Orhipeksia

Orhipeksia on kaasasündinud anomaaliaga meessoost patsientide rekonstrueeriv operatsioon, mille käigus munandikotis ei tuvastata ühte ega mõlemat munandit (lihtsamalt öeldes munandit) ehk diagnoositakse krüptorhhidism.

Patoloogiat diagnoositakse valdaval enamikul juhtudest (4/5) kohe sündides ning operatsioon on soovitatav teha imikueas ja varases lapsepõlves. Rahvusvahelise protokolli kohaselt saab patsienti opereerida juba 6-8 kuud. Enamik operatsioone võtab aega kuni kaks aastat. Sellist varasemat sekkumist peetakse soovitavaks esiteks potentsiaalse viljakuse säilitamiseks ja teiseks seetõttu, et laskumata munandi või selle torsiooni onkopatoloogia tekkimise tõenäosus on oluliselt vähenenud, ja kolmandaks, mida väiksem on patsient, seda lähemal on munandikotti. Ehk munandi liigutamiseks on vaja väikest vahemaad. Kuni kuue kuu vanuseni seda operatsiooni ei tehta, sest enamikul imikutel (umbes 66% diagnoositud krüptorhhidismi juhtudest) laskuvad munandid ise munandikotti. See juhtub tavaliselt esimesel neljal elukuul, kuid mõnikord isegi hiljem - kuni 6-8 kuud. Aasta pärast peetakse munandite spontaanset prolapsi võimatuks. Isoleeritud krüptorhhidism on meeste suguelundite kõige sagedasem kaasasündinud väärareng, mis mõjutab peaaegu 1% 1-aastaselt sündinud imikutest. [1]

Niisiis diagnoositakse enamik krüptorhhidismi juhtumeid imikueas ja seejärel tehakse orhipeksia. Kuid mõnikord tehakse operatsioon vanematele lastele ja isegi täiskasvanutele. See võib juhtuda vanemate loiduse tõttu, kuid sagedamini - objektiivsel põhjusel. Viiendikul patsientidest, kellel on tavaliselt emakavälised munandisidemed või mõlemad, palpeeritakse nad varases eas munandikotti, kuid tõusevad seejärel koos keha kasvuga ülespoole, kuna need on kinnitatud kõrgemale ja see ei võimalda neil kukkuda normaalselt paigale. Sellisel juhul leitakse krüptorhhidism varases noorukieas pärast puberteediea kiiret kasvu ja operatsioon tehakse juba täiskasvanul. [2]

Menetluse tähised

Väljakujunenud ühepoolne või kahepoolne krüptorhhidism .

Ettevalmistus

Orchipexia on plaaniline operatsioon. Patsient läbib üldise operatsioonieelse ettevalmistuse, mille eesmärk on vähendada võimalikke riske operatsiooni ajal ja vahetult pärast seda. Üldist ettevalmistust plaaniliseks operatsiooniks saab läbi viia ambulatoorselt, see hõlmab kõiki uuringuid, mis on seotud operatsiooni vajava seisundi diagnoosimisega, ja patsiendi üldise tervise hindamist. Nad mõõdavad tema pikkust ja kaalu, teevad üldisi vere- ja uriinianalüüse, uurivad tema väljaheiteid helmintide olemasolu suhtes. Lisaks määravad nad veregrupi ja Rh-faktori, vere hüübimise, glükoosisisalduse, välistavad patsiendi ohtlikud nakkushaigused: süüfilis, tuberkuloos, AIDS. Intervjuu käigus saavad nad teada, kas patsiendil on olnud allergilisi reaktsioone. Täiendavaid uuringuid võib määrata raviarsti äranägemisel. [3]

Orkipeksiat tehakse kõige sagedamini lapsepõlves, seetõttu võetakse vanematelt kirjalik luba anesteesia all operatsiooni läbiviimiseks, samuti orhiektoomiaks, kui operatsiooni ajal tekib selline vajadus. 

