Torakotsentees

Kui vedelik satub pleuraõõnde või koguneb sellesse, võib see põhjustada ohtlikke hingamisprobleeme, mis võivad põhjustada patsiendi surma. Ohtu aitab kõrvaldada toratsentees ehk pleurotsentees. Protseduur on rindkere seina punktsioon koos vedeliku edasise eemaldamisega. Torakotsentees võib kanda nii terapeutilist kui diagnostilist koormust – näiteks vedeliku väljavõtmiseks ja võtmiseks uuringuteks, meditsiiniliste lahuste kasutuselevõtuks. Vedeliku kogunemine pleuraõõnde on seotud kehva tervisega, hingamisraskustega isegi rahulikus olekus. Pärast torakotsenteesi ja vedeliku eemaldamist paraneb hingamine, taastub hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi töö. [1], [2]

Menetluse tähised

Millal on toratsentees vajalik?

Pleuraõõs on ruum rindkeres, mida piirab pleura. Vastutasuks,pleura on kopsude sile seroosne membraan, mis koosneb kahest lehest: parietaalne kile kaitseb rindkere sees ja vistseraalne kiht külgneb kopsudega. Tavaliselt on pleuraõõnes väike kogus seroosset vedelikku, mis toimib määrdeainena, mis vähendab hõõrdumist hingamistegevuse ajal. Kui haigus areneb, võib pleuralehtede vahele koguneda rohkem vedelikku – nnpleuraefusioon. Kuid vedelikul võib olla ka muu päritolu, näiteks:

• Transudaat on ödeemne niiskus, mis lekib vererõhu tõusu ja osmootse plasmarõhu languse tõttu pleurasse. Selline efusioon on iseloomuliksüdamefunktsiooni häired võitsirroos.
• Eksudaat on põletikuline niiskus, mis tungib veresoonte seinte suurenenud läbilaskvuse tõttu pleurasse. Samal ajal imbuvad plasmast välja mõned vererakud, valgud ja muud ained. Eksudatiivne efusioon on tüüpiline märkonkoloogiliste protsesside puhul,kopsupõletik, viiruslikud kahjustused.

Kui pleuraefusiooni maht on väike ja pleuralehtede ärritust ei esine, ei tunne inimene tavaliselt kahtlasi sümptomeid. Selline probleem avastatakse kogemata teiste kehaprobleemide diagnostiliste meetmete või ennetava läbivaatuse käigus.

Kui efusiooni maht on piisavalt suur, on patsiendil hingamisraskused, ebamugavus- ja survetunne rinnus, valu sissehingamisel, köha,üldine nõrkus, väsimus.

Tänu torakotsenteesile eemaldatakse vedelik, paraneb inimese seisund, on võimalus läbi viia efusiooni laboratoorne diagnostika ja selgitada välja rikkumise põhjused.

Torakotsenteesi peamised näidustused:

• Kopsuhaigused, millega kaasneb vere või lümfi eritumine pleura ruumi;
• Eksudatiivsed pleuriidid;
• õhu sisenemine pleura ruumi ( pneumotooraks);
• Pleura empüeem (mäda kogunemine pleura ruumi).

Pneumotoraksi toratsentees on näidustatud alla 50-aastastele patsientidele esmakordsete spontaansete episoodide korral mahuga 15–30%, ilma märkimisväärse hingamisraskuseta. Drenaaž tehakse, kui toratsentees on ebaefektiivne, samuti suure või sekundaarse pneumotooraksi, hingamispuudulikkusega patsientidel ja eakatel (üle 50-aastastel) patsientidel.

Torakotsentees sissehüdrotooraks on ette nähtud ainult suurte efusioonimahtude korral: väikesed hüdrotooraksid ei vaja spetsiaalset ravi, kuna vedeliku resorptsioon toimub iseseisvalt, tingimusel et aluseks oleva patoloogia pädev ravi.

Pleurodeesi võib kasutada täiendusena toratsenteesile, st pleura ruumi skleroseerivate ainete süstimiseks, mis kleepuvad mõlemale pleuralehele.

