Arteriovenoossete väärarengute ravi

Ühelt poolt, et vastata küsimusele, milline meetod arteriovenoosse väärarengu raviks on üsna lihtne, kuna ainult kirurgiline meetod võimaldab patsiendil vabastada AVMist endast ja nendest komplikatsioonidest, millele see viib. Kuid teisest küljest on sageli väga raske hinnata operatsiooniriski ja nende komplikatsioonide riski. Seetõttu peate iga kord kaaluma mitmesuguseid tegureid, mille üldine hindamine võib põhjustada arsti aktiivseks kirurgiliseks raviks või seda keelduda. 

Arteriovenoossete väärarengute ravi taktika valik

Kõigepealt on AVM-i kliiniline ilming oluline. Kui patsiendil oli vähemalt üks spontaanne intrakraniaalne verejooks, võib konservatiivset ravi meetodit rakendada ainult teatud etapil, kuid kirurgiline ravi on paratamatu. Küsimus võib seisneda ainult töömeetodi valikus, nagu seda edaspidi kirjeldatakse. AVM-i kliinilise manifestatsiooni teised variandid kujutavad endast väiksemat ohtu patsiendi elule, kuid ei tohiks unustada, et peaaegu pooled sellistelt patsientidelt võivad AVM-i rebeneda 8-10 aasta jooksul. Kuid ilma rebenemise ohu arvessevõtmata võib kliiniliste ilmingute tõsidus ja patsiendi puude määr olla selline, et operatsioon muutub täiesti kindlaks. Niisiis, migrenepodobnaya peavalu mõõduka intensiivsusega, harva (1-2 korda kuus), häirimata patsient, ei saa olla näidustuseks kirurgilist ravi kui operatsioon ise kannab endas jaoks patsiendi elu ja suure tõenäosusega neuroloogiliste defekti. Samal ajal on AVM (tavaliselt ekstra-intro-kraniaalne või seotud kõvakesta), mis võivad põhjustada püsiva peaaegu konstantne peavalu, juhitamatu lihtne valuvaigistid. Valu võib olla nii intensiivne, et see ei võimalda patsiendil teostada isegi lihtsat tööd ja seda tegelikult keelab. Mõned patsiendid kasutavad ravimeid, samas kui teised teevad enesetapukatseid. Sellistes olukordades on isegi keeruka operatsiooni oht õigustatud ja patsiendid nõustuvad sellega vabatahtlikult.

Epilepsiahood on põhjustatud AVM võib varieerida vastavalt raskust ja sagedust: Väikesed absanside või videvikus teadvuse kohaliku krambid Jackson ja kasutusele krambid. Neid võib korrata sagedusega üks kord iga paari aasta tagant ja mitmel korral päevas. Samal ajal tuleks arvesse võtta patsiendi sotsiaalset olukorda, tema elukutset, tema vanust. Kui väikesed haruldased ekvivalendid ei mõjuta oluliselt patsiendi elukutset, siis ei piira tema vabadust ja elukvaliteeti, siis tuleb keerulisest ja ohtlikust tegevusest hoiduda. Kuid kui operatsiooni oht ei ole suur, tuleks seda teha, sest riski AVM rebend jääb ja lisaks ise krambid, isegi haruldane, järk-järgult viib muutus patsiendi isiksuse, samuti pikaajalise antikolvusantide. Kõrge riskiastmega operatsiooni saab läbi viia ainult patsientidel, kes kannatavad sageli kasutatavate epilepsiaga, mis ei luba neil isegi korterist lahkuda ja neid praktiliselt muuta invaliidiks.

Raske ja ohtlik on pseudotumor ja insult-variante kliinilist kulgu AVM-de, sest need viivad, isegi ilma veritsuse puude patsiendi, seega võib toimingu vastunäidustatud ainult siis, kui see kujutab endast ohtu patsiendi elu või tõenäosus jämedam neuroloogilisi kui juba lisades Mitmed vähem ohtu kujutavad mööduv isheemiline rünnakud, eriti üksikute, kuid ei tohi unustada, et selles teostuses, voolu võib arendada ja isheemilise insuldi. Arvestades tõsidusest erinevaid variante kliinilist kulgu AVM-de ja riski võimalikke tüsistusi, kui nad püüavad oma radikaalne hüsterektoomia, oleme välja töötanud lihtsa meetodi määramisel näidustused operatsiooni.

