Krooniline polüpoosne rinosinusiit.

Põletikuline protsess koos korduva kasvuga polüüpide moodustumisega ninas ja põskkoobastes viitab kroonilise rinosinusiidi tekkele koos ninapolüüpidega (CRSwNP). Hoolimata konservatiivsest ravist ja kirurgilisest ravist ilmnevad polüübid ikka ja jälle. Patoloogiline protsess levib mikrotsirkulaarsesse voodisse, sekretoorsetesse näärmestruktuuridesse. Polüpooskasvud moodustuvad peamiselt neutrofiilide ja eosinofiilidega infiltreerunud tursetest kudedest. Reaktsioonis osalevad ka teised lümfadenoidsed struktuurid. Ravimeetmed on komplekssed, suunatud patsientide elukvaliteedi parandamisele ja retsidiivide ennetamisele.

Epidemioloogia

Praeguste kliiniliste ilmingutega kroonilise polüpoosi rinosinusiidi levimus on 1–5%.CRSwNP on keskealine haigus, mille keskmine vanus algab 42 aastat ja tüüpiline diagnoosimisvanus on 40–60 aastat. [1]Statistika järgi leitakse seda patoloogiat 2-4% Euroopa elanikkonnast, kuid haiguse subkliinilise kulgemise esinemissagedus on palju suurem ja hinnanguliselt umbes 30% kogu elanikkonnast.

Stevensi ja tema kolleegide 2015. aasta uuring kolmanda taseme hoolduskeskuses põsekoopaoperatsiooni läbinud CRSwNP-ga patsientidega näitas, et CRSwNP-ga naistel on haigus raskem kui meestel. [2]Lapsepõlves haigestumuse kohta on suhteliselt vähe statistikat. Alla kümneaastastel lastel esineb kroonilist polüpoos-rinosinusiiti palju harvemini kui noorukitel ja täiskasvanud patsientidel. Mõnede andmete kohaselt esineb ninapolüüpe mitte rohkem kui 0,1% lastest.

Naissoo esindajad on mõnevõrra harvem. Sagedamini leitakse patoloogiat keskealistel meestel.

Haiguse kõige levinum sümptom, millega patsiendid arstide poole pöörduvad, on ninakinnisus.

Põhjused krooniline polüpoos rinosinusiit.

Krooniline polüpoos-rinosinusiit viitab multifaktoriaalsetele haigustele, millel puudub ühtne päritoluteooria. Siiski on lokaalseid ja süsteemseid patoloogiaid, kui patoloogiline protsess mõjutab ainult ninakõrvalurgete limaskestasid või on kombineeritud selliste haigustega nagu tsüstiline fibroos, bronhiaalastma, Kartageneri sündroom, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatus ja nii edasi. . Päriliku eelsoodumuse osakaalu polüpoosi rinosinusiidi tekkeks ei saa välistada.

Atoopia roll CRSwNP-s on olnud paljude uuringute keskmes. Kuigi allergilise riniidi ja ninapolüüpidega patsientide protsent on sarnane üldpopulatsiooniga (0,5–4,5%)1, on 51–86% CRSwNP-ga patsientidest vähemalt ühe aeroallergeeni suhtes sensibiliseeritud. [3]Seni pole ükski uuring tuvastanud seost ühe konkreetse aeroallergeeni suhtes sensibiliseerimise ja CRSwNP tekke vahel, kuid põsekoopahaigus võib allergeenide hooajal süveneda. [4]

Seos astma ja CRSwNP vahel on üksikasjalikumalt määratletud. Enamikul astmahaigetel (~ 88%) on vähemalt mõned radioloogilised tõendid põsekoopapõletiku kohta. Täpsemalt esineb CRSwNP hinnanguliselt 7% kõigist astmahaigetest, samas kui astmat on teatatud 26–48% CRSwNP-ga patsientidest. [5]

Histoloogiliselt koosnevad ninaõõne polüübid haigest, sageli metaplaasilisest epiteelist, mis paikneb paksenenud basaalmembraanil, aga ka tursestroomast, millel on osa näärmetest ja veresoontest ning millel puuduvad närvilõpmed. Tüüpilist polüpoosstroomat esindavad fibroblastid, mis moodustavad tugialuse, valetsüstid ja rakuelemendid, peamiselt eosinofiilid, mis paiknevad näärmete ja veresoonte läheduses, samuti katteepiteelkoe all.

Arvatavasti esineb korduvatest nakkusprotsessidest tingitud kasvumoodustise alguses limaskestakoe püsiv turse, mis on põhjustatud rakusisese vedeliku transpordi häirest. Aja jooksul puruneb basaalepiteeli membraan, tekib prolaps ja granulatsioonid.

Riskitegurid

Limaskesta kudede põletikulise protsessi teket ja kroonilise polüpoosi rinosinusiidi teket mõjutavad tegurid:

• Sisemised tegurid:
  • Pärilik eelsoodumus;
  • meessoost ja keskeast;
  • bronhiaalastma esinemine;
  • mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatus;
  • arahhidoonhappe metabolismi ebaõnnestumine;
  • immuunpuudulikkuse seisundid;
  • hüpovitaminoos D;
  • ainevahetushäired, rasvumine;
  • obstruktiivne uneapnoe sündroom;
  • gastroösofageaalne refluks;
  • ninaõõne anatoomilised kõrvalekalded.
• Välised tegurid:
  • Nakkuslikud patoloogiad;
  • bakteriaalne kandja (nt stafülokokk);
  • viirus-, koroonaviirusnakkused, sealhulgas mööduvad infektsioonid;
  • seenhaigused;
  • allergeenid (ravim, taim, tööstuslik jne);
  • tööalased tegurid (tolmused ruumid, kokkupuude kemikaalide, metallide, hallituse või roostega, regulaarne kokkupuude loomade või mürkidega jne).

