Progresseeruv skisofreenia

Selle vaimuhaiguse kohta on palju teooriaid ning käimas on arutelu eri koolkondade ja suundade psühhiaatrite vahel. Tõelise skisofreenia progresseerumist peavad Ameerika ja Euroopa psühhiaatriakoolide esindajad aga vaieldamatuks. Skisofreeniline sümptomatoloogia ilma vaimse aktiivsuse järkjärgulise nõrgenemiseta seab enamiku psühhiaatrite arvates kahtluse alla skisofreenia diagnoosi ja seda tõlgendatakse skisofreenia spektri häiretena. Seetõttu meenutab juba nimetus "progredient skisofreenia" "või õlis", kuna psühhiaatria käsiraamatud käsitlevad seda haiguse definitsioonis kui edasist endogeenset psühhiaatrilist patoloogiat. Psüühikahäirete diagnoosimise juhendi DSM-5 viimases väljaandes ja arvatavasti ka tulevases ICD-11-s viitab skisofreenia haiguse kõige raskematele vormidele ning patsiendil tuleb jälgida vastava sümptomatoloogia kestust. vähemalt kuus kuud. [1]

Tõenäoliselt on juba selgeks saanud, et progresseerumine on sümptomatoloogia suurenemine, haiguse progresseerumine. See võib olla pidev (I tüüp) ja rünnakust rünnakuni suurenev (II tüüp) tsirkulaarses, st perioodilises tüübis. Skisofreenia progresseerumine ei puuduta niivõrd afektiivsete rünnakute raskust ja sagedust, vaid pigem isiksuse muutusi. Suureneb autiseerumine – patsient muutub üha apaatsemaks, tema kõne ja emotsionaalsed reaktsioonid muutuvad kehvemaks, kaob huvi ümbritseva reaalsuse vastu. Kuigi õigeaegselt määratud adekvaatne ravi võib stabiliseerida patsiendi seisundi ja lükata haiguse viimase etapi piisavalt kaugele tagasi. On võimalik saavutada remissioon, mis võrdub taastumisega. Pärast seda, kui eelmise sajandi 50ndatel hakati skisofreeniat ravima neuroleptikumidega, vähenes kõige raskemate progresseeruva skisofreenia juhtude osakaal 15-lt 6%-le. [2]

Epidemioloogia

Statistika haiguse levimuse kohta ei ole üheselt mõistetav, oma mõju avaldab erinevus diagnostilises lähenemises ja patsiendiandmetes. Üldiselt on umbes 1% maailma elanikest diagnoositud skisofreenia, sealhulgas ligikaudne sooline tasakaal. Kõige rohkem esineb haigust vanuses 20–29 aastat. Mis puudutab vorme, siis kõige levinumad on atakk-progresseeruvad, mida esineb 3-4 inimesel 1000-st, ja väheprogresseeruvad - igal kolmandal 1000-st. Kõige raskem pahaloomuline pidev skisofreenia mõjutab palju vähem inimesi - umbes ühel inimesel 1000-st. 2000 elanikkonnast. Meespatsiente iseloomustab rohkem haiguse pidev kulg, naispatsiente aga krambitaoline kulg. [3], [4], [5]

Põhjused progresseeruv skisofreenia

Rohkem kui sada aastat selle häire uurimist on tekitanud palju hüpoteese skisofreenia olemuse ja seda vallandavate põhjuste kohta. WHO uudiskirjas märgitakse aga, et uuringud ei ole veel tuvastanud ühtki haiguse arengut usaldusväärselt esile kutsuvat tegurit. Skisofreenia riskitegurid on aga üsna ilmsed, kuigi ükski neist pole kindel. Tõestatud etioloogiline tähtsus on haigusele päriliku eelsoodumusega, kuid geneetilise teabe edastamine on keeruline. On oletatud mitmete geenide koostoimet ja selle oletatav tulemus võib olla neuropatoloogiate kimp, mis põhjustab sümptomeid, mis sobivad skisofreenia kliinilisse pildiga. Seni on aga nii skisofreenia ja aju struktuurianomaaliate kui ka neurobioloogiliste protsesside häirete uuringutes leitud geenid mittespetsiifilised ja võivad suurendada mitte ainult skisofreenia, vaid ka muude psühhootiliste mõjude tekke tõenäosust. Kaasaegsed neuropildistamise meetodid ei ole suutnud tuvastada spetsiifilisi muutusi, mis on omased ainult skisofreeniku ajus. Samuti pole geneetikud veel tuvastanud ühtainsat geneetiliselt vahendatud mehhanismi haiguse arenguks. [6], [7]

Keskkonnamõjud, nagu elutingimused varases lapsepõlves, psühholoogilised ja sotsiaalsed vastasmõjud, on keskkonnastressorid ning koos kaasasündinud eelsoodumusega suurendavad haiguse tekkeriski kriitilise tasemeni.

Skisofreeniat peetakse praegu polüetioloogiliseks psühhiaatriliseks häireks, mille patogeneesi võivad vallandada sünnieelsed tegurid: sünnieelsed infektsioonid, mürgiste ainete kasutamine ema poolt raseduse ajal, keskkonnakatastroofid.

Psühhosotsiaalsed riskitegurid haiguse tekkeks on väga mitmekesised. Skisofreenia all kannatavad inimesed kannatasid lapsepõlves sageli vaimse ja/või füüsilise väärkohtlemise, ebapiisava ravi ja lähedaste toetuse puudumise all. Haiguse tekkerisk on suurem suurlinnade elanikel, madala sotsiaalse staatusega inimestel, kes elavad ebamugavates tingimustes, suhtlemisvõimetutel inimestel. Korduv psühhotraumaatiline olukord, mis sarnaneb varases lapsepõlves juhtunuga, võib provotseerida haiguse arengut. Ja see ei pruugi olla nii tõsine stress nagu peksmine või vägistamine, mõnikord piisab kolimisest või haiglaravist, et tekivad skisofreenilised sümptomid. [8]

Ainete tarbimine on tihedalt seotud skisofreeniaga, kuid alati ei ole võimalik kindlaks teha selle peamist põhjust: haigust või hävitavat sõltuvust. Alkohol ja ravimid võivad provotseerida skisofreenia ilmingut või teist rünnakut, süvendada selle kulgu, aidata kaasa raviresistentsuse tekkele. Samas on skisofreenikutel kalduvus kasutada psühhedeelikume, millest kõige kättesaadavam on alkohol. Nad muutuvad kiiresti psühholoogiliselt sõltuvaks (eksperdid usuvad, et selle põhjuseks on dopamiini nälg), kuid kui pole teada, et inimesel oli enne mürgiste ainete tarvitamist skisofreenia, diagnoositakse tal alkoholi-/narkopsühhoos.

