Rasedus kõrge riskiga

Suure riskiga rasedus on rasedus, kus ema, loote või vastsündinu jaoks on võimalik suurendada riskitegureid, mis raskendavad raseduse kulgu või suurendavad suremust enne või pärast sünnitust.

Ameerika Ühendriikides on emade suremus 6 100 000 sünnipäeva kohta; suremus on 3-4 korda suurem värvi naistel. Peamised surmapõhjused on verejooks, raseduse ajal arteriaalne hüpertensioon, kopsuemboolia ja infektsioon. Perinataalse surevuse tase järglastel on 11,5 sündides 1000 sünni kohta: vastsündinule vastab 6,7-lt 1000-le ja vastsündinule 4,8-lt 1000-le (<28 päeva). Kõige sagedasemad surmapõhjused on kaasasündinud väärarendid ja enneaegsed sünded.

Riskitegurite uurimine on prenataalse diagnoosi tavaline staadium. Riskifaktorid hinnatakse kogu raseduse kestel või varsti pärast sünnitust ja igal ajal muutuvad riskifaktorid. Riskitegurid on süstematiseeritud; iga tegur suurendab riski tervikuna. Kõrge riskiga rasedad naised vajavad tähelepanelikku jälgimist ja suunamist perinataalsele keskusele spetsialiseerunud arsti juurde. Enne sünnitust suunav spetsialisti arst viib vastsündinute komplikatsioonide ja suremuse vähenemise.

Peamised näidustused suunavad eriarsti enne sünnitust ähvardavad enneaegse sünnituse (sageli tingitud lootevete enneaegset puhkemist), arteriaalse hüpertensiooni rasedusega seotud, ja verejooks.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Riskifaktorid kõrge riskiga raseduse korral

Riskitegurid hõlmavad emade tervisehäireid, füüsilisi ja sotsiaalseid tunnuseid, vanust, varasemate raseduste komplikatsioone (nt spontaanseid aborde), pideva raseduse komplikatsioone, sünnitust ja sünnitust.

Arteriaalne hüpertensioon. Rasedatel naistel esineb krooniline arteriaalne hüpertensioon (HAG), kui neil esineb hüpertensioon enne rasedust või on tekkinud enne 20. Rasedusnädalat. CAG peaks olema diferentseeritud rasedusest tingitud hüpertensioonist, mis toimus pärast 20. Rasedusnädalat. Arteriaalne hüpertensioon on määratletud kui süstoolne hüpertensioon, mille vererõhk on suurem kui 140 mm Hg. Ja diastoolne vererõhk üle 90 mm Hg. Rohkem kui 24 tundi. Arteriaalne hüpertensioon suurendab loote emakasisese arengu aeglustumise riski ja vähendab verevoolu emaka-placentas. CAG suurendab preeklampsia riski kuni 50%. Halvasti juhitud arteriaalne hüpertensioon suurendab platsentapuuduse riski 2 kuni 10% -ni.

Raseduse planeerimisel peaksid hüpertensiooniga naised läbima nõustamise, võttes arvesse kõiki riskitegureid. Selliste naiste raseduse esinemisel on soovitatav alustada enneaegset ettevalmistust niipea kui võimalik. On vaja uurida neerufunktsiooni (seerumi kreatiniin ja uurea määramisega vereseerumis), ophthalmoscopic uuringu ning uurimine kardiovaskulaarse süsteemi (auskultatsiooni, EKG, ehhokardiograafia). Raseduse igas trimestris määratakse valk igapäevases uriinis, kusihappe, seerumi kreatiniini ja hematokriti määramiseks. Loote kasvu kontrollimiseks kasutatakse ultraheli 28 nädalat ja seejärel iga paari nädala tagant. Looduse kasvu aeglustumine diagnoositakse prenataalse diagnoosiga spetsialisti poolt doppleromeetria abil (arteriaalse hüpertensiooni raviks raseduse ajal).