Torakotsentees hemotoraaks on näidustatud pikaajalise intrapleuraalse verejooksu korral, elutähtsate organite kahjustuse korral, samuti juhtudel, kui hüübinud veri takistab kopsude laienemist. Suurte veresoonte või rindkere organite kahjustuse korral on näidustatud erakorraline torakotoomia koos veresoonte ligeerimisega, kahjustatud organi õmblemine, kogunenud vere eemaldamine. Koaguleeritud hemotoraksi korral tehakse verehüüvete eemaldamiseks ja pleura ruumi puhastamiseks videotorakoskoopia või avatud torakotoomia. Kui hemotooraks muutub mädaseks, on ravi sama, mis mädase pleuriidi korral.

Ettevalmistus

Enne toratsenteesi peab patsient läbima uuringu, sealhulgas arstliku läbivaatuse, rindkere röntgeni, ultraheli, CT-skannimise. Laboratoorse diagnostika kohustuslikus korras määramine - eritivere hüübimisfunktsiooni uuring. Kui patsiendi seisund on ebastabiilne, on suur risk dekompenseeritud seisundite tekkeks, võib osutuda vajalikuks täiendavate uuringute läbiviimine – nt.elektrokardiograafia ja määrake vere küllastusaste.

Raviarst konsulteerib eelnevalt patsiendiga, selgitab protseduuriga seotud olulisi punkte, räägib võimalikest riskidest ja kõrvalmõjudest. Patsient peab allkirjastama oma nõusoleku toratsenteesi läbiviimiseks (kui patsient ei saa seda teha, kirjutavad dokumendile alla tema lähimad sugulased, pereliikmed). Kui patsient on võtnud antikoagulante, kui on kalduvus allergilistele reaktsioonidele, on oluline sellest arsti teavitada.

Vahetult enne torakotsenteesiga manipuleerimist viiakse läbi patsiendi täiendav uuring, mõõdetakse pulssi ja vererõhku.

Torakotsenteesi instrumentide komplekt

Torakotsentees nõuab järgmisi instrumente ja tarvikuid:

• komplekt lokaalanesteesiaks (paar steriilseid süstlaid mahuga 10 ml, steriilsed nõelad subkutaanseks ja intramuskulaarseks süstimiseks, steriilsed kandikud ja sidemed, antiseptiline lahus ja anesteetikum, meditsiiniline liim ja plaaster, mitu steriilset kinda, maski, šokivastased ravimid);
• Steriilne Dufault'i nõel või torkenõel mõõtmetega 70–100 mm, terava kaldlõikega ja sisediameetriga 1,8 mm;
• 20 cm või rohkem steriilne pikendustoru (Reson või polüvinüülkloriid) standardsete adapteritega;
• Toruklamber, mis on ette nähtud õhu sisenemise vältimiseks pleura ruumi;
• steriilsed käärid ja pintsetid;
• steriilsete korgiga torudega hammas, et asetada neisse rinnakelmeõõnest toratsenteesi käigus eemaldatud vedelik edasiseks bakterioloogiliseks uuringuks.

Tehnika toratsentees

Optimaalne on teha toratsenteesi ultraheli juhtimisel, et selgitada välja optimaalne punkt nõela sisestamiseks.

Enne protseduuri määrab arst efusioonitaseme (soovitavalt ultraheliga), mis märgitakse nahale vastavate märkidega. Järgmisena määratakse punktsiooni koht:

• vedeliku eemaldamiseks - VII ja VIII ribide vahel, järgides tinglikku joont abaluu servast kaenla alla;
• õhu eemaldamiseks - II subkostaalses piirkonnas rangluu all.

Kavandatava torakotsenteesi piirkonda töödeldakse antiseptiliselt ja tuimastatakse kiht-kihilt. Punktsioon ise tehakse nõela abil, mis pärast pleura ruumi sisenemist asendatakse punktsiooninõelaga. Tänu sellele vabastab spetsialist õhku või efusiooni, seejärel töötleb punktsioonipiirkonda antiseptiga, et vältida nakkuslike tüsistuste teket.

Diagnostiline torakotsentees hõlmab ekstraheeritud biomaterjali visuaalset hindamist koos edasise suunamisega laboriuuringuks. Oluline on selgitada pleura sisu füüsikalis-keemilisi, mikrobioloogilisi, tsütoloogilisi parameetreid, mis aitavad selgitada patoloogia põhjuseid.