Teatud isiksuseomaduste olemasolu on samuti tegur, mis suurendab haiguse tekkimise tõenäosust. Nende hulka kuuluvad kalduvus teha ennatlikke järeldusi ja pikaajaline ärevus enda kohta tehtud negatiivsete tegude või väidete pärast, suurenenud tähelepanu tajutavatele ohtudele, kõrge tundlikkus stressirohke sündmuste suhtes, isiksuse välismõjud (sisemised mõjud) jne. Teatud isiksuseomaduste olemasolu on samuti tegur, mis suurendab haiguse tekkimise tõenäosust. [9]

Pathogenesis

Ülaltoodud põhjuste kompleks käivitab skisofreenia patogeneesi. Kaasaegsed riistvarameetodid võimaldavad jälgida skisofreeniahaigete aju ajuprotsesside aktiveerimise olemuse funktsionaalseid erinevusi, samuti tuvastada aju struktuuriüksuste teatud tunnuseid. Need puudutavad selle kogumahu, eriti halli aine vähenemist otsmiku- ja oimusagaras, samuti hipokampuses, ajukoore kuklasagarate paksenemist ja vatsakeste suurenemist. Skisofreeniahaigetel väheneb ajukoore prefrontaal- ja otsmikusagara verevarustus. Struktuurimuutused esinevad haiguse alguses ja võivad aja jooksul areneda. Antipsühhootiline ravi, hormonaalsed kõikumised, alkoholi ja narkootikumide tarbimine, kehakaalu tõus või langus soodustavad samuti struktuurseid ja funktsionaalseid muutusi ning ühegi konkreetse teguri mõju ei ole veel võimalik eraldada. [10]

Esimene ja tuntuim on dopamiini hüpotees skisofreenia tekke kohta (mitmes variandis), mis tekkis pärast tüüpiliste neuroleptikumide edukat kasutuselevõttu ravipraktikas. Põhimõtteliselt olid need esimesed tõhusad ravimid, mis kontrollisid psühhoosi produktiivset sümptomatoloogiat ja selle põhjustas arvatavasti dopamiinergilise süsteemi suurenenud aktiivsus. Eriti kuna paljudel skisofreeniahaigetel leiti olevat suurenenud dopamiini neurotransmissioon. Nüüd tundub see hüpotees enamikule spetsialistidele vastuvõetamatu; hilisemad neurokeemilised teooriad (serotoniin, kinureniin jne) ei suutnud samuti piisavalt selgitada skisofreenia kliiniliste ilmingute mitmekesisust. [11]

Sümptomid progresseeruv skisofreenia

Kõige märgatavam avaldumine on ägeda psühhoosi vormis, mille ilmnemise eel ei märganud sageli keegi mingeid erilisi käitumishäireid. Sellist haiguse ägedat ilmingut peetakse prognostiliselt soodsaks, sest see soodustab aktiivset diagnoosimist ja kiiret ravi alustamist. See ei ole aga alati nii. Haigus võib areneda aeglaselt, järk-järgult, ilma väljendunud psühhootiliste komponentideta.

Paljude haigusjuhtude debüüt, eriti meestel, langeb kokku noorukiea ja noore täiskasvanueaga, mis muudab varajase diagnoosimise keeruliseks. Skisofreenia esimesed nähud võivad sarnaneda paljude noorukite käitumisega, kelle täiskasvanueas langeb õpiedukus, muutused sõprus- ja huviringis, neuroosi tunnused - ärrituvus, ärevus, unehäired. Laps muutub endassetõmbunud, vanematega vähem avameelsemaks, reageerib agressiivselt nõuannetele ja tõrjub autoriteetseid arvamusi, võib muuta soengut, panna kõrva kõrvarõnga, muuta riietumisstiili, muutuda vähem korralikuks. Kuid ükski neist ei viita otseselt haiguse arengule. Enamikul lastel mööduvad teismeeas põgenemised jäljetult. Kuni pole märke mõtlemise lagunemisest, on skisofreeniast veel vara rääkida.

Mõtteprotsessi ühtsuse rikkumine, selle reaalsusest eraldumine, paraloogia esineb tavaliselt patsiendil algusest peale. Ja see on juba sümptom. Selline patoloogia avaldub skisofreeniku kõneproduktsioonis. Algstaadiume iseloomustavad sellised nähtused nagu sperrung ja mentism, nn sümboolse mõtlemise tekkimine, mis väljendub tõeliste mõistete asendamisena ainult patsiendile arusaadavate sümbolitega, resonerism - paljusõnaline, tühi, mis ei vii midagi arutlemist. algse teema kadumine.

Lisaks puudub selgus haige inimese enda mõtlemises, selle eesmärk ja motivatsioon pole jälgitavad. Skisofreeniku mõtetes puudub subjektivism, need on kontrollimatud, võõrad, väljastpoolt sisestatud, mille üle patsiendid kurdavadki. Samuti on nad kindlad oma sunniviisiliselt sisestatud mõtete kättesaadavuse suhtes teistele – neid saab varastada, lugeda, teistega asendada ("mõtete avatuse" fenomen). Skisofreenikuid iseloomustab ka ambivalentne mõtlemine – nad on võimelised mõtlema samal ajal üksteist välistavatele asjadele. Korrastunud mõtlemine ja käitumine kergel kujul võivad avalduda juba prodromaalperioodil.

Skisofreenia progresseeruv kulg tähendab haiguse progresseerumist. Mõnel inimesel tuleb see jämedalt ja kiiresti (juveniilsete pahaloomuliste vormide korral), teistel aeglaselt ja mitte liiga märgatavalt. Edusammud avalduvad näiteks skisofaasias ("lahtiühendatud" mõtlemine) - verbaalselt on see verbaalse "okroshka" ilmumine kõnes, täiesti mitteseotud assotsiatsioonide mõttetu kombinatsioon. Selliste väidete tähendust on väljastpoolt võimatu tabada: patsientide ütlused kaotavad täielikult oma tähenduse, kuigi laused on sageli grammatiliselt õiged ja patsiendid on selges teadvuses, säilitades täielikult igat tüüpi orientatsiooni.

