Anaplastiline meningioom

Arahnoidne endotelioom või anaplastiline meningioom on kasvaja patoloogia, mis pärineb arahnoidsest endoteeli koest. Kasvaja kuulub suhteliselt pahaloomuliste kategooriasse ja WHO klassifikatsiooni järgi omistatakse sellele pahaloomulisuse kolmas aste.

Anaplastilist meningioomi iseloomustab kiire kasv ja intensiivne tungimine ümbritsevatesse tervetesse struktuuridesse koos järgneva hävitamisega. Kasvajat peetakse agressiivseks, see võib mõne kuu pärast suureneda, jõudes suurte mahtudeni. Pahaloomulisel protsessil on täpselt määratletud struktuurne rakuline atüüpia. [1]

Epidemioloogia

Anaplastiline meningioom pärineb arahnoidse medulla rakkudest. See on kesknärvisüsteemi kõige levinum primaarne kasvaja. Kõige sagedamini paikneb see kraniaalvõlvi (konveksitaalne meningioom), ülemise sagitaalse siinuse (parasagitaalne meningioom) ja peamise luu tiibade piirkonnas.

Kasvaja leidmine koljupõhja teistes osades ei ole nii tavaline:

• eesmises või tagumises koljuõõnes;
• Türgi sadula mugulatest;
• väikeaju telgist;
• külgmised vatsakesed;
• nägemisnärvi ümbrisest.

Umbes 6% meningioomidest lokaliseeritakse seljaaju kanalis.

Anaplastiline meningioom mõjutab peamiselt vanemaid ja keskealisi patsiente. Lastel leitakse haigus ainult üksikjuhtudel. Naistel esineb haigus mõnevõrra sagedamini kui meestel, mis on tingitud sagedastest hormonaalsetest muutustest. [2]

Põhjused anaplastiline meningioom

Teadlased ei suuda anda anaplastilise meningioomi selget põhjust. Arvatavasti on haiguse ilmnemisega seotud mõned provotseerivad tegurid, näiteks:

• Kiirguskiirgus (tuuma-, kiirguskiirgus).
• Pärilik eelsoodumus.
• Mürgistuse negatiivsed tagajärjed, kemikaalid, mis võivad sattuda kehasse hingamisteede kaudu, limaskestad, toiduained.
• Traumaatilised peavigastused, kraniotserebraalsed vigastused (peamiselt kaugemate tagajärgede kujul).

Võimalikud riskid võivad olla tubaka suitsetamine, kroonilised nakkushaigused, elamine elektriliinide vahetus läheduses, ebaõige toitumine koos ebaloomuliku toidu ülekaaluga, sagedane stress ja negatiivne psühho-emotsionaalne meeleolu.

Üks mõtisklusteemadest on toidu kantserogeenid. Me räägime margariinidest ja hüdrogeenitud õlidest, vorstidest ja pooltoodetest, suupistetest ja krõpsudest, magusatest gaseeritud jookidest jne. Kõik need tooted põhjustavad korvamatut kahju, eriti vähese taimse toidu tarbimise taustal. Kõik need tooted põhjustavad korvamatut kahju, eriti vähese taimse toidu tarbimise taustal.

Eksogeensete tegurite hulka on alati kuulunud keskkond, sealhulgas ioniseeriv kiirgus, niiskus ja õhusaaste. Seos onkoloogia esinemissagedusega on sel juhul otsene. Ebatüüpilised rakud hakkavad kasvama, jagunevad kontrollimatult, moodustades anaplastilise meningioomi. [3]

Riskitegurid

Oluline on olla teadlik riskifaktoritest, mis suurendavad anaplastilise meningioomi tekke tõenäosust:

• kõrge vanus;
• onkoloogilised patoloogiad anamneesis (isegi edukalt ravitud);
• vähi patoloogiad veresugulastel;
• suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine;
• ainevahetushäired, peatrauma;
• teatud nakkusprotsessid - näiteks inimese papilloomiviirus;
• kokkupuude keemiliste ja toksiliste ainetega;
• ioniseeriv toime (sealhulgas ultraviolettkiired).

