Isheemilise ja hemorraagilise insuldi ravi standardid

Aastal 1995 avaldati riikliku neuroloogiliste haiguste ja insuldi instituudi (NINDS) avaldatud koeplasminogeeni aktivaatori uuringu tulemused. See oli ajalooline verstapost insuldi raviks, sest see oli esimene kahtlane tõestus, et aju kahjustus insuldil võib piirduda ravitoimega. Tänu sellele põhjustas insult selle sõna tõelises tähenduses kiire neuroloogilise seisundi tõttu. Praegu on plasminogeeni koeaktivaator, millele järgneb antitrombootilise toimega pikaajaline kasutamine, ainuke insuldi ravimeetod, mille tõhusus on tõestatud. Kuid mitmed väidetava neuroprotektiivse toimega ravimid on hetkel läbi viidud II-III faasi kliinilistes uuringutes. Võimalik, et varsti, nagu südame isheemia korral, kasutatakse kiiresti insuldi ravimiseks reperfusiooni kombinatsiooni tsütoprotektiiviga.

Varem eeldati üldiselt, et isheemiline ajukahjustus areneb kiiresti, kuna neuroloogiline defekt saavutab maksimaalse ulatuse vahetult pärast esimese sümptomite ilmnemist. Arvatakse, et isegi kui ajukud riskiteguritesse võidaksid salvestada, ei mõjuta see lõpptulemust, kuna funktsionaalne defekt ei oleks muutunud. Lisaks ei olnud andmeid aja kohta, mis oli vajalik aju pöördumatute kahjustuste esinemiseks, kuna ei olnud võimalust sekkuda selle protsessi käigus. Kliiniliste andmete analüüs näitas, et ajukahjustus tekib kiiresti ja saavutab maksimaalse raskusastme sümptomite tekkimisel.

See järeldus oli teatud määral kinnitatud andmetega, mis saadi ajuümbruse uuringus südameseiskuse korral. Sellisel juhul on ajuisheemia ajagraafikut lihtne hinnata. Kardiaalse aktiivsuse lõpetamisel langeb peaaju perfusioon kiiresti nullini ja aju reperfusioon vastab selgelt arteriaalse rõhu taastumise momendile. Aju võib sattuda verevarustuse katkestamiseni mitte rohkem kui 10 minutiga, pärast mida tekivad pöördumatud kahjustused aju kõige tundlikematele aladele. Vähem tundlikud aju piirkonnad suudavad ülemaailmse isheemiaga ainult mõni lisa minut üle elada. Seega põhjustab tserebraalse ajukoorekeha tohutut kahjustust, kui patsient elustab südame seiskumisest rohkem kui 15 minutit. Teised elundid ei ole isheemiast palju aju suhtes resistentsemad. Neerud, maks ja süda on tavaliselt oluliselt kahjustatud sellise kestusega südameseiskusega, mis on piisav aju kahjustuste tekkeks. Insuldi sümptomide kiire areng viis usu, et ajukahjustus muutub kiiresti pöördumatuks. See viitas alles hiljuti järeldusele, et insuldi ravimine ägedas faasis ei mõjuta tõenäoliselt mingit mõju.

Isheemiline penumbra

Õnneks isheemilise insuldi tekkimise eest vastutava arteri oklusioon ei peata kõigi asjaomaste ajupiirkondade verevarustust, sest perfusiooni langus langeb ainult mõnes piirkonnas, kui südame seiskumist esineb. Selle isheemia keskosas tekib tõenäoliselt pöördumatu kahju mõne minuti jooksul ja seda vähemalt praegu ei saa ravida. Siiski, enamik kaasatud ajukoe avatud isheemia kesktasemel, kuna suurem kaugus keskosas, seda suurem perfusiooni - kuni piirkonnas normaalse perfusiooni ette mõni teine laev. On olemas mõningane perfusiooniküve, millest kõrgemal ajukoe võib ellu jääda määramata aja jooksul; funktsiooni on võimalik ajutiselt välja lülitada, kuid infarkt ei arene kunagi. Border infarkti peaaju sulgus line defineerib tasemekünnise perfusiooni - see eraldab koe ellujäänud omast seejärel korraldatakse nekroos.

Parfüseerumise vähenemine põhjustab kohe funktsiooni kaotuse, mis seletab sümptomite kiiret ilmnemist, mis kiiresti saavutavad maksimaalset arengut. Kuigi sümptomid ilmnevad kiiresti, tekib täielik südameatakk. Tserebraalse isheemia eksperimentaalsete mudelite puhul on näidatud, et südameatakkide tekitamiseks peab kerge isheemiat hoidma 3-6 tundi. Kui infarkt ei tekitata pärast 6-tunnilist ajutrauma vähendamist, siis ei arene see tulevikus. Perfusiooni vahepealse vähenemise pindala, kus infarkt võib tekkida mitme tunni vältel, nimetatakse isheemiliseks "penumbraks" (penumbra). See on hädaolukorra ravis kasutatava ravi peamine sihtmärk. Isheemiapära reaalsuseks ajutioonina, mida on võimalik pärast insuldi sümptomite tekkimist päästa, on patsientidel raske tõestada, kuid selle olemasolu tuleneb isheemia eksperimentaalsete mudelite tulemustest. Kuni viimase ajani puudusid meetodid, mis võimaldaksid isheemilises episoodis isikul uurida aju ajuülesannet või funktsionaalset staatust. Praegu uuritakse uute magnetresonantstehnikate võimalusi - difusiooni-kaalutud ja perfusioon-MRI - aju pöörduvate ja pöördumatute isheemiliste kahjustuste eristamisel.

Insult rühm ja mõiste "ajurünnak"

Arvestades organisatsiooniliste raskustega, mis kaasnevad patsientide kohaletoimetamisega haiglasse ja arstide mobiliseerimiseni kiireloomuliste diagnostiliste ja raviteenuste läbiviimiseks, tuleks arstlikes asutustes luua spetsiaalsed rühmasid, mis on spetsialiseerunud insuldi ravile. Mõistet "ajurünnak" pakutakse alternatiivina mõistele "insult", et rõhutada, et ajuisheemia on praegu nii südameinfarkt kõvastumatu.