Lisaks ebakorrapärasele mõtlemisele on skisofreenia suurteks sümptomiteks ka luulud (valed uskumused) ja hallutsinatsioonid (valed aistingud).

Luulehäire põhiteema on see, et patsient on väliste jõudude poolt mõjutatud teatud viisil tegutsema, tundma ja/või mõtlema, tegema asju, mis pole tema oma. Patsient on veendunud, et tellimuste täitmist kontrollitakse ja ta ei saa neile alluda. Skisofreenikuid iseloomustavad ka suhtumise pettekujutlused, tagakiusamine, võib esineda püsivaid pettekujutlusi, mis on teist laadi, selles ühiskonnas vastuvõetamatud. Pettekujutused on tavaliselt veidrad ja ebareaalsed.

Skisofreenia sümptomiks on ka patoloogiliste üliväärtuste ideede olemasolu, mis on afektiivselt laetud, neelavad kõik patsiendi isiklikud ilmingud, mida peetakse ainsaks tõeks. Sellised ideed saavad lõpuks pettekujutelmade aluseks.

Skisofreenikut iseloomustab luululine taju – kõik väljastpoolt tulevad signaalid: märkused, irvitamised, ajaleheartiklid, lauluread ja muu võetakse omal kulul ja negatiivselt.

Deliiriumi tekkimist võib märgata järgmiste muutustega patsiendi käitumises: ta muutus endassetõmbunud, salatsevaks, hakkas sugulasi ja häid tuttavaid kohtlema seletamatu vaenulikkuse, kahtlusega; teeb perioodiliselt selgeks, et teda kiusatakse taga, diskrimineeritakse, ähvardatakse; näitab üles põhjendamatut hirmu, avaldab muret, kontrollib toitu, riputab ustele ja akendele lisalukke, ummistab ventilatsiooniavad. Patsient võib anda teravaid vihjeid oma suure missiooni kohta, salateadmiste kohta, teenete kohta inimkonna ees. Teda võib piinata väljamõeldud süütunne. Ilmumisi on palju, enamik neist ebausutavad ja salapärased, kuid juhtub, et patsiendi avaldused ja teod on üsna tõelised - ta kaebab naabrite üle, kahtlustab oma abikaasat petmises, töötajaid - altkäemaksu võtmises.

Teine "suur" skisofreenia sümptom on hallutsinatsioonid, sagedamini kuulmishallutsinatsioonid. Patsient kuuleb hääli. Nad kommenteerivad tema tegevust, solvavad teda, annavad korraldusi, peavad dialoogi. Hääled kõlavad peas, mõnikord on nende allikaks erinevad kehaosad. Võib esineda ka muud tüüpi püsivaid hallutsinatsioone – kombatavad, haistmis-, visuaalsed.

Hallutsinatsioonide tunnusteks võivad olla dialoogid nähtamatu vestluskaaslasega, kui patsient viskab ridu justkui vastuseks kommentaaridele, vaidleb või vastab küsimustele, ootamatult naerab või ärritub ilma põhjuseta, on mureliku ilmega, ei suuda vestluse ajal keskenduda, kuna kui keegi teda segab. Välisvaatlejale jääb tavaliselt mulje, et kõnealune inimene tunneb midagi, mis on kättesaadav ainult talle.

Skisofreenia ilmingud on mitmekesised. Võib esineda afektihäireid – depressiivsed või maniakaalsed episoodid, depersonalisatsiooni/derealisatsiooni nähtused, katatoonia, hebefreenia. Skisofreeniat iseloomustavad reeglina meeleoluhäirete komplekssed sümptomite kompleksid, sealhulgas mitte ainult depressiivne või ebanormaalselt kõrgenenud meeleolu, vaid ka hallutsinatoorsed luulud, mõtlemise ja käitumise häired ning rasketel juhtudel väljendunud liikumishäired (katatoonilised).

Progresseeruv skisofreenia kulgeb kognitiivsete häirete ja negatiivsete sümptomite ilmnemise ja suurenemisega - motivatsiooni, tahteilmingute ja emotsionaalse komponendi järkjärguline kadumine.

Formaalselt haiguseelne intellekti tase säilib skisofreenikutel üsna kaua, kuid uusi teadmisi ja oskusi omandatakse vaevaliselt.

Lõike kokkuvõtteks jagab skisofreenia kaasaegne kontseptsioon selle haiguse sümptomid järgmistesse kategooriatesse:

• Desorganiseeritus – lõhenenud mõtlemine ja sellega seotud veider kõne (ebajärjekindel, sihipärase kõne ja tegevuse puudumine, ebajärjekindel, täielikku ebakõla libisemine) ja käitumine (infantilism, agitatsioon, veider/korratu välimus);
• positiivsed (produktiivsed), mis hõlmavad keha loomulike funktsioonide ületootmist, nende moonutamist (petted ja hallutsinatsioonid);
• negatiivne - normaalsete vaimsete funktsioonide ja sündmustele reageerimise emotsionaalsete reaktsioonide osaline või täielik kaotus (väljendamatu nägu, napp kõne, huvi puudumine igasuguse tegevuse ja suhete vastu inimestega, võib esineda aktiivsuse suurenemist, mõttetu, korratu, närviline) ;
• kognitiivne – vähenenud vastuvõtlikkus, analüüsi- ja eluülesannete lahendamise võime (hajutatud tähelepanu, mälu ja infotöötluse kiiruse vähenemine).

Ei ole üldse vajalik, et kõik sümptomid esineksid ühel patsiendil. [12]

Vormid

Haiguse sümptomid on erinevate haigustüüpide lõikes mõnevõrra erinevad. RHK-10 kasutavates riikides valitsev sümptomatoloogia on praegu skisofreenia klassifitseerimise aluseks.

Lisaks on haiguse kulg oluline diagnostiline kriteerium. See võib olla pidev, kui valusaid ilminguid täheldatakse pidevalt ligikaudu samal tasemel. Neid nimetatakse ka "virvendamiseks" - sümptomid võivad veidi suureneda ja taanduda, kuid puuduvad täieliku puudumise perioodid.

