Tuberkuloosi diagnoosimine lastel

Tuberkuliini diagnostika on diagnostiliste testide komplekt, millega määratakse keha spetsiifiline sensibiliseerimine MBT-le, kasutades tuberkuliini. Alates tuberkuliini rajamisest tänapäevani ei ole tuberkuliini diagnostika kaotanud tähtsust ja on lapse, noorukite ja noorte jaoks oluline uurimismeetod. Kohtudes mükobakterite (BCG vaktsineerimise või infektsioon), vastutav organ teatud immunoloogiline reaktsioon ja muutub tundlikuks hilisema kasutuselevõtu antigeenide mükobakteriteta st tundlikul neid. See tundlikkus, mis on looduses edasi lükatud (see tähendab, et teatud reaktsioon ilmneb teatud aja pärast - 24-72 tundi), nimetati viivitatud tüüpi ülitundlikkuseks. Tuberkuliinil on kõrge spetsiifilisus, mis toimib isegi väga suurte lahjenduste korral. Nahasisese inimorganism mis varem tundlikuks nii spontaanne infektsiooni ja tulemusena BCG vaktsineerimise kutsub esile spetsiifilise reaktsiooni, võttes diagnostiline tähendus.

Tuberkuliin on ravim, mis on saadud MBT kultuuri filtraadist või mikroobistest. Tuberkuliin on mittetäielik antigeen-hapteen, see tähendab, et pärast manustamist ei ärrita see inimkeha, vaid põhjustab ainult spetsiifilist viivitatud tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni. Tuberkuliini PPD-L ravimid süstitakse inimese keha nahka intradermaalselt ja subkutaanselt. Manustamisviis sõltub tuberkuliiniproovi tüübist. Kui inimese keha on eelnevalt sensibiliseeritud MBT-ga (spontaanne infektsioon või BCG-vaktsineerimise tulemusena), siis reageerib tuberkuliini kasutusele võtmisel spetsiifiline vastus. See hakkab arenema pärast 6-8 tundi pärast manustamist tuberkuliini erinevas raskusest põletikuline infiltraat, mis põhineb lümfotsüüdid, monotsüüdid, makrofaagid, epithelioid ja hiidrakke. Vallandada hilist tüüpi ülitundlikkusreaktsioonid - interaktsiooni antigeen (PPD) alates pinnaretseptorites effektorrakke lümfotsüüdid, kusjuures eraldatud mediaatorite rakulise immuunsuse kaasates makrofaagid antigeeni hävitamises. Mõned rakud surevad, sekreteerivad proteolüütilisi ensüüme, millel on koe kahjustav mõju. Muud rakud kogunevad ümbritsevate spetsiifiliste kahjustuste ümber. Põletikuvastane reaktsioon toimub mitte ainult tuberkuliini kasutamise kohas, vaid ka tuberkuloosikohtade ümbruses. Kui sensibiliseeritud rakud hävitatakse, vabanevad pürogeense toimega toimeained. Tuberkuliini mistahes meetodi reaktsioonide arengu aeg ja morfoloogia ei erine oluliselt intradermaalse manustamise korral. Hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni tipp ilmneb 48-72 tunni jooksul, kui selle mittespetsiifilist komponenti vähendatakse miinimumini ja konkreetne saavutab maksimaalse väärtuse.

Juhtimisnäitajad

Tuberkuloosiagnostika jaguneb massiks ja üksikisikuteks.

Massi tuberkuliini diagnostika kasutatakse massi populatsiooni tuberkuloosi sõeluuringuks. Mass-tuberkuliini diagnostika läbiviimiseks kasutage ainult ühte tuberkuliiniproovi - Mantouxi test, kus on 2 tuberkuliini üksust.

Mentouxi test koos 2 TE-ga manustatakse kõigile lastele ja noorukitele, kes on vaktsineeritud BCG-ga, sõltumata eelnevast tulemusest 1 kord aastas. Esimene Mantoux'i test tuleks anda lapsele 12-kuulises vanuses. Lastel, kes ei ole BCG-ga vaktsineeritud, tehakse Mantouxi test 6 kuu vanuselt üks kord kuus kuud enne lapse BCG-vaktsineerimist ja seejärel standardmeetodiga üks kord aastas.

Individuaalseks läbivaatuseks kasutatakse individuaalset tuberkuliini diagnostikat. Üksiku tuberkuliini diagnostika eesmärgid on järgmised:

• postvatsakulaarsete ja nakkuslike allergiate diferentsiaaldiagnostika (hilinenud tüüpi ülitundlikkus);
• Tuberkuloosi ja muude haiguste diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika;
• tuberkuliini individuaalse tundlikkuse künnis;
• tuberkuloosi aktiivsuse määramine;
• ravi efektiivsuse hindamine.