Kuna erakorralise insuldi ravi muutub ravi standardiks, tuleb haiglates rajada tserebraalse isheemia sümptomitega patsientide õigeaegse kontrolli süsteem, nii nagu seda tehakse südame isheemiale. Nagu ägeda südame isheemia korral, tuleks ägeda ajuisheemiaga patsiente hospitaliseerida ainult nendes haiglates, kus on võimalik ravi kiiresti läbi vaadata ja seda alustada.

Ainsaks praeguseks isheemilise insuldi erakorralise teraapia võimaluseks on tAP, mida tuleks manustada esimese kolme tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist. Enne tPA-i kasutuselevõttu tuleb ajuverejooksu väljajätmiseks viia pea pea CT. Seega on häire ravimiseks vajalike ressursside miinimumnõuded kiire neuroloogilise kontrolli võimalus, arvutitulemograafia ja kraanide kättesaadavus.

Ravi strateegiad insuldi raviks

Insuldi erakorralise ravi põhimõtted on samad kui südame isheemia ravis. Südame isheemia korral kasutatakse südame lihase kahjustuse vähendamiseks mitmeid strateegiaid, millest esimesel on reperfusioon väga oluline. Vooluvoog tuleb võimalikult kiiresti taastada, et vältida edasisi kahjustusi. Selleks ägedas faasis on tavaliselt valmistatud trombolüüsi taastamiseks perfusiooni mis seejärel tihtipeale täiendavad struktuurselt vähendada arteri kas ballooni angioplastika või pärgarteri šunteerimine lehe. Tsütoprotektiivset ravi kasutatakse ka, et suurendada südame lihase stabiilsust isheemiale, mis võimaldab tal püsida madalamal tasemel perfusiooniga kauem. Seega vähendab farmakoloogiline sekkumine südame koormust, võimaldades isheemilistel kudedel püsida madalal perfusiooniperioodil. Lisaks sellele on südame isheemiaga patsientidel välja kirjutatud ravimid, et vältida järgnevaid isheemilisi episoode. Selleks kasutatakse trombi moodustumise vältimiseks antikoagulante ja antiaggregagente.

Reperfusioon ja trombolüütiline ravi

Arvestades võimetust kiiresti ja usaldusväärselt mõõta perfusiooni patsientidel, kellel on ajuisheemia sümptomid, on vähe isheemia spontaanset liikumist. Olemasolevad andmed näitavad, et ajuisheemia korral tekib sageli spontaanne reperfusioon. Sellegipoolest tundub, et selline reperfusioon on tekkinud pärast võimaliku kahjustatud koe koguse piiramist juba kaotatud.

Esimene kogemus trombolüütilist ravi kardiaalse isheemia saadi arterisisesel manustamist ensüüme, mis lahustavad hüübimist või katalüsaatoreid, nagu urokinaas või tPA. Pärast intraarteriaalse teraapia praktilisi väärtusi näidati, uuriti trombi intravenoosset lüüsi koronaarangiograafia kontrolli all.

Intraokulaarse trombolüüsi esialgsed uuringud viidi läbi ka trombolüütikumide intraarteriaalse süstimisega. Tulemusi võib tihti nimetada dramaatiliseks: pärast trombi lahustumist ja suure laeva oklusiooni kiiret kõrvaldamist märkisid paljud patsiendid olulist neuroloogiliste funktsioonide taastumist. Siiski on uuringud näidanud, et trombolüütiline ravi peamine komplikatsioon on hemorraagia, mis oli eriti sagedane, kui trombi püüdmist lasi paljud tundi pärast isheemia tekkimist.

Riikliku Terviseinstituudi (USA) läbiviidud uuring tAPi kohta tõestas insuldi intravenoosse trombolüüsi efektiivsust. 3-kuulise insuldi tulemuse paranemine täheldati vastavalt 4 skoori skaalale. TAP-i uuring oli hästi planeeritud ja kinnitas vajadust minimeerida sümptomite arengu ja ravi alustamise vahelist aega. Üks uurimuse eesmärke oli valideerimine kliinilistes protokollides, mida võib kasutada mis tahes haiglasse, kus kiire neuroloogiline läbivaatus ja CT Kuna eesmärk Uuringu läbiviimiseks oli hinnata tõhusust tPa rutiinse kliinilise seisundi angiograafia ei tehtud. Selles suhtes lähtuvad laeva oklusiooni olemasolu ja ravi efektiivsuse hindamise eeldused ainult kliinilistest andmetest. Uurimisülesanded ei sisaldanud katset teada saada, kas ravim põhjustab reperfusiooni.

Trombolüütilise ravi peamine tüsistus on ajuverejooks. Intracerebrilise hemorraagia esinemissagedus tAP-uuringus oli 6,4%. See näitaja oli palju väiksem kui streptokinaasi uuringus (21%), mis ei kinnita trombolüüsi terapeutilist toimet. Kuigi manustamist tPA põhjustatud mitmel juhul ajuverevalum surmaga lõppenud tase suremust 3 kuud vahel rühma, milles töötlemine viiakse läbi ka kontrollrühma polnud olulisi erinevusi.

Kudede plasminogeeni aktivaatori (tAP) raviks mõeldud protokoll

Kaasamise kriteeriumid

• Kahtlustatav äge isheemiline ajuinfarkt
• TAP-i kasutuselevõtmise võimalus 3 tunni jooksul pärast esmaste sümptomite tekkimist
• Värskete muutuste puudumine CT-s (välja arvatud veidi esilekutsutud esmased isheemia tunnused)

Välistamiskriteeriumid

• Intrakerebraalne hemorraagia või spontaanse subarahnoidaalse hemorraagia kahtlus
• Kiire parandamine, mis viitab TIA-le
• Sümptomite minimaalne raskusaste (riikliku tervisehäire skaleerimise hindamine USA-s vähem kui 5 punkti)
• Insult või raske peavigastus viimase kolme kuu jooksul
• Intraokulaarse hemorraagia esinemine anamneesis, mis võib suurendada selle patsiendi järgneva verejooksu ohtu
• Tõsine kirurgiline sekkumine eelnenud 14 päeva jooksul
• Seedetrakti või urogenitaaltrakti veritsus viimase 3 nädala jooksul
• Kompenseerimata arteri punktsioon eelnenud 7 päeva jooksul
• Nimbarenurk viimase 7 päeva jooksul
• Süstoolne rõhk> 185 mm Hg. Art. Või diastoolne rõhk> 110 mm Hg. Art. Või vajadus aktiivse antihüpertensiivse ravi järele (näiteks nitroprussiidi abil)
• Varfariini või hepariini kasutamine eelmisel 48 tunni jooksul (aspiriini või tiklopidiini kasutamine on lubatud)
• Koagulopaatia (suurenenud osaline tromboplastiin ja protrombiiniaeg või trombotsüütide arvu vähenemine - alla 100 000 1 μl kohta)
• Raseduse võimalus (viljakatel naistel peab olema negatiivne rasedustesti)
• Perikardiidi kahtlus
• Raske maksahaiguse sümptomid või neeruhaiguse lõppfaas
• Epileptiline krambihood insuldi tekkimisel
• Kooma vastuvõtmise ajal
• Sümptomaatiline hüpoglükeemia

