Erüteem migrans

Kevade, suve ja sooja sügise viimased kuud on paljude putukate, sealhulgas iksodiidipuukide aktiivsushooaeg. Sellest tulenevalt on see ka selliste puukide poolt kantavate nakkuste esinemissageduse tippaeg. Kõige levinumaks selliseks nakkuseks peetakse borrelioosi ehk puukborelioosi või borrelioos. Selle patoloogia tüüpiline märk on erüteem migrans, haiguse nahailming, mis ilmneb nakatunud puugi hammustuse piirkonnas. Patogeen tungib inimese nahka koos putuka süljevedelikuga. Nakkus diagnoositakse ja ravitakse nakkushaiguste osakonnas, kasutades antibiootikume ja sümptomaatilist ravi. [1]

Epidemioloogia

Erythema migrans on nakkuslik nahakahjustus, mis tekib peamiselt pärast borrelioosi kandva putuka hammustust. Nakkus levib väga kiiresti, mistõttu erüteem kipub kiiresti suurenema.

Haigus areneb sõltumata inimese vanusest, rassist või soost. Enamik juhtumeid esineb 21–60-aastastel inimestel.

Kõige tavalisem erüteemi migransi arengukoht on torso üla- ja alaosa, pea ja ülajäsemed.

Rändav erüteem on borrelioosi algstaadium, mis on endeemiline Ameerika Ühendriikides, Austraalias, Euroopa riikides ja Siberis. Enamikul juhtudest registreeritakse haigus soojal aastaajal.

Esimese erüteemi migransi kirjeldas rohkem kui sajand tagasi arst Afzelius ja mõnevõrra hiljem dr Lipschutz. Kuid haiguse olemust selgitati alles suhteliselt hiljuti - XX sajandi 70-80 aastal, kui haigusetekitaja eraldati ja nakkusborrelioosi kirjeldati. Praeguseks on erüteem migrans selle infektsiooniga praktiliselt seotud ja seda peetakse omamoodi puukborrelioosi (borrelioosi teine ​​nimetus) näitajaks.

Põhjused migransi erüteem

Kõige levinum erythema migransi tekitaja on perekonna Borrelia spiroheet, mis on otseselt seotud ixodes puukidega. Koos putuka süljeeritusega hammustuse ajal siseneb spiroheet inimese kudedesse. Mõjutatud piirkonna nahal tekivad iseloomulikud märgid.

Lümfi- ja verevooluga läbitungimistsoonist levib infektsioon siseorganitesse, liigestesse, lümfisõlmedesse, närvisüsteemi. Surnud spiroheedid vabastavad kudedesse endotoksilise aine, mis toob kaasa mitmeid immunopatoloogilisi protsesse.

Üldiselt võib erüteemi migransi tekkeks nimetada kaks peamist (enamasti levinumat) põhjust ja need kõik on tingitud lestarünnakust:

• nakatunud puugi Ixodes dammini või pacificus hammustus;
• Üksiktähe puugihammustus ehk Amblyomma americanum.

Puuk võib pargis või metsas jalutades inimese nahal "imeda". Need putukad võivad elada rohus, põõsastel ja puudel, samuti kanduda lindudel, närilistel ja muudel loomadel. Nakkuse kandjad on üsna laialt levinud: meie riigis võib neid leida peaaegu kõikjal, eriti suvehooajal. [2]

Riskitegurid

Erüteemi migransi tekke peamist riskirühma võib kirjeldada kui metsandusorganisatsioonide töötajaid, jahimehi ja kalureid, inimesi, kes töötavad suvilatel, aedades ja köögiviljaaedades, samuti neid, kes külastavad regulaarselt metsaistandusi marjade ja metsikute kogumiseks. maitsetaimed.

Puugihammustuse ja erüteemi migransi väljakujunemise all võivad kannatada nii turistid kui ka tavalised puhkajad, kellele meeldib vaba aega veeta looduslähedasemalt. Spetsialistid ei soovita ilma erilise vajaduseta külastada võimalikke putukate elupaiku ja eriti perioodil maist juulini. Kui peate ikkagi metsa minema, on soovitav valida läbimõeldud teed, ilma võsasse sukeldumata. Muide, heledatel riideesemetel on puugid rohkem märgatavad.