Kesknärvisüsteemi kasvajate, sealhulgas anaplastilise meningioomi riskid suurenevad korduvalt immuunsupressiooni taustal, mis on põhjustatud koe- ja elundisiirdamise ravimteraapiast, samuti muudel immuunsüsteemi tugeva nõrgenemise või stressi korral. [4]

Pathogenesis

Mõnel patsiendil võib anaplastilise meningioomi areng olla tingitud ühe päriliku patoloogia olemasolust, eriti I ja II tüüpi neurofibromatoosist jne. Suurem osa sellistest sündroomidest edastatakse autosomaalse domineeriva pärandi kaudu. Pärilike haiguste osakaal aga ei ületa 5-6%. Ülejäänud protsent primaarsete anaplastiliste meningioomide juhtudest esineb juhuslikult - see tähendab ilma ühegi selgelt määratletud põhjuseta.

Selle kasvajaprotsessi jaoks on tüüpiline difuusne kasvutüüp koos tungimisega (idanemisega) lähedalasuvasse tervesse ajukoesse.

Anaplastilise meningioomi arengu provotseerivate tegurite küsimus on endiselt aktuaalne. Geneetiliselt määratud haiguste tõenäosus on suur, kuid pärilikkus ei ole kõigil juhtudel ülekaalus. Võimalikud mutatsioonid väljenduvad kromosoomide arvu rikkumises, DNA kahjustuses. Need muutused ei mõjuta kogu organismi, vaid ainult teatud lokalisatsiooni kudesid. Omandatud mutatsioonid või generatiivsed põhinevad "vähifaktorite" kontseptsioonil, kuid neid ei edastata alati "pärimise teel".

Seega tuleks meningioomi arengu patogeneetilist mehhanismi käsitleda individuaalselt. Patoloogilise protsessi tekkeks on suurem eelsoodumus neil inimestel, kellel on esinenud haigusjuhtumeid lähimate sugulaste seas. Kui perekonnas oli kesknärvisüsteemi kasvajaid, siis anaplastilise meningioomi risk kahekordistub.

Sümptomid anaplastiline meningioom

Anaplastilise meningioomi sümptomatoloogia on mitmekesine ja sõltub peamiselt patoloogilise protsessi lokaliseerimisest ja levimusest. Juhtiv koht kliinilise pildi määramisel on neuroloogiliste tunnuste hindamisel.

• Üldised aju sümptomid:
  • Peavalu;
  • vererõhu tõus, hüdrotsefaalia.
• Fokaalsed neuroloogilised sümptomid:
  • Mõnede funktsioonide kahjustus või kaotus – eriti motoorne ja sensoorne kahjustus, kraniaalnärvi düsfunktsioon, vaimsed ja kõnehäired, mäluhäired jne;
  • krambid.
• Endokriinsüsteemi häired (kui on kaasatud hüpofüüsi).

Sõltuvalt käigust võivad aplastilised meningioomid olla ilmsed ja asümptomaatilised. Esimesed nähud ilmnevad sageli järsult – näiteks epileptiformi või vesipea-oklusiivse krambi või hemorraagia kujul.

Haiguse kõige levinumad esialgsed ilmingud:

• valu peas (tuim, pidev, kalduvus süveneda);
• oksendamine, iiveldus, mis ei ole seotud toidu tarbimisega;
• pearinglus, vestibulaarsed häired;
• nägemispuue, kõnepuue;
• krambid;
• tundlikkuse vähenemine, jäsemete nõrgenemine, parees või halvatus (sagedamini ühepoolne).

Etapid

Meningioomide klassifikatsioon:

1. Healoomulised kasvajad, mis ei levi ümbritsevatesse kudedesse.
2. Pahaloomulised kolded, millel on suur kordumine, suhteliselt agressiivne ja kiire kasv.
3. Pahaloomulised kolded, millel on suur kordumine, kiire kasv ja ümbritseva ajukoe haaratus.

