurisist", mis moodustub kolesterooli kristallide akumuleerumisest pikaajalises pleuraalses efusioonis. Sel juhul on reeglina pleura ja selle fibroosi märkimisväärne paksenemine. Pseudoklorotoraaksu peamised põhjused on tuberkuloos ja reumatoidartriit. Chilotoraaksi ja pseudoklorotioraksi diagnoosimine põhineb pleuri vedeliku lipiidide sisalduse analüüsil.

Harvadel juhtudel, empüeemi korral, täheldatakse piimjat efusiooni, mis on sarnane chylothoraxiga. Neid riike eristatakse tsentrifuugimisega. Pärast seda moodustub pleura empüema, läbipaistev supernatant ja rakumass tasakaalustub. Vedelik pärast tsentrifuugimist jääb piimaseks.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Lihase efusiooni diagnoosimine

Diagnostilised uuringud on kavandatud selleks, et dokumenteerida pleura vedeliku olemasolu ja määrata selle põhjus.

Rindkere rind on esimene uuring, mis kinnitab pleura vedeliku esinemist. Kui on tekkinud pleura efusiooni kahtlus, tuleb külgprojektsioonis patsiendi vertikaalses asendis läbi viia rindkere röntgen. Sellisel juhul on 75 ml vedelikku paiknevas kosto-diafragma nurgas. Suured pleura efusioonid on kujutatud rindkere osa äravoolust; Üle 4-liitrist efusioonid võivad põhjustada kõhukinnisuse täieliku pimenemise ja isegi nihke.

Lokaliseeritud (äravoolatud) efusioonid - vedeliku kogunemine pleura naelte või interstitsiaalse lõhe vahel. Kui mitmetähenduslikkust milline isetumenev, samuti määrata kindlaks, kas kahtlustatav encysted efusioon või tasuta, tuleb teha rindkere röntgeni külgvaade, lamavasse asendisse CT rinnus või tema ultraheli uuring. Need uuringud on patsiendi vertikaalses asendis tundlikumad kui röntgenikiirgus ja suudavad tuvastada vähem kui 10 ml vedelikke. Kapseldatud vedelikku, eriti horisontaalses või kaldsesse interstitsiaalsetesse lõhenemistesse, võib eksitada tahke kopsu moodustumise (vale kasvaja) puhul. See moodustumine võib muuta kuju ja suurust, kui patsiendi asend muutub ja pleuraefusioon suureneb.

CT ei ole normaalselt, kuid on seatud hinnata kõrvalasuvate tsoonidega Kopsukoe- olemasolu määramiseks või imbub kasvajad kui valgus kustutatud efusioon ja eristusdiagnoosis encysted vedeliku kogunemine ja tahkete massid.

Punktsiooni rinnaõõnt tuleb moodustada peaaegu kõikide patsientide, esimene köide olles tekkinud ja pleuraefusioon tundmatu etioloogiaga milles üle 10 mm paksust külgmisi radiograafil lamavasse või ultraheliga. Vaatamata laialt levinud, psüühilise ei tohiks korrata pärast protseduuri, välja arvatud patsiendi sümptomite suhtes, mis viitavad pneumotooraks (õhupuudus või valu rinnus) või võimaliku õhu sisenemist rinnaõõnt menetluse käigus. Punktsioon rinnaõõnt ja hilisemad uuringud pleuraefusioonidega sageli ei vaja krooniline ja pleuraefusioonidega tuntud põhjus ja ei põhjusta kliinilisi tunnuseid.

Ultraheliuuring on kasulik pleura vedeliku asukoha kindlaksmääramiseks enne läbitorkamist, kui pimedad pleurotsenteesid ebaõnnestus.

Piural-vedeliku kontroll tehakse, et diagnoosida pleura efusiooni põhjus. See algab visuaalse kontrolliga, mis võimaldab teil diferentseerida hemorraagilisi ja tsüloosi (või chylo-sarnaseid) teistel efusioonidel; Võite ka kindlaks mädane eksudaatidest, mis näitab pleura empyema ja viskoosne vedelik, iseloomulik mõnda mesotelioom. Kõigil juhtudel, tehes uuringuid kokku valgu, laktaatdehüdrogenaasi, lugedes rakkude koguarvu ja nende koostis, mikroskoopia pärast Grami ja kultuur aeroobse ja anaeroobse söötmed. Teised uuringud (kontsentratsioon glükoosi, tsütoloogiline, tuberkuloos markerid vedelikus (adenosiindeaminaas või interferoon gamma), amülaas, mükobakterite ja mikroskoopia pärast värvimist esinemise seente ja eraldamist nende kultuuride) kasutatakse sobivat kliinilistes situatsioonides.