Erüteemi migransi tekkes on suur tähtsus inimese immuunkaitsel. Tugeva immuunsuse taustal erüteem sageli ei avaldu: see aga ei tähenda, et borrelioosi tekitaja kudedesse sattumine ei too kaasa nakatumist ja nakkus-põletikulise protsessi edasist arengut. [3]

Pathogenesis

Erythema migransi nakkustekitaja on kõige sagedamini gramnegatiivne bakter Borrelia spirochete, mida kannavad nakatunud puugid.

Tavaliselt elavad need putukad looduses metsaparkides, jõgede ja järvede kallastel, massiliste rohu- ja lilleistanduste läheduses. Inimene on võimeline nakatuma hammustuse kaudu: just sellest kohast nahal saab alguse erüteem migrans. Pole tähtis, kui kiiresti puuk kehast eemaldatakse: infektsioon satub kehasse kohe hammustuse hetkel koos putuka süljeeritusega.

Rünnaku ajal hammustab lest nahka, rikkudes selle terviklikkuse. Osa haigustekitajat settib otse haavasse, ülejäänud osa levib koos vereringe ja lümfivooluga kogu kehas, jäädes lümfisõlmedesse.

Erythema migrans’i peetakse ühemõtteliseks ja tüüpiliseks märgiks borrelioosi ehk borrelioosi algusest. Umbes neli nädalat pärast erüteemi tekkimist täheldatakse kliinilise pildi laienemist mitme elundi haaratuse tekkega. Ligikaudu 30% borrelioosi põdevatest patsientidest ei ilmne aga erüteem migrans. Spetsialistid omistavad selle inimese immuunsuse individuaalsetele iseärasustele, samuti infiltreerunud infektsiooni mahule ja bakterite virulentsusele.

Nakkustekitaja tungib kudedesse ja sügavaimates kihtides - tänu lümfisoontele. Areneb allergilise komponendiga põletikuline protsess. Eksudatiivsed, proliferatiivsed protsessid toimuvad kaitsva ja retikulo-endoteliaalse süsteemi rakkude, lümfotsüütide ja makrofaagide osalusel. Patogeen on seotud, kuna struktuurid tajuvad seda võõrainena. Samal ajal stimuleeritakse rakkude paljunemist, hammustuspiirkonna koekahjustused paranevad.

Otse migreeruv erüteem on naha veresoonte võrgu liigse reaktsiooni, vereringe pärssimise ja kapillaaride veresoonte suurenenud plasmarõhu tagajärg. Selle tulemusena vabaneb pärisnahka teatud kogus plasmat, algab turse ja terve naha kohale eenduv laik. Pärisnahka edasi toimub vaskulaarsüsteemi T-lümfotsüütide migratsioon: nad kontrollivad "kutsumata külalisi" ja hävitavad järelejäänud patogeeni. Erüteem pärineb hammustuse kesktsoonist. Algse kahjustuse piirkonnas põletikuline reaktsioon taandub ja piirid suurenevad jätkuvalt T-lümfotsüütide ja pärisnaha rakustruktuuride arvelt. Rändav erüteem kipub tsentrifugaalselt suurenema.

Sümptomid migransi erüteem

Hammustuskohas moodustub nahale punakas papule, mille läbimõõt suureneb ("levib") iga päev. See laienemine võib kesta ühest kuni mitme nädalani. Laigu läbimõõt ületab sageli 50 mm. Paapuli suurenedes muutub erüteemi keskosa kahvatuks.

Sarnane reaktsioon tekib hammustuse piirkonnas: kõige sagedamini on kahjustatud torso ülaosa, tuharad ja jäsemed. Laigu piirid on tavaliselt lamedad, ilma koorumise tunnusteta. Patoloogiat ei leita peaaegu kunagi jalatalla ja peopesa pindadel.

Krooniline erüteem migrans on teatud tüüpi nakkuslik dermatoos, mille põhjustavad pärast puugihammustust kudedesse sattunud borrelia. Mõnedel ohvritel on lisaks migransi erüteemile haiguse tõsisemad ilmingud, eriti meningiit.

