Kiiritusravi vähiks

Vähktõve kiiritusravi on ioniseeriva kiirguse kasutamise meetod. Praegu vajavad sellist ravi umbes 2/3 vähipatsiendist.

Kiiritusravi vähiga on ette nähtud ainult diagnoosi morfoloogilise kontrollimisega, seda saab kasutada iseseisva või kombineeritud meetodina, samuti kombinatsioonis kemoterapeutiliste ravimitega. Sõltuvalt kasvajaprotsessi staadiumist võib kasvaja radiosensitysus, patsiendi üldine seisund, ravi olla radikaalne või palliatiivne.

[1], [2], [3], [4]

Mis on vähktõve kiiritusravi?

Ioniseeriva kiirguse kasutamine pahaloomuliste kasvajate ravis on kahjulik mõju rakkudele ja kudedele, mis põhjustab nende surma sobivate annuste tootmisel.

Kiirgus rakusurma seostati peamiselt koldeid DNA tuuma ja DNA dezoksinukleoproteidov membraanikompleksi bruto halvenemine omadused valgud, tsütoplasmaatiline ensüüme. Seega kiiritatavates vähirakkudes ilmnevad metaboolsete protsesside kõikides osades häired. Morfoloogiliselt võib pahaloomuliste kasvajate muutusi esineda kolmel järjestikusel etapil:

1. neoplasmi kahjustus;
2. selle hävitamine (nekroos);
3. surnud koe asendamine.

Kasvajarakkude surm ja nende resorptsioon ei esine kohe. Seetõttu hinnatakse ravi efektiivsust täpsemalt pärast teatud aja möödumist selle lõpuleviimisest.

Raadiosensitiivsus on pahaloomuliste rakkude sisemine omadus. Kõik inimese elundid ja kuded on tundlikud ioniseeriva kiirguse suhtes, kuid nende tundlikkus ei ole sama, sõltub see organismi seisundist ja välistegurite mõjust. Kiirguse suhtes kõige tundlikum on hematopoeetiline kude, soolestiku seedetrakt, sugurakkude epiteel, naha ja läätse silmakotid. Raadiostundlikkus on lisaks endoteel, kiuline kude, siseelundite parenüühia, kõhrekoed, lihased, närvisüsteemi kuded. Mõned kasvajad on loetletud raadiosageduse vähenemise järjekorras:

• seminoma;
• lümfotsütaarne lümfoom;
• muud lümfoomid, leukeemia, müeloom;
• mõned embrüonaalsed sarkoomid, väikerakuline kopsuvähk, koriokartsinoom;
• sarkoom yingga;
• lamerakk-kartsinoom: kõrgelt diferentseeritud, mõõdukas diferentseeritus;
• rinnanäärme adenokartsinoom ja pärasooles;
• üleminekuraku kartsinoom;
• hepatoom;
• melanoom;
• glioom, teised sarkoomid.

Mis tahes pahaloomulise kasvaja tundlikkus kiirgusele sõltub selle koostisosade spetsiifilistest omadustest, samuti koe kiiritundlikkusest, millest kasvaja on tekkinud. Histoloogiline struktuur on soovituslik tunnus radiatsioonitundlikkuse ennustamiseks. Raadiosenssiivsust mõjutavad kasvu iseloom, selle olemasolu suurus ja kestus. Rakkude radiatsioonitundlikkus rakutsükli erinevatel etappidel ei ole sama. Kõrgeima tundlikkusega rakud on mitoosi faasid. Suurim vastupanu on sünteesi faasis. Kõige radioloogiliselt tundlikud kasvajad, mis pärinevad koest, mida iseloomustab rakkude jagunemise kõrge kiirus ja rakkude diferentseerituse madal tase, on eksofümaalselt kasvanud ja hästi hapnikuga rikastatud. Ioniseerivateks toimeteks on kõrgelt diferentseeritud, suured, pikaajalised kasvajad, millel on suur hulk kiirituskindlaid anoksilisi rakke.