Pathogenesis

Praegu on kroonilise polüpoosi rinosinusiidi patogeneesi kohta teada järgmised eeldused:

• Eosinofiilne põletikuline protsess. Eosinofiilrakud mängivad polüpoosi rinosinusiidi põletikulise vastuse kujunemisel suurt rolli. On teada, et polüpoosi kudedes suureneb interleukiin-5, eosinofiilide katioonse valgu, eotaksiini ja albumiini sisaldus. Kõik need komponendid aktiveerivad eonsinofiilide migratsiooni, pikendavad apoptoosi, mille tulemusena areneb eosinofiilne põletikuline reaktsioon. Mis täpselt saab selle protsessi käivitusmehhanismiks, pole teada.
• IgE-sõltuv allergiline reaktsioon (teooria on teoreetiline ja pole veel kinnitatud). Kroonilise polüpoos-rinosinusiidiga patsiendid on altid õietolmuallergiale ja allergilisele riniidile.
• Interleukiin (IL)-17A, tsütokiin, mida toodavad valdavalt Th17 rakud, mängib üliolulist rolli allergiliste reaktsioonide, põletiku ja autoimmuunsuse tekkes. [6], [7], [8], [9]
• Arahhidoonhappe metabolismi häired. Tsüklooksügenaasi inhibeerivad salitsülaadid aktiveerivad arahhidoonhappe alternatiivse metaboolse kanali, mis muundatakse 5-lipooksügenaasi toimel leukotrieenideks. Arahhidoonhappe laguproduktid mängivad tugevate põletikueelsete vahendajate rolli: neil on võime käivitada eosinofiilide migratsioon hingamisteede limaskesta kudedesse, kus on sunnitud põletikulise reaktsiooni tekkimine.
• Bakterite kaasamine. Bakteriaalsete patogeenide rolli kroonilise polüpoosi rinosinusiidi tekkes uuritakse praegu aktiivselt. On teada, et igal teisel patsiendil on Staphylococcus aureuse eksotoksiinile spetsiifiline IgE. On tõenäoline, et nakkusetekitajad osalevad patogeneetilises mehhanismis, kuid mitte tavaliste allergeenidena, vaid tugevate antigeenidena, mis toetavad eosinofiilset põletikulist vastust. Arvatakse, et Staphylococcus aureus enterotoksiin põhjustab polüüpide teket ja edasist kasvu ning isegi bronhiaalastma koosarengut. Bakterite kaasatusele viitab ka spetsiifiliste "neutrofiilsete" kasvajate ja polüpoos-mädase rinosinusiidi tuvastamine.
• Seente invasioon. Mütseeli osakesed on hingamisteedes kõikjal, seetõttu leidub neid nii tervetel inimestel kui ka patsientidel, kellel on eelsoodumus polüpoosi rinosinusiidi tekkeks. Teises isikute rühmas aktiveeruvad eosinofiilid, T-lümfotsüütide mõjul migreeruvad ninakõrvalkoobaste limaskesta sekretsioonid. Eosinofiilid ründavad seeneosakesi, vabastades toksilisi valke, mis põhjustab paksu mutsiini moodustumist siinuste valendikus, kahjustades limaskesta kudet, kutsudes esile põletikureaktsiooni ja seejärel polüpoosi kasvu. Arvatavasti võivad seeneniidistiku osakesed vallandada ja säilitada põletikku ja polüüpide kasvu põskkoobastes inimestel, kellel on eelsoodumus haigusele. See teooria pole aga veel piisavalt kinnitatud.
• ÄGEDAD HINGAMUSTEINEKTSED. On kliinilisi tõendeid selle kohta, et viirused soodustavad sageli polüüpide taasilmumist ja intensiivset kasvu isegi väidetavalt stabiilse remissiooni korral.
• Pärilik eelsoodumus. Selle teooria kinnituseks on selge seos polüüpide esinemise ja selliste geneetiliste patoloogiate nagu Kartageneri sündroom ja tsüstiline fibroos vahel. Teadlased ei ole veel suutnud tuvastada konkreetset probleemi tekke eest vastutavat geeni, selliseid töid on vähe.
• Siinuste endi patoloogiad (täiendava siinuse õõnsuse olemasolu, tsüstilised neoplasmid jne).

Lokaalse polüpoosse rinosinusiidi põhjusena peetakse õhujuhtivuse häireid põhjustavateks erinevate anatoomiliste defektide (nina vaheseina kõrvalekaldumine, ninakontsa ebakorrapärane struktuur või konksukujuline protsess) põhjuseks. Peamise õhuvoolu suuna muutmisel tekib limaskestade kudede vastavate tsoonide regulaarne ärritus. Õhus leiduvad bakterid, viirused ja antigeenid aitavad kaasa kahjustatud piirkondade transformatsioonile, vallanduvad rakkude infiltratsiooni protsessid, tekib hüpertroofia ja ostiomeataalse moodustumise blokeerimine.