Lisaks on laste ja noorukite rühmad, kes peavad üldise ravivõrgu tingimustes Mantouxi testi tegema 2 TE-ga 2 korda aastas:

• diabeeti põdevad patsiendid, mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilised haavandid, verehaigused, süsteemsed haigused, HIV-infektsioonid, pikaajalise hormoonravi saamine (üle 1 kuu);
• kroonilised mittespetsiifilised haigused (pneumoonia, bronhiit, tonsilliit), ebaselge etioloogiaga subfebriili seisund;
• Tuberkuloosi vastu ei vaktsineerita, olenemata lapse vanusest;
• laste ja noorte sotsiaalsete riskirühmade institutsioonide (lastekodud, keskused, vastuvõtukeskus), kellel ei ole meditsiinilisi andmeid uuritakse kasutades MANTOUX test 2 TE lubamise institutsioon, siis - 2 korda aastas 2 aastat .

Mantouxi vastunäidustused 2 TE-ga

• äge ja krooniline nakkushaigus ja somaatilised haigused (sealhulgas epilepsia) ägenemise ajal;
• allergilised seisundid, reumaravia ägedate ja alaägete faaside ajal, bronhiaalastma, raskekujuliste nahainfektsioonide sümptomid;
• Tuberkuliiniproovid lastelugruppides, kus lastele nakatumise karantiin on välja kuulutatud, ei ole lubatud;
• Mantouxi test ei toimu 1 kuu jooksul pärast teisi ennetavaid vaktsineerimisi (DTP, leetrite vaktsineerimine jne).

Mantouxi test viiakse läbi 1 kuu pärast kliiniliste sümptomite kadumist või kohe pärast karantiini.

Vastunäidustuste tuvastamiseks viib arst (õde) enne uuringu läbiviimist läbi meditsiinilise dokumentatsiooni uuringu, uuringu läbinud isikute uuringu.

Dünaamika mass-tuberkuliini diagnostika tulemused võimaldavad jaotada järgmisi kontinente laste ja noorukite seas:

• lapsed ja noorukid, kes ei ole kontoris nakatunud - lapsed ja noorukid, kellel on 2-aastast negatiivset Mantoux-testi, PVAga lastel ja noorukitel;
• lapsed ja noorukid, kes on nakatunud ametiga.

[1], [2], [3],

Individuaalne tuberkuliini diagnostika

Kui läbi üksikute tuberkuliini kasutada erinevaid teste tuberkuliiniproovist naha-, intradermaalne ja nahaalust süstimist tuberkuliini. Erinevatel allergeenid Tuberkuliinitestiga kasutatud bakterid: puhastati tuberkuliini standardina lahjendamist (TUBERKULOOSNE puhastatud allergeen Dermaalses, nahaalune ja intradermaalne kasutamiseks Standardi lahjendatult) ja kuiv puhastatud tuberkuliini (puhastati allergeeniga TUBERKULOOSNE epikutaanset, nahaalune ja intradermaalne kasutada kuiva). Puhastatud tuberkuliini standard lahjendamine võib kasutada anti-TB institutsioonide, laste kliinikud, somaatiliste ja nakkushaiguste haiglas. Tuberculin puhastati keemiline lubatud kasutada ainult kontorites TB (TB kliinikus, haigla ja sanatoorium tuberkuloossete).

Tuberkuliini reaktsiooni hindamine

Tuberkuliini reaktsiooni intensiivsus sõltub paljudest teguritest (organismi spetsiifiline ülitundlikkus, reaktiivsus jne). MW-ga nakatunud praktiliselt tervetel lastel on tuberkuliini reaktsioonid tavaliselt vähem väljendunud kui tuberkuloosi aktiivsete vormidega patsientidel. Laste tuberkuloosiga patsientidel on tuberkuliini tundlikkus suurem kui tuberkuloosiga täiskasvanutel. Raske tuberkuloosi vormid (meningiit, miliiirne tuberkuloos, kaseessuaalne pneumoonia) näitavad tihti, et tundlikkus tuberkuliinile on tingitud organismi reaktiivsuse märgatavast inhibeerimisest. Vastupidi, mõned tuberkuloosi vormid (silma-, naha-tuberkuloos) on sageli seotud tundliku tuberkuliiniga.

Vastuseks tuberkuliini kasutuselevõtule sensibiliseeritava inimese kehas tekib lokaalne, üldine ja / või fokaalne reaktsioon.

