Hemofiilia: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Hemofiilia on tavaliselt VIII või IX faktori puudulikkusest tingitud kaasasündinud haigus. Faktori defitsiidi raskusaste määrab verejooksu tekkimise tõenäosuse ja raskusastme. Pehmete kudede või liigeste veritsus areneb tavaliselt mõne tunni jooksul pärast traumat. Diagnoos on kahtlustatav patsientidel, kellel on osalise tromboplastiini aeg, normaalne protrombiiniaeg ja trombotsüütide tase ning seda kinnitab ka üksikute faktorite sisalduse kindlaksmääramine. Ravi seisneb defitsiitsusfaktori asendamises, kui kahtlustatakse ägedat verejooksu, seda kinnitatakse või see võib areneda (näiteks enne operatsiooni).

[1], [2]

Põhjused hemofiilia

Hemofiilia A (VIII faktori defitsiit), mis on diagnoositud 80% patsientidest ja hemofiilia B (faktori defitsiit IX) on identsed kliinilised nähud, häirete Sõelumiskatse ja seoti X-seotud pärandist. On vaja kindlaks määrata üksikute hüübimisfaktorite sisu nende haiguste erinevuseks.

Hemofiilia on kaasasündinud haigus, mis on tingitud faktorite VIII või IX geeni mutatsioonidest, deletsioonidest või inversioonidest. Kuna need geenid paiknevad X-kromosoomis, mõjutab hemofiilia peamiselt ainult mehi. Meeste hemofiilia all kannatavad tütred on kohustuslikud kandjad, kuid pojad on terved. Igal hemofiilia geeni kandja poegadel on hemofiiliaga haige 50% risk ja hemofiilia geenist kandur on kõigil tütardel 50%.

Normaalse hemostaasi tagamiseks on vaja rohkem kui 30% faktorite VIII ja IX tasemest. Enamikul hemofiiliaga patsientidest on nende tegurite tase alla 5%. Vedajatel on tavaliselt tegurite tase umbes 50%; Mõnikord põhjustab normaalse X-kromosoomi juhuslik inaktiveerimine varase embrüonaalse perioodi jooksul kandja, mille VIII ja IX faktori tase on alla 30%.

Paljud hemofiiliaga patsiendid, kes said plasma kontsentreeritud ravi 1980. Aastate alguses, olid nakatunud HIV-ga faktorikontsentraatide viirusliku saastumise tõttu. Üksikud patsiendid tekitavad HIV-infektsiooni taustal immuunsüsteemi trombotsütopeeniat, mis võib suurendada veritsust.

[3],

Sümptomid hemofiilia

Hemofiiliaga patsientidel esineb kudedes verejooks (nt hemartroos, lihaste hematoomid, retroperitoneaalne verejooks), veritsus tekib pärast vigastuse edasilükkamist. Valus kaasneb tihtipeale hemorraagia arenguga, mõnikord eelneb muude veritsusnähtude ilmnemisele. Kroonilised, korduvad hemartroosid võivad põhjustada sünoviiti ja artropaatiat. Isegi väike löök pea võib põhjustada intrakraniaalse verejooksu. Keele juurest krambid võivad põhjustada eluohtlikku hingamisteede kokkupressimist.

Tõsine hemofiilia (tasandil faktor VIII või IX faktori on väiksem kui 1% normaalsest) viib raske verejooks kogu eluea jooksul, mis on hakanud avalduda kohe pärast sündi (nt osakonna hematoom pärast sünnitust või raske verejooksu pärast lõigati). Mõõduka raskusega hemofiilia (faktorite tase 1 kuni 5% ulatuses normaalsest) ilmneb tavaliselt pärast väikesi vigastusi veritsusega. Kerge hemofiilia korral (faktorite tase on 5 ... 25%) võib pärast operatsiooni või hammaste eemaldamist tekkida intensiivne verejooks.

[4], [5], [6]

Diagnostika hemofiilia

Hemofiilia kahtlustatakse patsientidel korduva verejooksu, seletamatu hemartroosidest või laienenud PTT. Arvatava hemofiilia vaja määrata trombotsüütide arv ja tase tegurid VIII ja IX. Patsiendid, kellel on hemofiilia on suurenenud PTT, kuid test MF ja trombotsüütide arv on normaalne. Taseme määramisel tegurid VIII ja IX täpsustatakse tüübist ja raskusest hemofiilia. Kuna VIII faktori tase võib vähendada, kui von Willebrandi haigus (VWD), on vaja kindlaks määrata tegevuse von Willebrandi faktori (vWF), antigeeni ja sisu multimeeridest vWF patsientidel äsja diagnoositud hemofiilid, eriti kui haigus on kerge ja perekonna ajalugu näitab kaotus nii meeste ja naised. Määratakse kindlaks, kas naine tõsi kandja hemofiilia A või B, siis on mõnikord võimalik taseme mõõtmisel VIII ja IX tegurid. DNA PCR analüüs geeni sisaldav VIII faktori saadaval spetsiaalsetes keskustes ja neid saab kasutada diagnoosimiseks kandjaid hemofiilia A ja sünnieelse diagnostika Hemofiilia A proovid koorioni villoosnc epiteeli vastavalt 12. Nädalal või amniogentees hetkel 16. Nädalal. Selles metoodikas riski vigased tulemused on 0,5-1%.