Raseduse riskitegurite hindamine

Kategooria

Riskifaktorid

Juhib 1

Varem olemasolev

Kardiovaskulaarsed ja neerukahjustused	Mõõdukas ja raske preeklampsia	10
	Krooniline arteriaalne hüpertensioon	10
	Mõõdukas, raske neerukahjustus	10
	Raske südamepuudulikkus (II-IV klass, NYHA klassifikatsioon)
	Elampsia ajaloos	5
	Pielit anamneesis	5
	Mõõdukas südamepuudulikkus (klass I, NYHA klassifikatsioon)
	Mõõdukas preeklampsia	5
	Äge püelonefriit	5
	Anamneesis tsüstiit	1
	Äge tsüstiit	1
	Preeklampsia ajaloos	1
Ainevahetushäired	Insuliinisõltuv diabeet	10
	Eelnev endokriinne ablatsioon	10
	Kilpnäärmehaigused	5
	Prediabeetis (mida kontrollitakse rasedusdiabeedi dieediga)	5
	Diabeedi perekonna ajalugu	1
Sünnitusjärgne anamnees	Vahetada loote transfusioon Rh-ühildamatusega	10
	Stillbirth	10
	Vanaaegne rasedus (üle 42 nädala)	10
	Enneaegne vastsündin	10
	Uuesti vastsündinu, väikseim rasedusaeg	10
	Loote väärareng	10
	Polyhydramnios	10
	Mitu rasedust	10
	Stillborn	10
	Keisrilõike	5
	Harilik abort	5
	Vastsündinud laps> 4,5 kg	5
	Sünni võrdsus> 5	5
	Epileptiline krambihoog või ajuhalvatus	5
	Loote väärarengud	1
Muud rikkumised	Emakakaela tsütoloogia patoloogilised tulemused
	Põld-rakkude haigus	10
	STI-de positiivsed seroloogilised tulemused	5
	Raske aneemia (hemoglobiin <9 g / dl)	5
	Tuberkuloos anamneesis või süstekohas induktsioon puhastatud valgu derivaadi sisseviimisel> 10 mm
	Kopsuhaigused	5
	Mõõdukas aneemia (hemoglobiin 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatoomilised häired	Emaka väärarengud	10
	Isthmitsüstiline puudulikkus	10
	Kitsas tamm	5
Emaomadused	Vanus 35 või <15 aastat	5
	Kehakaal <45,5 või> 91 kg	5
	Emotsionaalsed probleemid	1

Sünnitusnäitajad

Teratogeensed tegurid	Viirusinfektsioonid	5
	Raske gripp	5
	Ravimite liigne kasutamine	5
	Suitsetamine 1 pakend päevas	1
	Alkoholi mõõdukas vastuvõtt	1
Raseduse tüsistused	Ainult Rh-sensibiliseerimine	5
	Tupest vabanemine	5

Sünnituse ajal

Emade tegurid	Mõõdukas, raske preeklampsia	10
	Polyhydramnios (polühüdriumnionid) või oligohüdramnion (õunhape)	10
	Amnioniit	10
	Emaka rebend	10
	Rasedus> 42 nädalat	10
	Mõõdukas preeklampsia	5
	Kestade enneaegne purunemine> 12 tundi	5
	Enneaegne sünnitus	5
	Tööjõu esmane nõrkus	5
	Tööjõu sekundaarne nõrkus	5
	Meperidiin> 300 mg	5
	Magneesiumsulfaat> 25 g	5
	Sünnitus> 20 h	5
	Tööjõu teine etapp> 2,5 tundi	5
	Kliiniliselt kitsas vaagen	5
	Meditsiiniline indutseerimine sünnituse ajal	5
	Kiire sünnitamine (<3 h)	5
	Peamine keisrilõige	5
	Korda keisrilõike	5
	Valikuline töö indutseerimine	1
	Pikendatud latentsusfaas	1
	Emakatanus	1
	Oksütotsiini üleannustamine	1
Platsenta tegurid	Keskplatsenta previa	10
	Platsenta põrutus	10
	Regionaalne platsenta previa	1
Loote küljel asuvad tegurid	Patoloogiline esitus (vaagna, eesmise, näo) või ristiasend
	Mitu rasedust	10
	Bradükardia lootes> 30 min	10
	Sünnitus vaagnapõhjas, loote väljavõtmine vaagnapuu poole
	Juhtmekaotus	10
	Puuvilja mass <2,5 kg	10
	Loote-atsidoos <7,25 (I etapp)	10
	Loote tahhükardia> 30 min	10
	Amniootiline vesi, värvitud mekoniumiga (tumedad)	10
	Amnioosi vesi, värvitud mekoniumi (kerge)	5
	Operatiivne kohaletoimetamine pintsliga või vaakumfiltriga
	Sünnid õlgade esinemisest, spontaansed või kasu saamiseks
	Üldanesteesia	5
	Tühjendage sünnitusjõu pintslit	1
	Õlgade düstoika	1