Kuna krooniline polüpoosne sinusiit on polüetioloogiline haigus, ei ole välistatud igasuguste bioloogiliste kõrvalekallete, kaasasündinud või omandatud, patoloogiline mõju organismis tervikuna või üksikutes elundites, rakkudes või subtsellulaarsetes struktuurides. Seega võib teatud panus põhjustada autonoomse närvisüsteemi rikkumist - eriti parasümpaatilise osakonna liigset aktiivsust. Eelsoodumus haiguse arengule ei pruugi ilmneda enne, kui puutute kokku mis tahes provotseeriva teguriga: infektsioon, allergeenid, mehaanilised kahjustused, keemilised kahjustused jne.

Iseseisva patogeneesi rajana käsitletakse kroonilist mäda-põletikulist reaktsiooni apendikulaarsetes siinustes. Siin muutub krooniline polüpoos-rinosinusiit sekundaarseks patoloogiaks ja areneb peamiselt põsekoobas, mille puhul esineb mädapõletik. Mis puudutab difuusset protsessi, siis sellega kaasneb järkjärguline levik kõigi juhuslike siinuste limaskesta kudedesse. Seda tüüpi haigus viitab süsteemsetele vormidele, see on seotud immuunkaitse häirete ja keha üldise reaktiivsuse ebaõnnestumisega.

Sümptomid krooniline polüpoos rinosinusiit.

Krooniline polüpoosne rinosinusiit avaldub kahe või enama sümptomina, millest peamised on ninakinnisus ja ninahingamisraskused. Täiendavad sümptomid on eritis ninast, näovalu (rõhutunne kahjustatud ninakõrvalurgete projektsioonis), lõhnataju halvenemine kestusega üle 12 nädala. Nagu näha, on ülaltoodud sümptomatoloogia mittespetsiifiline ja võib esineda kroonilise sinusiidi korral ilma ninapolüpoosita. Seetõttu on oluline teha diagnoos põskkoopa CT ja/või nina endoskoopiaga.

Patsiendid, kellel tekib aerodünaamiliste kõrvalekallete tõttu polüpoos-rinosinusiit, kaebavad nasaalse hingamisprobleemide kohta. Uuringu käigus on võimalik avastada üht ninapoolt blokeerivat polüpoosi kasvu või vaheseina kõrvalekaldumist koos ebakorrapärase kestade struktuuriga. Ei pruugi olla eritist.

Seente kroonilise polüpoosi rinosinusiidi esimesteks tunnusteks on peavalu. Võimalik on nii ühe- kui ka kahepoolne ninakõrvalkoobaste haaratus. Polüpoosmoodustised meenutavad mõnikord granulatsioone, mida märgib ka bakteriaalne protsess. Sageli leitakse periostiit.

Arahhidoonhappe metabolismi häirega patsientidel on ninapolüübid erineva välimusega, moodustades tahke polüpoosi limaskesta massi (mädase põletiku korral on polüübid tihedama struktuuriga). Appendikulaarsed siinused on täidetud viskoosse, lohiseva eritisega, mida on siinuse seintest raske eraldada.

Reeglina ilmnevad esimesed sümptomid, kui kasvud kasvavad ja lahkuvad ninakõrvalkoobastest. Patsiendil on terav ninakinnisus, mida vasokonstriktorite kasutamine ei kõrvalda. Keskmiselt arvatakse, et CRSwNP-ga patsientidel on raskemad sinonasaalsed sümptomid kui kroonilise rinosinusiidiga patsientidel, kellel pole ninapolüüpe (CRSsNP). [10], [11]126 CRS-iga patsiendist koosnevas kohordis leidsid Banjeri ja tema kolleegid, et ninakinnisus ja hüposmia/anosmia olid CRSwNP-ga olulisemad, samas kui näovalu/surve esines sagedamini CRSsNP-ga patsientidel. [12]Täiendavad uuringud CRS-iga patsientidega valitud kolmanda taseme hoolduskeskustes näitasid, et CRSwNP-ga patsiendid teatasid tõenäolisemalt rinorröast, raskest ninakinnisusest ja lõhna-/maitsemeele kadumisest kui CRSsNP-ga patsiendid. [13], [14]

Täiendavad patoloogilised tunnused hõlmavad järgmist:

• sagedased peavalud;
• lõhnatundlikkuse halvenemine või kadumine;
• lima ja/või mädaeritus;
• võõrkeha tunne ninaõõnes;
• hingamisprobleemid, mõnikord neelamisprobleemid;
• unehäired, ärrituvus.