Chang-klassifikatsioon:

• T1 - kuni 30 cm läbimõõduga kasvaja, mis paikneb väikeaju vermises ja neljanda vatsakese katuses.
• T2 - üle 30 mm läbimõõduga kasvaja, mis võrsub külgnevatesse kudedesse või 4. vatsakese osalise täidisega.
• T3A - üle 30 mm läbimõõduga nidus, mis kasvab ajukanali piirkonda või Luschka ja Majandie avadesse, provotseerides vesipea.
• T3B - üle 30 mm ajutüvesse kasvavad kolded.
• T4 - mass üle 30 mm hüdrotsefaaliaga, mis on põhjustatud tserebrospinaalvedeliku väljavoolutee ummistusest ja võrsumisest ajutüvesse.
• M0 - metastaase pole.
• M1 - mikroskoopia näitab kasvajarakke tserebrospinaalvedelikus.
• M2 - metastaasid 3. ja 4. vatsakese alamruumis.
• M3 - metastaasid seljaaju subpautiini ruumi.
• M4 - metastaasid väljaspool kesknärvisüsteemi.

Vormid

Meningioomidel on erinev histoloogiline kuuluvus. Selle põhimõtte kohaselt eristatakse järgmisi patoloogia tüüpe:

• Meningoteliomatoosne meningioom hõlmab mosaiikseid rakke, millel on ümmargune või ovaalne tuum ja mõõdukas arv kromatiini. Kasvaja stroomas on väike veresoonkond ja õhukesed sidekoe kiud, mis ümbritsevad rakuvälju. Struktuur on tüüpiline, koosneb lamerakujuliste kasvajarakkude kihistumisest, fookuse lupjunud keskosaga.
• Fibroosset meningioomi esindavad fibroblastitaolised struktuurid, mis on paigutatud paralleelselt ja põimunud sidekoe kiude sisaldavate kimpude kujul. Tuumade kuju on piklik.
• Üleminekuneoplasm koosneb kiulise ja meningoteliomatoosse meningioomi elementidest.
• Psammomatoosne neoplasm sisaldab paljusid psammoome.
• Angiomatoosne meningioom on varustatud hästi arenenud veresoonte võrguga.
• Mikrotsüstilist meningioomi esindavad mitmed mikroskoopilised tsüstid, mida ümbritsevad tähetaolise konfiguratsiooniga kasvajarakud.
• Sekretoorne meningioom on haruldane kasvaja, mis kipub eritama komponente, mis moodustavad hüaliinseid kandjaid.
• Metaplastilise meningioomiga kaasneb meningoteliaalsete struktuuride muutumine teist tüüpi struktuurideks.

Tüsistused ja tagajärjed

Anaplastilise meningioomi kordumise tõenäosus pärast ravi on hinnanguliselt 60-80%. Elulemus ei ületa tavaliselt 2 aastat.

Operatsioonijärgses staadiumis on võimalik välja töötada nakkus-põletikulise iseloomuga tüsistused, sealhulgas haava mädanemine, meningiit, mädased protsessid koljuluudes jne. Sellised tüsistused nõuavad intensiivset antibiootikumravi, mõnikord korduvat kirurgilist sekkumist. [5]

Vere hüübimishäiretega või hüpertensioonile kalduvatel patsientidel operatsioonijärgses algfaasis võib operatsioonipiirkonnas tekkida sisemine verejooks. [6]

Muud võimalikud tüsistused hõlmavad järgmist:

• anaplastilise meningioomi kordumine (ägenemine);
• tütarkasvaja fookuste levik teistesse kudedesse ja organitesse (metastaasid).

Diagnostika anaplastiline meningioom

Aju magnetresonantstomograafiat peetakse kesknärvisüsteemi esmase kasvaja kahtluse diagnostiliseks standardiks. Kasutatakse kontrastaine süstimist, T1 režiime ilma kontrastsuse suurendamiseta, T2 režiime, T2 FLAIR, T1 kontrasti suurendamisega või kolmes projektsioonis või SPGR režiimis. Need meetodid annavad kõige täielikuma teabe neoplasmi asukoha, ulatuse, struktuuri, selle tungimise naaberkudedesse ja veresoontesse võrsumise kohta.