Imendunud energia hulga määramiseks võetakse kasutusele kiirgusdoosi mõiste. Doosi peetakse imendunud energiakoguse kohta kiiritatud aineühiku massiühiku kohta. Praegu on Rahvusvahelise Süsteemide Süsteemide (SI) järgi mõõdetud neeldunud doos grammides (Gy). Ühekordne annus on kogu kiirituse kohta imendunud energiakogus. Salliv (tolerantse) annuse tase või tolerantsne annus on annus, mille puhul hilinenud komplikatsioonide sagedus ei ületa 5%. Sobiv (kogu) doos sõltub kiiritusrežiimist ja kiiritatud koe kogusest. Sidekoe jaoks võetakse see väärtus 60 Gy-ni, mille kiirguspiirkond on 100 cm ^2, kui seda kiiritatakse päevas kuni 2 Gy-ni. Kiirguse bioloogilist mõju ei määra mitte ainult kogu annuse suurus, vaid ka aja, mille jooksul see imendub.

Kuidas toimub kiiritusravi koos vähiga?

Kiiritusravi vähises on jagatud kahte põhirühma: kaugmeetodid ja kontakti kiiritusmeetodid.

1. Kaug-kiiritusravi vähi korral:
   • staatiline - avatud põllud, läbi juhtplaadi, läbi plii kiilifiltri, plii kaitsekilbid;
   • Liigutatav - pöörlevad, pendli, tangentsiaalsed, pöörlevad-konvergentsed, pöörlevad juhitavad kiirused.
2. Kontakt kiirguse teraapia vähiks:
   • intracavitary;
   • interstitsiaalne;
   • radiosurgia;
   • taotlus;
   • röntgenravi teravustamine;
   • isotoopide selektiivse kuhjumise meetod kudedes.
3. Kombineeritud kiiritusravi vähis on kaugelektri ja kiirgusega kokkupuute meetodi kombinatsioon.
4. Pahaloomuliste kasvajate kombineeritud meetodid:
   • kiiritusravi vähi ja kirurgilise ravi jaoks;
   • vähi ja kemoteraapia kiiritusravi, hormoonravi.

Vähi kiiritusravi ja selle efektiivsust saab suurendada, suurendades kasvaja radioaktiivsust ja nõrgendades normaalsete kudede reaktsioone. Tuumorite ja normaalsete kudede radiosensitiivsuse erinevusi nimetatakse kiiritusravi intervalliks (seda kõrgem on terapeutilise intervalli, seda suurem on kiiritusdoos toiduloomadele). Viimase suurendamiseks on koe raadiosageduse selektiivseks kontrollimiseks mitmeid viise.

• Annuse, rütmi ja kiiritamise aja muutumine.
• Kasutades radiomodifying efekti hapniku - selektiivselt suurendades radiotundlikkuse kasvajate ja selle hapnikuga varustamine vähendades radiotundlikkuse normaalsetesse kudedesse loomisel nende lühiajaliste hüpoksia.
• Tuumori radiosensitiseerimine teatavate kemoterapeutiliste ainete abil.

Paljud antineoplastilised ained avaldavad rakutsükli teatud faasis olevate rakkude jagamist. Pealegi aitavad nad lisaks otsesele mürgisele toimele DNA-le ajendada parandamise protsessi ja lükata rakkude läbimine faasiga. Mitoosi faasis, mis on kõige tundlikum kiirgusele, lükkub rakk vinaalkaloidide ja taksaanide poolt. Hüdroksüuurea pärsib tsükli G1 faasis, mis on seda tüüpi töötluse suhtes tundlikum kui sünteesifaas, 5-fluorouratsiil S-faasis. Selle tulemusel siseneb mitoos faas üheaegselt suurema arvu rakkude hulka, mis suurendab radioaktiivse kiirguse kahjulikku mõju. Sellised ravimid nagu plaatin, mis kombineerituna ioniseeriva toimega, pärsivad pahaloomuliste rakkude kahjustuse taastumist.