Kraanide kliinilise kasutamise soovitused vastavad uuringuprotokollile. Ravimi annus peaks olema 0,9 mg / kg ja see ei tohi ületada 90 mg. Eriti oluline on nõue, et enne ravimi manustamist peab patsient enne esimest sümptomit (aeg, mis tuleb selgelt määratleda) teha kõige rohkem kolm tundi. Kerge või kiiresti regresseeruva sümptomiga patsiendid ei ole näidustatud. Kraanide kasutamise vastunäidustused on CT tunnuste järgi intratserebraalne verejooks. Kliiniline uuring ei hõlmanud patsiente, kelle süstoolne rõhk ületas 185 mm Hg. Art. Või diastoolne rõhk ületas 110 mm Hg. Art. Mõnel juhul kasutati kergeid antihüpertensiivseid aineid, nii et vererõhk vastasid kaasamise kriteeriumidele. Kuigi tuleb järgida selle protokolli nõuet, tuleb vältida ülemäärast vererõhu langetamist.

Tuleb hoolikalt jälgida kraanide väljakirjutamist ja patsientidel, kellel on varajane hüpotensioonifunktsioon CT-ga. Kuigi selliseid patsiente ei jäeta tPA uuring, mille tulemused näitasid, et sagedus gipodensivnyh muutused sümptomaatilise intrakraniaalne jõudis 9% (neli selliseid patsiente toodi tPA, 2 - platseebo), samal ajal kui kõigi rühma käesoleva indeks oli 4%. Kuna varajase välimuse gipodensivnyh muutusi kompuutertomograafia võib viidata vea ajastamisel sümptomite avaldumist ja patsientide arvu on väike, sellele patsientide rühmale, ilmselt parem mitte määrata tPA.

TAP-testi tulemuste põhjal väidavad mõned eksperdid selle ravimi kasutamist, väites, et nad arvavad suhteliselt suurt komplikatsioonide ohtu. Kuid isegi juhul, kui neid piiranguid arvestatakse, tuleb märkida, et üldiselt oli ravimi kasutamine statistiliselt oluline insuldi tulemuse paranemine. Tõenäoliselt suureneb ravimi kasutamise kogemus pärast selle kogunemist. Praegu tehakse katsed protokolli optimeerimiseks, et minimeerida hemorraagilisi tüsistusi, ja teha kindlaks, kas kraanide kombinatsioon teiste ravimitega on efektiivne, peamiselt neuroprotektiivsete ainetega.

Tissue Plasminogen Activator ja reperfusioon

Katse ajal ei uuritud tserebraalsete veresoonte seisundit. Katse jagati kahte ossa. Esimene täideti patsiendi uurimisega 24 tundi pärast tAP-i kasutuselevõtmist - ajal, mil ravi efekti kliinilistel skaaladel veel ei olnud võimalik tõestada. Terapeutilist toimet hakkas ilmnema uuringu teises etapis - 3 kuud pärast ravimi manustamist. Mõni uuring, milles kasutati kraanide intraarteriaalset manustamist, hõlmas oklusiooniga arterite tuvastamist, mis võimaldas korrelatsioonil arterite läbilaskvust kliiniliste ilmingutega. Kuna mõnel juhul verevoolu taastamisel kaasneb dramaatiline sümptomite vähenemist, siis võib eeldada, et mõju tPA võib olla seotud mitte ainult otsene tegevus ummistunud arteri, kuid selle mõju esmane tagatised, mis läbivad teisese ummistumine madal verevoolu. Teiselt poolt, ei ole kahtlust, et tPA soodustab reperfusioonidega mõjutatud ajupiirkonnas, kuna viivitus eesmärgiga ravimi seostatakse veritsuse tekkimist, soovituslik reperfusioonidega.

Muud reperfusiooni soodustavad strateegiad

Mudelis pöörduvate suuraju sulgus rottidel näitasid, et blokeeriva leukotsüütide adhesiooni vähendab suurust isheemilise kahjustuse. Pärast isheemiat suurendavad aju kahjustatud ala endoteelirakud leukotsüütide ICAM-1 adhesiooni molekuli ekspressiooni. Kuna suurus isheemilise ala väheneb katsemudelist monoklonaalsete antikehade ICAM1, kasutusele reperfusiooni ajal, võib eeldada, et isheemiavastasele endoteeli reaktsiooni aeglustab taastus reperfusiooni. Seega võib leukotsüütide adhesiooni inhibeerimisel perfusiooni taastamine olla täielikum.

Teine tegur, mis suudab vähendada reperfusiooni ajal tserebraalse verevoolu, on väikeste antikehade tromboos. On võimalik, et nende trombide lahustumine on tAP-i toime oluline komponent. Sellistel juhtudel võib osutuda kasulikuks ka antitrombootilised ained, näiteks aspiriin või hepariin.

Parandamaks perfusiooni pärast isheemiat, võib rakendada teisi strateegiaid, mille efektiivsust on uuritud nii katseloomadel kui ka patsientidel. Neist arteriaalne hüpertensioon ja hemodilutsioon uuriti kõige intensiivsemalt. Arteriaalse hüpertensiooni indutseerimise võimalused on hästi uuritud eesnäärme trauma näites, kus suurenenud intrakraniaalne rõhk piirab tserebraalse perfusiooni. Arteriaalset hüpertensiooni kasutatakse sageli subaraknoidse hemorraagia raviks, mille puhul aju aju vasoplasm vähendab perfusiooni ja võib põhjustada sekundaarset isheemilist ajukahjustust.