¹ 10 või enam punkti viitab kõrgele riskile.

NYHA - New Yorgi südameass; STId on sugulisel teel levivad nakkused.

Suhkurtõbi. Suhkurtõbi esineb 3-5% -l rasedustest, see mõjutab raseduse kulgu patsientide kehakaaluga. Rasedatel olemasoleva insuliinsõltuv diabeet suurendab riski püelonefriit, ketoatsidoos, hüpertensioon rasedusega seotud, emakasisese surma, väärarenguid loote macrosomia (kaal> 4,5 kg), ja kui on vaskulopaatia tähistusega loote kasvupeetuse. Insuliini vajadus suureneb tavaliselt raseduse ajal.

Rasedusdiabeediga naistel esineb hüpertensiivsete häirete ja loote makrosoomia oht. Rasedusdiabeedi test tehakse tavaliselt raseduse 24.-28. Nädala jooksul või riskifaktoritega naistel raseduse 1. Trimestril. Riskifaktoriteks on eelmise gestatsioondiabeet, macrosomia vastsündinud Eelmise raseduse, kelle perekonnas on esinenud insuliinsõltumatu diabeet, seletamatu lootekaotus ja kehamassi indeksi (KMI) üle 30 kg / m ². Kasutatakse 50 g suhkrut sisaldava glükoositaluvuse testi. Kui tulemus on 140-200 mg / dl, määratakse glükoos 2 tunni pärast; kui glükoosi tase on üle 200 mg / dl või kui tulemused on patoloogilised, siis ravitakse naisi toiduga ja vajadusel kasutatakse insuliini.

Raseduse ajal vere glükoosisisalduse kvaliteedi kontrollimine vähendab suhkurtõvega seotud kahjulike tagajärgede tekke riski (diabeedi ravi raseduse ajal).

Suguhaigused. Sigilliseemaline infektsioon võib põhjustada emakasisese loote surma, kaasasündinud väärarenguid ja puude. Ema ja emaka emakast või perinataalist emakast ehk lootele ülekandumise risk on 6 kuu jooksul 30-50%. Bakteriaalne vaginosis, gonorröa, urogenitaalne klamüüdia raseduse ajal suurendab enneaegse sünnituse ja membraanide enneaegse purunemise riski. Tavapärase sünnieelse diagnoosimise hulka kuuluvad sõeluuringud, mis võimaldavad tuvastada nende haiguste varjatud vorme esimese prenataalse visiidi ajal.

Süüfilisi testi korratakse raseduse ajal, kui infektsioonioht jääb sünnituse ajal. Kõiki nimetatud nakkustega rase naisi ravitakse antimikroobsete ainetega.

Bakteriaalse vaginoosi, gonorröa ja klamüüdia ravi võib vältida membraanide enneaegset purunemist tööl ja vähendada loote emakasisese nakatumise ohtu. Zidovudiini või nevirapiiniga nakatunud HIV-nakkuse ravi vähendab 2/3 ülekandumise riski; kahe või kolme viirusevastase ravimi kombinatsiooni kasutamisel on risk oluliselt väiksem (<2%).

Neid ravimeid soovitatakse retsepti saamiseks hoolimata potentsiaalselt toksilistest mõjudest lootele ja naisele.

