Hingetoru ekstubatsioon

Anestesioloogid kasutavad sageli selliseid mõisteid nagu intubatsioon ja ekstubatsioon. Esimene termin - intubatsioon - tähendab tegelikult spetsiaalse toru sisseviimist hingetoru sisse, mis on vajalik patsiendi hingamisteede läbitavuse tagamiseks. Ekstrubatsioon on intubatsiooni vastand: toru eemaldatakse hingetorust, kui seda enam vaja ei ole.

Ekstrubatsiooni võib teha haiglas või kiirabis (väljaspool tervishoiuasutust). [1]

Menetluse tähised

Juhtudel, kui hingamisteid pole vaja jälgida, eemaldatakse intubatsiooni ajal paigaldatud endotrahheaaltoru. Seda tehakse tavaliselt siis, kui saavutatakse hingamisfunktsiooni subjektiivne ja objektiivne paranemine. Mugavamaks ja ohutumaks manipuleerimiseks peab arst veenduma, et patsient saab ise hingata, et tema hingamisteed on läbitavad ja loodete maht piisav. Üldiselt on ekstubatsioon võimalik, kui hingamiskeskus on piisavalt võimeline algatama inspiratsiooni normaalse sageduse, sügavuse ja rütmiga. Protseduuri lisatingimusteks on hingamislihaste normaalne tugevus, "töötav" köharefleks, kvaliteetne toitumisseisund, rahustite ja lihasrelaksantide piisav kliirens. [2]

Lisaks patsiendi seisundi ja hingamisfunktsiooni normaliseerimisele on ka muid näidustusi. Ekstrubatsioon toimub endotrahheaaltoru äkilise ummistumisega võõrkehade poolt - näiteks limaskesta ja röga sekretsioonid, võõrkehad. Pärast eemaldamist viiakse arsti äranägemisel läbi reintubatsioon või trahheostoomia.

Ekstrubatsiooni teiseks näidustuseks võib pidada olukorda, kus toru edasine olemasolu hingetorus muutub ebapraktiliseks - näiteks kui tegemist on patsiendi surmaga. [3]

Ettevalmistus

Ekstrubatsiooni ettevalmistamine algab protseduuri hoolika kavandamisega, nimelt hingamisteede ja üldiste riskitegurite hindamisega.

Hingamissüsteemi seisundit hinnatakse järgmiste kriteeriumide kohaselt:

• pole hingamisraskusi;
• hingamisteid ei kahjustata (tursed, traumad, verejooks);
• puudub aspiratsiooni ja obstruktsiooni oht.

Üldfaktoreid hinnatakse selliste kardiovaskulaarsete, hingamisteede, neuroloogiliste, metaboolsete näitajate järgi, võttes arvesse kirurgilise sekkumise omadusi ja patsiendi seisundit enne ekstubatsiooni. [4]

Üldiselt seisneb ettevalmistus patsiendi üldise seisundi ja muude tegurite optimeerimises:

• kontrollida hemodünaamika, hingamise kvaliteeti, mõõta temperatuuri, hinnata ainevahetust ja neuroloogilist seisundit;
• valmistada ette vajalikud seadmed ja tööriistad;
• jälgida kõiki keha elutähtsaid funktsioone.

Optimaalselt viiakse ekstubatsioonimanipulatsioon läbi tühja kõhuga. Kõige sagedamini on patsient täiesti teadlik. [5]

Tehnika ekstubatsioon

Ekstubatsioon on endotrahheaaltoru eemaldamine, kui patsiendil on kõik spontaanse hingamise eeldused. Manipuleerimine toimub järgmises järjestuses:

• mao toru olemasolu korral aspireerige kogu mao sisu;
• puhastage põhjalikult nina- ja suuõõne, neelu, trahheobronhiaalne puu;
• mansett tühjendatakse ja endotrahheaaltoru eemaldatakse järk-järgult, aeglaselt, eelistatult inspireerituna.

Ekstrubatsiooni ajal väljutatakse toru ühe selge, kuid sujuva liigutusega. Pärast seda kantakse näomask sajaprotsendilise hapnikuga, kuni seisund on normaliseerunud. [6]

Mõnikord viiakse ekstubatsioon läbi plaaniväliselt - näiteks ägeda reaktiivse psühhoosiga, kehva patsiendi fikseerimisega või ebapiisava sedatsiooni tingimustes.

Hädaolukorras ekstubatsioon järgmistel juhtudel:

• madala või nullõhurõhuga;
• kui patsient annab hääle;
• kui endotrahheaaltoru väljub paar sentimeetrit (sõltuvalt seadme vanusest ja algsügavusest).