Me tuvastasime 4 kliinilise kursuse raskusastme ja 4 operatsiooniriski astme, sõltuvalt AVMi suurusest ja asukohast.

Kliinilise loogika raskusaste.

1. aste - asümptomaatiline suund;
2. kraad - ühekordne epizpripadki, üksik PIMK, haruldased migreenihoogud;
3. kraad - insult-like muidugi, pseudotumoric muidugi, sagedased epilepsia (sageli 1 kord kuus), korduv PIMC, sagedased püsivad migreeni rünnakud;
4. kraad - apoplektiline voolutüüp, mida iseloomustab üks või mitu spontaanset intrakraniaalset hemorraagiat.

Operatsiooniriski määr AVM-i radikaalseks hävitamiseks.

1. kraad - AVM väikeste ja keskmise suurusega kortikaalsete alamkordsete, mis paiknevad funktsionaalselt "vaiksetel" ajupiirkondadel.
2. kraad - väikeste ja keskmise suurusega AVM, mis paiknevad aju funktsionaalselt olulistes valdkondades ja suur AVM aju "vaiksetes" piirkondades.
3. kraad - väikeste ja keskmise suurusega AVM, mis paiknevad horisontaalses korosoonis, lateraalsetes ventrikites, hipokampuses ja suured AVM-is funktsionaalselt olulistes ajupiirkondades.
4. kraad - mis tahes suurusega AVM, mis paikneb basaalganglionides, AVM funktsionaalselt olulised ajuosad.

Avatud kirurgilise sekkumise näidustuste kindlakstegemiseks peate tegema lihtsat matemaatilist toimingut: lahutage operatsiooniriski astme näitaja kliinilise käitumise raskusastmest. Ja kui tulemus on positiivne - operatsioon on näidatud; Kui saadakse negatiivne tulemus, ei tohiks operatsiooni pidada.

Näide: patsiendi korral K. AVM manifesteerib epiprivideid 1-2 korda kuus (III raskusastme). Angiograafia järgi on AVM kuni 8 cm läbimõõduga vasakpoolse ajaloobi (operatsiooniriski IV astme) keskmise osapoole piirkondades: 3-4 = -1 (operatsioon pole näidatud).

Nulli tulemuse saamisel tuleb arvesse võtta subjektiivseid tegureid: patsiendi ja sugulaste suhtumine kirurgi operatsiooni, kogemuste ja kvalifikatsioonini. Samal ajal ei tohiks me unustada, et 45% väärarengudest olenemata nende kliinilistest ilmingutest võivad olla lõhkenud. Seega, kui saad null tulemuse, peaksite ikkagi kirurgilise ravi suunas. MALformatsioone, mille avatud eemaldamine on seotud IV astme riskiga, on parem kasutada endovaskulaarset meetodit, kuid ainult siis, kui AVM kliiniline liikumine ja operatsiooniriski määr lubavad valida sobiva ravi taktika. Vastasel juhul määratakse taktika kindlaks AVM-i akuutses perioodis. Sel juhul see võtab arvesse raskusest patsiendi seisund, suurus ja lokaliseerimiseks intrakraniaalne hematomas, juuresolekul vere ajuga tõsidus nihestus sündroom, suurusest ja asukohast AVM ise. Peamine probleem, millega tuleb tegeleda, on kirurgilise sekkumise optimaalse ajastamise ja ulatuse valik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Terapeutiliste taktikute valik arteriovenoosse väärarengu rebendis