Ajukoe reperfusioonil on oluline osa ka lämmastikoksiidist vabanev endoteel. Lämmastikoksiidi toodetakse mitmesugustes kudedes, sealhulgas endoteelis, kus see toimib rakusiseseks ja rakkudevaheliseks vahendajaks. Lämmastikoksiid, millel on tugev vasodilatumav toime, hoiab tavaliselt arteriaalse verevoolu, kuid võib samuti olla isheemiliste neuronaalsete kahjustuste vahendaja. Mõju lämmastikoksiidi tasemele tserebraalse isheemia eksperimentaalsetes mudelites annab vastuolulisi tulemusi, kuna tulemus sõltub selle mõjust aju perfusioonile ja neurotoksilisele toimele.

In haiglaümbrusele ägedas faasis insuldi alati ei ole tarvis teha jõupingutusi range kontrolli vererõhu kitsas vahemikus, välja arvatud juba mainitud olukorras, kus patsiendil, kellele manustati tPA. Kuigi pikemas perspektiivis on hüpertensioon insuldi riskitegur, insuldi ägedas faasis, võib see aidata parandada perfusiooni. Ainult siis, kui vererõhu tõus jõuab ohtlikesse piiridesse, muutub vajalikuks sekkumine. Ägedas faasis insuldi antihüpertensiivsete ravimitega sageli kukuks, kuid see on vastunäidustatud patsientidele, kes beeta-blokaatorid, nagu lõpetamise lubamine võib põhjustada südamelihase isheemia seetõttu eelistatud ained, mis vähendavad sümptomeid arteriummistuse. Selliste ravimite farmakodünaamilised toimed peaksid mõjutama veresoonte kokkuvõtet, tserebraalset verevarustust ja reoloogilisi omadusi veres.

Halidor (batsükliin) suurendab märkimisväärselt ajuverevoolu intravenoosset taset isheemilises piirkonnas, ilma et see põhjustaks "varastamise" efekti. Sellega seoses väärib märkimist, et andmed, mille kohaselt baklitsiin võib lõõgastuda sklerootiliselt muudetud laevu. Isheemia korral suureneb erütrotsüütide võimet pärssida tõenäosust. Kasutades benklükaan patogeneetilised põhjustab kahe toime: summutamise osmootse plasmolüüsi viskoossuse ja erütrotsüütide tsütosooli ja elimineeritakse Inhomogeneous jaotus membraanvalgu.

Stenootiliste veresoonte reoklutsiooni sagedus pärast katt-loblast deobliteratsiooni Dotter-meetodiga võib bitsüklani kasutamisega oluliselt vähendada. Topeltpimedas uuringus ZEITLER (1976) tehti kindlaks, et benklükaan 600 mg päevas suukaudselt vähendab sagedust retromboosi taastamisega avatuse samas ulatuses nagu ACK.

Täisvere viskoossuse üksikkomponendid - vereliistakute agregatsioon ja elastsus, hüübivus sõltub teatud farmakoloogilisest toimest. Korrelatsioonianalüüs näitas biciklaani kontsentratsiooni ja vereliistakute spontaanse agregeerimise vähenemise lineaarset seost. Ravim vähendab trombotsüütide adenosiini püüdmist, samal ajal inhibeerides serotoniini poolt indutseeritud vereliistakute sisalduse vabanemist. Esiteks puudutab see beeta-tromboglobuliini (P-TG) valku. Värskeimate andmete kohaselt peaks beeta-TG sisaldus korrelatsioonis AH-ga. Bitsüklilise kasutamise korral vähenes beeta-TG sisaldus veres plasmas oluliselt.

Benziklan blokeerib Ca kanalid, vähendab Ca ²⁺ intratsellulaarset kontsentratsiooni , aktiveerib NO-süntetaasi, suurendab NO tootmist. Samaaegselt ingibiruetfosfodiesterazu blokeerides selektiivselt 5-HT serotoniini retseptorite vereliistakud ja erütrotsüütide ja kogunemine tsüklilise AMP, mis mõjutab kaudselt vähenes leukotsüütide adhesiooni, võimaldades taastada verevoolu mikroveresoontega.

Seega on Galidori kasutamine insuldiga patsientidel arusaadav. Ravimi soovituslik annus peab olema vähemalt 400 mg ööpäevas. Ravimi kestus sõltub ekspresseeritud veresoonkonna patoloogiast ja jääb vahemikku 3 nädalat kuni 3 kuud, millele järgneb kord kuus kuud.

Samal ajal ei tohi me unustada, et kasutamise benklükaan raskekujulise südame patoloogia võib suurendada tahhüarütmiaid siiski näidanud, et 90% patsientidest tekkida kõrvaltoimed ja tüsistused kohaldamisel benklükaan.

Ravimi määramiseks on takistuseks tahhüarütmia, neeru- või maksapuudulikkus, vanuses kuni 18 aastat.

Halidor sobib teiste farmakoloogiliste rühmade preparaatidega, kuid kombineerituna südameglükosiidide ja diureetikumidega on vajalik hüpokaleemia võimaliku arengu tõttu seerumi kaaliumisisalduse jälgimine. Koos nende ravimitega ja müokardit pärssivate ravimitega vähendatakse Halidori annust 200 mg-ni päevas.

Korduvate isheemiliste episoodide ennetamine

Uuringud näitavad pidevalt suurt riski ahela pikendamiseks isheemia tsoonis või korduva aju esinemisega teises ajuosas. See vastab mõistele, et enamus isheemilistest löökidest on oma olemuselt oma olemuselt emboolilised, kusjuures emboolia on suurtes anumates süda või ateromatoosne naastud. Seetõttu arvatakse, et antitrombootiliste ainetega ravi varane käivitamine võib viia korduvate isheemiliste episoodide ohu vähenemiseni. Sellegipoolest ei saa selle lähenemise efektiivsust pidada tõestatuks, kuna enamus avaldatud uuringutes on hilinenud ägenemiste esinemissagedus patsientidel, kes lisati nendesse uuringutesse paar nädalat või kuud pärast insulti. Praegu on mitmed kliinilised uuringud varajase teraapia tõhususe hindamiseks antitrombootiliste ainetega, et vältida isheemilise tsooni paisumist ja vältida järgnevaid isheemilisi episoode.