CRSwNP-ga patsientidel on keskmiselt ulatuslikum ninakõrvalkoobaste haaratus kui CRSsNP-ga patsientidel, mis on määratud halvemate CT ja siinuse endoskoopia tulemuste põhjal. [15]Isegi pärast ninakõrvalurgete operatsiooni võivad CRSwNP-ga patsientidel siinuse haiguse objektiivsed näitajad olla jätkuvalt halvemad kui CRSsNP-ga patsientidel, kes on samuti läbinud operatsiooni. [16]

Polüpoosne rinosinusiit lastel

Väikelastel (alla 10-aastastel) esineb kroonilist polüpoosset rinosinusiiti palju harvemini kui täiskasvanutel (mitte rohkem kui 0,1% kõigist lastest). Laste ninapolüüpide patogeneetiline mehhanism on halvasti mõistetav. Arvatavasti moodustuvad neoplasmid krooniliste põletikuliste protsesside, geneetiliste haiguste tõttu, millega kaasnevad kahjustused hingamissüsteemi limaskesta kudedes. Sageli räägime tsüstilise fibroosist, aga ka primaarse tsiliaarse düskineesia sündroomidest.

Polüpoosi rinosinusiidi ja allergiliste haiguste vahel on teatav seos. Seega esineb see kombinatsioon lastel enam kui 30% juhtudest.

Kroonilise polüpoosi rinosinusiidi kliiniline pilt lastel on praktiliselt sama, mis täiskasvanutel. Kuid eksperdid märgivad, et lastel põhjustavad polüübid elukvaliteedi ilmsemat halvenemist ja mõjutavad negatiivselt teiste kaasnevate patoloogiate prognoosi.

Peamine laste sümptom muutub ninakinnisus, sageli suureneb.

Lapsepõlves leitakse antrohoanaalseid polüüpe kõige sagedamini 70-75% juhtudest. Suured üksikud massid diagnoositakse harvemini.

Etapid

Kroonilise polüpoosi rinosinusiidi astme objektiivseks hindamiseks kasutatakse Lund-Kennedy skaalat:

• 0 - polüübid pole nähtavad;
• 1 Keskmise ninakäiguga piiratud polüpoos;
• 2 - polüübid ulatuvad väljapoole keskmise nina kesta alumist piiri ninaõõnde.

Samuti hinnatakse limaskesta turse astet:

• 0 - turse puudub;
• 1 - väike, mõõdukas turse;
• 2 - esineb polüpoosi muutusi kudedes.

Ebanormaalse eritise olemasolu:

• 0 - tühjenemine puudub;
• 1 - limane eritis;
• 2 - eritis on paks (tihe) ja/või mädane.

Vormid

Üldiselt jagatakse krooniline rinosinusiit polüübivabaks ja polüpoosseks rinosinuiidiks. Praeguseks ei ole otseselt kroonilise polüpoosi rinosinusiidi üldtunnustatud klassifikatsiooni. Kuid eksperdid eristavad erinevat tüüpi haigusi, olenevalt kliinilistest ja histoloogilistest tunnustest, samuti patoloogia põhjustest.

Sõltuvalt polüüpide histoloogilisest struktuurist eristatakse:

• Allergiline polüpoos rinosinusiit (teise nimega -turse, eosinofiilne);
• Polüpoosne tsüstiline sinusiit, fibrootiline põletikuline, neutrofiilne;
• näärmeline rinosinusiit;
• sinusiit koos strooma atüüpiaga.

Vastavalt etiopatogeneesi iseärasustele liigitatakse haigus järgmiselt:

• Paranasaalsete siinuste ja ninaõõne aerodünaamiliste häirete tagajärjel tekkinud polüpoos;
• polüpoos mädane rinosinusiit, mis tekkis nina ja ninakõrvalurgete kroonilise mädase põletikulise protsessi taustal;
• seente polüpoos;
• arahhidoonhappe metabolismi häiretest tingitud rinosinusiit;
• tsüstilise fibroosi põhjustatud polüpoos, Kartageneri sündroom.

Enamik eksperte on arvamusel, et krooniline polüpoosne rinosinusiit ei ole üks nosoloogiline üksus, vaid see on sündroom, mis hõlmab mitmeid patoloogilisi seisundeid, alates mis tahes ninakõrvalurgete lokaalsest kahjustusest ja lõpetades difuusse patoloogiaga, mis on leitud bronhiaalastma taust, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatus, geneetiliselt määratud haigused.

Lisaks on esile tõstetud:

• kroonilise polüpoosi rinosinusiidi difuusne kahepoolne vorm (mida iseloomustab polüüpide kasvu progresseerumine ninaõõnes ja kõigis siinustes);
• haiguse ühepoolne, üksildane vorm (eriti etmohoanaalne, antrohoanaalne, sphenochoanaalne rinosinusiit).

Tüsistused ja tagajärjed

Kõige sagedasemad tüsistused on sagedane ninaverejooks, krooniline nohu, lõhnataju halvenemine või kadumine. Lisaks on sageli sekundaarne infektsioon, mis suurendab püogeense mikrofloora riski, mis aitab kaasa mädase põletikulise protsessi arengule ninaõõnes. Keerulistel juhtudel ei ole välistatud septiliste seisundite teke.

Polüübid ise ei kujuta endast ohtu patsiendi elule, kuid halvendavad oluliselt selle kvaliteeti. Ninaõõnes ja ninakõrvalkoobaste kasvajad muutuvad ideaalseks kohaks erinevate mikroorganismide settimiseks ja kuhjumiseks, põhjustades sagedasi bakteriaalseid infektsioone, ninaverejooksu, tonsilliiti, riniiti, põskkoopapõletikku, trahheiiti ja larüngiiti, aga ka muid haigusi, mis võivad kulgeda ka keeruliselt. .