Terapeutilise taktikat ägeda arteriovenoossesse väärarengut rebenemine määravad paljud tegurid: suurus ja asukoht AVM, mahu ja lokaliseerimiseks ajuverevalum, kestusega alates hetkest rebenemise tõsidus patsiendi seisund, vanus ja üldseisund, kirurgi kogemus taoliste toimingute, tehnika töö- ja paljud teised. Enamikul juhtudel katkemiseni ABM moodustatud intratserebraalsed hematoom, mis saab keelata, ja võib tungida Ajuvatsakesed või subduraalselt ruumi. Oluliselt vähem kaasas AVM lõhe subarahnoidaalse hemorraagia ilma hematoom. Sel juhul ravi taktika äge olema vaid konservatiivne. Kirurgiline eemaldamine arteriovenoossesse väärareng võib teha alles pärast 3-4 nädalat, kui patsiendi seisund on rahuldav ja AKV kaovad märke ajuturse. Juhul moodustumise intratserebraalsed hematoom peaks arvestama selle mahtu, lokaliseerimine, raskusest nihestus sündroom ja perifocal ajuturse. See on vajalik, et tõsiduse hindamiseks patsiendi seisund ja kui see on raske kindlaks määrata põhjus: kui hematoom mahu ja asukoha aju vastutavad seisundi raskusest või see on tingitud lokaliseerimine verejooksud funktsionaalselt oluline keskused ja muid tegureid. Esimesel juhul küsimus kiiret sekkumist, kuid me peame otsustama oma ajastus ja tehingute maht. Erakorralise operatsiooni tehakse juhul, seisundi tõsidusest ja seda põhjustavad suurendab progresseeruvalt hematoom, mahuga 80 cm3 ja kontralateraalsed mediaalne nihkumine struktuure aju rohkem kui 8 mm ja deformeerumine silla toestavad paagi näitab esimesteks sümptomiteks temporomandibulaame tentorial herniatsioon. Maht operatsiooni sõltub patsiendi seisundist, suurusest ja asukohast kõige väärarenguid. Raske seisund koos jäme rikkumine teadvuse suigatama ja kooma, kõrge vanuse, töötlemata kaasuvaid haigusi ei võimalda operatsiooni tervikuna. See on sama võimatu, kui plahvatas arteriovenoossesse väärareng keskmise suurusega või suured ja selle eemaldamine nõuab palju tunni jooksul pärast operatsiooni, pikaajaline anesteesia ja ei välista võimalust vereülekannet. Sellistel juhtudel vajalik operatsiooni tervislikel põhjustel peab olema teostatud väiksemas mahus: ainult eemaldati hematoom ja peatab verejooksu veresoonte väärarengut. Vajadusel ja ebakindlust kindlas hemostaas komplekt pakkumise ja ottochnaya süsteemi. Malformatsiooni ise ei eemaldata. Kogu aeg ei tohiks olla pikem kui üks tund. Kui hematoom allikas on väike AVM-i rebestus, võib seda eemaldada samaaegselt hematoomiga, kuna see ei muuda operatsiooni märkimisväärselt keerukamaks ega pikendaks.

Seega toimub AVM-i rebenemisega seotud erakorraline operatsioon ainult suurte hematoomidega, põhjustades aju rasket kompressiooni ja dislokatsiooni, mis ohustab patsiendi elu. Sellisel juhul eemaldatakse koos hematoomiga ainult väikesed arteriovenoossed malformatsioonid ning keskmise ja suure AVM eemaldamine tuleb 2-3 nädalat edasi lükata, kuni patsient lahkub rasketest seisunditest.