Trombi moodustumine ja tõus toimub trombotsüütide ja trombiini osalusel. Ehkki esimene või teine nendest elementidest võivad antud juhul mõnel juhul olla olulisemad, võivad need mõlemad kaasa aidata insuldi varajasele kordumisele. Enamik avaldatud uuringutes keskendunud tõhususe hindamisel antiagregantravina ning põhineb pikaajalisel kasutamisel aspiriini või tiklopidiin vältimiseks korduvad insuldi patsientidel ilma selgelt määratletud etioloogia insulti. Sellised uuringud peaksid olema suured, kuna insuldi oht isegi selles populatsioonis on suhteliselt väike. Viimastel aastatel on läbi viidud mitmed testid, mis hindavad ravimite efektiivsust vahepealses post-insulti perioodis, kus insuldi kordumise oht on eriti suur.

Aspiriin

Aspiriin (atsetüülsalitsüülhape) pärsib pöördumatult tsüklooksügenaasi ensüümi funktsionaalselt olulise seriinijäägi atsetüülimise teel. Tsüklooksügenaas soodustab arahhidoonhappe muundumist mitmesuguseks eikosanoidiks, sealhulgas prostaglandiinideks ja tromboksaanideks. Kuigi aspiriinil võib olla erinev mõju, on tsüklooksügenaasi inhibeerimine tromboosi ennetamiseks otsustava tähtsusega. Kuna trombotsüütidel puudub tuum, ei suuda nad uue ensüümi sünteesida pärast seda, kui aspiriin inhibeerib olemasolevat tsüklooksügenaasi. Selleks tuleb ravimit võtta üks kord päevas, ehkki selle eliminatsiooniperiood ei ületa 3 tundi, kuid selle toime kestus vastab trombotsüütide eluiga.

Aspiriin on ravim, mida kasutatakse kõige sagedamini insuldi kordumise ohu vähendamiseks. Vähemalt neli peamist kliinilist uuringut on läbi viidud, mis näitab aspiriini efektiivsust patsientidel, kellel esines TIA või insult. Nende testide puuduseks on see, et üldiselt puudutas ravimi efektiivsuse hindamine mitte ainult korduvaid lööke, vaid ka muid sündmusi, näiteks surmavaid tulemusi. Seega oli aspiriini ennetav mõju südame isheemiale raskendanud mõne nimetatud uuringu tulemusi korduva insuldi jaoks. Sellest hoolimata on aspiriini soovitatav kõigile patsientidele, kes ei kasuta teisi trombotsüütide või antikoagulante.

Kuigi tõendeid aspiriini võimest vähendada korduva insuldi riski ei ole kahtlust, tuleb nende uuringute tulemuste analüüsis mõista selle probleemi eripära. Seega on korduva insuldi oht üldiselt üsna madal - 5-10% aastas. Aspiriiniga ravitud näitaja langeb umbes 25% võrra. Mõnikord tõlgendatakse ekslikult aspiriini vähese efektiivsuse nähtusena eksitavat vajadust selliste uuringute läbiviimiseks vajalikul hulgal patsientidel. Suured rühmad patsiente tuleb uurida, isegi kui valitud isikud on suur risk korduvad insult, nagu käesoleval juhul, et tõenäosus sellise episoodi on üsna väike. Teiselt poolt on mõnikord vale mulje, et antiaggregagendid takistavad täielikult insuldi. Kuid ravimid vähendavad vaid insuldi riski, samas kui insuldi kordumise oht väheneb vaid vähem kui poole võrra. Seetõttu peaks insuldi saanud inimesi teavitama jätkuvalt insuldi riskist ja aspiriini suhtelise efektiivsuse poolest. Patsiente, kellel on suur risk insuldi kordumisajal, tuleks teavitada tänapäevastest ravimeetoditest, mida saab kasutada uue insuldi korral. Viimastel aastatel on näidanud, et aspiriin määratud Insuldi faasi (esimese 48 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist), vähendab varajane suremus ja sagedus korduvad ägenemiste rabandus, kuid ilmselt ei avaldanud olulist mõju jääksisaldus defekti.

Aserini optimaalse annuse ravis sekundaarsel ennetamisel on vastuolusid. Kliinilised tõendid näitavad, et aspiriin annuses 75 mg / päevas võib efektiivselt vähendada insuldi riski ja vähendada müokardi infarkti surma tõenäosust. Laboratoorsete laboratoorsete andmete kohaselt võib aspiriini väikesed annused täielikult inhibeerida tsüklooksügenaasi. Kuna seedetrakti kõrvaltoimed on annusest sõltuvad, tundub olevat soovitatav kasutada väiksemaid annuseid. Siiski jääb lahtiseks küsimus, kas ravimi suuremad annused omavad täiendavat kaitset, mis ületab kõrvaltoimete riski. Viimastel aastatel on eksperdid jõudnud ühisele seisukohale, et aspiriini väikesed annused on südame-veresoonkonna haiguste ravis tõhusad, kuid sellise konsensuse puudumine aspiriini kasutamise kohta insuldi ravis puudub.

Insuliini ohu vähendamiseks on vaja vastukäivaid arvamusi aspiriini annuse kohta, kuna puuduvad uuringud, mille tulemused ühetähenduslikult selle probleemi lahendaksid. On tõestatud, et aspiriini suuremad annused võivad mõnedel patsientidel, kes on resistentsed aspiriini väikeste annuste vereliistakute vastu, olla efektiivsed. On võimalik, et Tsüklooksügenaas aktiivsus - ei ole ainus toimemehhanism aspiriiniga tserebrovaskulaarhaigused, kuna see atsetülaatide ja mitmesuguseid muid valke. Kuna väikeses annuses aspiriini tõhusa vältimise surma põhjuseks südame isheemiatõve ja puuduvad tõendid, et mehhanismi sulguse ajuveresoontes erineb südame vaskulaaroklusiooni, on tõenäoline, et väikeses annuses aspiriini peaks olema tõhus patsientidel insuldi.

Praeguse praktika järgi määrata väikeses annuses aspiriiniga (75 mg / päevas), et vähendada riski veresoonte haiguse üldpopulatsioonis ja keskmise annusega (325 mg / päevas) - patsientidel kõrgemat riski ilmumisega olulisi kõrvaltoimeid, siis võib annust vähendada . Aspiriini suured annused (1300 mg päevas) on näidatud ainult siis, kui tserebrovaskulaarsed episoodid esinevad standardse ravi taustal.