Kuna orhipeksia tehakse üldanesteesia all, on kolm kuni neli päeva enne operatsiooni vaja järgida kindlat dieeti, kasutades kergesti seeditavaid toite ja jättes välja need, mis põhjustavad puhitus ja puhitus. Enne sekkumist ei tohi süüa eelmisel õhtul ja hommikul, peate sooled tühjendama ja vahetult enne operatsiooni peab patsient urineerima, et põis oleks tühi.

Tehnika orhipeksia

Orkipeksiat tehakse kõige sagedamini väikelastel, on soovitav, et aega oleks kuni aasta. Võite elada laskumata munanditega pikka aega ja mõnel õnnestub isegi isaks saada, kuid on suur tõenäosus, et mees ei säilita reproduktiivset funktsiooni ja ta on steriilne. Munandikott loob optimaalsed tingimused munandite toimimiseks, mis on temperatuuri muutustele väga tundlikud. Munandite histoloogilised uuringud väljaspool munandikotti registreerivad spermatogeense epiteeli olulisi muutusi isegi esimese eluaasta lastel, neljanda aasta lõpuks on see asendatud juba sidekoe ulatusliku kasvuga, kuue - märgatava fibroosiga on märkis. Seksuaalse arengu lõpuks kannatab patsient sageli viljatuse käes.

Seetõttu on krüptorhhidism soovitatav kõrvaldada kuue kuu kuni kahe aasta vanuselt. Varases lapsepõlves teostatav ennetav orhipeksia, mille käigus munand langetatakse munandikotti ja õmmeldakse kohale, võimaldab sellel normaalsel viisil edasi areneda. Lisaks võimaldab õigeaegselt tehtud operatsioon vältida ägedat kirurgilist patoloogiat - munandite torsiooni, millele krüptorhhidismiga isikud on altid, samuti vähendada veelgi kasvajate tekkimise riski.

Hukkamise tehnika taandub spermaatilise nööri ja laskumata munandi (mobilisatsiooni) eraldamisele kõhukelme tupe protsessist, milles see tavaliselt asub. Sellisel juhul eemaldatakse kõik anumatega kaasnevad sidekoe nöörid. Mobilisatsioon viiakse läbi, kuni munand jõuab munandikotti. See etapp on praktiliselt sama mis tahes meetodiga, peamine erinevus on munandite läbiviimisel, munandite munandikotti paigutamisel ja seal kinnitamisel. [4]

Lisaks jagunevad need sekkumised ühte või kahte etappi. Praegu peetakse eelistatavaks üheetapilist orhioopeksiat, kui mobilisatsioonist fikseerimiseni tehakse kõik ühe korraga.

Kahes etapis tehtud avatud operatsioon jaguneb samuti kahte tüüpi. Varem üsna populaarne (ja mõnes kliinikus tehakse seda praegugi) viiakse läbi Keatley-Bail-Torek-Herzeni meetod juhtudel, kui spermaatilise nööri pikkus võimaldab munandit kohe oma kohale viia. I etapis luuakse reieluu-munandikotti anastomoos ja sellesse paigutatud munand kinnitatakse reieluu laia sideme külge. Kolme kuni kuue kuu pärast eraldatakse munand kirurgiliselt fastsiast ja munandikott reiest. Seda meetodit ei kasutata nüüd peaaegu kunagi, sest lisaks patsiendi tõsisele ebamugavusele kahe operatsiooni vahel painutatakse spermiaatmeid kubemerõnga tasemel, mis viib munandite veresoonte vereringe halvenemiseni. Veelgi enam, sel juhul võimaldab selle pikkus üheastmelist tööd. [5]

Teist tüüpi kaheastmelist operatsiooni kasutatakse juhul, kui munandit ei saa juhtme ebapiisava pikkuse tõttu kohe munandikotti viia. See on fikseeritud kohas, kus seda saab võimalikult vabalt välja tõmmata (ilma liigse pingeta) (tavaliselt häbememuguluse tasemel) ja umbes kuue kuu või aasta pärast on munand juba munandikotti pandud.