• Kasvaja selektiivne lokaalne hüpertermia põhjustab postradiatsiooni taastumise protsesside rikkumist. Radioaktiivse kiirguse kombinatsioon hüpertermiaga võimaldab parandada ravi tulemusi võrreldes kõigi nende meetodite sõltumatu mõjuga neoplasmile. Seda kombinatsiooni kasutatakse melanoomi, kolorektaalse vähi, rinnavähi, pea- ja kaelavähi, luu- ja pehmete kudede sarkoomidega patsientide raviks.
• Lühiajalise kunstliku hüperglükeemia tekkimine. PH vähenemine kasvajarakkudes suurendab nende radiotundlikust tulenevalt kiirgusjärgse restaureerimise protsesside häirimisest happekeskkonnas. Seetõttu põhjustab hüperglükeemia ioniseeriva kiirguse kasvajavastase toime märkimisväärset suurenemist.

Mitteiooniseeriva kiirguse (laserkiirgus, ultraheli-, magnet- ja elektriväljad) kasutamine mängib olulist rolli sellise ravimeetodi efektiivsuse suurendamisel nagu kiiritusravi vähis.

Onkoloogias praktikas kiiritusravi vähi ei kasutata mitte ainult kui iseseisvat meetodit radikaali, palliatiivhooldust, kuid palju sagedamini kui ühendati ja kompleksi ravi komponent (mitmesuguses kombinatsioonis kemoteraapiaga immuunravi, kirurgiliste ja hormoonravi).

Sõltumatult ja kombinatsioonis keemiaraviga kasutatakse vähktõve kiiritusravi kõige sagedamini järgmistes lokalisatsioonides:

• emakakaela emakas;
• nahk;
• kõri;
• söögitoru ülemised osad;
• suuõõne ja neelu pahaloomulised kasvajad;
• mitte-Hodgkini lümfoom ja lümfogranulomatoos;
• mitteoperatiivne kopsuvähk;
• Ewingi sarkoom ja retikulosarkoom.

Sõltuvalt ioniseeriva kiirguse jada ja kirurgilistest sekkumistest eristatakse eel-, järel- ja intraoperatiivseid ravimeetodeid.

Preoperatiivne kiiritusravi vähi jaoks

Olenevalt sihtotstarbelistest eesmärkidest eristatakse kolme põhivormi:

• pahaloomuliste kasvajate käitatavate vormide kiiritamine;
• kasutamiskõlbmatute kasvajate kiiritusravi;
• hilise selektiivse kirurgilise kiirgusega.

Kui kiiritatud aladel kliiniliste ja subkliinilise levikut kasvaja enne operatsiooni peamiselt saavutada letaalne kahjustusi kõige kõrgema astme proliferatsioonirakkudele, millest enamik asuvad hästi hapnikurikka perifeersete osade kasvajate kasvupiirkondadele nii primaarkasvajas ja metastaase. Lethal ja nahaaluseid kahjustusi nonmultiplying kompleksid valmistati ja vähirakke, vähendades nende võimet siirdamisest sattumisel haava, vere- ja lümfisoonte. Surma kasvajarakud eksponeerimisega ioniseerivat viib langus kasvaja suuruse selle piiritlemine ümbritsevatest normaalse koe kinnikasvamist sidekoe elemente.

Need muutused tuumorites realiseeruvad ainult siis, kui operatsiooniperioodi ajal kasutatakse optimaalset kiirgusravi doosi:

• annus peaks olema piisav, et põhjustada enamiku kasvajarakkude surma;
• ei tohiks põhjustada märgatavaid muutusi normaalsetes kudedes, põhjustades postoperatiivsete haavade paranemise katkemist ja pärastoperatiivset suremust.

Praegu kasutatakse kõige sagedamini kaugelektroonilise kiiritamise eelhoiatussüsteemi meetodeid:

• primaarse tuumori ja piirkondlike tsoonide päevane kiiritus annuses 2 Gy kuni üldfaktoosiks 40 kuni 45 Gy 4 ... 4,5 nädala jooksul;
• sarnaste koguste kiiritus 4 ... 5 Gy annuses 4 ... 5 päeva jooksul üldfaktoosiks 20 ... 25 Gy.

Esimese tehnika kasutuselevõtul viiakse operatsioon tavaliselt läbi 2 kuni 3 nädalat pärast kiiritamise lõppu ja viimase kasutamisel 1 kuni 3 päeva pärast. Viimast meetodit võib soovitada ainult operatiivsete pahaloomuliste kasvajatega patsientide raviks.