Aspiriini kõige sagedasem kõrvaltoime on seedetrakti häired, mis esinevad 2 ... 10% -l patsientidest, kes kasutavad standardseid analgeetilisi annuseid. See protsent on märkimisväärselt suurenenud (kuni 30-90%), kui aspiriin on ette nähtud inimestele, kes varem kannatasid peptiline haavand või gastriit. Seedetrakti kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõrvetised, iiveldus, ebamugavustunne naha alla. Need toimed sõltuvad annusest ja on seletatavad (vähemalt osaliselt) ravimi kohaliku ärritava toimega seedetrakti limaskestale. Enamik patsiente, kaasa arvatud need, kellel on eelnevalt peptiline haavand või gastriit, on üldiselt soolestikus lahustunud kestad paremini talutav. Lisaks on kõrvaltoimete vältimiseks soovitatav võtta aspiriini koos toiduga või koos antatsiididega.

Aspiriini tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on aktiivsed seedetrakti häired (nagu gastriit või haavand) ja ka tänavad, mis on varem olnud nende haiguste all kannatanud. Selles patsientide kategoorias soovitatakse regulaarseid jälgimisi, madala annuse aspiriini ja latentsete seedetrakti verejooksude testimist. Ettevaatlik peab olema aspiriini määramisel patsientidele, kes tarbivad alkoholi või kes võtavad kortikosteroide. Ainsaks absoluutseks vastunäidustuseks aspiriini määramisel on haruldane ülitundlikkus salitsülaatide suhtes.

Aspiriini pikaajalisel manustamisel põhjustatud maoärritus võib põhjustada latentset valutut seedetrakti verejooksu. Vere olulise kadu korral võib tekkida rauapuudulik aneemia.

Enamik aspiriini toksiliste toimete juhtudest on tingitud annuste kasutamisest, mis ületab kaugelt neid, mida kasutatakse rabanduse vältimiseks. Ägedate või krooniliste mürgistuste esimesteks sümptomiteks on sageli tinnitus ja kuulmiskaod. Need ilmingud esinevad tavaliselt aspiriini annuse vähendamisel. Kui ägeda aspiriini üleannustamise korral esineb metaboolne atsidoos, mis väljendub unisust, segadust, iiveldust, hüperventilatsiooni. Aspiriini üleannustamise korral on võimalik surmav tulemus, mis on seotud mitme organi düsfunktsiooniga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tiklopidiin

Ravim blokeerib trombotsüütide agregatsiooni, pärssides adenosiindifosfaadi raja. Nagu aspiriini puhul, on ticlopidiini toime pöördumatu.

Uuringut tiklopidiini aspiriiniga insuldi (Tiklopidiin Aspiriin Stroke Study - TASS) võrreldes efektiivsust aspiriini ja tiklopidiin ennetamisel korduvad insulti. Uuringu tulemused näitasid, et tiklopidiin on tõhusam kui aspiriin. Kohtuprotsess sisaldas 3069 patsienti - sagedus korduvad insuldi surmavad või mittefataalsele 3 aastat pärast ravi alustamist oli 10% ulatuses tiklopidiini aspiriini - 13%, seega kaitsvat toimet tiklopidiin oli 21% kõrgem. Tiklopidiini eelis püsis kogu 5-aastase uuringuperioodi vältel.

Taklopidiini kõige sagedasem kõrvaltoime on kõhulahtisus, millega sageli kaasnevad kõhukinnisus. Tavaliselt nõrgestab see ravimi annuse ajutist vähenemist. Kriis, petehhia, nina veritsus, mikrohematuuria on samuti täheldatud kliinilises uuringus, kuid seedetrakti verejooksud on olnud haruldased. Nagu aspiriin, peaks tiklopidiin tühistama üks nädal enne kavandatud operatsiooni.

Väikestes patsientide hulgas põhjustab tiklopidiin vereeritusi, tavaliselt esimesel 3 ravikuul. Sel juhul on kõige levinum neutropeenia (2,4%). Harva agranulotsütoos, veelgi enam haruldaste tüsistused - aplastiline aneemia, pantsütopeenia, trombotsütopeenia, trombotsütopeeniline purpur, immuunsüsteemi trombotsütopeenia. Tikslopidiini esimese 3 kuu jooksul iga 2 nädala tagant tuleb trombotsüütide arvu lugemiseks ja leukotsüütide valemi määramiseks läbi viia kliiniline vereanalüüs. Ticlopidine tuleb viivitamatult välja võtta, kui vere muutused tuvastatakse kas infektsiooni või veritsuse tõttu.

Lisaks on ticlopidiini võtmisel võimalikud nahalööbed ja sügelus, kuid neid esineb harva. Tiklopidiini kliinilises uuringus avastati lööve 5% patsientidest. Tavaliselt tekkisid need esimesel 3 ravikuul. Mõnel juhul võib tiklopidiini uuesti määrata pärast seda, kui lööve on kadunud piisavalt kaugeleulatuvat meditsiinilist jaotust - see kõrvaltoime ei pruugi korduda.

Nagu aspiriin, tuleb ägeda ägenemise ajal peptilise haavandi või gastriidiga patsientidel tarlopidiini kasutada ettevaatusega. Kuid kuna erinevalt aspiriinist ei põhjustakstslopidiini seedetrakti limaskesta ärritav toime, tuleks seda tüüpi patsientidel eelistada aspiriini. Ticlopidiini tuleb kasutada ettevaatusega suurenenud verejooksuga patsientidel. Ravimi kombinatsiooni ohutust aspiriini, varfariini ja trombolüütikumidega ei ole uuritud.

Kuna maksa kaudu metaboliseerub tiklopidiin, tuleb seda manustada maksakahjustusega patsientidele. Maksapuudulikkuse korral on see vastunäidustatud.

klopidogreeliga

Ticlopidiiniga keemiliselt lähedal oleval ravimil on sarnane toimemehhanism. Uuring näitab selle efektiivsust isheemiliste episoodide sekundaarse ennetamise vahendina. Võrreldes uuringutulemustest patsientidel insuldi, müokardiinfarkti ja perifeersete veresoonte haigus on leitud, et rühmas, kes said klopidogreeli, rabandus, müokardi infarkt või surm on seotud veresoonte haigusega, täheldati 9,78% patsientidest, samas kui rühm , kes võttis aspiriini, tekkisid sarnased episoodid 10,64% patsientidest. Erinevalt tiklopidiinist ei põhjusta klopidogreel vere muutusi. Praegu on ravimi kasutamine insuldi sekundaarse ennetamise eesmärgil FDA heaks kiidetud.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Skulptor

In ESPS2 uuringus näidati, et võttes dipüridamooli doosis 200 mg kaks korda ööpäevas (tablettide aeglase vabanemisega) on sama efektiivne kui aspiriini (25 mg, 2 korda päevas) patsientidel TIA või lühiaegne ennetamisel insult, müokardiinfarkt ja vaskulaarsete kahjustustega seotud surmavastus. Võrreldes platseeboga oli insuldi või surma riski suhteline langus aspiriini puhul 13% ja dipüridamooli puhul 15%. Samuti on näidatud, et dipüridamooli (kujul püsivalt vabastavate tablettide) aspiriini ja efektiivsemalt vähendab insuldiriski kordub (37%) kui platseebo ja aspiriini kasutamine üksi (22%). Annusvorm sisaldavad 200 mg dipüridamooli (viivitatud vabanemisega) ja 25 mg aspiriini, on käesoleval ajal heaks kiidetud kasutamiseks FDA ainena sekundaarse profülaktika insulti.