Vedeliku keemilise koostise uurimine võimaldab eristada transudaate eksudaatidest; on palju kriteeriume, millest ükski ei ole universaalne. Kui on kasutatud kriteeriume Lite vereproovide määramine LDH kontsentratsiooni ja täisseerumi valgu seda võrdlemise eesmärgil omadega pleuravedelik tuleks võimalikult lähedane ajale torakotsentees. Valguse kriteeriumid tuvastavad peaaegu kõik eksudaadid, kuid eksudaadid defineerivad ekslikult umbes 20% transudaadist. Kui arvatakse, et transudaatseerum (näiteks südamepuudulikkus või maksatsirroos) ja mitte ühelegi biokeemilised parameetrid ei ületa rohkem kui 15% künnisele Tule kriteeriumid, siis uuritakse erinevus kogu valgu kontsentratsioon seerumis ja pleuravedelik. Kui vahe on suurem kui 3,1 g / dl, siis tõenäoliselt on tegemist transudaadiga.

Kui diagnoos on ebaselge ning läbiviidud uuringust pleuravedelik läbi CT, kelle ülesandeks on avastada emboli kopsuarterisse, kopsuinfiltraadid või keskseinandi kahjustused. Embooli tuvastamine kopsuarteris näitab pikaajalise antikoagulantravi vajadust; parenhüümiline infiltreerimine nõuab bronhokoskoopiat, mahtuvuslikke mediaatinaalseid mooduseid - transthoraatilist aspiratsioonibiopiat või mediastinoskoopiat. Kuid selleks, et hoida spiraal CT, on vaja hoida oma hinge üle 24 sekundi, mida kõik patsiendid ei suuda. Kui spiraalsed CT ei ole informatiivne, parim variant edasiseks uurimiseks - watch või va kui on pahaloomuliste kasvajate patsiendi ajalugu, kaalukaotus, pidev palavik või muud muudatused, sundides kahtlustatakse pahaloomulise või tuberkuloosi; viimasel juhul on torakoskoopia võimalik teostada. Pleuriarakkudega biopsia võib läbi viia, kui torakoskoopiat ei ole võimalik teostada. Mitteinformatiivse torakoskoopia korral tuleb mõnel juhul teha torakotoomia. Enamikul eksudatiivse efusiooniga patsientidel peab olema ka kontrollrühmaga tuberkuliinitest.

[18], [19], [20], [21], [22]

Kuidas ravitakse pleura efusiooni?

Peamist haigust ravitakse ; efusioon ise ei vaja ravi, kui asümptomaatiline, kui paljud neist mööduvad iseenesest, eriti põhjustatud tüsistusteta kopsupõletik, kopsuemboolia ja kirurgilist sekkumist. Suu kaudu manustatavate valuvaigistidega peetakse tavaliselt pleuriinisisaldust, kuid ainult mõnel juhul on nõutav lühike suuõõne opioidide kulg.

Pihustusõõne lõikamine koos eksudaadi evakueerimisega on piisav ravi mitme sümptomaatilise väljaheidete jaoks ja seda võib korduvalt läbi viia vedeliku korduva kuhjumisega. Üheaegselt ei ole võimalik eemaldada rohkem kui 1,5 liitrit pleura vedelikku, kuna see võib põhjustada kopsuturse vedeliku poolt eelnevalt surutud alveoolide kiire laienemise tõttu.

Kroonilist korduvat efusiooni, millega kaasnevad kliinilised sümptomid, võib ravida perioodilise pleura punktsiooniga või paigaldada pleuraõõne püsiv drenaaž. Kopsupõletiku ja pahaloomuliste kasvajate põhjustatud eksudatsioonid võivad vajada täiendavat erikohtlemist.

Ravimid

Transudaadid ei nõua tavaliselt vedeliku mehaanilist eemaldamist pleuraõõnes, välja arvatud suurte pleurafusioonide korral, mis põhjustavad ilmset hingeldust. Tavaliselt on transudaatide peamine ravimeetod aluseks oleva haiguse raviks, näiteks südamelihase kontraktiilsuse parandamine ja veemetallismi parandamine kongestiivse südamepuudulikkuse korral. Diureetikumide ja albumiini lahuse määramisel on transudaatidega patsientidel hüpoproteineemia vastase ravi ravis üsna hea toime. Raskekujulise hüpoproteineemia korrigeerimine tuleb läbi viia järk-järgult, et vältida intravaskulaarse vedeliku kiiret suurenemist. Eelistatav on pikaajaline furosemiidi infusioon (samaaegselt kaaliumi ja magneesiumi kaotuse korrigeerimine), selle asemel et seda süstida boolusesse. Raskete hüpoproteineemiliste seisundite korral on soovitatav kasutada spironolaktooni. Spetsiifiline probleem on parapneumooniliste pleuraefusioonide ja pleura empaee-miga patsientide ravi.