Terapeutiline torakotsentees hõlmab pleuraõõne töötlemist antiseptiliste lahustega, et vältida mädase nakkusprotsessi teket. Võimalik on samaaegne antibiootikumide lahuste, ensüümainete, hormonaalsete ja kasvajavastaste ravimite kasutamine.

Pleuraõõne torakotsenteesi saab läbi viia nii statsionaarses kui ka ambulatoorses keskkonnas. Protseduuri ajal istub patsient sirgendatud seljaga ja kergelt ettepoole kaldu. Samuti on võimalik manipulatsioone teha lamavas asendis – eriti juhul, kui patsient on ühendatud kunstliku kopsuventilatsiooni seadmega. Sellises olukorras asetatakse patsient diivani servale, toratsenteesi poolne käsivars asetatakse pea taha, rull (rätik) asetatakse vastasõla ala alla.

Protseduur viiakse läbi lokaalanesteesia (kiht-kihi haaval) abil: anesteetikum (anesteetikumi lahus) infiltreeritakse nahka, seejärel nahaalune kude, ribi luuümbris, roietevahelised lihased ja parietaalne pleura. Mõnel juhul võib ravimite manustamisega olla vajalik kerge sedatsioon, mis aitab patsiendil jääda rahulikuks ja lõdvestunuks kogu protseduuri ajal ja pärast seda.

Torakotsentees japleura punktsioon on minimaalselt invasiivsed protseduurid, mis võivad olla nii diagnostilised kui terapeutilised ning mida tehakse rutiinselt või kiireloomuliselt. Protseduuri käigus saadud biomaterjal märgistatakse ja saadetakse laboratoorseks analüüsiks. Kui efusiooni kogus on väike ja veri on olemas, transporditakse see koos antikoagulandiga, et vältida hüübimist (hüübimist).

Laboratoorsed testid tehakse järgmiste näitajate põhjal:

• pH tase;
• Grami värvimine;
• rakkude arv ja diferentseerumine;
• glükoos, valk, piimhappe dehüdrogenaas;
• Tsütoloogia;
• kreatiniin, amülaas (söögitoru perforatsiooni või kõhunäärmepõletiku kahtluse korral);
• triglütseriidide indeks.

Transudatiivne vedelik on tavaliselt selge, eksudatiivne vedelik aga hägune, kollakaspruunikas ja mõnikord verine.

Kui pH-tegur on alla 7,2, on see näidustus drenaaži läbiviimiseks pärast toratsenteesi.

Tsütoloogia on vajalik kasvaja struktuuride tuvastamiseks pleura ruumis. Tänu immunotsütokeemilisele analüüsile on võimalik määrata nende omadused ja määrata kõige optimaalsem ravi.

Mikrofloora külvamine on oluline mikroobse infektsiooni diagnoosimiseks.

Protseduuri vastunäidustused

Toratsenteesi läbiviimisel pole absoluutseid vastunäidustusi. Suhtelised vastunäidustused hõlmavad järgmist:

• selge teabe puudumine vedeliku lokaliseerimise piirkonna kohta;
• vere hüübimishäired, ravi antikoagulantidega;
• deformatsioonid, anatoomilised muutused rindkeres;
• äärmiselt väike kogus vedelikku (sel juhul on terapeutiline toratsentees sobimatu ja diagnostiline toratsentees on problemaatiline);
• dermatoloogilised nakkuspatoloogiad, vöötohatis punktsiooni piirkonnas;
• dekompenseeritud seisundid, rasked kopsupatoloogiad;
• rasked kontrollimatud köhahood;
• vaimne ebastabiilsus, mis takistab protseduuri piisavat sooritamist;
• kunstlik ventilatsioon positiivse rõhuga (suurenenud tüsistuste oht).

Iga vastunäidustuse juhtumit hinnatakse individuaalselt, võttes arvesse toratsenteesi kiireloomulisust.

Tüsistused pärast protseduuri

Sellist torakotsenteesi tagajärge, nagu köha ja valu rinnus, peetakse normaalseks ja see möödub mõne päeva pärast. Kui probleem püsib pikka aega või süveneb, on vaja konsulteerida arstiga. Konsultatsioon spetsialistiga on vajalik ka siis, kui pärast torakotsenteesi tekib hingeldus või tugev valu rinnus. Mõnel juhul on vaja põletikuvastaseid ravimeid.