[17], [18],

Hepariin

See on naturaalsete rakkude poolt leitud molekulide looduslik perekond. Ravimit saadakse tavaliselt veiste kopsudest või seedetraktist kudedest. Hepariin on glükosaminoglükaan. Selle keskmine molekulmass on umbes 12 000. Kuna hepariini manustatakse intravenoosselt ja seega iseloomustab kiire toime algus seda, seda kasutatakse juhtudel, kui on vaja saada kiiret hüübimist, näiteks tungivale sekundaarse insuldi ennetamine. Hepariini kasutatakse laboratoorsete näitajate kontrollimisel insuldi suurima riskiga patsientidel. Pikaajaliseks raviks kasutage varfariini - antikoagulanti, mis on sisse seatud.

Kuigi antiaggregagens blokeerivad trombotsüütide agregatsiooni ja aeglustavad trombi moodustumist ja kasvu, pärsivad hepariin ja varfariin otseselt vere hüübimist. Kui manustada piisavas koguses annuseid, on hepariin võimeline verehüübimise protsessi täielikult blokeerima.

Hepariin toimib katalüsaatorina, mis kiirendab reaktsiooni, mille käigus antitrombiin III neutraliseerib trombiini, ensüümi, mis hõlbustab fibrinogeeni muundamist fibriiniks. Kuna fibriin on peamine trombogeenne plasmavalk, takistab selle toodete blokaad trombi moodustumist. Madalamate annuste korral takistab hepariin faktori X konversiooni protrombiiniks ja seejärel trombiiniks.

Kuigi puudub otsene kliinilised tõendid efektiivsuse hepariini ägedas faasis insuldi selle taotluse tõendavad andmed terapeutilist efektiivsust varfariini kuna mõlemad ravimid pärsivad koagulatsiooni, kuigi erinevate mehhanismide põhjustatud. Kuna antikoagulandi toime varfariini avaldub aeglaselt hädaolukordades, kui on vaja saada kiiret toimet (nt riskides uuesti emboolsed insuldi esimestel päevadel pärast ajuveresoonkonna õnnetused) kasutatakse hepariini. Hepariin on kiire antikoagulant, mida kasutatakse kuni varfariini terapeutilise toime avaldumiseni.

Kuna väikeses annuses hepariini üksnes takistas aktiveerimist trombiini, need võivad olla kõige kasulikum tromboosi ennetamine ja võimalusel sarnane toime vereliistakutevastased ained, hoiatades trombotsüütide agregatsiooni (Internastional Stroke Trial, 1996). Suurtes annustes hepariini, trombiini inaktiveeritakse, et nad on kasulikumad kui juba oli trombiini aktiveerimise ja Ravi eesmärgiks on takistada trombi kasvu. Seega teoreetilisest vaatenurgast, mille peamine eesmärk hepariini on vältida täielikku arteri sulguse või osaliselt zatrombirovannoy vältimiseks tromb levimisel ühest arteri teisele poolele.

Kuna hepariini peaks olema eriti kasulik olukordades, kus on tromb, seda kasutatakse tavaliselt patsientidel ajuisheemia progressiivse sümptomeid või väreleb kui kaasatud ainult osa basseinist mõjutatud arteri. Näiteks hepariini on näidustatud kui sümptomid ajuisheemia, mööduva iseloomuga, pidevalt uuendatud ja kasvav ( "TIA-crescendoga") või muutub püsivaks, on kalduvus progresseerumist (insult areng). Kui isheemia sümptomid on stabiliseerunud ja insult loetakse lõpule, ei kasutata hepariini. Kuna alguses on raske ennustada, kuidas see areneb tulevikus või et veresoonte episood ägedas faasis isheemilise insuldi mõtet nimetada hepariini. Pärast sümptomite tekkimist sümptom tekib tihtipeale, ja insult, mis tundub olevat lõpetatud, võib tegelikult edasi areneda. Ravi alustamine, mille eesmärk on vältida insuldi levikut pärast isheemilise tsooni äkilist laienemist, kuna kaasneb täiendav osa veresoonkonna, võib olla liiga hilja.

Madala molekulmassiga hepariini kasutamine suurendab oluliselt terapeutilisi võimalusi. Madalama molekulmassiga hepariini fraktsiooni test alajäsemete süvaveenide tromboosiga patsientidel näitas, et selles seisundis on see tõhusam ja mugavam kui hepariini standardne ettevalmistus.

Väikese randomiseeritud kliinilises uuringus määrati madala molekulmassiga hepariin insuldiga patsientidel. Tulemused näitasid võimalust parandada neuroloogilist tulemust kuue kuu jooksul (võrreldes platseeboga), kellel oli väike hemorraagiliste komplikatsioonide risk. Ravi alustati esimesel 48 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist ja kestis 10 päeva, pärast mida aspiriin määrati (kuigi reeglina ei lükata aspiriini määramist tavaliselt 10-12 päeva). Kuna varajane ravi aspiriiniga on efektiivne, on oluline võrrelda madalmolekulaarse hepariini efektiivsust aspiriiniga selles olukorras.