Pärast operatsiooni kiiritusravi vähi jaoks

Määra see järgmistel eesmärkidel:

• Operatsiooniala "steriliseerimine" pahaloomulistest rakkudest ja nende kompleksidest, mis on operatsiooni ajal hajutatud;
• Ülejäänud pahaloomuliste kudede täielik eemaldamine pärast tuumori ja metastaaside mittetäieliku eemaldamist.

Operatsioonijärgne kiiritusravi vähi tehakse tavaliselt rinnavähi, söögitoru-, kilpnäärme-, emaka-, munajuhad, häbeme, munasarjad, neeru-, põie-, huulte ja naha, samal ajal rohkem levinumad pea- ja kaelapiirkonna kasvajad süljenäärme vähi otsesed ja jämesoole endokriinsete organite kasvajad. Kuigi paljud neist ei ole radiosensitiseeritud kasvajad, seda ravi võib hävitada jäänuseid kasvaja pärast operatsiooni. Praegu kasutatakse paisutatud elundi operatsioonidel, eeskätt rinnavähk, süljenääre, pärasoole, nõudes ioniseerivat radikaali operatsioonijärgsel ravi.

Ravi soovitav alustada mitte varem kui 2-3 nädalat pärast operatsiooni, st pärast haava paranemist ja normaalsete kudede põletikuliste muutuste vähendamist.

Terapeutilise efekti saavutamiseks on vaja anda suuri annuseid - vähemalt 50-60 Gy ja soovimatu tuumori või metastaaside pindala peab olema suurendatud 65-70 Gy-ni.

Operatsioonijärgselt vajalikud kiiritatud tsoonide piirkondliku metastaasid, milles operatsiooni ei teostata (nt parastemaalses ja supraklavikulaarsetes lümfisõlmed rinnavähk, paraaortaalses ja niude sõlmesid emakavähk, paraaortaalses tippe munandivähk seminoomi). Kiirguse doosid võivad olla vahemikus 45 - 50 Gy. Et säilitada normaalse koe ekspositsiooni pärast operatsiooni tuleb teostada meetodil klassikalise annuse fraktsioneeriv - 2 Gy päevas või keskmise fraktsiooniga (3,0-3,5 Gy), millele oli lisatud päevases doosis 2-3 fraktsioonid intervalliga nendevahelise 4-5 Chasa .

Intraoperatiivne kiiritusravi vähi jaoks

Viimastel aastatel on taas huvi kaugele megavõrdluse ja kasvaja või selle voodri interstitsiaalse kiiritamise vastu. Selle kiirguse variandi eeliseks on kasvaja ja kiiritusraja visualiseerimine, normaalsete kudede eemaldamine kiirituspiirkonnast ja kiirete elektronide füüsilise jaotuse tunnused kudedes.

Seda vähi kiiritusravi kasutatakse järgmistel eesmärkidel:

• kasvaja kiiritamine enne selle eemaldamist;
• tuumori voodi kiiritus pärast radikaalset operatsiooni või kasvajakesta jääkide kiirgamine pärast mitteradikaalset toimet;
• remissioonita kasvaja kiiritus.

Üksik kiirgusdoos kasvaja asukohta või kirurgilise haava on 15-20 Gy (annus 13 + 1 Gy võrdub annusega 40 Gy, liidetakse kasutusel üle 5 korra nädalas 2 Gy), mis ei mõjuta operatsioonijärgsel perioodil ning põhjustada surma enamik subkliinilise metastaasid ja radiosenssiivsed kasvajarakud, mida saab operatsiooni käigus levitada.

Radikaalse ravi korral on peamine ülesanne kasvaja täielikult hävitada ja haigus ravida. Vähi radikaalne kiiritusravi koosneb terapeutilisest ioniseerivast toimest kasvaja kliinilise leviku piirkonnas ja võimaliku subkliinilise kahjustuse tsoonide ennetava kokkupuute korral. Vähktõve kiiritusravi, mis viiakse läbi peamiselt radikaalse eesmärgi saavutamiseks, kasutatakse järgmistel juhtudel:

• rinnavähk;
• suu ja huulte, neelu, kõri vähk;
• naiste suguelundite vähk;
• nahavähk;
• lümfomeed;
• primaarsed ajukasvajad;
• eesnäärmevähk;
• eemaldatav sarkoom.