Ekstubatsiooni vajaduse ebausaldusväärseteks märkideks peetakse järgmist:

• väike toru väljapääs (kuni 20 mm);
• patsiendi väljendatud ärevus;
• paroksüsmaalne köha, äkiline tsüanoos (tuleb kontrollida kardiovaskulaarseid näitajaid).

Kui ekstubatsioon toimub planeerimata, toimige järgmiselt.

1. Ekstrubatsiooni vajaduse selgete märkide korral tühjendatakse mansett ja eemaldatakse endotrahheaaltoru. Vajadusel desinfitseeritakse ülemised hingamisteed, mille järel alustatakse Ambu kotiga (optimaalne on see ühendada hapnikuallikaga) või suust suhu meetodil kopsude kunstlikku ventilatsiooni. Pärast näitajate normaliseerimist hinnatakse reintubatsiooni vajadust.
2. Kui leitakse ebausaldusväärseid märke, proovitakse Ambu kotti kasutada. Positiivsed ilmingud: rindkere ja kõht muudavad hingamisliigutustega õigeaegselt helitugevust, nahk muutub roosaks, kopse kuulates täheldatakse hingamismüra. Selliste märkide olemasolu korral viiakse endotrahheaaltoru vajalikule sügavusele. Positiivsete ilmingute puudumisel tühjendatakse mansett, eemaldatakse toru. Köha ja tsüanoosi korral desinfitseeritakse trahheobronhiaalne puu ja Ambu koti abil alustatakse kunstlikku ventilatsiooni.

Kui on vaja uuesti intubeerida, ei tohiks see järgneda kohe pärast ekstubatsiooni. Esiteks peate proovima patsiendi hingamist taastada Ambu koti abil 3-5 minutit. Alles pärast seisundi normaliseerumist tehakse kindlaks, kas uuesti intubeerimine on vajalik. Reintubatsioon viiakse läbi pärast eelhapnikut. [7]

Extubatsiooni kriteeriumid

Endotrahheaaltoru eemaldatakse, kui pole vaja kunstlikult säilitada hingamisteede läbilaskvust. Kliiniliste tunnuste kohaselt tuleks enne ekstubatsiooni leevendada hingamispuudulikkuse algpõhjuse tunnuseid ning patsiendil endal peaksid olema kõik eeldused normaalseks spontaanseks hingamiseks ja gaasivahetusprotsessideks. [8]

Järgmiste kriteeriumide abil on võimalik kindlaks teha, kas inimene on valmis ekstubatsiooniks:

• on suuteline säilitama normaalse hapniku verre hoides suhe PaO ₂  ja FiO ₂  üle 150 ja 200 koos esinemine O ₂  sissehingatavas segu ei ületa 40-50% ja PEEP näitaja ei ületa 5- 8 mbar;
• suudab säilitada väljahingamisel arteriaalse vere keskkonna reaktsiooni ja süsinikdioksiidi taset lubatud piirides;
• edukalt läbib spontaanse hingamise testi (30–120 minutit PEEP-ga 5 mbar, madala tugirõhuga 5–7 mbar, piisava gaasivahetuse ja stabiilse hemodünaamikaga);
• spontaanse hingamise sagedus ekstubatsiooni ajal ei ületa 35 minutit (täiskasvanul);
• määratakse hingamislihaste tugevuse norm;
• negatiivse sissehingatava rõhu maksimaalne näitaja ületab 20-30 mbar;
• elutähtis kopsumaht ületab 10 ml kilogrammi kohta (vastsündinutel - 150 ml kilogrammi kohta);
• transfreenilise rõhu näitaja on spontaanse hingamise ajal alla 15% kõrgeimast;
• täiskasvanu spontaanse minutilise ventilatsiooni näitaja väljahingamise ajal on 10 ml kilogrammi kohta;
• rindkere vastavus ületab 25 ml / cm;
• hingamisfunktsioon alla 0,8 J / l;
• keskmine vererõhk ületab 80 mm Hg. Art.

Patsient peab olema teadvuses, täitma arsti teatud taotlusi ja käske. Ekstrubatsioonivalmiduse testina viiakse läbi selline test nagu Gale'i tetrad: patsiendil palutakse kätt suruda, pead tõsta ja hoida, puudutada sõrme enda ninaotsas ja hoida hinge kinni. [9]

Ekstrubatsiooniprotokoll on diagnostiliste ja taktikaliste algoritmide kogum, mis sisaldab patsiendi kliinilise seisundi, kirurgilise operatsiooni omaduste, optimaalse ventilatsiooniskeemi ja ravimitoe valimist, endotrahheaaltoru eemaldamise valmisoleku määramist ja optimeerimist. Spontaanne hingamine.