Skisofreenia võib esineda ka tsirkulaarselt, st perioodiliste afektiivse psühhoosi rünnakutega. Seda haiguse kulgu vormi nimetatakse ka korduvaks skisofreeniaks. Ravi taustal vähenevad afektiivsed faasid enamikul patsientidel piisavalt kiiresti ja järgneb pikk harjumuspärane eluperiood. Tõsi, pärast iga rünnakut kogevad patsiendid kaotusi emotsionaalses-tahtlikus plaanis. Nii avaldubki haiguse kulg, mis on tõelise skisofreenia ja skisoafektiivse häire eristamise kriteerium.

Kolmas haiguse kulgu liik on skisofreenia, millel on krambitaoline progresseeruvus. Sellel on nii pideva kui ka korduva kulgemise tunnuseid ning varem nimetati seda segakuluga või Schubi-laadseks skisofreeniaks (saksa sõnast Schub - rünnak, rünnak). Skisofreenia rünnakulaadse-progresseeruva (Schubi-laadne, segatüüpi) kulg on kõige levinum kogu aruandnud elanikkonna hulgas.

Skisofreenia pidev-progresseeruv kulg on iseloomulik puberteedieas avalduvatele haigustüüpidele. Need on juveniilne pahaloomuline skisofreenia, mis debüteerib keskmiselt 10-15 aasta vanuselt, ja loid skisofreenia, millel on pidev kulg; selle haigusvormi progresseerumine on aga väga aeglane, mistõttu nimetatakse seda ka väheprogressiivseks. See võib avalduda igas vanuses ja mida hiljem haigus algab, seda vähem on selle mõju laastav. Kuni 40% varajase algusega juhtudest liigitatakse väheprogresseeruvaks skisofreeniaks (ICD-10 määratleb selle skisotüüpse häirena).

Noorukite progresseeruv skisofreenia, varem - varajane dementsus, jaguneb omakorda lihtsaks, katatoonseks ja hebefreeniliseks. Need on prognostiliselt kõige ebasoodsamad haigustüübid, mida iseloomustab ägeda polümorfse psühhootilise sündroomi tekkimine, kiire progress ja negatiivsete sümptomite suurenemine.

Kuni 80% skisofreenia ägedatest varajastest ilmingutest algavad mõnede aruannete kohaselt täpselt polümorfse psühhoosiga ("polümorfne kate"). Algus on tavaliselt äkiline, ei esine prodromaalset perioodi ega tagantjärele meenutatavat vaimset ebamugavust, halb tuju, ärrituvus, pisaravool, uinumisprotsessi häired. Mõnikord kaebasid peavalud.

Täielik pilt psühhoosist avaneb kahe või kolme päeva jooksul. Patsient on rahutu, ärkvel, kardab midagi, kuid ei suuda selgitada hirmu põhjust. Siis võivad kontrollimatud hirmuhood asenduda eufooria ja ülierutusega või haletsusväärsete hädaldamiste, nutmise, depressiooniga, perioodiliselt esinevad äärmise kurnatuse episoodid – patsient on apaatne, ei suuda rääkida ega liikuda.

Tavaliselt on patsient ajas ja ruumis orienteeritud, teab, kus ta on, vastab õigesti küsimusele oma vanuse, jooksva kuu ja aasta kohta, kuid võib olla segaduses eelnevate sündmuste jada suhtes, ei oska haiglatoas naabreid nimetada. . Mõnikord on orientatsioon ambivalentne – patsient võib vastata küsimusele oma asukoha kohta õigesti, kuid mõni minut hiljem – valesti. Patsiendi ajataju võib olla häiritud – hiljutised sündmused tunduvad kauged, samas kui vanad sündmused, vastupidi, tunduvad olevat aset leidnud eile.

Psühhootilised sümptomid on mitmekesised: mitmesugused luulud, pseudo- ja tõelised hallutsinatsioonid, illusioonid, tõrjuvad hääled, automatismid, unenäolised fantaasiad, mis ei sobi kindlasse mustrisse, üks ilming vaheldub teisega. Kuid siiski on kõige sagedasem teema idee, et patsient soovib kahjustada teda ümbritsevaid inimesi, mille nimel nad teevad mitmesuguseid jõupingutusi, püüdes teda häirida ja petta. Võib esineda suursugususe pettekujutlusi või enesesüüdistusi.

Deliirium on katkendlik ja sageli provotseeritud olukorrast: ventilatsioonivõre nägemine paneb patsiendi mõtlema piilumisele, raadiole - kokkupuutele raadiolainetega, analüüsiks võetud verega - kogu selle väljapumbamisele ja seega tapmisele.

Polümorfse psühhoosiga noorukitel on sageli derealisatsiooni sündroom, mis väljendub lavastamise luulud. Ta usub, et tema jaoks lavastatakse näidend. Arstid ja õed on näitlejad, haigla on koonduslaager jne.

Iseloomulikud on depersonaliseerumise episoodid, oneiroidsed episoodid, mõned katatoonilised ja hebefreenilised ilmingud, naeruväärsed impulsiivsed tegevused. Impulsiivne agressioon teistele ja iseendale on üsna tõenäoline; võimalikud on äkilised enesetapukatsed, mille põhjust patsiendid ei oska seletada.

Agitatsiooniseisundi vahele jäävad lühikesed episoodid, kui patsient äkitselt vaikib, jäigastub ebatavalises poosis ega reageeri stiimulitele.

Juveniilse pahaloomulise skisofreenia tüübid - lihtne, katatooniline ja hebefreenia - eristatakse patsiendil maksimaalselt esinevate ilmingute järgi.

Skisofreenia lihtsa vormi korral areneb haigus tavaliselt ootamatult, tavaliselt üsna juhitavatel, ühtlase iseloomuga ja sõltuvust mitte tekitavatel noorukitel. Nad muutuvad dramaatiliselt: lõpetavad õppimise, muutuvad ärritatavaks ja ebaviisakaks, külmaks ja kalgiks, loobuvad oma lemmiktegevusest, lamavad või istuvad tunde, magavad pikka aega või ekslevad tänaval. Neid ei saa lülitada produktiivsetele tegevustele, selline ahistamine võib põhjustada teravat viha. Patsientidel ei esine praktiliselt luulusi ja hallutsinatsioone. Aeg-ajalt esineb algeliste hallutsinatoorsete ilmingute või luululise erksuse episoode. Ilma piisavalt kiiresti ravita kulub kolm kuni viis aastat, suureneb negatiivne sümptomaatika - emotsionaalne kahjustus ja produktiivse aktiivsuse vähenemine, keskendumisvõime ja algatusvõime kaotus. Skisofreenikutele omane kognitiivne defekt suureneb ja saabub haiguse viimane staadium, nagu E. Bleuler seda nimetas - "haua rahu".