Anaplastilise meningioomi lõpliku diagnoosimise põhikriteerium on histoloogilise analüüsi tulemus. Väga pahaloomulise kasvajaprotsessi peamisteks tunnusteks peetakse rakkude atüüpiat, polümorfismi, väikest tsütoplasma mahtu, suurt mitootilist aktiivsust, rakuelementide tihedat lokaliseerumist, vaskulaarse endoteeli proliferatsiooni, täpsete hemorraagiate ja koenekroosi piirkondi ning muutunud rakkudevahelist maatriksit.

Rasketel ja märgatava suremusriskiga juhtudel saab anaplastilise meningioomi diagnoosi teha kliinilise ja radioloogilise teabe põhjal. [7]

Vereanalüüsid - üldised ja biokeemilised - on ette nähtud standardsete diagnostiliste meetmete osana. Hinnatakse vere hüübimise kvaliteeti, aneemia ja põletikuliste protsesside tõenäosust.

• Laiendatud kliiniline vereanalüüs.
• Vere biokeemia (uurea, kreatiniini, üldvalgu, albumiini, üldbilirubiini, laktaatdehüdrogenaasi, alaniinaminotransferaasi, aspartaataminotransferaasi tasemed).
• Vere hüübimissüsteemi uuring, hemostaasi näitajad.
• Kasvaja markerite vereanalüüsid (plasma AFP, kooriongonadotropiin, laktaatdehüdrogenaasi aktiivsus).

Soovitatav on IDH1-IDH2 geenimutatsioonide molekulaargeneetiline analüüs biomaterjalis ning MGMT geeni metüülimise hindamine.

Instrumentaalne diagnoos esitatakse enamikul juhtudel:

• kontrastiga CT-skaneerimisega;
• MRI kontrastainega.

Varajase diagnoosimise meetmete eeliseid ei tohiks alahinnata, sest anaplastiline meningioom kasvab aja jooksul kiiremini ja muutub agressiivsemaks naaberkudede ja -struktuuride suhtes, mis võib kujutada otsest ohtu patsiendi elule. [8]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi mitteonkoloogiliste patoloogiate korral - näiteks hemorraagiaga patsientidel, kellel on arteriaalsed või arteriovenoossed väärarengud, demüeliniseeriva protsessi pseudotumoroosi tüüpi, aju põletikulised haigused (abstsessid, toksoplasmoos jne).

Lisaks eristatakse kesknärvisüsteemi primaarseid kasvajaprotsesse ja metastaase. Sel eesmärgil tehakse magnetresonantstomograafia, mis tuvastab üsna suure täpsusega anaplastilised meningioomid ja näitab eristuspunkte teistest sarnastest patoloogiatest.

Näidustuse korral võib raviarst määrata CT-uuringu kontrastainega või ilma, CT-angiograafia või MR-angiograafia, magnetresonantstraktograafia, funktsionaalse MRT-uuringu koos motoorsete piirkondade ja kõnekeskuste hindamisega, CT-perfusiooni või MR-perfusiooni.

Ravi anaplastiline meningioom

Meningioom ei asu alati nii, et see oleks mugav eemaldada. Operatsioon on näidustatud ainult siis, kui oluliste funktsionaalsete ajupiirkondade kahjustamise oht puudub või on minimaalne.

Anaplastilist meningioomi peetakse pahaloomuliseks kasvajaks, kuigi sellel on nii pahaloomuliste kui ka healoomuliste kasvajate omadused. Patoloogiline protsess võib hävitada ajukoe, pigistada seda, levitada metastaase. Haiguse peatamiseks kasutatakse peamiselt kirurgilist (optimaalselt) ja radiokirurgilist taktikat.