Hammustuskoht on tavaliselt lillakas-punakas laik, mis annab endast teada teatud aja möödudes pärast kahjustust. Patoloogiline element laieneb kiiresti ja omandab ovaalse, poolringikujulise või rõngakujulise kuju. Laigu keskmine suurus on 50-150 mm. Reeglina hammustab inimest ainult üks putukas, seega on koht tavaliselt üksik.

Subjektiivsed aistingud enamasti puuduvad, nahapunetuse taustal kaebusi ei ole. Mõne aja möödudes erüteem migrans järk-järgult kaob, jättes sageli endast maha omapärase jälje pigmenteerunud laiguna, mis aja jooksul ka tasandub ja heledamaks muutub.

Üksikud patsiendid võivad kaebada kipitust, kerget sügelust ja üldist ebamugavustunnet. Tüsistuste liitumisel kliiniline pilt laieneb ja seda täiendatakse uute asjakohaste sümptomitega. [4]

Esimesed märgid

Puukide kaudu leviv erüteem migrans ilmneb tavaliselt 3-30 päeva pärast puugihammustust. Kuid mõnel juhul võib inkubatsiooniperiood kesta kuni 90 päeva.

Erüteemalal on putukahammustuse piirkonnas roosakas või punakas laik, millel on papul. Moodustis on väikese kumerusega, piirjoon pidevalt suureneb ja muutub. Seda puudutades on tunda kerget soojust. Selle suurenedes muutub kesktsoon heledamaks, erüteem omandab rõnga välimuse. Esialgse etapiga võib üksikutel patsientidel kaasneda kerge sügelus, valutav ebamugavustunne.

Muud taustasümptomid võivad hõlmata:

• unehäired;
• kerge temperatuuri tõus;
• nõrkus, pidev väsimustunne;
• peavalu, peapööritus.

Etapid

Lyme'i tõve migransil erüteemil on 3 etappi:

• varakult lokaliseeritud;
• levitatakse varakult;
• hilja.

Varase ja hilise staadiumi vahel möödub tavaliselt aega ilma ilmsete sümptomaatiliste ilminguteta.

Jaotame kõik etapid eraldi.

1. Borrelioosi migransi erüteem on põhiline varajane sümptom ja seda leidub enamikul patsientidest. Selle arengu alguseks on puugihammustuse nahapiirkonnas punetava papulina moodi laigu tekkimine. Märk ilmneb umbes kuu aega pärast hammustust, kuid see võib ilmneda varem – isegi kolmandal-neljandal päeval. On oluline, et kõik patsiendid ei teaks, et neid on rünnanud putukas: paljud ei saa sellest aru ega pööra seetõttu punetusele esialgu tähelepanu. Aja jooksul punetav ala "levib", kesk- ja perifeerse osa vahele moodustub lutentsusvöönd. Keskosa on mõnikord paksenenud. Kui seda ei ravita, taandub migransi erüteem tavaliselt umbes ühe kuu jooksul.
2. Levinud varajases staadiumis on märke patogeeni levikust kogu kehas. Pärast esimese etapi läbimist ja erüteemi migransi kadumist, mida ei ole korralikult ravitud, ilmuvad nahale arvukad rõngakujulised sekundaarsed elemendid, ilma tihendatud keskosata. Lisaks ilmnevad neuromüalgia ja gripilaadsed nähud (üldine ebamugavustunne, kuklalihaste jäikus ja palavik). Sellised sümptomid kestavad mõnikord mitu nädalat. Kliinilise pildi mittespetsiifilisuse tõttu diagnoositakse haigus sageli valesti, mistõttu on ravi ette nähtud valesti. Mõnedel patsientidel on lisaks ülaltoodud sümptomitele ka nimmevalu, düspepsia, kurguvalu, põrna ja lümfisõlmede suurenemine. Erüteemi migransi teise staadiumi kliiniline pilt on sageli ebastabiilne ja muutub kiiresti, kuid pidevateks tunnusteks on üldine halb tervis ja jõukaotus, mis kestab üsna kaua - üle kuu. Mõnel patsiendil on fibromüalgiline sündroom, mida iseloomustab laialt levinud valu, väsimus. Kohe võivad nahal migransi erüteemi nähud uuesti ilmneda, kuid kergemas variatsioonis. Neuroloogilised häired liituvad (umbes 15% juhtudest), mis eelnevad artriidi tekkele. Kõige sagedamini esindavad selliseid häireid lümfotsüütiline meningiit, kraniaalneuriit, radikuloneuropaatiad. Müokardi häireid (müoperikardiit, atrioventrikulaarsed ummistused) täheldatakse vähem kui 10% juhtudest.
3. Kui edasist ravi ei toimu, liigub erüteem migrans ja nakkuslikud kahjustused järgmisse, hilisesse staadiumisse, mis areneb mitu kuud või isegi aastaid pärast puugikahjustuse tekkimist. Enamikul patsientidest tekib artriit ning liigesed muutuvad paistetuks ja valulikuks. Bakeri tsüstide teke ja isegi rebend on võimalik. Haiguse tavaliste tunnuste hulgas on üldine ebamugavustunne, nõrkus, kerge temperatuuri tõus. Edasise ravi puudumisel areneb atroofia kroonilise akrodermatiidi, polüneuropaatia, entsefalopaatia kujul.