Füsioloogilisest seisukohast on kõige õigustatumad näitajad, mis kajastavad hingamissagedust ja loodete mahtu (sageduse ja mahuindeksit), aga ka hingamissüsteemi kohanemisvõime, maksimaalse sissehingamise pingutuse ja hapnikuga varustamise väärtusi. [10]

Protseduuri vastunäidustused

Eksperdid ütlevad, et ekstubatsioonil pole absoluutseid vastunäidustusi. Piisavate gaasivahetusprotsesside saavutamiseks võivad mõned patsiendid vajada:

• kopsu mitteinvasiivne ventilatsioon;
• pikendatud kopsude inflatsioon (CPAP);
• sissehingatav segu hapniku kontsentratsiooni suurenemisega;
• taasintubatsioon.

On vaja olla valmis selleks, et hingamisrefleksid võivad pärssida kohe pärast ekstubatsiooni või veidi hiljem. Võimaliku aspiratsiooni vältimine on kohustuslik. [11]

Ekstubatsioon Teadvusel oleva inimese endotrahheaaltoru eemaldamisega kaasneb tavaliselt köha (või motoorne reaktsioon). Pulss suureneb, suureneb tsentraalne venoosne ja vererõhk, samuti silmasisene ja koljusisene rõhk. Kui patsient põeb bronhiaalastmat, võib tekkida bronhospasm. Komplikatsioonide teket saab vältida, lisades lidokaiini koguses 1,5 mg / kg poolteist minutit enne ekstubatsiooni.

Toru eemaldamine sügava anesteesia korral on vastunäidustatud, kui on olemas aspiratsiooni või hingamisteede obstruktsiooni oht. [12]

Tagajärjed pärast menetlust

Ekstrubatsiooni tulemust on raske eelnevalt kindlaks teha, kuid tuleb arvestada tõsiasjaga, et nii enneaegne kui ka valesti tehtud manipuleerimine võib patsiendile saatuslikuks saada. Teatud tagajärgede tekkimise tõenäosus sõltub suuresti arsti kvalifikatsioonist ja muudest taustateguritest. Sageli muutuvad patsiendi organismi muud patoloogiad, samuti sekundaarsed haigused ebasoodsate tagajärgede "süüdlasteks". [13]

Prognoosi parandamiseks on vaja patsienti jälgida nii enne kui ka pärast ekstubatsiooni. Eriti oluline on jälgida lõppseisundis olevate patsientide seisundit, kui uuesti intubatsiooni tõenäosus püsib suur.

Ekstrubatsiooni kliiniline protokoll peaks hõlmama inimese kõigi eluliste tunnuste ja funktsioonide hoolikat jälgimist pärast manipuleerimist, kiiret tuvastamist ja vajadusel reageerimist hingamishäiretele, kiiret reintubatsiooni või trahheostoomiat. [14]

Hingetoru ekstubatsioon on üldanesteesiast taastumise peamine samm. See on keeruline manipuleerimine, mis võib põhjustada suurema hulga tüsistusi kui esmane intubatsiooniprotseduur. Endotrahheaaltoru eemaldamise käigus muutub kontrollitud olukord kontrollimatuks: spetsialistid seisavad silmitsi füsioloogiliste muutustega koos piiratud ajaperioodi ja muude piirangutega, mis üldiselt võivad olla rasked ka kõrgelt kvalifitseeritud anestesioloogi jaoks.

Tuleb märkida, et valdav enamus ekstubatsioonijärgsetest komplikatsioonidest on tähtsusetud. Mõnel juhul peavad arstid tegelema tõsiste tagajärgedega, sealhulgas aju hüpoksia ja surm. [15]

Larüngospasm pärast ekstubatsiooni

Larüngospasm on kõige sagedasem ülemiste hingamisteede obstruktsiooni põhjus pärast ekstubatsiooni. Larüngospasmi kliiniline pilt võib olla erineva raskusastmega ja seda võib kujutada nii kerge stridoorse hingamise kui ka täieliku hingamisteede obstruktsioonina. Enamasti leitakse komplikatsioon lapsepõlves, hingamissüsteemi organite kirurgilise sekkumise taustal. [16]

Ekstrubatsioonijärgse larüngospasmi kõige levinum põhjus on ärritus süljenäärmete või verega, peamiselt madala anesteesia korral. Sellises olukorras ei saa patsient refleksreaktsiooni ära hoida ega kurku hästi puhastada. Ekstrubatsioonijärgse larüngospasmi esinemissagedust saab vähendada, kui panna patsiendid külili ja puhata kuni nende täieliku ärkamiseni. Lisaks saab tüsistusi vältida magneesiumsulfaadi (annus 15 mg / kg 20 minuti jooksul) ja lidokaiini (annus 1,5 mg / kg) intravenoosse manustamisega. [17]

Tüsistused pärast protseduuri

Tüsistuste ennetamiseks enne ekstubatsiooni on hädavajalik kindlaks teha patsiendile ohu määr. On teada, et mida lihtsam oli intubatsioon, seda väiksem oli ekstrubatsioonijärgsete komplikatsioonide tõenäosus.