Pideva kuluga katatoonset skisofreeniat (domineerivad motoorsed häired) iseloomustab vahelduv stuupor ja agitatsioon ilma vaimse segaduseta.

Hebefreeniline – iseloomustab hüpertrofeerunud rumalus. Pideva kuuriga ja ilma ravita jõuab haigus kiiresti (kuni kaks aastat) lõppstaadiumisse.

Katatooniline ja hebefreeniline skisofreenia võib olla krambihoogudega progresseeruv (segakursus). Sel juhul on nende haigusvormide kogu raskusastme korral rünnakujärgsel perioodil kliiniline pilt mõnevõrra leebem. Kuigi haigus progresseerub, on skisofreeniline defekt patsientidel vähem väljendunud kui pideva ravikuuri korral.

Korduv skisofreenia tekib maniakaalsete või depressiivsete afektiivsete episoodide tekkega, interiktaalperioodil naaseb patsient oma tavaellu. See on nn perioodiline skisofreenia. Sellel on üsna soodne prognoos, on juhtumeid, kus patsiendid on kogu elu jooksul kogenud ainult ühte rünnakut.

Maniakaalsed krambid ilmnevad väljendunud agitatsiooni sümptomitega. Patsiendil on kõrgendatud meeleolu, tõusev ja elujõuline tunne. Võib tekkida ideede laine, patsiendiga on võimatu sidusat vestlust pidada. Patsiendi mõtted omandavad vägivaldse iseloomu (tulnukas, sisseehitatud), suureneb ka motoorne põnevus. Üsna kiiresti ühinevad löögipetted, tagakiusamine, eriline tähendus, "mõtete avatus" ja muud skisofreeniale iseloomulikud sümptomid. Mõnel juhul omandab rünnak oneiroidse katatoonia iseloomu.

Depressioonihood algavad masendusest, anhedooniast, apaatiast, unehäiretest, ärevusest, hirmudest. Patsient on mures, oodates mingit ebaõnne. Hiljem areneb tal välja skisofreeniale iseloomulik deliirium. Võib kujuneda kliiniline pilt melanhoolsest parafreeniast koos enesesüüdistuste ja katsetega eluga lõpparve teha või oniroididest, kellel on illusoorsed-fantastilised "maailmakatastroofide" kogemused. Patsient võib vaimustuses, segaduses langeda stuuporisse.

Ravi taustal mööduvad sellised rünnakud sageli piisavalt kiiresti, ennekõike vähenevad hallutsinatsioonilised ja luululised kogemused ning lõpuks kaob depressioon.

Patsient väljub afektiivsest faasist oma vaimsete omaduste mõningase kaotamisega ja emotsionaalse-tahtelise komponendi vaesumisega. Ta muutub kinnisemaks, külmaks, vähem seltskondlikuks ja proaktiivseks.

Loidul skisofreenial on tavaliselt pidev kulg, kuid see on nii aeglane ja järkjärguline, et edasiminekut on vaevu märgata. Algstaadiumis sarnaneb see neuroosiga. Hiljem tekivad kinnisideed, mis on ebaselgemad, ületamatud kui tavalistel neurootikutel. Kiiresti ilmuvad veidrad kaitserituaalid. Hirmud on sageli liiga naeruväärsed – patsiendid kardavad teatud kuju või värviga esemeid, mõned sõnad, kinnisideed on samuti seletamatud ega seostata ühegi sündmusega. Aja jooksul on sellistel patsientidel vaimne aktiivsus vähenenud, mõnikord muutuvad nad töövõimetuks, sest rituaalsete toimingute sooritamine võtab kogu päeva. Neil on väga kitsenev huviring, mis suurendab letargiat ja väsimust. Õigeaegse ravi korral võivad sellised patsiendid saavutada üsna kiire ja pikaajalise remissiooni.

Paranoiline skisofreenia võib olla mõlemat tüüpi, kas pidev või episoodiline, või see võib olla episoodiliselt progresseeruv. Just viimast tüüpi kursusi on kõige levinum ja kõige paremini kirjeldatud. Paranoiline skisofreenia avaldub vanuses 20–30 aastat. Areng on aeglane, isiksuse struktuur muutub järk-järgult – patsient muutub umbusklikuks, kahtlustavaks, salatsevaks. Algul ilmneb paranoiline tõlgenduspette - patsient arvab, et kõik räägivad temast, teda jälgitakse, talle tehakse kahju ja selle taga on teatud organisatsioonid. Siis liituvad kuulmishallutsinatsioonid – hääled, mis annavad korraldusi, kommenteerivad, hindavad. Ilmuvad muud skisofreeniale omased sümptomid (sekundaarne katatoonia, luululine depersonalisatsioon), ilmnevad psüühilised automatismid (Kandinsky-Clerambault sündroom). Sageli saab just selles paranoilises staadiumis selgeks, et tegu pole ekstsentrilisusega, vaid haigusega. Mida fantastilisem on pettekujutelm, seda olulisem on isiksuse defekt.

Alguses areneb välja paranoilise skisofreenia ründelaadne progresseeruv kulg, nagu pideval tüübil. Toimuvad isiksusemuutused, siis avaneb pilt skisofreeniale omaste sümptomitega luuluhäirest, võib tekkida paranoiline deliirium koos afektihäire komponentidega. Kuid selline rünnak saab piisavalt kiiresti lõpule ja saabub pika remissiooni periood, mil patsient naaseb tavapärasesse elurütmi. Mõned kaotused on ka olemas – sõprade ring aheneb, vaoshoitus ja salatsemine suureneb.

Remissiooniperiood on pikk, keskmiselt neli kuni viis aastat. Siis on haiguse uus rünnak, struktuurselt keerulisem, näiteks verbaalse hallutsinoosi või psühhoosi rünnak, millega kaasnevad kõikvõimalike psüühiliste automatismide ilmingud, millega kaasnevad afektiivse häire sümptomid (depressioon või maania). See kestab palju kauem kui esimene - viis kuni seitse kuud (see sarnaneb pideva kursusega). Pärast seda, kui rünnak on lahendatud peaaegu kõigi isiksuseomaduste taastamisega, kuid mõnevõrra vähenenud tasemel, möödub veel mitu vaikset aastat. Siis rünnak kordub uuesti.