Kasvaja täielik eemaldamine on kõige sagedamini võimalik haiguse varases staadiumis, väikese kasvaja suurusega, millel on suur radiosensilsus, ilma metastaasideta või üksikute metastaasidega lähimasse piirkondlikesse lümfisõlmedesse.

Vähi palliatiivset kiiritusravi kasutatakse bioloogilise aktiivsuse minimeerimiseks, kasvu pärssimiseks, kasvaja suuruse vähendamiseks.

Vähktõve kiiritusravi, mida kasutatakse peamiselt palliatiivsel eesmärgil, kasutatakse järgmistel juhtudel:

• metastaasid luus ja ajus;
• krooniline verejooks;
• söögitoruvähk;
• kopsuvähk;
• koljusisese rõhu suurenemise vähendamiseks.

Samal ajal langevad rasked kliinilised sümptomid.

1. Valu (valu rinnavähi, bronhi või eesnäärme metastaasidega luudes sobib hästi lühikesteks kursusteks).
2. Obstruktsioon (stenoos söögitoru, kops atelektaasid või kokkusurumine laitmatu õõnesveen, kopsuvähk, kusejuhade kokkusurumine emakakaelavähi või põievähk, leevendavat kiiritusravi sageli mõjub positiivselt).
3. Veritsus (põhjustab suurt ärevust ja seda tavaliselt jälgib emakakaela ja emaka, põie, neelu, bronhi ja suu tavaline vähk).
4. Haavandumine (kiiritusravi võib vähendada rinnavähi haavandumist rinnavähki, perimees-vähki pärasoolevähkas, kõrvaldada ebameeldiv lõhn ja seega parandada elukvaliteeti).
5. Patoloogiline murd (Kiirituse toetamiseks suure koldeid luudes nagu metastaseerunud olemus ja esmase Ewingi sarkoom ja müeloomi võib takistada luumurd, kohalolekul murru ravi peab eelnema mõjutatud luufiksaatori).
6. Neuroloogiliste häirete leevendamine (rinnavähi metastaseerumine retrobulberkiudvõres või võrkkesta regressis selle ravitoime mõjul, mis tavaliselt säilitab ka nägemise).
7. Süsteemsete sümptomite leevendamine (müostiini kasvaja poolt põhjustatud müasteenia gravis, reageerib hästi näärmete kiiritamisele).

Kui vähktõve kiiritusravi on vastunäidustatud?

Kiiritusravi vähi ei sooritata raskeid üldseisundist patsiendi, aneemia (hemoglobiin on alla 40%), leukopeenia (3- vähemalt 109 / l), trombotsütopeenia (alla 109 / L), kahheksia, kaasuvad haigused, millega kaasneb palavik. Vastunäidustatud kiiritusravi vähi aktiivses kopsutuberkuloosi, ägeda müokardiinfarkti, ägeda ja kroonilise maksapuudulikkuse ja neerupuudulikkus, rasedus, väljendatuna reaktsioone. Verejooksu või perforatsiooni ohu tõttu ei toimu seda tüüpi ravi lagunevate kasvajatega; Ärge määrake mitme metastaasiga, õõnsusega seostunud efusioonid ja väljendunud põletikulised reaktsioonid.

Vähktõve kiiritusravi võib kaasneda nii sunnitud, vältimatute kui lubatavate ja vastuvõetamatute ootamatute muutuste ilmnemine tervetes elundites ja kudedes. Nende muudatuste keskmes on rakkude, elundite, kudede ja kehasüsteemide kahjustus, mille ulatus sõltub peamiselt annuse suurusest.

Voolu raskuse ja nende vahistamise ajakahjustused jagunevad reaktsioonideks ja komplikatsioonideks.

Reaktsioonid on muutused, mis tekivad keha lõpus elundites ja kudedes kas üksinda või sobiva ravi all. Need võivad olla kohalikud ja ühised.

Tüsistused - püsivad, raske elimineeruvad või püsivad häired, mis on põhjustatud koe nekroosist ja nende sidekoe asendamisest, ei liigu üksi, vajavad pikaajalist ravi.