Suure verekaotusega pikaajaliste ja traumaatiliste operatsioonide jaoks on vaja erilist lähenemist. Ilmselgelt rasketel juhtudel kasutavad nad endotrahheaaltoru järk-järgulist eemaldamist.

Protseduuri edukuse üks põhitegureid on lihaste jääkrelaksatsiooni kõrvaldamine. [18]

Sellistel juhtudel öeldakse suur komplikatsioonide tekkimise oht:

• ventilatsiooni ja intubatsiooniga on raskusi;
• emakakaela lülisamba, alalõua liigeste piiratud liikuvus või nendes piirkondades on ebastabiilsus;
• patsient kannatab haigusliku ülekaalulisuse tõttu, une ajal on hinge obstruktiivne kinnipidamine (anamneesist);
• on operatsioonijärgse verejooksu ja kõri kokkusurumise oht hematoomiga või on fakte kõri või neelu närvikiudude kahjustamisest;
• intubatsioon tehti “pimedana”;
• on massiivseid sidemeid, mis võivad õhu juurdepääsu kahjustada - näiteks kaelas, peas, näos.

Kõige tavalisemad tõenäolised komplikatsioonid pärast ekstubatsiooni on:

• hemodünaamilised häired;
• larüngospasm;
• köha, vilistav hingamine mürarikas (stridori) hingamine;
• hingamise hilinemine (apnoe);
• häälepaelte kahjustus;
• kõri kudede turse;
• kopsuturse;
• hapnikuvaegus;
• püüdlus.

Suurim oht on tingitud võimetusest kiiresti uuesti läbi viia ja tagada intubatsioonikatsetel normaalne gaasivahetus. [19]

Miks on mu lapsel pärast väljahingamist raske hingata?

Ekstrubatsiooni üheks komplikatsiooniks võib olla kõri turse, mis muutub tõsiseks teguriks väikelaste ülemiste hingamisteede obstruktsiooni tekkimisel: see ilmneb kuue tunni jooksul pärast protseduuri. Supraglotiline turse surub epiglotti tagurpidi, põhjustades glottide blokeerimist sissehingamisel. Kui häälepaelte taga on retroaritenoidne ödeem, viib see inspiratsiooni ajal nende röövimise piiramiseni. Subglottiline turse kitsendab kõri ruumi ristlõiget. [20]

Turse tekkimise täiendavad riskifaktorid pärast ekstubatsiooni on:

• tihedalt paigaldatud toru;
• intubatsioonitrauma;
• pikk intubatsiooniperiood (üle tunni);
• köha, pea ja kaela liikumine intubatsiooni ajal.

Sarnane seisund on tüüpiline täiskasvanud patsientidele - pärast pikaajalist translarüngeaalset intubatsiooni.

Kõri turse korral on soovitatav varustada niisutatud kuumutatud hapnikuga rikastatud gaasisegu. Epinefriini söödetakse nebulisaatori kaudu, kasutatakse deksametasooni, Helioxi. Rasketes olukordades viiakse reintubatsioon läbi väiksema läbimõõduga toruga.

Pärast ekstubatsiooni võib hingamisraskusi seostada hematoomi ja koe kokkusurumisega. Sellistel juhtudel harjutatakse kohest uuesti intubatsiooni ja verejooksu lõplikku kontrolli. [21]

Teine põhjus on hingamisteede trauma, mis on põhjustatud karedatest manipulatsioonidest, mehaanilistest kahjustustest endotrahheaaltoru sisestamisel või eemaldamisel. Obstruktiivsed sümptomid võivad ilmneda ägedalt või ilmneda hiljem neelamisvalude või hääle muutuste kujul.

Hingamisraskuste harvem põhjus pärast ekstubatsiooni on häälepaela halvatus, mis on tingitud vaguse närvi kahjustusest operatsiooni ajal. Kahepoolse paralüüsi korral on oht ekstubatsioonijärgseks obstruktsiooniks, mistõttu viivitamatult tehakse uuesti intubatsioon.