Ravimeetod pleuraefusioon parapneumonic sõltub eelkõige lavale ja riski ebasoodsat tulemust. Aastal 2000, American College of Chest Arstid ABC kohtumine kavandatud klassifikatsiooni parapneumonic efusioone projekteeritud võttes arvesse anatoomiliste tunnuste pleuraefusioon (A), bakterioloogia pleuravedelik (B) ja andmed biokeemiliste analüüs pleuravedelik (C). Tuginedes käesoleva klassifitseerimiskategooriale on jagatud neljaks prognostiliste määramise näidustused luuakse kanalisatsioon toru parapneumonic efusioone rühma (patsiendid peavad moodustavad rühma III ja IV riskikategooria).

Püsimata parapneumoonilise pleura efusiooniga patsiendil jälgitakse ja määratakse antimikroobne ravi. Kogukonna omandatud kopsupõletikuga patsientide raviks kasutage teise või kolmanda põlvkonna tsefalosporiine või inhibiitoriga kaitstud penitsilliine.

Kui anaeroobset floora saastumist kahtlustatakse, on ette nähtud kombineeritud ravi metronidasooliga või klindamütsiiniga, inhibiitoriga kaitstud penitsilliinide või karbapeneemidega. Antibiootikumid, mis tungivad hästi pleuraõõnde, hõlmavad penitsilliine, metronidasooli, tseftriaksooni, klindamütsiini, vankomütsiini. Aminoglükosiidid praktiliselt ei tungivad pleura õõnsusse. Puuduvad tõendid selle kohta, kui efektiivsena on otseselt antibakteriaalsete ravimite sisseviimine pleuraõõnes.

Pulbervedelikus leiduvate negatiivse kultuuri pleuraefusioonide ravi alustamiseks kasutatavate antibakteriaalsete ravimite skeemid

Kogukonna nakkus	Tsefuroksiimist annuses 1,5 g (3 korda päevas i.v.) kombinatsioonis metronidasooli 400 mg (3 korda päevas suukaudselt) või 500 mg metronidasooli (3 korda päevas i.v.)	Amoksitsilliin / klavulanaat annuses 825/125 mg (3 korda päevas)
	Amoksitsilliin / klavulanaat annuses 1,2 g (3 korda päevas intravenoosselt) kombinatsioonis 400 mg tsiprofloksatsiiniga (2 korda päevas intravenoosselt)	Amoksitsilliin annuses 1 g (3 korda päevas) kombinatsioonis 400 mg metronidasooliga (3 korda päevas)
	Meropeneem annuses 1 g (3 korda päevas intravenoosselt) kombinatsioonis 400 mg metronidasooliga (3 korda päevas peroraalselt) või 500 mg metronidasooli (3 korda päevas intravenoosselt)	Klindamütsiin annuses 300 mg (4 korda päevas)
Intrahospitaliinfektsioon	Piperatsilliin / tasobaktaam annuses 4,5 g (3 korda päevas intravenoosselt)	Ärge kasutage
	Tseftaasimiim annuses 2 g (3 korda päevas intravenoosselt)
	Meropeneemi doosis 1 g (3 korda päevas intravenoosselt) mõnikord ka koos 400 mg metronidasooli (3 korda päevas suukaudselt) või 500 mg metronidasooli (3 korda päevas i.v.)

Komplitseeritud pleura efusiooniga paigaldatakse drenaažitoru või sooritatakse torakotsenteede (korduvad punktid). Empüemaga peetakse pleuraõõne drenaaži valikumeetodit. Drenaažitoru paigaldatakse reeglina fluoroskoopilise kontrolli, ultraheli või CT abil. Mitmete kõverate õõnsuste juuresolekul kasutatakse mitut drenaažitoru. Eelistatav on kasutada suure läbimõõduga torusid (24-36 P), eriti kui on olemas viskoosne eksudaat pleuraõõnes. Tavaliselt toimub manipuleerimise ajal negatiivne rõhk (10-20 cm H2O). Toru õige asukoha korral toimub kiire vedeliku evakueerimine ja kopsu levimine. Imendumishäire vähenemine (kuni 50 ml päevas) eemaldatakse äravoolutoru.

Kohalolekul adhesioonid rinnakelmeõõnes või õõnsused avastamisel encysted piisava ärajuhtimise pleuraõõne on võimalik jõuda sissetoomine see fibrinolüütikume lahustades fibriiniklompidega ja membraane. Kõige sagedamini kasutatavad streptokinaas (doosis 250000 ühikut) või urokinaasi (doosis 100,000 ühikut), preparaate manustatakse 100 ml soola- ja kattuvad tühjendustorult 2-4 tundi, seejärel toota eemaldamist pleuravedelik. Sõltuvalt kliinilisest vastusest korratakse fibrinolüütikumide instillatsiooni 3-14 päeva jooksul. Fibrinolüütiliste ainete intravenoosne manustamine ei põhjusta süsteemset fibrinolüüsi. Fibrootiliste ravimite efektiivsus konstriktsioonitud pleuraefusioonide ravis on 70-90%.