Operatsiooni läbiviimise vastunäidustuseks loetakse:

• patsiendi kõrge vanus;
• Piisava juurdepääsu puudumine nidusele (nt selle kasv koobasesse siinusesse).

Klassikalist kiiritusravi praktiliselt ei kasutata selle ebaefektiivsuse ja aju ja seljaaju tervete piirkondade kahjustamise suure tõenäosuse tõttu. Mõnel juhul määratakse kiiritus koos kirurgilise resektsiooniga, et hävitada patoloogiline fookus mitteoperatiivsetes piirkondades või vähendada meningioomi taastekke riski.

Kiiritusravi aparaadiga CyberKnife peetakse üheks kaasaegsemaks ja minimaalselt traumaatilisemaks viisiks kuni 35-40 mm läbimõõduga meningioomide kõrvaldamiseks. Fookusesse suunatakse ioniseeriva kiirguse voog. Ümbritsevate konstruktsioonide kahjustamise oht on minimaalne.

Tänu CyberKnife'ile saab anaplastilisi meningioome ohutult eemaldada. Protseduur viiakse läbi ambulatoorselt ja haiglaravi ei ole vajalik. [9]

Ravimid

Keemiaravi on võimalik manustada individuaalselt, [10]näiteks:

• lomustiin 100 mg/m², vinkristiin 1,5 mg/m², prokarbasiin 70 mg/m²;
• Temosolomiid osana kemoradiatsioonist 75-100 mg/m²;
• Temosolomiid 150–200 mg/m², tsisplatiin või karboplatiin 80 mg/m².

Korduva anaplastilise meningioomi korral on näidustatud järgmised raviskeemid:

• bevatsizumab 5–10 mg/kg (1., 15. päev) ja irinotekaan 125–200 mg/m² (1., 15. päev) iga 28 päeva järel;
• Bevatsizumab 5–10 mg/kg (1., 15., 29. päev) ja lomustiini 90 mg/m² (1. päev) iga 6 nädala järel;
• Bevatsizumab 5-10 mg/kg (1., 15. päev) ja Lomustine 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. päev) iga kuue nädala järel;
• Bevatsizumab 5-10 mg/kg (1., 15. päev) iga 28 päeva järel.

Täiendav ravi on ette nähtud ka individuaalselt:

• Kortikosteroidravimid Deksametasoon, Prednisoloon annustes, mis sõltuvad sümptomite tõsidusest (on ette nähtud minimaalne efektiivne annus). Pärast sümptomite taandumist vähendatakse annust järk-järgult kuni täieliku ärajätmiseni. Samaaegselt kortikosteroididega on soovitatav võtta gastroprotektoreid (prootonpumba blokaatorid). Tugeva turse korral määrake lisaks salureetikumid (Furosemiid) või osmootsed diureetikumid (Mannitool).
• Krambihoogude või epileptiformsete ilmingute korral kasutatakse antikonvulsante. Eelistatakse valproehapet, levetiratsetaami, lamotrigiini. Karbamasepiini, fenobarbitaali ja fenütoiini kasutamine keemiaravi taustal on äärmiselt ebasoovitav. Krambihoogude vältimiseks krambivastaseid ravimeid ei kasutata. Ravirežiimid on individuaalsed.
• Seljaaju või seljaaju kahjustustega patsientidele on ette nähtud valuvaigistid. Need on peamiselt narkootilised analgeetikumid, nagu fentanüül, trimeperidiin üksikannustes.
• Hemostaasi korrigeerimine hõlmab madala molekulmassiga hepariinide, nagu kaltsiumnadropariin, naatriumdaltepariin jne, perioperatiivset manustamist, et vältida kopsuembooliat. Patsiendid, kes võtavad pidevalt verd vedeldavaid ravimeid (aspiriin, klopidogreel), asendavad need madala molekulmassiga hepariinidega hiljemalt nädal enne sekkumist, lõpetades päev enne operatsiooni ja jätkates 48 tundi pärast operatsiooni.