Hepariini kõrvaltoimed on seotud ainult selle antikoagulantsefektiga. Peamine kõrvalmõju on hemorraagia, mis võivad varieeruda raskust alates väiksematest verevalumitest kuni suurema verejooksuni. Eriti murettekitav on hepariini võime viia intrakraniaalsete hemorraagiate arengusse ja edendada infarkti hemorraagilist transformatsiooni. See nõuab ettevaatust antikoagulantravi läbiviimisel kardio-membroonse insuldiga patsientidel. Hemorraagilise muundumise oht on kõige suurem esimesel 3 päeval pärast südameinfarkti. Sellega seoses on soovitatav antikoagulantide määramist edasi lükata patsientidel, kellel on suur kardio-embooliline insult. Ravi ulatus ei ole üldiselt heakskiidetud kriteeriumiks, kuid on üldiselt aktsepteeritud, et sellesse kategooriasse tuleks kaasata mis tahes infarkti, mis hõlmab rohkem kui kolmandik aju poolkera.

Hepariini manustamisel patsientidele, kellel on kõrge hemorraagiliste komplikatsioonide risk, tuleb olla eriti ettevaatlik. Sellesse kategooriasse kuuluvad operatsioonijärgsed patsiendid, patsiendid seedetrakti haigustega, näiteks peptilise haavandi, divertikuliidi või koliidiga. Puudub usaldusväärne teave hepariini terapeutilise efektiivsuse kohta insuldiga patsientidel, mistõttu on raske hepariini riski ja kasu suhet hinnata. Soovitatav on kasutada hepariini asemel trombotsüütidega või varfariini väikeste annustega, millel on oluline verejooksu oht.

Hepariin on samuti võimeline põhjustama ägedat pöörduvat trombotsütopeeniat, mis mõjutab otseselt trombotsüüte või stimuleerib antikehade tootmist, mis soodustavad hepariinisisaldusega trombotsüütide agregatsiooni. Kuna trombotsütopeenia võib olla kerge, isegi pikaajalise ravi korral, tuleb ravi hepariiniga kaotada ainult trombotsüütide arvu märkimisväärse langusega (alla 100 000 / mm ³ ). Kuigi allergilised reaktsioonid on võimalikud, neid on harva täheldatud.

Varfariin

Mitmed hüübimisfaktorite aktiveerumisprotsess allutatakse karboksüleerimise - ensümaatiline reaktsioon, mis toimub, kus osalevad vitamiin K. Murdmine metabolismi K-vitamiini, varfariini vähendab tootmist neid faktoreid ja seetõttu pärsib tromboos.

On oluline märkida, et varfariini otseselt ei mõjuta vere hüübimises ja ei inaktiveerida hüübimisfaktorid juba toimiv, nii alguses oma kehtivuse sõltub ajast, mille jooksul ainevahetuse on aktiveeritud tegurid. Tavaliselt on varfariini maksimaalse toime saavutamiseks vaja regulaarset manustamist mitu päeva. Suurenenud annuse manustamine esimestel ravipäevadel ei kiirenda toime algust, kuid võib raskendada stabiilse annuse saavutamist.

Varfariini võime kardio-membroalse insuldi riski vähendada on hästi teada. Selle efektiivsust tõendab paljude aastate kogemus südamefunktsioonide ja kunstklapiga patsientidel, kellel on insuldi risk kõige suurem. Alles hiljuti ei peetud varfariini määramiseks märku kodade virvendusarütmia, mis ei olnud seotud valgusünkahaigusega. Kuid mitmed hiljutised kliinilised uuringud on näidanud, et neil patsientidel varfariini vähendab insuldiriski 68%, ilma et suureneks tõenäosus suur verejooks komplikatsioone. Kahes neist uuringutest võrreldi varfariini aspiriiniga. Ühes uuringus, aspiriin doosis 75 mg / päevas ei muuda mis tahes olulist positiivset mõju teistele - aspiriini doosis 325 mg / päevas vähendas insuldiriski nendel patsientidel, ning toime oli kõige märgatavam hüpertensiooniga patsientidel.

Näidati, et varfariin on sama efektiivne kui aspiriin ja hemorraagiliste komplikatsioonide risk selle kasutamisel ei ole nii suur, kui seda arvatakse üldiselt. Seega võib varfariini pidada sobivateks patsientideks, kellel on kodade virvendusarütmia. Erandiks on nooremad inimesed, kellel puuduvad muud insuldi riskifaktorid (näiteks arteriaalne hüpertensioon, diabeet, suitsetamine, südamehaigused). Iseloomuliku kodade virvendusarütmiaga patsientide insuldi risk ei ole nii suur, et õigustada varfariini kasutamist.

Varfariin põhjustab harva olulisi kõrvaltoimeid, mis ei ole seotud selle antikoagulantse toimega. Nagu hepariini puhul, on varfariini peamine kõrvalmõju väikeste verevalumite hemorraagia massiivse verejooksu episoodide tekkeks.

Varfariini pikaajalise võtmise ohutust on kinnitatud paljude näidustuste paljudes uuringutes. Hemorraagilised tüsistused on tavaliselt seotud plasmakontsentratsiooni suurenenud antikoagulantide tasemega, mis nõuab patsiendi seisundi regulaarset jälgimist. Siiski võivad hemorraagilised komplikatsioonid ilmneda ka ravimi terapeutilise kontsentratsiooni korral veres - kui tekib maovähk või trauma.

Varfariin võib põhjustada nekroosi arengut, kuid see tüsistus on haruldane. Enamik neist juhtudest on naistel täheldatud ja esinevad ravi alguses, ehkki mitte alati pärast ravimi esmakordset manustamist. Nekroos hõlmab nahka ja nahaalusi kudesid neis piirkondades, kus nahaalune rasv on kõige enam väljendunud - kõht, rind, tuharad, reied.

Varfariini raviks võib tekkida allergilisi reaktsioone ja dermatiiti. Kirjeldatud ja mitmed seedetrakti häired (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus).

Muud insuldi ravi

Insuldi kirurgiline ravi

Põhja-Ameerika uuring karotiidendarterektoomia sümptomaatilise unearteri stenoosi avaldub (Põhja-Ameerika sümptomaatiline karotiidendarterektoomia Trial - NASCET) näitasid efektiivsust karotiidendarterektoomia patsientidel unearteri stenoosi suurem kui 70% mõjutatud poolel. On oluline märkida, et uuringus ei eristada kahjustuste kaasamisega seotud suurte ja väikeste laevade, samuti insuldi ja TIA. Uuring näitas, et selles grupis kõrge riskiga korduvad insult, eriti esimestel nädalatel pärast isheemilise episoodi. See kinnitab, et maksimaalne toime saavutatakse endaterektoomiat kui operatsioon toimub võimalikult kiiresti - mõne päeva pärast esimest isheemilise episoodi.