• Tuberkuliini kohapeal moodustub kohalik reaktsioon, mis võib avalduda hüperemia, papula (infiltreerumise), vesiikulite, pullide, lümfangiidi, nekroosi korral. Kohalik reaktsioon on tuberkuliini nahale ja intradermaalseks manustamiseks diagnostilise tähtsusega.
• Üldreaktsiooniga iseloomustab üldiselt muutusi inimese keha ja võib avalduda halvenemise olend, palavik, peavalu, liigesvalu, muutused vereanalüüside (monocytopenia, dysproteinemia tähtsusetuks kiirendatud ESR jt.). Üldine reaktsioon areneb sageli tuberkuliini subkutaanse süstimisega.
• Fokaalne reaktsioon areneb spetsiifilise kahjustuse keskmes olevatel patsientidel - erinevates lokaliseeritavates tuberkuloosikohtades. Koldelist reaktsiooni kliiniliselt (kopsutuberkuloosi võivad ilmuda hemoptysis, köha suurenenud arvu suurendamine röga, esinemise rinnavalu, suurendades katarraalne sümptomid, ekstrapulmonaalse TB - amplifikatsiooni põletikulised muutused TUBERKULOOSNE kahjustuste piirkond) ja radiographically (suurendada perifocal põletiku ümber tuberkuloossete fookused). Fokaalne reaktsioon on tuberkuliini subkutaanse süstimisega rohkem väljendunud.

[4], [5], [6], [7], [8],

Tuberkuliini diagnostika hindamine

Valimi tulemusi saab hinnata järgmiselt:

• negatiivne reaktsioon - infiltratsiooni (papulade) ja hüperemeemia täielik puudumine on lubatud 0-1 mm kokkulangevusreaktsioon;
• ebatõenäoline reaktsioon - infiltreerumine (papule) 2-4 mm suuruse suurusega või hüperemeede olemasolu mis tahes suurusega ilma infiltratsioonita;
• positiivne reaktsioon - infiltratsioon (papule) on 5 mm või rohkem, siin on vesiikulite esinemine, lümfangiit. Sõeluuringud (papuli ümbruses tuberkuliini süstekohal moodustatakse veel mõni muu suurusega papulab).

Positiivsete reaktsioonide hulgas on järgmised:

• nõrgalt positiivne - papuli suurus on 5-9 mm;
• keskmise intensiivsusega - papuli suurus on 10-14 mm;
• väljendatud - papuli suurus on 15-16 mm;
• hyperergic - lastel ja noorukitel sõlmekesed 17 mm suuruse ja kõrgem täiskasvanutel - 21 mm ja üle selle on nimetatud ka hyperergic reaktsiooni vesiikuleid kärbumiste reaktsioonid juuresolekul limfangiita, seansid sõltumata sõlmekesed suurusest.

Mantouxi testi positiivseid tulemusi 2 TE-ga loetakse postvaccinalallergiaks järgmistel juhtudel:

• tähistatud side positiivsed ja kahtlase reaktsioone TE 2 eelmiste BCG vaktsineerimise või võimendavat (st positiivse või küsitav reaktsioonid toimuvad esimesed 2 aastat pärast revaktsineerimisskeemi või BCG);
• korrelatsiooni mõõtmed reaktsioonid (sõlmekesed) kohta pärast vaktsineerimist ja BCG Tuberculin kaubamärk suurus (vatsa): papule kuni 7 mm vastab hem BCG kuni 9 mm ja 11 mm - 9 mm üle hem;
• suurim reaktsioon Mantoux-testile ilmneb esimese kahe aasta jooksul pärast BCG vaktsineerimist või revaktsineerimist, pärast 5-7 aastat pärast vaktsineerimist tundlikkus tuberkuliini ekstinktsioonile.

Reaktsioon 2 TE PPD-L-le hinnati nakkusliku allergia (hilinenud tüüpi ülitundlikkus) tagajärjel järgmistel juhtudel:

• negatiivse reaktsiooni üleminek 2 TE-le tuberkuliini positiivseks, mis ei ole seotud BCG vaktsineerimisega või revaktsineerimisega; papuli suuruse tõus 6 mm või rohkem pärast eelmist vaktsineerimisjärgset allergiat - esmase tuberkuloosi infektsiooni varajane periood, see tähendab omakorda;
• tuberkuliini (6 mm või rohkem) tundlikkuse järsk tõus 1 aastaks (tuberkuliiniga positiivsetel lastel ja noorukitel pärast eelnevat nakkuslikku allergiat);
• Järk-järgult, mitme aasta jooksul, suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes reaktsioonide moodustumisega 2 mõõduka intensiivsusega TE-i või väljendatud reaktsioonide suhtes;
• 5-7 aastat pärast vaktsineerimist või revaktsineerimist on BCG stabiilne (3 aastat või kauem), ülejäänud tundlikkus tuberkuliini suhtes samal tasemel ilma kipuniku kadumiseta - monotonne tundlikkus tuberkuliini suhtes,
• tuberkuliini tundlikkuse vähenemine pärast eelnevat infektsiooset allergiat (reeglina lastel ja noorukitel, mida varem täheldati ftiisiopaatiaga ja mis said ennetava ravikuuri täielikult).