Vormid

Erüteem on ebanormaalne nahapunetus või punetavad lööbed, mis on põhjustatud suurenenud verevoolust kapillaaridesse – ja mitte kõigil juhtudel pole probleemi põhjuseks Borrelia spirochetes sisenemine kudedesse. Erythema migrans on liigitatud mitmeks sordiks ja igal neist on oma spetsiifilised märgid ja põhjused.

• Darieri erüteem migrans on haruldane ja halvasti mõistetav haigus. See avaldub Epstein-Barri viiruse poolt esile kutsutud latentse viirusinfektsiooni ägenemise sümptomite taustal. Seda tüüpi erüteemi patogenees on siiani ebaselge.
• Rändav nodoosne erüteem on teatud tüüpi rasvkoe põletikuline protsess (pannikuliit), mida iseloomustavad palpeeritavad valulikud punaka või lillakaspunase tooniga nahaalused sõlmed, sagedamini sääreosas. Patoloogia tekib streptokoki infektsiooni, enterokoliidi ja sarkoidoosiga süsteemse haiguse provotseerimise tulemusena.
• Nekrolüütilist migransi erüteemi kutsub esile glükagonoomi areng, mis tekib suhkurtõvega patsientidel kõhunäärme α-rakkudest. Patoloogia avaldub tsüklilise erütematoosse lööbega, mille servades on pindmised villid, millega kaasneb sügelus- või põletustunne. Histoloogiline uuring määrab epidermise ülemiste kihtide nekroosi koos turse ja nekrotiseerunud keratinotsüütidega.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz on kõige levinum patoloogia tüüp, mis on puukborrelioosi (Lyme'i tõbi) arengu algstaadium.
• Gammeli erüteem migrans on spetsiifiline, sügelev, triibuline, vanikulaadne nahalööve, mis tekib organismis toimuvate onkoloogiliste protsesside taustal. Erüteemil on sadu rõngakujulisi elemente, mis meenutavad urtikaariat, kuid on hajutatud üle kogu kere. Sageli sarnaneb koht puulõige või tiigrinahaga. Haiguse peamiseks tunnuseks on kontuuride kiire muutumine, mis õigustab täielikult rändava (muutuva) punetuse nimetust.

Tüsistused ja tagajärjed

Erythema migrans taandub kõige sagedamini umbes kuu pärast tekkimist (mõnikord mitme kuu pärast). Nahale jäävad mööduvad ketendavad, pigmenteerunud laigud. Mõnda aega tunneb patsient kerget sügelust, tuimust ja valutundlikkuse vähenemist.