Hoolitsege pärast protseduuri

Tüsistuste tekkimise oht pärast ekstubatsiooni on olemas mitte ainult vahetult pärast endotrahheaaltoru eemaldamist, vaid ka kogu taastumisperioodi vältel. Seetõttu on oluline tagada raviarsti ja anestesioloogi maksimaalne tähelepanu ja patsiendi seisundi jälgimine.

Patsiendi transportimisel taastekambrisse kasutatakse hapnikumaski. Meditsiinipersonal teenib teda täielikult kuni kõigi hingamisreflekside taastamiseni ja füsioloogiliste parameetrite normaliseerimiseni. Igale patsiendile pakuvad õed ja anestesioloog pidevat jälgimist. [22]

Pärast inimese anesteesiast eemaldamist hindavad spetsialistid tema teadvuse taset, hingamise ja südame aktiivsuse sagedust, vererõhku, kehatemperatuuri ja perifeerset hapniku küllastust. Kapnograafia kasutamine võimaldab varakult tuvastada häiritud hingamisteede läbitavust.

Ähvardavad märgid pärast ekstubatsiooni:

• hingamishäired stridori hingamise, erutuse kujul;
• operatsioonijärgsed tüsistused (drenaaži patoloogiline tühjenemine, pooke perfusioon, verejooks ja hematoom, hingamisteede tursed);
• mediastiniidi ja muude hingamisteede vigastuste teke. [23], [24]

Mediastiniit on hingamisteede perforeeritud vigastuse tagajärg - näiteks pärast toru rasket sisestamist. Tüsistus ilmneb valu rinnus ja kaelas, neelamisraskused, valulik neelamine, palavik, krepitus. [25]

Traumaatilisi vigastusi leitakse kõige sagedamini kõrist, neelust ja söögitorust. Mõnel juhul täheldatakse pneumotooraksi ja emfüseemi.

Ärritunud hingamisteedega patsiendid seatakse püstiasendisse ja niisutatud hapnik hingatakse sisse piisava vooluhulgaga. Väljahingamisel on soovitatav kontrollida süsinikdioksiidi kontsentratsiooni. Patsient ei toitu kõri funktsiooni võimaliku rikkumise tõttu (isegi selge teadvusega), välistage tegurid, mis võivad häirida venoosset vereringet. Oluline on tagada sügav hingamine ja flegma vaba köhimine. Kui patsiendil on obstruktiivne uneapnoe, kompenseeritakse hingamisteede läbitavus nasofarüngeaalse hingamisteede seadmisega.

Põletikulise ödeemi vähendamiseks pärast ekstubatsiooni määratakse glükokortikoidid (100 mg hüdrokortisooni iga kuue tunni järel, vähemalt kaks korda). Hingamisteede obstruktsiooni tekkimisel on nebulisaatori abil võimalik manustada 1 mg adrenaliini. Positiivset mõju avaldab ka heeliumi segu hapnikus. [26]

Täiendav ravimite tugi hõlmab valuvaigistavat ja antiemeetilist ravi.

Arvustused

Spontaanse hingamise taastamine pärast ekstubatsiooni saavutatakse sageli ilma eriliste probleemideta. Kuid mõnel patsiendil on hingamisfunktsiooni aktiveerimine keeruline, mis nõuab intensiivravi meetmete kasutamist.

Spontaanne hingamise aktiveerimine on kombineeritud protsess, mis nõuab individuaalse kliinilise juhtumi mitmeastmelist hindamist. Hinnatakse hingamisteede võimekuse mehaanikat, ventilatsiooni piisavust ja kudede hapnikuvarustust. Kindlasti võetakse arvesse kasutatud teraapia olemust, patsiendi üldist ja psühholoogilist seisundit ning muid olemasolevaid probleeme.

Ekstrubatsiooni edukus sõltub suuresti meditsiinitöötajate oskustest: on oluline õigesti tõlgendada patsiendi reaktsiooni spontaanse hingamisfunktsiooni aktiveerimise katsele.

Inimese intensiivravi osakonnas viibimise kestus, samuti pika intubatsiooniperioodi tüsistuste sagedus, sõltub ekstubatsiooni ajastusest. Ülevaadete kohaselt viiakse enamik patsiente suhteliselt kiiresti spontaansesse hingamisse. Palju vähem patsiente seisab silmitsi spontaanse hingamisfunktsiooni aktiveerimisega, mis pikendab haiglas viibimise aega ja suurendab kahjulike tagajärgede riski.

Varajast ekstubatsiooni iseloomustavad sellised eelised nagu väiksem vajadus välise hoolduse järele, vähenenud hingamisteede vigastuste oht, suurenenud südamemaht ja suurenenud neeru perfusioon spontaanse hingamise ajal.