Ninapolüübid on kroonilise põletiku pideva esinemise tõttu ohtlikud. Väljakasvud takistavad normaalset hingamisfunktsiooni ja limaskestade sekretsiooni väljutamist. Selle tulemusena tekivad sellised probleemid nagu:

• Obstruktiivne uneapnoe (katkestused, hinge kinnipidamine une ajal);
• bronhiaalastma retsidiivid;
• ninaõõne ja siinuste sagedased infektsioonid.

Ebasoodsate tagajärgede vältimiseks on vaja õigeaegselt pöörduda arstide poole, läbida kõik vajalikud diagnoosi- ja ravietapid.

Diagnostika krooniline polüpoos rinosinusiit.

Diagnostilised meetmed algavad kaebuste ja anamneesi kogumisega, samuti objektiivse uurimisega. Saadud teavet kasutatakse edasise diagnostilise taktika määramiseks.

Spetsialist selgitab:

• esmaste sümptomite ilmnemise aeg (hingamisraskused nina kaudu, ebanormaalne eritis, peavalu, haistmishäired);
• kui teil on anamneesis rinosinusiit;
• kas ENT-organitele on tehtud kirurgilisi sekkumisi;
• kas patsient on võtnud mingit ravi (teise arsti poolt määratud või ise ravinud).

Kohustuslik on välja selgitada polüpoosi geneetilise eelsoodumuse tõenäosus, vaadata üle haiguste ajalugu. Erilist tähelepanu tuleks pöörata geneetiliste haiguste, bronhiaalastma, endokrinoloogiliste häirete, halbade harjumuste esinemisele.

Seejärel teeb arst eesmise ja tagumise rinoskoopia, ninaõõne endoskoopia. Tähelepanu pööratakse struktuuri anatoomiale, limaskestade seisundile ja ostiomeataalsele kompleksile. Polüpoosi rinosinusiidi korral avastatakse polüübid tavaliselt ninakäigus või sellest väljaspool, ninaõõnes ja/või ninaneelus. Samuti määratakse limaskesta turse, limaskesta või mädase sekretsiooni olemasolu. Oluline on välja selgitada polüpoosi arengustaadium.

Histoloogiline analüüs on kohustuslik. Tüüpilist polüpoosi väljakasvu esindavad kahjustatud, sageli metaplastiline epiteeli kude, mis paikneb tihendatud basaalmembraanil, aga ka väikese arvu näärmete ja vähese vaskulaarse võrguga ödeemne strooma, millel on minimaalne arv närvilõpmeid. Stroomas esinevad fibroblastid, millel põhineb tugiraamistik, samuti rakulised elemendid ja valetsüstid. Peamised esinevad rakud on neutrofiilid, eosinofiilid, mis paiknevad veresoonte ja näärmete läheduses või vahetult epiteelkoe all. [17]

Instrumentaalne diagnoos hõlmab ennekõike radioloogilisi uuringuid - eriti siinuste kompuutertomograafiat. CT võimaldab teil teada saada põletikulise reaktsiooni intensiivsust, tuvastada anatoomilisi tunnuseid. Kui operatsioon on ette nähtud, peab spetsialist omama igakülgset teavet sekkumispiirkonna kohta, et vältida operatsioonijärgsete tüsistuste teket. Röntgenikiirte abil uurib arst üksikasjalikult ülalõua-, esi-, kiilkujulisi siinusi, võre labürindi eesmist ja tagumist osa. Seisundit hinnatakse punktides järgmisel skaalal:

• 0 - siinuse pneumatiseerimine on olemas;
• 1 - pneumatiseerimine on osaliselt vähenenud;
• 2 - pneumatiseerimine väheneb kokku.

Lisaks hinnatakse ostiomeataalse kompleksi seisundit mõlemal küljel punktides:

• 0 - patoloogilised muutused puuduvad;
• 2 - ostiomeataalne kompleks ei ole määratletud.

Maksimaalne võimalik koguskoor difuusse polüpoosse rinosinusiidiga patsientidel on 24 punkti.

Diferentseeritud diagnoos

Kui lastel ja eakatel patsientidel avastatakse ninapolüübid, tuleb erilist tähelepanu pöörata järgmiste seisundite välistamisele:

• lapsepõlves - tsüstiline fibroos kahepoolse patoloogilise protsessi korral, entsefalocele - ühepoolse protsessi korral;
• eakatel patsientidel - muud hea- ja pahaloomulised kasvajad, mis on eriti oluline ühepoolsete kahjustuste või ebatüüpilise lokaliseerimise korral.

Polüpoos-rinosinusiit ja bronhiaalastma kombinatsioonis on üks keerulisemaid haiguse fenotüüpe, neil on raskusi patsientide diagnostilise ja terapeutilise ravi soovituste andmisega.

Kõigilt arstiabi otsivatelt patsientidelt kogutakse üksikasjalik elu- ja haiguslugu, samuti kohustuslik allergoloogiline anamnees.