Püeloefriit. Püelonefriit suurendab loote membraanide enneaegse purunemise, enneaegse sünnituse ja hingamispuudulikkuse sündroomi ohtu. Pelonefriidiga rasedad naised on diagnoosimiseks ja raviks haiglasse paigutatud. Kõigepealt tehakse antibiootikumidega tundlikkusega bakterioloogiline uuring külvatava uriini kohta.

Kasutatakse antibiootikumide intravenoosset manustamist (näiteks kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis või ilma aminoglükosiidideta), antipüreetikumid ja hüdreerimist korrigeerivad ravimid. Püelonefriit on raseduse ajal kõige sagedasem haiglaravile mittearestatav põhjus.

Andke suukaudseks manustamiseks spetsiifilised antibiootikumid, võttes arvesse patogeeni 24-48 tunni jooksul pärast palaviku katkestamist, samuti 7-10 päeva jooksul antibiootikumide ravi. Profülaktilistel eesmärkidel kasutatavad antibiootikumid (nt nitrofurantoiin, trimetoprim-sulfametoksasool) määratakse ülejäänud raseduse ajal perioodilise uriini bakterioloogilise uuringuga.

Ägedad kirurgilised haigused. Suured kirurgilised sekkumised, eriti intraabdominaalsed, suurendavad enneaegse sünnituse ja emakasisese loote surma riski. Raseduse ajal füsioloogilised muutused, mis raskendavad diagnoosida ägeda kirurgilise haiguse nõudes erakorralise operatsiooni (nt pimesoolepõletik, koletsüstiit, soolesulgus) ja seega halvendavad tulemuse. Pärast operatsiooni määratakse antibiootikumid ja toko-lüütikumid 12-24 tunniks. Kui plaaniline kirurgiline ravi on raseduse ajal vajalik, on parem seda teha 2. Trimestril.

Reproduktiivsüsteemi patoloogia. Väärarendid emakas ja emakakael arengut (näiteks vaheseina emakas, emaka bicornuate) viia häireteni loote areng patoloogiliste perekondade ja sageduse suurendamiseks keisrilõige. Emaka fibrillatoorsed tuumorid võivad põhjustada platsenta patoloogiat, võib suurendada sõlmede kasvu või degeneratsiooni raseduse ajal; Sõlmede degeneratsioon põhjustab tugevat valu ja peritoneaalsete sümptomite ilmnemist. Isthmitsükli puudulikkus põhjustab sageli enneaegset sünnitust. Naistel, kellel oli myomektoomia, võivad loodusliku sündimise ajal sünnituse ajal tekkida emaka spontaanne rebend. Uroapiirkonnad, mis vajavad kirurgilist korrektsiooni ja mida raseduse ajal ei saa teha, raskendavad raseduse ja sünnituse prognoosi.

Ema vanus. Noorukid, kellel rasedus esineb 13% -l juhtudest, jäetakse tähelepanuta prenataalne ettevalmistus. Selle tulemusena suureneb preeklampsia, enneaegse sünnituse ja aneemia esinemissagedus, mis sageli põhjustab emakasisese loote arengu viivitust.

Naistel vanemad kui 35 aastat sagenenud preeklampsia, eriti taustal rasedusaegne suhkurtõbi, suurendab sagedus kõrvalekaldeid emaka tegevust tööjõu, platsenta irdumise, platsenta previa ja surnultsünni. Neil naistel esineb ka kõige sagedasemaid häireid, nagu krooniline arteriaalne hüpertensioon, diabeet. Geneetilisi uuringuid on vaja läbi viia, kuna loote kromosomaalse patoloogia oht suureneb koos ema vanuse suurenemisega.

Ema kehamass. Rinnaga toituvad naised, kelle KMI on alla 19,8 (kg / m) enne rasedust, loetakse naiste alakaaluliseks, mis soodustab sünnitust madala sünnikaaluga (<2,5 kg) lapsega. Sellised naised peavad raseduse ajal kaalul kaaluma umbes 12,5-18 kg.

Raseda BMI 29,0 (kg / m) enne rasestumist peetakse patsiendi ülekaalulisuse, mis viib hüpertensioon, diabeet, post-Termin raseduse loote macrosomia ja suurendab riski keisrilõige. Sellistele naistele soovitatakse raseduse ajal kehakaalu tõusu piirata kuni 7 kg.