Mis tahes kaheastmelise meetodi tavaline puudus on pärast operatsiooni esimest etappi väljendunud kleepumisprotsess, mis areneb munandite vahepealse implantatsiooni piirkonnas, mis kutsub esile selles negatiivseid morfofunktsionaalseid muutusi.

Eelistatud on üheastmeline protseduur. Näiteks laialt levinud ülemaailmne üheastmeline operatsioon vastavalt Shumakeri-Petrivalski meetodile. See meetod tagab avatud juurdepääsu kubemekanalile pehmete kudede kiht-kihi haaval skalpelliga dissekteerimise abil. Selle kaudu eraldatakse kõhukelme protsess koos laskumata munandiga ja seemnerakk - see toimub vastavalt standardskeemile. Munandi juhtimiseks munandikotti ja selle kinnitamiseks kasutatakse ainulaadset tehnikat. Nimetissõrmega pannakse munand juhtimiskohta kinnituskohta, mille jaoks see sisestatakse kirurgilise sisselõike alumisse nurka ja viiakse hoolikalt munandikotti põhja. Ligikaudu munandikotti põhja keskel tehakse naha sisselõige kuni 2 cm pikkuse koldeni põiki sisselõige (nii et munand möödub). Selle kaudu luuakse "sääsetüüpi" klambrit kasutades vastava mahuga õõnsus, millesse munand tuuakse alla, eraldades munandikotti nahast. Kui sõrm on läbi sisselõike põhjas, viiakse sama klamber läbi kubemekanali operatsiooniava, haaratakse sealt välja toodud munandite kest ja tõmmatakse läbi tunneli läbi munandikotti põhja sisselõike.. Selle manipuleerimise korral veenduge, et kõik spermaatilise nööri komponendid (veresooned, närvid ja kanal ise) läbiksid selle ava vabalt. Munandid asetatakse ettevalmistatud õõnsusse ja konfiskeeritakse mitme õmblusega dartosse protsessi vaginalise jäänuste abil. Järgmisena tehakse munandikotti vajalik õmblus ja kiht-kihilt õmblused kantakse kubekanali operatsioonihaavale. [6]

Populaarne on ka Sokolovi andmetel orhipeksia üheastmeline, mille põhijooneks on kirurgiliste niitide hoidmine munandit fikseerides läbi munandikoti naha.

Operatsioonide läbiviimiseks on palju meetodeid, need erinevad peamiselt munandite kinnitamise meetoditest munandikotti. Eriti hiljuti on populaarseks muutunud fikseerimismeetod, mida nimetatakse köisraudteeks. Munand kinnitatakse oma kohale, õmmeldes spermaatilist nööri kogu pikkuses kubemekanalis. Mis tahes fikseerimismeetodiga spermaatilise nööri konstruktsioonielemendid ei tohiks olla liiga tihedad, pealegi püüavad nad kõigi meetoditega vältida selle painutamist.

Mitte laskunud munandi või lühikeste anumate kõrge asukoha korral kasutatakse autotransplantatsiooni meetodit - moodustub uus arteriovenoosne jalg, mis ühendab anumaid uue verevarustuse allikaga (reeglina on need alumised epigastimaalsed anumad). Uus mikrovaskulaarne tehnika on muutunud heaks alternatiiviks munandi järkjärgulisele laskumisele.

Tänapäevane meetod on laparoskoopiline orhioopeksia. Madal traumaatiline kirurgia võtab vähem aega ja nõuab lühemat rehabilitatsiooniperioodi. Seda saab läbi viia mitmel etapil (munandi kõrge asend kõhukelme või lühikese spermaatilise nööri korral). Laparoskoopiline orhioopeksia sobib igas vanuses patsientidele. [7]

Protseduuri vastunäidustused

Operatsioone ei tehta lastele ja täiskasvanutele, kellel on rasked süsteemsed haigused, vere hüübimishäired, ägedate haiguste ja krooniliste patoloogiate ägenemiste ajal. Kui patsiendi seisund saab stabiliseeruda, lubatakse tal operatsioon läbi viia.