Krambid sagenevad ja remissiooniperioodid lühenevad. Emotsionaalsed, tahtlikud ja intellektuaalsed kaotused muutuvad märgatavamaks. Kuid isiksuse puudujäägid on haiguse pideva kuluga võrreldes vähem olulised. Enne neuroleptikumide ajastut esines patsientidel tavaliselt neli krambihoogu, millele järgnes haiguse lõppstaadium. Tänapäeval saab raviga remissiooniperioodi lõputult pikendada ja haige saab elada peres normaalset elu, kuigi aja jooksul väsib ta rohkem, teeb vaid lihtsamat tööd, võõrdub mõnevõrra omastest jne.

Skisofreenia tüüp ei ole antipsühhootilise ravi määramisel oluline, mistõttu mõned riigid on sellest klassifikatsioonist juba loobunud, pidades skisofreenia tüübi kindlaksmääramist ebavajalikuks. Samuti eeldatakse, et RHK-11 haiguste klassifikatsiooni uus väljaanne eemaldub skisofreenia liigitamisest tüübi järgi.

Näiteks Ameerika psühhiaatrid tunnistavad skisofreenia jagunemist kahte tüüpi: puudujääk, kui domineerivad negatiivsed sümptomid, ja mittepuudujääk, kus domineerivad hallutsinatsioonilised luulud. Lisaks on diagnostiliseks kriteeriumiks kliiniliste ilmingute kestus. Tõelise skisofreenia puhul on see rohkem kui kuus kuud.

Tüsistused ja tagajärjed

Aja jooksul progresseeruv skisofreenia viib vähemalt mõtlemise paindlikkuse, suhtlemisoskuse ja eluprobleemide lahendamise võime kaotuseni. Patsient lakkab mõistmast ja aktsepteerimast teiste, isegi kõige lähedasemate ja sarnaselt mõtlevate inimeste seisukohti. Kui formaalselt intellekt säilib, siis uusi teadmisi ja kogemusi ei assimileerita. Kasvavate kognitiivsete kaotuste tõsidus on peamine tegur, mis põhjustab iseseisvuse kadumise, desotsialiseerumise ja puude.

Skisofreenikutel on suur tõenäosus sooritada enesetapu nii ägeda psühhoosi ajal kui ka remissiooni ajal, kui ta mõistab, et on lõplikult haige.

Ohtu ühiskonnale peetakse tugevalt liialdatuks, kuid see on olemas. Enamasti lõppeb kõik ähvarduste ja agressiivsusega, kuid on juhtumeid, kui pideva deliiriumi mõjul panevad patsiendid toime isikuvastaseid kuritegusid. Seda ei juhtu sageli, kuid see ei muuda ohvrite enesetunnet paremaks.

Ainete kuritarvitamise järgimine raskendab haiguse kulgu; pooltel patsientidest on see probleem. Selle tulemusena eiravad patsiendid arsti ja lähedaste soovitusi, rikuvad ravirežiimi, mis põhjustab negatiivsete sümptomite kiiret progresseerumist ning suurendab desotsialiseerumise ja enneaegse surma tõenäosust.

Diagnostika progresseeruv skisofreenia

Skisofreeniat saab diagnoosida ainult psühhiaater. Puuduvad testid ja riistvarauuringud, mis kinnitaksid või eitaks haiguse esinemist. Diagnoos tehakse patsiendi haigusloo ja haiglas jälgimisel avastatud sümptomite põhjal. Küsitletakse patsienti, samuti tema läheduses elavaid ja teda hästi tundvaid inimesi - sugulasi, sõpru, õpetajaid ja töökaaslasi.

Kaks või enam K. Schneideri järgi esimese järgu sümptomit või üks suurematest sümptomitest: spetsiifilised luulud, hallutsinatsioonid, ebakorrapärane kõne. Lisaks positiivsetele sümptomitele tuleks väljendada negatiivseid isiksusemuutusi, samuti tuleb arvestada, et mõne defitsiiditüübi skisofreenia puhul pole positiivseid sümptomeid üldse.

Skisofreeniaga sarnased sümptomid esinevad ka teiste psüühikahäirete puhul: luululine, skisofreenialaadne, skisoafektiivne ja teised. Psühhoos võib väljenduda ka ajukasvajates, psühhoaktiivsete ainetega mürgistuses, peatraumades. Nende tingimustega ja diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi. Diferentseerimiseks kasutatakse laborikatseid ja neuroimaging meetodeid, mis võimaldavad näha aju orgaanilisi kahjustusi ja määrata mürgiste ainete taset organismis. Skisotüüpsed isiksusehäired on tavaliselt kergemad kui tõeline skisofreenia (vähem väljendunud ega põhjusta sageli täielikku psühhoosi) ja mis kõige tähtsam, patsient väljub neist ilma konkreetsete kognitiivsete häireteta. [13]

Ravi progresseeruv skisofreenia

Parimad tulemused saadakse siis, kui ravi alustatakse õigeaegselt, st kui seda alustatakse esimese skisofreenia kriteeriumidele vastava episoodi ajal. Peamised ravimid on neuroleptikumid ja neid tuleks võtta pikka aega, umbes aasta või paar, isegi kui patsiendil on haigus debüüt. Vastasel juhul on väga suur retsidiivi oht ja seda juba esimese aasta jooksul. Kui episood ei ole esimene, tuleb uimastiravi võtta mitu aastat. [14]

Neuroleptikumide manustamine on vajalik psühhootiliste sümptomite raskuse vähendamiseks, retsidiivide ja patsiendi üldise seisundi halvenemise vältimiseks. Lisaks medikamentoossele ravile viiakse läbi rehabilitatsioonimeetmeid - patsientidele õpetatakse enesekontrolli oskusi, viiakse läbi rühma- ja individuaalseansse psühhoterapeudiga.

Skisofreenia raviks kasutatakse ravi alguses peamiselt esimese põlvkonna ravimeid, tüüpilisi neuroleptikume, mille toime avaldub dopamiini retseptorite blokeerimise kaudu. Vastavalt nende tegevuse tugevusele jagunevad nad kolme rühma:

• tugev (haloperidool, mazheptiin, trifluoperasiin) - neil on kõrge afiinsus dopamiini retseptorite suhtes ja madal afiinsus α-adrenergiliste ja muskariiniretseptorite suhtes, neil on väljendunud antipsühhootiline toime, nende peamine kõrvalmõju - tahtmatud liikumishäired;
• keskmine ja nõrk (aminasiin, sonapaks, tizertsiin, teraleen, kloorprotikseen) - mille afiinsus dopamiini retseptorite suhtes on vähem väljendunud ja teiste tüüpide suhtes: α-adrenergilised muskariini ja histamiini retseptorid on kõrgem; neil on peamiselt rahustav kui antipsühhootiline toime ja harvem kui tugevad põhjustavad ekstrapüramidaalseid häireid.