Kui erüteemi migransi ei ravita või ravitakse valesti, muutub patoloogia krooniliseks vormiks: kasvav põletikuline protsess aitab kaasa atroofiliste ja degeneratiivsete häirete tekkele – eelkõige närvisüsteemis. Patsientidel hakkavad unehäired, tähelepanu ja mälu halvenema, tekib emotsionaalne labiilsus, pidev ärevustunne. Kuna sellised reaktsioonid on närvikiudude demüeliniseerumise tagajärg, areneb patsiendil entsefalomüeliit, areneb entsefalopaatia koos epilepsialaadsete krampidega. Võib kahjustada kraniaalnärve (optilised, vestibulokohleaarsed). Sellised patoloogilised sümptomid nagu tinnitus, pearinglus, nägemisteravuse langus, nägemistaju moonutamine. Seljaaju edasise kahjustuse korral on tundlikkus häiritud ja mis tahes selgroolülide sektsioonides tekib tuimus.

Diagnostika migransi erüteem

Erüteemi migransi diagnoosi paneb nakkusarst, võttes arvesse patsiendi läbivaatusel ja küsitlemisel saadud teavet. Enamasti piisab diagnoosi panemiseks visuaalsest kontrollist, eriti kui tegemist on tõestatud puugihammustusega. Varases staadiumis ei ole laboratoorne diagnoos nii informatiivne, kuna erüteem migrans tuvastatakse enne seroloogiliste testide positiivsete tulemuste ilmnemist. [5]

Haiguse nakkusliku olemuse kinnitamiseks tehakse vereanalüüsid (Borrelia antikehad, ensüümiga seotud immunosorbentanalüüs või ELISA). Uuring loetakse positiivseks, kui tuvastatakse järgmised näitajad:

• IgM kuni Borrelia on 1:64 või rohkem;
• IgG kuni Borrelia on 1:128 või rohkem.

Sellised uuringud ei ole alati indikatiivsed, seetõttu tehakse neid mitu korda teatud ajaintervalliga.

Lyme'i tõve endeemilistes piirkondades pöörduvad paljud patsiendid arstide poole haiguse sarnaste sümptomite tõttu, kuid ilma migransi erüteemita. Sellistel isikutel võib kõrgenenud IgG tiiter normaalse IgM tiitri suhtes viidata mineviku infektsioonile, kuid mitte ägedale või kroonilisele infektsioonile. Sellised juhtumid võivad valesti tõlgendamise korral põhjustada pikaajalist ja tarbetut antibiootikumravi.

Instrumentaaldiagnostika hõlmab erinevate biomaterjalide mikroskoopiat: veri, tserebrospinaalvedelik, lümf, liigesesisene vedelik, koebiopsiaproovid jne. Kultuurianalüüsid on suhteliselt haruldased, kuna borrelioosikultuuride idandamine on üsna töö- ja aeganõudev protsess.

Kui erüteemi migransi vormis löövet pole, muutub õige diagnoosi panemine keerulisemaks.

Diferentseeritud diagnoos

Sõltuvalt kliinilistest ilmingutest tuleb migransi erüteemi sageli eristada teistest haigustest:

• äge hingamisteede infektsioon;
• roosad katusesindlid;
• erütematoosne tüüpturse;
• allergiline protsess vastuseks putukahammustus.

Lõuna-Ameerika osariikides ja Atlandi ookeani rannikul võivad Amblyomma americanum putukahammustused põhjustada erüteemi migransile sarnast löövet, millega kaasnevad mittespetsiifilised süsteemsed nähud. Borrelioosi teke selles olukorras aga kõne alla ei tule.

Ravi migransi erüteem

Nakkushaiguste osakonda võetakse statsionaarsele ravile patsiente, kellel on migreeruva erüteemi keskmine või keeruline kulg. Kergeid juhtumeid võib ravida ambulatoorselt.

Haiguse nakkustekitaja neutraliseerimiseks kasutatakse tetratsükliini rühma antibiootikume või poolsünteetilisi penitsilliini (süstid ja ravimite sisemine manustamine). Kroonilise migransi erüteemi korral on asjakohane kasutada uusima põlvkonna tsefalosporiiniravimeid (eriti Tseftriaksoon). [6]

Kohustuslik on läbi viia sümptomaatiline ravi:

• võõrutusravi, happe-aluse tasakaalu korrigeerimine (glükoosi-soola lahuste manustamine);
• Tursevastane ravi (diureetikumide manustamine Furosemiidi, Reoglumani kujul).