Tagajärjed pärast menetlust

Kui orkestipeksia tehakse õigel ajal, see tähendab enne kahe aasta vanust, siis on operatsiooni tagajärjed kõige soodsamad. Munandikotti pandud munand areneb korrektselt ja viljakuse säilitamise prognoos on soodne. Mida vanem patsient, seda halvem on prognoos ja pikem rehabilitatsioon. Munandite funktsioon ei pruugi üldse taastuda. Kuigi orhioopeksia järgseid noori patsiente uuritakse ja ravitakse, võib see olla efektiivne. Igal juhtumil on individuaalne tulemus.

Orchipexy on operatsioon, mis on enamikul juhtudel endiselt avatud. Seetõttu on protseduuri järgsed tüsistused alati võimalikud. Pärast mis tahes kirurgilist sekkumist on operatsioonikoht põletikuline ja paistes, võib esineda verejooksu, patsient tunneb valu. Protseduuri ajal võib kahjustada spermaatilist nööri, veresooni, munandit. Hilisemad tüsistused isheemia ja munandite atroofia, selle vale asukoht munandikotis.

Tüsistused pärast protseduuri

Tüsistused juhtuvad mitte ainult arstide puuduste tõttu. On mitmeid individuaalseid anatoomilisi tunnuseid ja ka - patsiendid ei järgi alati operatsioonijärgseid piiranguid.

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast avatud operatsiooni veedab patsient kirurgias haiglas nädalast kümneni. Sel ajal pakuvad talle meditsiinitöötajad professionaalset abi. Sidemeid, haavade ravi, operatsioonijärgset ravimit määrab raviarst ja õdede järelevalve all. Patsiendil lastakse pärast klassikalist operatsiooni järgmisel päeval üles tõusta. Need tühjendatakse pärast silmuste eemaldamist rahuldavas seisukorras. Taastusravi periood on kolm kuud, mille jooksul patsient peab piirama kehalist aktiivsust, vältima ujumist avatud veekogudes, basseinides, mitte külastama sauna ja aurusauna.

Laparoskoopilise orhipeksia korral väheneb haiglas viibimise aeg ja rehabilitatsiooniperiood. Naha augud tihendatakse kleeplindiga, kinnitatakse klamber või üks või kaks õmblust. Professionaalseid sidemeid pole vaja. Patsient vabastatakse järgmisel päeval pärast operatsiooni. Eespool nimetatud piirangute kestust vähendatakse ühe kuuni. [8]

Arvustused

Enamasti kirjutavad väikeste laste emad, kellele on tehtud klassikaline avatud operatsioon. Üldiselt läheb nendega kõik hästi, ilma tüsistusteta. Märgitakse, et üldanesteesiast on keeruline väljapääs, hirm sidemeid tehes haiget tekitavate arstide ees, mis on loomulik - lapsed on väikesed.

Sageli tunneb laps pärast operatsiooni ärgates end hästi ja hakkab mõistma, et see on valus ainult järgmisel päeval riietumise ajal.

Ülevaadete kohaselt lastakse lapsed ja pärast avatud operatsiooni järgmisel päeval välja. Siis tulevad nad sidemetega kaasa ja eemaldavad õmblused ambulatoorselt.

Põhimõtteliselt kirjutavad kõik kohe pärast operatsiooni, mulje all.

Pikaajalisi tulemusi kirjeldatakse harva, näiteks kolm aastat pärast operatsiooni (seal oli hüpertrofeerunud munand), seda ei eemaldatud, see langetati munandikotti ja areneb nüüd normaalselt.

Pärast operatsiooni määrati mõnele hormoonravi, mille käigus laps võttis palju kaalus juurde, kuid pärast ravimi tühistamist taastati kõik ja areng oli normaalne.

Varasel lapsepõlves operatsioonile läinud täiskasvanud meestelt pole ühtegi arvustust.