Teistel juhtudel, kui seisundi tõsidusest ei ole tingitud mahu hematoom ja lokaliseerimine verejooksu elutähtsates ajustruktuurid (vatsakest peaaju, mõhnkeha, basaalganglionidesse sillas, ajutüve või piklikaju), erakorralise operatsiooni ei ole näidustatud. Ainult hüdrotsefaalia arenguga on kahepoolse ventrikulaarse äravoolu superpositsioon. Avarii korral ei ole ka näidanud, kui hematoom maht on väiksem kui 80 cm3, ja seega patsiendi seisund kuigi tõsine, kuid stabiilne ja ei ole otsest ohtu oma elu. Sellistel juhtudel võib AVM eemaldada koos hematoomiga hilinenud perioodil. Mida suurem on AVMi mõõtmed ja mida raskem on see tehniliselt eemaldada, seda hiljem tuleb toiming läbi viia. Tavaliselt erinevad need tingimused teise ja neljanda nädala vaheajast. Nii, et murda AVM ägeda perioodi sageli võetud konservatiivne taktika või kiireloomuliste kirurgia tervislikel põhjustel vähendatud mahus. AVM-i radikaalne väljapressimine peaks toimuma hiljaaega (võimalusel 2-4 nädalat).

Intravenoosse väärarengu ägeda perioodi intensiivravi

Hunt ja Hessi I ja II astme raskusastmega patsiendid ei vaja intensiivravi. Neile määratakse analgeetikumid, rahustid, kaltsiumi antagonistid, reoloogilised preparaadid, nootropics. Raskemad kategooria patsientidele - III, IV ja V tõsidust, on vaja intensiivravi mis koos üldise korralduse (tagades piisava hingamist ja säilitada stabiilne Kesk hemogram) peaks sisaldama Teoloogilised ravi, lahtisteid neyronoprotektornuyu, parandatakse ja vähendamine.

Teoloogilised ravi seisneb plasma-asendades lahusega (0,9% NaCl lahus, Ringeri lahus, plasma, polariseeruvaid- segu) reopoliglyukina jt. Väikestes kogustes (200-400 ml päevas) võib kasutada isotooniline glükoosilahusega. Hüpertooniliste glükoosilahuste kasutamisel on suurenenud metaboolne atsidoos, mistõttu seda ei soovitata. Intravenoosse infusiooni päevane kogus peaks olema 30-40 ml / kg kehamassi kohta. Selle mahu arvutamise põhikriteeriumiks on hematokrit. See peaks olema 32-36. Kui spontaanne intrakraniaalne hemorraagia korral tavaliselt täheldatud paksenemist verd, suurendades selle viskoossust ja hüübimist, mis viib raskusi vereringe väikseim veresooned - precapillaries ja kapillaarid, mikrovaskulaarsetest koagulatsiooni ja kapillyarostazu. Reoloogilise ravi eesmärgiks on nende nähtuste vältimine või minimeerimine. Koos hemodilutsiooniks läbi disaggregant ja antikoagulentnaya (Trental, Sermion, hepariin, fraksiparin). Edematoosivastane ravi hõlmab meetmeid, mis on suunatud peaaju negatiivsete mõjude maksimaalsele kõrvaldamisele. See on kõigepealt hüpoksia. Seda võib põhjustada kas välise hingamise või hemotsirkulatsiooni häirete rikkumine. Intrakraniaalne hüpertensioon takistab verevoolu läbi ajuveresoonte. Aitab kaasa tursete ja mürgistuste tõttu lagunemist moodustatud elementide verd ning imendumist verre kohta laguproduktid atsidoos (peamiselt piimhapet ja püroviinamarihapet), kõrgenenud proteolüütiliste ensüümide, vasoaktiivsed ained. Seetõttu Ka oli hemodilutsiooniks elimineerib mõned loetletud negatiivsed tegurid (verehüübed, viskoossus, muda sündroom kapillyarostaz, mürgitus). Atsidoosi kõrvaldamiseks määratakse 4-5% sooda, mille kogus arvutatakse happe-aluse olekus. Hea kaitsta neuroneid turse kortikosteroide (prednisooni, deksametasooni, deksazon jt.). Neid manustatakse intramuskulaarselt 3-4 korda päevas. Seega määratakse prednisoloon annuses 120-150 mg päevas. Samal ajal võib vererõhk veidi suurendada, mis on kaltsiumi antagonistide kasutuselevõtuga hästi reguleeritud.