Teratogeensete tegurite mõju. Teratogeensed tegurid (loote väärarengute tekitajad) on infektsioonid, ravimid ja füüsikalised ained. Arenguhäired tekivad kõige sagedamini 2. Ja 8. Nädalal pärast lapse sündi (4-10 nädalat pärast viimast menstruatsiooni), kui elundid on paigaldatud. Võimalikud on ka muud kahjulikud tegurid. Arengu anomaalia tuvastamiseks tuleb ultraheli uurida hoolikalt rasedate naiste suhtes, kes on puutunud teratogeensete teguritega kokku ja kellel on suurenenud riskifaktorid.

Teratogeensete infektsioonide hulka kuuluvad: lihtne herpese, viiruslik hepatiit, punetised, tuulerõug, süüfilis, toksoplasmoos, tsütomegaloviirus ja Coxsackie viirus. Teratogeenseteks aineteks on alkohol, tubakas, mõned antikonvulsandid, antibiootikumid ja antihüpertensiivsed ravimid.

Suitsetamine on kõige sagedasem sõltuvus rasedate naiste seas. Mõõdukalt suitsetavate ja oluliselt suurenevate naiste protsent. Ainult 20% suitsetavatel naistel lõpetab raseduse ajal suitsetamise. Süsinikoksiid ja nikotiini esineb sigarettide viia hüpoksia ja vasokonstriktsiooni, mis suurendab ohtu iseeneslikud abordid (nurisünnituse või kohaletoimetamise korraga vähem kui 20 nädalat) tulemusel emakasisese kasvupeetuse (sünnikaal on keskmiselt 170 grammi omast väiksem vastsündinute emade ei suitseta), platsenta irdumise, platsenta previa, lootevete enneaegset puhkemist, enneaegne sünnitus, laps sünnib surnult ja koorionamnioniidi. Emade vastsündinud suitsetada üha sagedamini anentsefaalia, kaasasündinud südamehaigus, lõhki lõualuu, kehalist ja vaimset arengut ja käitumuslike rastrojstva. Uisuperioodil on ka imiku äkksurm. Suitsetamise piiramine või lõpetamine vähendab teratogeensete mõjude riski.

Alkohol on kõige levinum teratogeenne tegur. Raseduse ajal alkoholi võtmine suurendab spontaanse abordi riski. Risk sõltub tarbitud alkoholi kogusest, mis tahes kogus on ohtlik. Regulaarne alkoholitarbimine vähendab lapse sündi umbes 1-1,3 kg. Isegi sama palju alkoholi kui 45 ml alkoholi päevas (võrdub umbes 3 portsjoniga) võib põhjustada loote alkoholisündroomi. See sündroom esineb 2,1-l 1000 elussündi kohta ja see hõlmab loote emakasisese kasvu hilinemist, näo ja kardiovaskulaarset defekti, neuroloogilist düsfunktsiooni. Alkoholise loote sündroom on peamine oligofreenia põhjus ja võib põhjustada vastsündinute surma.

Kokaiinil on kaudne oht (nt insult emal või surm raseduse ajal). Kokaiini kasutamine võib põhjustada ka vasokonstriktsiooni ja loote hüpoksiat. Kokaiinist suurendab riski iseeneslikud abordid, emakasisese loote kasvus platsenta irdumise, enneaegne sünnitus, surnultsünni ja kaasasündinud väärarengute (nt kesknärvisüsteemis, kuseteede, skeleti defektid ja isoleeritakse atreesia).

Kuigi peamine metaboliit marihuaana läbib platsentat, aga aeg-ajalt marihuaana kasutamine ei suurenda riski sünnidefektide emakasisese kasvupeetuse ja postnataalse neuroloogilise staatuse häireid.

Eelmine sünnitõbi. Surnultsündimise põhjused (emakasisene loote surm üle 20 nädala) võivad olla ema, platsenta või embrüonaalsed tegurid. Surnultsündimise andmete esinemine anamneesis suurendab emakasisese loote surma ohtu järgmistel rasedatel. Soovitatav on jälgida loote arengut ja hinnata selle elujõulisust (rakendada stressitestide ja loote biofüüsikalise profiili). Ema kõrvalekallete ravi (nt krooniline hüpertensioon, suhkurtõbi, infektsioon) võib vähendada olemasoleva raseduse ajal surnultsündimise riski.