Vastunäidustused fibrinolüütiliste ravimite kasutamisel

• Absoluutsed vastunäidustused
  • Varasemad allergilised reaktsioonid
  • Bronhopleeriliste fistulite olemasolu
  • Vigastus või kirurgia (eelneva kahe päeva jooksul)
• Suhtelised vastunäidustused
  • Suured kirurgilised sekkumised viimase kahe nädala jooksul
  • Ajalugu hemorraagiline insult
  • Pea trauma või operatsioon (eelmise kahe nädala jooksul)
  • Hüübimissüsteemi rikkumised
  • Eelnev trombolüüsi efekt streptokinaasiga (vastunäidustus ainult streptokinaasile)
  • Varasemad streptokokk-infektsioonid (vastunäidustused ainult streptokinaasile)

Torakoskoopia on koaguleeritud pleuraefusioonide fibrinolüütilise ravimeetodi alternatiiv. Torakoskoopia efektiivsus pleura empüeemia tühjendamisel ulatub 90% -ni. Kui pleuriõõne drenaaž puudub, rakendatakse fibrinolüütilist ravi ja torakoskoopiat kirurgilise drenaažiga - avatud torakotoomia ja kopsude dekoorekteerimine.

Kirurgiline ravi

Kirurgilised meetodid on väga tõhusad (kuni 95%), kuid nende rakendamine on seotud teatud operatsiooniriskiga.

Parapneumooniline efusioon

Ebasoodsate prognoosifaktoreid (pH <7,20; glükoosikontsentratsiooniga <60 mg / dl laktaadi sisaldus> 1000 IU / l; avastamis- mikroorganismide mikroskoopiliselt pärast värvimist Gram või külvati toitekeskkonnas; empyema) on vaja täielikult eemaldada vedela pleuriõõne tühjendamise või selle läbitorkamisega. At võimatus täielikku tühjenemist kasutatud intrapleuraalne manustamist fibrinolüütikumide (näiteks urokinaasi 100 000 ühikut 100 ml soolalahust). Puudumisel niisuguse töötlemine teostatakse torakoskoopia, mille eesmärk on murda adhesiooni ja hooldus drenaaži kambrisse. Puudumisel selle mõju thoracotomy läbi ja lihtsa koorimise (eemaldades adhesioonid, trombe või kiuline kapsli ümbritsev kops).

Pleuraalne efusioon pahaloomuliste kasvajate korral

Kui pahaloomulise pleuraefusiooni poolt põhjustatud hingeldus väheneb pärast pleuroentseesi, kuid vedelik jätkab akumuleerumist, luuakse püsiv drenaaž pleuraõõnes või pleurodes; asümptoomilised efusioonid ja pleurotsenteesile resistentsed efusioonid ei vaja täiendavat ravi.

Ambulatoorse ravi eelistatud meetod on alalise äravoolu paigaldamine, kuna seda protseduuri saab läbi viia ambulatoorsetel alustel, pärast mida pleura vedelik eemaldatakse otse vaakumviaalidesse. Manööverdamine pleuravedelik kõhuõõnde (plevroperitonealny sundi) kasutatakse patsientidel eritist põhjustatud pahaloomuliste kasvajate, puudumisel või pleurodees soomustatud kopsu arengu mõju.

Pleurodez toodetakse skleroseeriva aine sisseviimisega pleuraõõnes, et indutseerida vistseraalsete ja parietaalsete pleura lehtede fusioon ja pleuraõõne hävitamine. Kõige tõhusamad ja sagedamini kasutatavad skleroseerivad ained on talk, doksütsükliin ja bleomütsiin, manustatuna läbi pleura kuivendustoru või torakoskoopia ajal. Pleurodez on vastunäidustatud mediastiinumi nihutamisel efusiooni külge ja kopsu laienemise puudumisel pärast pleura kuivendamist.

Mis prognoosil on pleura efusioon?

Prognoos pleuraefusioonidega sõltub peamiselt oma olemuselt siiski võib eeldada, et moodustamise pleuraefusioon halvendab prognoosi põhihaiguse pleuraefusioon - üks sõltumatu ennustajad olmepneumooniaga, mis on osa ühest prognostiliste indeksid. Uuringud on näidanud, et pleuraefusioon - halb prognostiline märk, eriti patsientidel poolt põhjustatud kopsupõletik Legionella ning HIV-nakkusega patsientidel.