Kapillaaride vereringe optimeerimiseks kudedes määrake:

• Kardiovaskulaarsed ravimid ( Cavinton, Trental, Instenon);
• antioksüdandid (tokoferool, askorbiinhape, Actovegin);
• nootroopsed ravimid, B-rühma vitamiinid;
• valuvaigistid ja põletikuvastased ravimid ( indometatsiin, paratsetamool, meloksikaam);
• neuromuskulaarseid protsesse optimeerivad ained (Proserin, Distigmine).

Ravi on pikenenud, määrab arst individuaalselt.

Ärahoidmine

Erüteemi migransi ennetamise põhimeetodid on samad, mis borrelioosi nakatumise ennetamisel.

Tööle minnes või õues puhkamas, pargis või metsavööndis jalutades tuleb tähelepanu pöörata õigele riietuse valikule. Kohustuslik on kasutada peakatteid, olgu selleks siis müts, panama või sall. Riietus on parem valida heledates toonides, pikkade varrukatega. Optimaalselt, kui mansetid käte ja säärte piirkonnas on tihedad, elastsel ribal. Kingad peaksid olema suletud.

Rõivastele ja katmata kehaosadele (välja arvatud nägu) on soovitatav kanda spetsiaalseid tõrjevahendeid – väliseid preparaate, mis tõrjuvad putukaid, sh puuke.

Koju naastes – pärast jalutuskäiku, puhkust või töövahetust – peaksite hoolikalt kontrollima oma riideid, keha ja juukseid puukide suhtes.

Samuti on vaja teada põhireegleid putuka eemaldamiseks, kui see siiski kehasse tungib. Puugist tuleb tihedalt kinni haarata selle naha sissetungimise tasemel, kasutades puhtaid pintsette või lihtsalt puhtaid sõrmi, et hoida putukat täisnurga all, keerata ja välja tõmmata. Hammustuspiirkonda tuleb töödelda antiseptilise lahusega (näiteks mis tahes alkoholiga losjoon, viin jne). Nakatumise tõenäosuse hindamiseks on soovitav puuk panna puhtasse purki ja viia lähimasse sanitaar-epidemioloogiajaama (SES). Kui putukat pole võimalik uurida, põletatakse see ära.

Saadud haava kontrollitakse regulaarselt ja kehatemperatuuri mõõdetakse nelja nädala jooksul. See on vajalik esimeste patoloogia tunnuste õigeaegseks tuvastamiseks. Arsti poole pöördumine peaks muutuma kohustuslikuks, kui kahjustatud piirkonnas on järgmised sümptomid:

• erksate piirjoontega punetus, diameetriga 30 mm või rohkem;
• valu peas, teadmata päritoluga pearinglus;
• nimmepiirkonna valu;
• temperatuuri tõus üle 37,4 ° C.

Mõned eksperdid soovitavad antibiootikumide (penitsilliini, tetratsükliini seeria, tsefalosporiinide) profülaktilist manustamist pärast puugihammustust:

• viie päeva jooksul, kui antibiootikumravi alustati hammustuse esimesest päevast;
• 14 päeva jooksul, kui hammustusest on möödunud kolm päeva või rohkem.

Antibiootikumide isemanustamine on vastuvõetamatu: ravimid määrab nakkushaiguste arst kahtluste ja sümptomite alusel.

Prognoos

Prognoos eluks on soodne. Ravimata jätmisel võib haigus aga muutuda krooniliseks, millega kaasnevad täiendavad närvisüsteemi, liigeste kahjustused, töövõime halvenemine ja puue. Paljudel juhtudel peavad patsiendid oma ametialast tegevust piirama, kui sellega kaasneb kahjustatud elundite ülemäärane koormus.

Kaasaegne lähenemine migransi erüteemi ravile eeldab alati kompleksset mõju: just sellistel tingimustel saame rääkida suurimast efektiivsusest ja patsientide jaoks soodsast prognoosist.