Pärast sagedast VIII faktori asendusravi 15-35% patsientidest, kellel hemofiilia avastatakse izoantitela (allo) faktor VIII, mis pärsivad kordusinfusioonid faktor VIII. Patsiente tuleb jälgida esinemise izoantitel (näiteks ulatuse määramiseks lühendades HTP kohe pärast segamist võrdses mahus patsiendi plasma ja normaalse plasma ja seejärel Katset korrates 1 h pärast inkubatsiooni segu) eriti enne protseduuri, mis nõuavad asendusravi. Isotoopide manulusel on vajalik määrata nende tiiter, mõõtes VIII faktori inhibeerimise taset patsiendi plasma lahuste seerias.

[7], [8]

Ravi hemofiilia

Verejooksu sümptomite korral tuleb ravi alustada kohe, isegi enne diagnostiliste testide lõppu. Näiteks tuleb enne CT-skaneerimisega alustada ravi peavalu olemasolul, mis näitab intrakraniaalse hemorraagia võimalikku esinemist.

Puudusteguri asendamine on ravi aluseks. Hemofiilia A korral tuleb VIII faktori tase tõsta verejooksu vältimiseks hamba ekstraheerimisel või intraartikulaarse hemorraagia tekkimise peatumiseks 30% -ni; kuni 50% ulatuses hemorraagia märkide ilmnemisel suurte lihaste või lihasesisene verejooks; kuni 100% ulatuses enne suurt kirurgilist operatsiooni või intrakraniaalse, intrakardiaalse või eluohtliku hemorraagiaga.

50% esialgse annuse korduvat transfusiooni tuleks manustada 8 ... 12 tunniks, et säilitada faktorite tase üle 50% 7 ... 10 päeva jooksul pärast suurt operatsiooni või eluohtlikku verejooksu. Iga sisestatud ühik / kg faktor VIII suurendab VIII faktori taset veres ligikaudu 2% võrra. Seega, et tõsta tase vahemikus 0-50%, on vajalik ligikaudu 25 U / kg VIII faktori sisseviimine.

Faktorit VIII võib manustada puhastatud VIII faktori kontsentraadina, mis on valmistatud paljude doonorite verest. Ravimi allutatakse viirusinaktiveerimine, mis siiski ei saa kõrvaldada parvoviirus ja A-hepatiidi rekombinantne faktor VIII on tasuta viiruste, kuid see on suur hind ja suurenenud kalduvus põhjustada teket izoantitel. Tavaliselt eelistatakse seda, kuni patsient muutub seropositiivseks HIV või B- või C-hepatiidi viiruste suhtes.

Hemofiilia B korral võib IX faktori manustada puhastatud või rekombinantse viiruse inaktiveeritud produktiga iga 24 tunni järel. Nõutav esialgne ja toetav tase on sarnane hemofiilia A omaga; samasuguse taseme saavutamiseks peab IX faktori annus olema suurem kui hemofiilia A puhul, kuna IX faktor on väiksem kui VIII faktor ja erinevalt faktorist VIII on see väljendunud ekstravaskulaarse jaotuse suhtes.

Värskelt külmutatud plasma sisaldab VIII ja IX faktorit. Kuid seni, kuni puudub vajadus plasmavahetuse järele, ei nõuta üldise plasmaga tavaliselt raske hemofiiliaga patsientidel VIII ja IX faktorite taseme suurendamiseks verejooksu kontrollimiseks. Uuesti külmutatud plasma tuleks määrata, kui kontsentratsioonitoime puudumisel on kohese asendusravi vajalik või kui koagulopaatia põhjus ei ole täpselt kindlaks tehtud.

Ravi VIII faktori inhibiitori arendamisel on parem kasutada rekombinantset Vila faktorit järgnevatel manustamistel (90 μg / kg).

Ravi jaoks võib kasutada desmopressiini või antifibrinolüütilisi ravimeid. Nagu on kirjeldatud von Willebrandi tõve korral, võib desmopressiin ajutiselt tõsta VIII faktori taset. Terapeutiliseks kasutamiseks tuleb eelnevalt hinnata patsiendi reaktsiooni desmopressiini väljakirjutamisele. Ravimit kasutatakse pärast väikesi vigastusi või mõnda tüüpi hambaravi, kui asendusravi saab vältida. Desmopressiini tuleb kasutada ainult hemofiilia A patsientidel (VIII faktori baasväärtus> 5%), kellel on ravimi manustamise korral hea reaktsioon.

Fibrinolüüsivastane ained (e-aminokapronhape, 2,5-4 g suukaudselt 4 korda päevas 1 nädala või traneksaamhapet on 1,0-1,5 g 3 või 4 korda päevas 1 nädala jooksul) näidustatud verejooksu pärast hamba väljavõtmist või orofarüngeaalse tsooni limaskesta kahjustus (näiteks keele purunemine).

Ärahoidmine

Hemofiiliaga patsiendid peaksid vältima aspiriini ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis vähendavad trombotsüütide funktsiooni vähem kui aspiriin. Uutes COX-2 inhibiitorites on väike anti-trombotsüütide aktiivsus ja nad põhjustavad gastrointestinaalse erosiooni vähem kui aspiriin ja teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ning neid võib hemofiiliaga kasutada ettevaatlikult. Regulaarne hambaravi on vajalik, kuna on soovitav vältida hammaste ja teiste hambaravi kirurgiliste protseduuride väljavõtmist. Ravimeid tuleb manustada suu kaudu või intravenoosselt, kuna intramuskulaarsed injektsioonid võivad põhjustada hematoome. Hemofiiliaga patsiendid tuleks vaktsineerida B-hepatiidi vastu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]