Laste ja noorukite poolt läbi viidud tuberkuliinidiagnostika tulemuste uuring näitas, et reaktsioonireaktsioonide intensiivsus sõltub 2 TE PPD-L-st paljudest teguritest, mida tuleks patsientide uurimisel arvestada.

On teada, et reaktsiooni intensiivsus 2 TE-ile sõltub tuberkuloosi vastase revaktsineerimise sagedusest ja paljususest. Iga järgneva revaktsineerimise tagajärjel suureneb tundlikkus tuberkuliini suhtes. Omakorda vähendab BCG revaktsineerimise sagedus Mantouxi testi positiivsete tulemuste arvu 2 korda, hüperergilist - 7 korda. Seega võib revaktsineerimise tühistamine aidata tuvastada laste ja noorukite nakatumise tõelist taset ametis, mis omakorda võimaldab BCG täielikku katvust noorukite taasvaktsineerimisega ettenähtud aja jooksul. On võimalik, et epidemioloogiliselt soodsates tingimustes on soovitav läbi viia ainult üks revaktsineerimine - 14 aasta jooksul ja epidemioloogiliselt ebasoodsates tingimustes, kaks - 7 ja 14 aastat. On näidatud, et papu keskmine suurus 2 TE paindumisel on 12,3 ± 2,6 mm. E.B. Meve (1982), vaktsineerimata tervetel lastel ei ületa 2 TE PPD-L papule suurus 10 mm.

Hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioonide intensiivsust 2 TE-s mõjutavad mitmed tegurid. Paljud autorid kinnitasid Mantouxi reaktsiooni intensiivsuse sõltuvust BCG postvatskaalsest märkist. Mida suurem on postvatsakuline arm, seda suurem tundlikkus tuberkuliini suhtes. Vanuse järgi suureneb positiivsete reaktsioonide sagedus. Sündinud laste kelle kehakaal 4 kg või enam, tundlikkus tuberkuliindiagnostikat kõrgem maagi toitmine enam 11 kuud kaasneda ka kõrge reaktsioonis 2 TE (tõenäoliselt tingitud madalast rauasisaldus piim). Glistovye invasioonid, toiduallergiad, hingamisteede ägedad haigused suurendavad tundlikkust tuberkuliini suhtes. Kõrge tundlikkusega Tuberculin üha leidmisega II (A) veregrupi, mis korreleerub eelsoodumus eksudatiivsest tüüpi morfoloogilisi reaktsioone kopsutuberkuloosi patsientidel sama veregrupi.

Eksogeense superinfektsiooni tingimustes koos hüpertüreoidismiga. Allergiad, viirushepatiit, gripp, rasvumine, kaasnevad nakkushaigused, kroonilised infektsioonipõletikud, teatud valkpreparaatide kasutuselevõtmise taustal on türoidiini tuberkuliini reaktsioonide vastuvõtt võimendatud.

Uuringud tuberkuliini tundlikkuse kohta varases ja enneaegse laste vanuserühmas näitasid kõrvaltoimete esinemissageduse vähenemist 3-aastastel ja 7-aastastel lastel. Need perioodid langevad kokku laste laste nakkuste vastu vaktsineerimisega (DTP, DTP-M, ADS-M, leetrid ja parotoksiinvaktsiad). Suurem tundlikkus tuberkuliinile on täheldatud, kui Mantouxi test viiakse läbi 2 TE-ga perioodil 1 päeva kuni 10 kuud pärast eespool nimetatud vaktsineerimist. Eelnevalt muutuvad negatiivsed reaktsioonid küsitavaks ja positiivseks ning pärast 1-2 aastat muutuvad negatiivseks. Seepärast planeeritakse tuberkuloosi diagnoos enne lapseea infektsioonide profülaktilist vaktsineerimist või varem kui 1 kuu pärast vaktsineerimist. Kui enne lapsepõlves esinevate infektsioonide vastast profülaktilist vaktsineerimist tehakse Mantouxi test, saab neid teha Mantouxi testi reageerimise päeval, kui tuberkuliinile reageerimise suurus ei nõua spetsialisti sekkumist.

[9], [10]