Ravimi valik sõltub paljudest teguritest ja selle määrab aktiivsus teatud neurotransmitterite retseptorite vastu, ebasoodne kõrvaltoimete profiil, eelistatud manustamisviis (ravimid on saadaval erinevates vormides) ja patsiendi eelnev tundlikkus. [15]

Ägeda psühhoosi perioodil kasutatakse aktiivset farmakoteraapiat suurte ravimite annustega, pärast terapeutilise toime saavutamist vähendatakse annust säilitusannuseni.

Teise põlvkonna ehk atüüpilised neuroleptikumid [16], [17], [18](leponex, olansapiin) peetakse tõhusamateks ravimiteks, kuigi paljud uuringud seda ei toeta. Neil on nii tugev antipsühhootiline toime kui ka negatiivne sümptomatoloogia. Nende kasutamine vähendab kõrvaltoimete, nagu ekstrapüramidaalsed häired, tõenäosust, kuid suureneb rasvumise, hüpertensiooni ja insuliiniresistentsuse risk.

Mõned mõlema põlvkonna ravimid (haloperidool, tioridasiin, risperidoon, olansapiin) suurendavad südame rütmihäirete riski kuni surmaga lõppevate arütmiateni.

Juhtudel, kui patsiendid keelduvad ravist ega saa võtta ööpäevast annust, kasutatakse ettenähtud raviskeemi järgimise tagamiseks depooleptikume, näiteks aripiprasooli pikatoimeliste intramuskulaarsete süstidena või risperidooni mikrograanulites.

Skisofreenia ravi toimub etapiviisiliselt. Esiteks ravitakse ägedaid psühhootilisi sümptomeid – psühhomotoorne agitatsioon, luulu- ja hallutsinatsioonisündroomid, automatismid jne. Reeglina viibib patsient selles staadiumis psühhiaatriahaiglas üks kuni kolm kuud. Kasutatakse nii tüüpilisi kui ka atüüpilisi antipsühhootikume (neuroleptikume). Erinevad psühhiaatriakoolid eelistavad erinevaid raviskeeme.

Endises Nõukogude Liidus on klassikalised neuroleptikumid endiselt valikravimiks, välja arvatud juhul, kui nende kasutamine on vastunäidustatud. Konkreetse ravimi valimise kriteeriumiks on psühhootilise sümptomatoloogia struktuur.

Kui patsiendil valitseb psühhomotoorne agitatsioon, ähvardav käitumine, raev, agressiivsus, kasutatakse domineeriva sedatsiooniga ravimeid: tizertsiin 100 kuni 600 mg päevas; aminasiin - 150 kuni 800 mg; kloorproksiteen - 60 kuni 300 mg.

Kui domineerivad produktiivsed paranoilised sümptomid, on valitud ravimid tugevad esimese põlvkonna neuroleptikumid: haloperidool - 10 kuni 100 mg päevas; trifluoperasiin - 15 kuni 100 mg. Neil on võimas deliiriumivastane ja hallutsinatsioonivastane toime.

Hebefreenia ja/või katatooniliste elementidega polümorfse psühhootilise häire korral on ette nähtud laia antipsühhootilise toime spektriga ravimid Majeptil - 20-60 mg või Piportil - 60-120 mg päevas.

Ameerika standardiseeritud raviprotokollid eelistavad teise põlvkonna antipsühhootikume. Klassikalisi ravimeid kasutatakse ainult siis, kui on vaja maha suruda psühhomotoorset agitatsiooni, raevu, vägivalda ja kui on olemas täpne teave patsiendi taluvuse kohta tüüpiliste antipsühhootikumide suhtes või kui on vaja süstitavat ravimivormi.

Inglise psühhiaatrid kasutavad atüüpilisi neuroleptikume skisofreenia esimese episoodi korral või siis, kui esimese põlvkonna ravimitele on vastunäidustusi. Kõigil muudel juhtudel on valitud ravim tugev tüüpiline antipsühhootikum.

Ravi käigus ei soovitata korraga välja kirjutada mitut antipsühhootilist ravimit. See on võimalik ainult väga lühikese aja jooksul hallutsinatoorsete luuluhäirete korral tugeva agitatsiooni taustal.

Kui ravi ajal tüüpiliste antipsühhootikumidega [19]täheldatakse kõrvaltoimeid, määrake korrektorite kasutamine - akinetoon, midokalm, tsüklodool; kohandage annust või minge üle uusima põlvkonna ravimitele.

Neuroleptikume kasutatakse koos teiste psühhotroopsete ravimitega. Ameerika standardiseeritud raviprotokoll soovitab, et patsiendi raevu ja vägivalla korral tuleks lisaks võimsatele neuroleptikumidele manustada ka valproaati; uinumisraskuste korral tuleb nõrgad antipsühhootikumid kombineerida bensodiasepiinravimitega; düsfooria ja suitsidaalsete ilmingute, samuti skisofreeniajärgse depressiooni korral tuleb antipsühhootikume manustada samaaegselt selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega.

Negatiivsete sümptomitega patsientidele soovitatakse ravi atüüpiliste neuroleptikumidega.

Kui on suur tõenäosus kõrvaltoimete tekkeks:

• südame rütmihäired – fenotiasiinide või haloperidooli ööpäevased annused ei tohi ületada 20mg;
• muud kardiovaskulaarsed toimed - eelistatud on risperidoon;
• psühhogeense iseloomuga ebaloomulikult tugev janu – soovitatav on klosapiin.

Tuleb arvestada, et suurim rasvumise risk areneb patsientidel, kes võtavad klosapiini ja olansapiini; madalaim trifluoperasiini ja haloperidooli osas. Aminasiinil, risperidoonil ja tioridasiinil on mõõdukas võime soodustada kehakaalu tõusu.