Kõigil juhtudel tehakse diferentsiaaldiagnostika järgmist tüüpi neoplasmidega:

• Pööratud papilloom on epiteeli kasvaja, millel on pahaloomulise degeneratsiooni võimalus.
• Lamerakuline kartsinoom on kõige levinum siinuste pahaloomuline kasvaja.
• Melanoom on pahaloomuline kasvaja, mis koosneb ninaõõne või paranasaalsete siinuste melanotsüütidest.
• Esthesioneuroblastoom on haruldane neoplasmi tüüp, mis areneb haistmisneuroepiteelist.
• Hemangioperitsitoom on vaskulaarne neoplasm, mis areneb kolju põhjas.
• Nina glioom on harvaesinev healoomuline gliaalkoe kasvaja. 40% juhtudest on tegemist intranasaalse glioomiga.
• Juveniilne nasofarüngeaalne angiofibroom on haruldane healoomuline vaskulaarne kasvaja, mis meenutab polüüpi.

Ühepoolse patoloogilise protsessi korral on vaja välistada kõik võimalikud hea- ja pahaloomulised kasvajad. Iga kasvaja on võimeline jäljendama kroonilist polüpoosi rinosinusiiti või sellega koos eksisteerima. Kõigile kirurgilise sekkumise käigus eemaldatud polüpoosi kudedele tuleb läbi viia histomorfoloogiline uuring, et välistada pahaloomulise kasvaja ja metaplaasia võimalus koos edasise ratsionaalse raviga.

Ravi krooniline polüpoos rinosinusiit.

Ravimeetmed hõlmavad õrna kirurgilist sekkumist, inhaleeritavate glükokortikosteroidide pikaajalisi kuure ja lühiajalisi süsteemseid kortikosteroide. Mõnele patsiendile on näidustatud seenevastane ravi ja antibiootikumid.

CRSwNP-ga patsientide ravivõimalused on piiratud. Hiljutiste USA juhiste kohaselt soovitatakse haigete patsientide esmase ravina kasutada nii paikselt manustatavaid kortikosteroide kui ka soolalahusega ninaloputust. [18]Intranasaalsed kortikosteroidid võivad vähendada ninapolüüpide suurust, vähendada sinonasaalseid sümptomeid ja parandada patsientide elukvaliteeti. [19], [20]Suukaudsed kortikosteroidid võivad samuti vähendada polüüpide suurust ja parandada sümptomeid, kuid neid tuleb alati ette kirjutada ettevaatusega, arvestades nende seost tõsiste süsteemsete kõrvaltoimetega. [21]Antibiootikumid võivad olla kasulikud CRSwNP nakkuslike ägenemiste ravis, kuid suurtes randomiseeritud uuringutes puudub kliiniliselt oluline efektiivsus (st polüüpide vähenemine).

Narkootikumide ravi hõlmab järgmiste ravimite rühmade ja ravitüüpide kasutamist:

• Lokaalsed glükokortikosteroidid (nasaalsed) aitavad vähendada polüüpide suurust, takistavad varajase retsidiivide teket pärast kasvajate kirurgilist eemaldamist. Kõrvaltoimed piirduvad enamikul juhtudel nina kuivustunde ja ninaverejooksuga. See ei mõjuta läätse seisundit ja silmasisest rõhku. Kõige sagedamini kasutatakse selliseid ravimeid nagu mometasoon, flutikasoon, tsiklesoniid, harvemini - budesoniid, beklometasoon, beetametasoon, deksametasoon, triamtsinoloon. Standardannus on 200-800 mcg.
• Kortikosteroidimplantaatide implanteerimine võre labürinti on näidustatud patsientidele, kellel on korduv krooniline polüpoosne rinosinusiit pärast siinuse operatsiooni. See protseduur parandab ninakäikude läbilaskvust ja pikendab remissiooniperioodi. Enamasti on see iseimenduv implantaat, mis vabastab mometasoonfuroaati annuses 370 mcg. Implantaadi toimeaeg on 1 kuu.
• Kortikosteroidravimite lühiajalised kuurid (1 kuni kolm nädalat) hõlmavad metüülprednisolooni suukaudset manustamist koguses 1 mg kehakaalu kilogrammi kohta järk-järgult 2-3 nädala jooksul. See lähenemine võimaldab teil vähendada kliiniliste ilmingute olemust, parandada siinuste seisundit. Ravi kombineeritakse sageli antibiootikumravi või inhaleeritavate kortikosteroididega. Ravi näide: Prednisoloon suukaudselt 0,5-1 mg/kg päevas, 10-15 päeva. Annust vähendatakse järk-järgult, alates kaheksandast päevast, 5 mg võrra päevas kuni ravimi täieliku ärajätmiseni. Kroonilise polüpoosi rinosinusiidi korral on optimaalne läbi viia 1-2 sellist ravikuuri aastas.
• Ninaõõne loputamine füsioloogilise naatriumkloriidi lahuse või Ringeri lahusega, sageli naatriumhüaluronaadi, ksülitooli ja ksüloglükaani lisamisega, näitab samuti positiivset ravitoimet.
• Näidustuse korral on ette nähtud lühi- või pikad süsteemsete antibiootikumide kuurid (kõrvaltoimed: soolefunktsiooni häired, anoreksia).Märgitakse, et makroliididel on väikestes annustes immunomoduleeriv toime, need tagavad stabiilse operatsioonijärgse remissiooni. Pikaajalise ravikuuri määramisel tuleb arvestada makroliidide võimaliku kardiotoksilisusega.
• Ninaõõne loputamiseks kasutatakse paikselt manustatavaid antibakteriaalseid aineid. Näiteks mupirotsiini lahuse efektiivsus on sarnane suukaudse amoksitsilliini/klavulanaadiga, mida on edukalt kasutatud Staphylococcus aureuse vastu.
• Antihistamiinikumid sobivad samaaegse allergiaga patsientide raviks.