Hüpoksia tingimustes on antihüpoksaanide turse ajurakkude efektiivne kaitse - ravimid, mis inhibeerivad biokeemiliste reaktsioonide kiirust ja vähendavad seega hapniku rakkude vajadust. Nende hulka kuuluvad: naatriumoksübutüraat või GOMK, seduxen, sibasoon, naatriumtiopentaal, heksenaal. Tioopental ja heksenaali päevane annus võib ulatuda 2 g-ni. Naatriumoksübutyraati manustatakse annuses 60-80 ml päevas. Sellised ravimid on eriti näidustatud psühhomotoorse agitatsiooniga ja arengutendentsifaasi sündroomiga patsientidel. Mesentsellafalobarburi sündroomi (madal vererõhk, lihasisene hüpotensioon, normo-või hüpotermia, hingamispuudulikkuse tüüpi bulbar) levimuse korral ei ole antihüpoksante näidatud.

Kuna kõik koljusisese hemorraagiaga patsiendid suurendavad kallikreiin-kiniini süsteemi ja proteolüütiliste ensüümide aktiivsust, on soovitatav määrata proteaasi inhibiitorid. Kontrikal, trasilool, gordoks sisestatakse Ringeri tilgutamise füsioloogilisel lahusel 30-50 tuhande ühiku kohta. Päevas 5 päeva. Selleks ajaks vähendatakse kallikreiin-kiniini süsteemi aktiveerimist.

Spontaanse intratserebraalse hemorraagia korral on olulised kaltsiumi antagonistide määramine. Blokeerides rakumembraani kaltsiumi kanalite nad kaitsevad rakke ülemäärase tungimist kaltsiumi ioonid sinna, kus on alati kõrkjad rakkudesse kannatavad hüpoksia ja viib nende surma. Kaltsiumiantagoniste ka mõjutades aju arteri müotsüüdiga, progresseerumise inhibeerimist Vasospasmi, mis on väga oluline patsientidel rebend väärarenguid ja arendades tulemusena kompressiooni ajus. On erinevaid esindajad selle grupi ravimid -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipiini, Corinfar jne Kõige aktiivsem neist seoses aju patoloogia Nimotop® Bayer (Saksamaa). Erinevalt teistest sarnastest ravimitest on nimotipudel võime tungida hemato-entsefaalsete barjääride sisse. Ägeda perioodi jooksul manustatakse nimotopi intravenoosselt tilgutamist 5-7 päeva jooksul pidevalt. Selleks kasutatakse vardotope 50 ml viaalides, mis sisaldavad 4 mg toimeainet. Selleks on parem kasutada dosaatorit. Manustamiskiirust kontrollib pulsisagedus (nimotoop aeglustab südame löögisagedust) ja arteriaalne rõhk. Ravimi kiire manustamine võib tekitada hüpotoomia. Arteriaalset rõhku tuleb säilitada mõõduka hüpertensioonitasemega (140-160 mm Hg). Keskmiselt lahjendatakse ühte palli nimitoot 400 ml soolalahuses ja see kogus on piisav 12-24 tundi. 5-7 päeva pärast, kui patsiendi seisund paraneb, manustatakse talle tablettide nimotooli 1 ... 2 tabletiga neli korda päevas.

Nootroopide ja tserebrolüüsiinide osas peaks glütsiinile järgnema rasedust taktika. Reparatsiooni akuutses perioodis, kui närvirakud kannatavad hüpoksia ja turse, et stimuleerida nende aktiivsust, on otstarbekas. Need ravimid mängivad olulist rolli ajufunktsiooni taastamisel pärast operatsiooni läbiviimist.

Oluline on antioksüdantide määramine: vitamiinid A ja E, seleeni preparaadid. Sellega viiakse läbi korrektiivne ravi, mille eesmärk on homöostaasi kõigi indeksite normaliseerimine. Juhul kui verejooks ei kuulu kategooriasse vastuolus elu, ravi viib parandamine patsientidel tõsidusest III-IV kraadi 7-10 päeva, mille järel saab otsustada ajastus radikaalne operatsioon.