Hiline düskineesia, tüsistus, mis tekib viiendikul esimese põlvkonna neuroleptikumidega ravitud patsientidest, esineb kõige sagedamini aminasiini ja haloperidooliga ravitud patsientidel. Selle esinemise tõenäosus on kõige väiksem patsientidel, keda ravitakse klosapiini ja olansapiiniga.

Antikolinergilised kõrvaltoimed ilmnevad tugevate klassikaliste antipsühhootikumide, risperidooni, ziprasidooni võtmise taustal

Verepildi muutustega patsientidel on klosapiin vastunäidustatud, aminasiin ja haloperidool ei ole soovitatavad.

Klosapiini, olansapiini, risperidooni, kvetiapiini ja ziprasidooni on kõige sagedamini seostatud pahaloomulise neuroleptilise sündroomi tekkega.

Olulise paranemise korral - positiivsete sümptomite kadumine, kriitilise suhtumise taastamine oma seisundisse ja käitumise normaliseerumine - viiakse patsient poolstatsionaarsele või ambulatoorsele ravile. Stabiliseeriv ravifaas kestab ligikaudu 6-9 kuud pärast esimest episoodi ja vähemalt kaks kuni kolm aastat pärast teist episoodi. Patsient jätkab ägeda episoodi ajal efektiivse antipsühhootikumi võtmist, kuid vähendatud annuses. See valitakse nii, et rahustav toime järk-järgult väheneb ja stimuleeriv toime suureneb. Kui psühhootilised ilmingud taastuvad, suurendatakse annust endisele tasemele. Selles ravietapis võib tekkida postpsühhootiline depressioon, mis on enesetapukatsete seisukohalt ohtlik. Depressiivse meeleolu esimeste ilmingute korral määratakse patsiendile antidepressandid SSRI-de rühmast. Selles etapis mängib olulist rolli psühhosotsiaalne töö patsiendi ja tema pereliikmetega, kaasamine kasvatus-, töö- ja patsiendi resotsialiseerimisprotsessidesse.

Seejärel liigume edasi negatiivsete sümptomite juhtimise ja ühiskonnaga kohanemise võimalikult kõrge taseme taastamise juurde. Taastusmeetmed nõuavad veel vähemalt kuus kuud. Selles etapis jätkatakse ebatüüpiliste neuroleptikumide manustamist väikestes annustes. Teise põlvkonna ravimid pärsivad produktiivse sümptomatoloogia arengut ja mõjutavad kognitiivset funktsiooni ning stabiliseerivad emotsionaalset-tahtlikku sfääri. See ravietapp on eriti oluline noortele patsientidele, kellel on vaja katkestatud õpinguid jätkata, ja keskealistele patsientidele, kes on edukad, kellel on hea haiguseelse perspektiiv ja haridustase. Selles ja järgmises ravietapis kasutatakse sageli deponeeritud neuroleptikume. Mõnikord valivad patsiendid selle ravimeetodi ise, süstid tehakse iga kahe (risperidoon)-viie (Moditen) nädala järel sõltuvalt valitud ravimist. Seda meetodit kasutatakse siis, kui patsient keeldub ravist, kuna peab end juba terveks ravituks. Lisaks on mõnel inimesel raskusi ravimi suukaudse võtmisega.

Ravi viimane etapp taandub haiguse uute rünnakute ennetamiseks ja saavutatud sotsialiseerumistaseme säilitamiseks, see võib kesta pikka aega, mõnikord - kogu elu. Kasutatakse väikeses annuses patsiendile efektiivset neuroleptikumi. Ameerika psühhiaatria standardite kohaselt kasutatakse ravimit pidevalt aasta või aasta ja esimese episoodi puhul kaks kuud ning korduvate episoodide puhul vähemalt viis aastat. Vene psühhiaatrid praktiseerivad lisaks pidevale, vahelduvale neuroleptikumide võtmise meetodile - patsient alustab ravi esimeste ägenemise sümptomite ilmnemisel või prodroomis. Pidev manustamine hoiab paremini ära ägenemised, kuid on täis ravimi kõrvaltoimete teket. Seda meetodit soovitatakse patsientidele, kellel on pidev haiguse kulg. Selgelt väljendunud rünnakulaadse skisofreeniatüübiga inimestele on soovitatav kasutada vahelduvat profülaktikameetodit. Sel juhul ilmnevad kõrvaltoimed palju harvemini.

Ärahoidmine

Kuna haiguse põhjused pole teada, ei saa konkreetseid ennetusmeetmeid määrata. Üldised soovitused, mille kohaselt on vaja järgida tervislikku eluviisi ja püüda minimeerida teie kehale avalduvat kahjulikku mõju, on aga üsna asjakohased. Inimene peaks elama täisväärtuslikku elu, leidma aega kehaliseks treeninguks ja loominguliseks tegevuseks, suhtlema sõprade ja mõttekaaslastega, kuna avatud elustiil ja positiivne maailmavaade tõstab stressitaluvust ja mõjutab soodsalt inimese vaimset seisundit.

Spetsiifilised ennetusmeetmed on võimalikud ainult skisofreeniahaigetele ja need aitavad neil ühiskonnas oma potentsiaali täielikult realiseerida. Ravimitega tuleb alustada võimalikult varakult, eelistatavalt esimese episoodi ajal. On vaja rangelt järgida raviarsti soovitusi, mitte katkestada ravikuuri iseseisvalt, ärge jätke tähelepanuta psühhoterapeutilist abi. Psühhoteraapia aitab patsientidel teadlikult elada ja oma haigusega võidelda, mitte rikkuda raviskeemi ning tõhusamalt stressirohketest olukordadest välja tulla. [20]

Prognoos

Ilma ravita on prognoos halb ja sageli tekib konkreetne puudeni viiv kognitiivne defekt üsna kiiresti, kolme kuni viie aasta jooksul. Progresseeruv skisofreenia, mida süvendab ravimisõltuvus, on palju halvema prognoosiga.

Haiguse õigeaegne ravi, sagedamini esimese episoodi ajal, annab umbes kolmandikul patsientidest pika ja stabiilse remissiooni, mida mõned spetsialistid tõlgendavad paranemisena. Kolmandik patsientidest stabiliseerib teraapia tulemusel oma seisundi, kuid retsidiivi võimalus säilib. [21]Nad vajavad pidevat toetavat ravi, osad on töövõimetud või teevad vähem oskuslikku tööd kui enne haigust. Ülejäänud kolmandik on ravile vastupidavad ja kaotavad järk-järgult oma töövõime.