Enneaegne kohaletoimetamine. Enneaegse sünnituse anamneesis esinemine suurendab enneaegse sünnituse ohtu järgmistel rasedatel; kui eelmise enneaegse sünnikaaluga vastsündinu on väiksem kui 1,5 kg, enneaegse sünni järgnevas rasedus on 50%. Põhjused enneaegse sünni on Mitmikraseduste preeklampsia või eklampsia, häire platsenta, lootevete enneaegset puhkemist (uplink tulemus emaka infektsioon), püelonefriit, mõned seksuaalse nakkushaiguse ja emaka spontaanse aktiivsusega. Naised eelmise enneaegse sünni vajavad ultraheli mõõtmise emakakaela pikkus 16-18 nädalat tuleb jälgida hüpertensiooni diagnoosiga indutseeritud raseduse. Kui sümptomid areneda ohustatud enneaegse sünnituse, vaja kontrollida emaka võime katseid bakteriaalse vaginoosi; loote fibronektiini määratlus võib tuvastada naisi, kes vajavad raviarsti ettevaatlikumat jälgimist.

Vastsündinu varasem sünnitus geneetiliste või kaasasündinud väärarengutega. Risk, mille feetust kromosoomanomaaliad suurendab enamiku paaridele, kes on olnud eelmise raseduse lootele või vastsündinule koos kromosoomanomaaliad (diagnoositud või diagnoosimata). Enamike geneetiliste häirete taastekke risk ei ole teada.

Enamik kaasasündinud väärarenguid on multifaktoriaalne; Järgmise loote geneetilise häire tekkimise risk on 1 % või vähem. Kui paaridel on vastsündinud geneetilised või kromosomaalsed häired varasematel rasedatel, siis on sellised paarid näidanud, et neil on geneetiline skriinimine. Kui paaridel on kaasasündinud väärarenguga vastsündinu, on vaja prenataalse meditsiini spetsialisti poolt kõrge resolutsiooniga ultraheliuuringuid.

Polyhydramnios ja mitmehüdriidiumid. Polyhydramnios (amnionivedeliku liig) võivad põhjustada rasket hingeldust emal ja enneaegset sünnitust. Riskitegurid on: kontrollimatu suhkrutõbi emas, mitmikrasedus, isovaleemia ja loote väärareng (nt söögitoru atresia, anencephaly, spina bifida). Toitumishäired (amniokia vedeliku puudulikkus) kaasnevad tihti lootega kaasasündinud väärarengutega ja loote emakasisese arengu korralise viivitusega.

Rasedus patsientidel juuresolekul Potter sündroom lootel pulmonaalse hüpoplaasia või pindmiste häired võivad lõpetada kompressioon (tavaliselt 2. Trimester) või lõppeda loote emakasisene surm.

Polüahüdriid või hüpokloriumi võib kahtlustada juhtudel, kui emaka suurus ei vasta raseduspäevile või on diagnostilises ultraheliuuringus kogemata leitud.

Mitu rasedust. Mitmekordse raseduse suurendab riski hilinemise emakasisese kasvupeetuse, enneaegset sünnitust, platsenta irdumise, kaasasündinud väärarengute, perinataalse haigestumuse ja suremuse, atoonia emaka ja verejooks pärast sünnitust. Raseduse 18-20 nädala jooksul tuvastatakse mitu rasedust tavalise ultraheliuuringuga.

Eelmine sünnikahjustus. Kahju vastsündinud sünnituse ajal (nt ajuhalvatus, arengupeetus või vigastuse tõttu tangidega või vaakum-eemaldi, õla poegimishäireid koos halvatuse Erbe-Duchenne'i) ei suurenda riski järgmiste raseduste. Kuid neid tegureid tuleks hinnata ja neid ei tohiks edaspidiseks kättetoimetamiseks lubada.