Füsioteraapia on vastunäidustatud tsüstilise ja polüpoosse rinosinusiidi korral.

Polüpoosi rinosinusiidi bioloogiline ravi

Kui kroonilise polüpoos-rinosinusiidi kulgu ei õnnestu kontrolli alla saada, lisatakse põhiravile bioloogiline ravi monoklonaalsete antikehadega. Kahepoolse patoloogilise protsessiga patsientidele, kes on juba läbinud põsekoopaoperatsiooni, määratakse polüpoos-rinosinusiidi ravi monoklonaalsete antikehadega, kui on täidetud kolm kriteeriumi ja kui neli kriteeriumi on täidetud ilma operatsioonita patsientidel või kui operatsioon ei ole võimalik:

Bioteraapia kriteeriumid	Kriteeriumindikaatorid
T2-põletikulise protsessi kliinilised ilmingud. Süsteemse kortikosteroidravi vajadus või selle vastunäidustuste olemasolu. Selge negatiivne mõju elukvaliteedile. Haistmisfunktsiooni märgatav halvenemine. Kombinatsioon bronhiaalastmaga.	Kudede eosinofiilid on vaateväljas üle 10 (x400) või vere eosinofiilid üle 250 kL/μL või kogu IgE üle 100 RÜ/ml. Rohkem kui kaks kuuri aastas või pikaajaline väikese annusega ravi. SNOT-22 skaalal 40 punkti või rohkem. Anosmia. Bronhiaalastma koos vajadusega regulaarse kortikosteroidide inhalatsiooniravi järele.

Bioteraapia tulemusi tuleks hinnata 4 kuu ja aasta pärast selle alustamist. Kui ülaltoodud kriteeriumide (vähemalt ühe) kohaselt ei ole positiivset vastust, siis see ravi katkestatakse.

Tulemuste hindamise kriteeriumid:

• kahanevad polüübid;
• kortikosteroidravimite süsteemse kasutamise vajaduse vähendamine;
• paranenud haistmisfunktsioon;
• Üldise elukvaliteedi paranemine;
• Taustapatoloogiate mõju vähendamine.

Suurepärane bioteraapia näitaja on siis, kui kõikidele ülaltoodud kriteeriumidele on positiivne vastus, mõõdukaks näitajaks siis, kui kolme-nelja kriteeriumi puhul on positiivne vastus. Vastus 1–2 kriteeriumile hinnatakse nõrgaks.

Siiani on raviainetena kasutatud mitmesuguseid monoklonaalseid antikehi, eriti dupilumabi, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Dupilumabil põhinev subkutaanne lahus – Dupixent polüpoosi rinosinusiidi korral on sageli valitud ravim. [24]Soovitatav algannus täiskasvanule on 300 mg iga kahe nädala järel. Kui süst jääb vahele, tuleb süst teha niipea kui võimalik ja seejärel jätkata vastavalt eelnevalt ettenähtud skeemile.

Dupilumab	300 mg subkutaanselt üks kord iga kahe nädala järel. 12 kuu pärast võib manustamise sagedust muuta kord nelja nädala jooksul.
Omalizumab	Alustades 75–600 mg-st subkutaanselt üks kord iga 2–4 ​​nädala järel.
Mepolizumab	100 mg subkutaanselt üks kord kuus.

Taimne ravi

Ametlik meditsiin ei poolda kroonilise polüpoosi rinosinusiidi rahvaravi kasutamist, mis on seotud haiguse suure ägenemise riski ja polüüpide kasvu intensiivsuse suurenemisega. Rahvapäraseid abinõusid on lubatud kasutada ainult pärast konsulteerimist raviarstiga ja arstide määratud peamise ravi taustal.

Võimalikud fütoteraapia retseptid:

• Kõrvitsaseemned (5 spl.) jahvatage 200 ml astelpajuõliga, segage hästi. Võtke 1 tl. iga päev 15 minutit enne esimest sööki. Vastuvõtmise sagedus: 10 päeva, 5 päeva pausi kuni seisundi püsiva paranemiseni. Ravimit tuleb hoida külmkapis.
• Segage võrdsetes osades kummelit ja vereurmarohi. Vala 1 spl. saadud segust 200 ml keeva veega, nõuda kaane all mitu tundi. Võtke ravim 1 spl. l. 30 minutit enne iga sööki. Ravi kestus - 4 nädalat, seejärel võib vastuvõttu korrata pärast 10-päevast pausi.
• Pane potti 1 spl. kadakamarjadest, vala 200 ml keeva veega ja hoia madalal kuumusel 10 minutit. Seejärel jahutatakse ravim, filtreeritakse ja jootakse 50 ml kolm korda päevas tund pärast sööki.

Kirurgiline ravi

Kirurgiline sekkumine koosneb funktsionaalsest endoskoopilisest operatsioonist polüüpide eemaldamiseks, anatoomiliste defektide (vaheseina hälbimine, ninakesta hüpertroofia jne) korrigeerimine, siinuse õõnsuse kontrolli ja suuruse korrigeerimine, võre labürindi rakkude avamine ja eemaldamine, mida mõjutavad patoloogilised kasvud.