Kirurgiline ravi

Operatsioon viiakse läbi anaplastilise meningioomi suuruse võimalikult vähendamiseks, samuti koljusisese rõhu normaliseerimiseks, neuroloogilise puudulikkuse vähendamiseks ja vajaliku morfoloogilise materjali eemaldamiseks.

Resektsiooni ja biopsia teostamiseks viiakse patsient spetsiaalsesse neurokirurgia osakonda või kliinikusse, mille spetsialistidel on neuro-onkoloogiliste sekkumiste läbiviimise kogemus. Operatsiooni ajal tuleb kasutada mikrokirurgilisi tehnikaid ja kirurgilist mikroskoopi.

Operatiivne juurdepääs toimub luu-plastilise trepanatsiooniga kavandatud kirurgiliste manipulatsioonide projektsioonis.

Kui operatsioon on plaanis teha anatoomiliselt ajukoore motoorsete piirkondade või motoorsete radade lähedal või kraniaalnärvide tuumade läheduses, on lisaks kaasatud operatsioonisisene elektrofüsioloogiline monitooring.

Optimaalne on sekkuda kahe nädala jooksul pärast diagnoosimist. Selle eiramine võib põhjustada neuroloogilise pildi kiiret halvenemist ja eluohtliku seisundi arengut.

Operatsiooni võimalikult täielikuks ja radikaalseks muutmiseks kasutatakse neuronavigatsioonikomplekte ja intraoperatiivset fluorestsentsnavigatsiooni 5-aminolevuleenhappega.

Postoperatiivses staadiumis tehakse anaplastilise meningioomi resektsiooniga patsientidele kontrastsusega kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia.

Ärahoidmine

Teadlased üle kogu maailma uurivad pidevalt kesknärvisüsteemi vähi arengu provotseerivaid tegureid ja ennetamise meetodeid. Kahjuks diagnoositakse meningioomi igal aastal tuhandetel inimestel ja enamikku neist patsientidest ei ole võimalik hilise avastamise tõttu haigust välja ravida.

On oluline, et absoluutselt kõiki riskitegureid tuleks tajuda individuaalse vastutuse raames oma tervise eest. Enamik inimesi ignoreerib sageli soovitusi toitumise, halbade harjumuste kaotamise ja ultraviolettkiirguse eest kaitsmise kohta. Vaatamata tõestatud ja loogiliste algpõhjuste olemasolule jätkavad inimesed alkoholi kuritarvitamist, suitsetavad, tarbivad palju kantserogeene sisaldavaid tooteid.

Lihtsaim ja taskukohasem ennetus hõlmab eelkõige tervislikku eluviisi. See vähendab oluliselt anaplastilise meningioomi ja teiste pahaloomuliste kasvajate riski ning suurendab paljude patsientide ellujäämisvõimalusi, kes juba haigusega võitlevad.

Prognoos

Patoloogia tulemus sõltub anaplastilise meningioomi asukohast, levimusest. Paljudel juhtudel korduvad neoplasmid, tekivad metastaasid, mis oluliselt halvendab haiguse prognoosi. Selliseid kasvajaprotsesse ei ole alati võimalik täielikult eemaldada - näiteks on raskusi falxi tentoriaalnurga meningioomide, koljupõhja ja kavernoosse siinuse, petrokliivakoldete, hulgi masside resektsiooniga.

Mitmekesise ja ebaselge sümptomatoloogia tõttu on õigeaegne diagnoosimine sageli keeruline. Eakatel patsientidel peetakse kasvajaprotsessi pilti mõnikord ekslikult vanusega seotud ajumuutustega, mis halvendab olukorda veelgi. Väga oluline on kahtlustada probleemi õigeaegselt ja suunata patsient diagnostilistele meetmetele - magnetresonants- ja kompuutertomograafiale, samuti onkoloogi, neurokirurgi, kiiritusterapeudi konsultatsioonile.

Anaplastiline meningioom kordub keskmiselt 70% juhtudest. Elulemus on piiratud 1-2 aastaga.