Polüübid eemaldatakse minimaalselt invasiivse kirurgia põhimõtete kohaselt, limaskudesid kahjustades minimaalselt. Nina vaheseina opereeritakse, säilitades selle toetava funktsiooni. Kui tuvastatakse täiendav ülalõua siinuse ühendus, ühendatakse see põhiühendusega.

Kui me räägime polüpoos-mädasest rinosinusiidist, hõlmab sekkumine ninaõõnega suhtlemise taastamist, tingimuste loomist siinuste normaalseks õhuvahetuseks, väljakasvude ja mäda eemaldamist. Sel juhul ei eemaldata siinuste limaskesta, olenemata turse olemasolust. Enne operatsioonile asumist selgitab arst välja põletikulise protsessi mikrobioloogilised tunnused, määrab patogeeni tüübi ja tundlikkuse antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Sarnast lähenemist kasutatakse seente polüpoosi sinusiidi korral. Sellisel juhul on mõnikord vaja teha mikrogaümorotoomia läbi eesmise seina või läbi alumise ninakanali. Peamine tingimus siinuste seenprotsessi kõrvaldamiseks on aeratsiooni taastamine.

Tsüstilise fibroosiga patsientidel eemaldatakse regulaarselt Kartageneri sündroomi polüüpe, sest kõigil juhtudel toimub moodustiste taaskasv.

Ärahoidmine

Kroonilise polüpoosi rinosinusiidi tekke spetsiifiline ennetamine puudub. Soovitatav on vältida riskitegurite mõju, süstemaatiliselt külastada arste ennetavateks uuringuteks, õigeaegselt ravida otolarüngoloogiaga seotud haigusi.

Olemasoleva polüpoosiga patsiendid peaksid tegema kõik endast oleneva, et vältida polüüpide kasvu kordumist. Arsti visiidid on planeeritud individuaalse ajakava alusel ja sisaldavad regulaarset ninaõõne kontrolli, eritiste ja kogunemiste eemaldamist, kohalikku ravi antiseptikumidega. Pika aja jooksul on ette nähtud kohalik ravi kortikosteroididega. Kui patsiendile tehti kirurgiline sekkumine, peaks edaspidi arsti külastama iga kolme kuu tagant. Varasemate ninakõrvalkoobaste mädaste või seenhaiguste korral külastatakse arsti vähemalt kord kuue kuu jooksul.

Kui krooniline polüpoosne rinosinusiit on kombineeritud bronhiaalastma või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatusega, on ette nähtud kortikosteroidide intranasaalne manustamine pikaks ajaks (mitu aastat või kogu elu). Kui polüüpide kasvu ei saa ravimitega peatada, tehakse korduv sekkumine, mis takistab moodustiste intensiivset kasvu ja blokeerib nina hingamist.

Soodsatel asjaoludel võib kortikosteroidravi ajutiselt peatada suveperioodiks, taasalustades seda varasügisel, mis on seotud polüüpide taaskasvamise suure riskiga.

Prognoos

Ravi põhieesmärk on haiguse asümptomaatilise perioodi pikendamine ja patsiendi elukvaliteedi parandamine. Enamikule patsientidele tuleb teha korduvaid ja mitmeid endoskoopilisi operatsioone, manustada igapäevaselt intranasaalselt lokaalseid kortikosteroide (sageli kogu eluks, korrapäraste ajavahemike järel).

Patsiente jälgib süstemaatiliselt otolaringoloog (iga 2-3 kuu järel). Ravi prognoos ei sõltu mitte ainult läbiviidud kirurgilisest sekkumisest, raviarsti kvalifikatsioonist, vaid ka sellest, kas patsient järgib meditsiinilisi soovitusi.

Oluline on mõista, et ninapolüüpide eemaldamine ei kõrvalda nende väljanägemise algpõhjust, mistõttu teatud aja möödudes võivad kasvud uuesti ilmneda. Kordumise tõenäosuse vähendamiseks on vaja järgida arsti soovitusi ja pärast kirurgilist sekkumist läbida pikaajaline ravikuur.

Polüpoosi rinosinusiit ja sõjavägi

Kui ajateenijal diagnoositakse nina- ja ninakõrvalurgete polüübid, saab talle määrata järgmised abikõlblikkuse kategooriad:

• sobib ajateenistuseks;
• piiratud.

Teenusepiirangud on võimalikud, kui krooniline polüpoosne sinusiit on ametlikult kinnitatud, sealhulgas kompuutertomograafia. Lisaks peab patsient vastuvõtule võtmise ajal olema ambulatooriumi registris vähemalt kuus kuud.

Kui ajateenijale tehti kasvajate eemaldamise operatsioon ja samal ajal ei esinenud ägenemiste teket ning tervisele ohtu ei ole, määratakse kategooria "sobib ajateenistusse".

Kui on dokumentaalseid tõendeid neoplasmide korrapärase kordumise, hingamisprobleemide, rinosinusiidi tüsistuste korral, siis võime rääkida sobivuse piirangutest, harvem - teenistuskõlbmatusest.

Enamasti on ägedas faasis esinev krooniline polüpoos-rinosinusiit märk mobilisatsioonist ja kohustuslikust teenistusest edasilükkamiseks.