Ebasoodsate tagajärgede tekkimise vältimiseks pärast toratsenteesi tehakse mõnel juhul radiograafia. See on vajalik pneumotooraksi välistamiseks, järelejäänud vedeliku mahu ja kopsukoe seisundi määramiseks. Radiograafia on eriti soovitatav, kui:

• patsient on ventilaatoril;
• nõel sisestati kaks korda või rohkem;
• toratsenteesi ajal eemaldati pleura ruumist õhk;
• peale toratsenteesi tekkisid pneumotooraksi tunnused.

Samuti tuleb mõista, et efusiooni mehaaniline eemaldamine pleuraõõnest toratsenteesi ajal ei mõjuta selle akumuleerumise põhjust. Seevastu rinna- või munasarjavähi, väikerakk-kopsuvähi ja lümfoomi korral aitab süsteemne keemiaravi peaaegu pooltel juhtudel kaasa vedeliku väljavoolu normaliseerimisele pleuraruumist.

Probleemide oht rinnakorvi ajal ja pärast seda sõltuvad paljudest teguritest - ennekõike arsti kvalifikatsioonist ja teadmistest. Kui spetsialist on ettevaatlik ja tal on piisavalt kogemusi selliste manipulatsioonide läbiviimisel, on tüsistuste tõenäosus minimaalne. Sellegipoolest on sellist võimalust võimatu täielikult välistada.

Toratsenteesi protseduurile järgnevad tüsistused võivad olla ähvardavad või mitteohtlikud. Kõige sagedasemad ähvardavad tüsistused on järgmised:

• pneumotooraks - õhu kogunemine pleura ruumi koos järgneva kopsu kollapsiga (täheldatud 11% kõigist tüsistustest);
• hemotooraks - vere kogunemine pleura ruumi (vähem kui 1% juhtudest);
• põrna vigastus või maks (vähem kui 1% juhtudest);
• pleura mädased protsessid, empüeem;
• Metastaasid (pahaloomuliste kasvajate korral).

Toratsenteesi mitteohtlikud tüsistused:

• valu rinnus (rohkem kui 20% juhtudest);
• võimetus aspireerida pleuraefusiooni (13% juhtudest);
• köha (rohkem kui 10% juhtudest);
• nahaalused hemorraagiad (2% juhtudest);
• nahaalune vedeliku kogunemine - seroom (alla 1%);
• Stress-minestus rütmihäirete ja vererõhu languse tagajärjel.

Et minimeerida tüsistuste riski pärast toratsenteesi, on soovitatav protseduur usaldada kvalifitseeritud spetsialistidele, kellel on selliste manipulatsioonide läbiviimisel piisav kogemus. Professionaalne lähenemine, täpsus, hoolitsus ja vastutus iga patsiendi ees võivad vähendada probleemide tekkimise tõenäosust miinimumini.

Hoolitsege pärast protseduuri

Kohe pärast toratsenteesi lõppu algab rehabilitatsiooniperiood. Selle kulgemise lihtsaks ja mugavaks muutmiseks, tüsistuste riski vähendamiseks peaks patsient olema teadlik taastumisfaasi iseärasustest. Lisaks on vaja järgida mõningaid soovitusi:

• Mitu tundi pärast torakotsenteesi lõpetamist ei tohiks te haiglast lahkuda. Soovitav on heita pikali ja puhata. 3-4 tunni jooksul on vaja jälgida elulisi näitajaid nagu vererõhk, pulss, vere hapnikuga küllastus.
• Kui köha ilmneb, kuid see ei kesta kaua ja kaob iseenesest, ei tasu muretseda. Kui köha süveneb, õhupuudus, valu rinnus, peate võimalikult kiiresti pöörduma arsti poole.
• Protseduurijärgse valu vähendamiseks võib kasutada valuvaigisteid, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.
• Torke piirkonnas võib tekkida hematoom. Tavaliselt ei vaja see spetsiifilist ravi ja kaob mõne päeva jooksul iseenesest.
• Oluline on piirata füüsilist aktiivsust, mitte joosta ega hüpata ning mitte tõsta raskeid esemeid.
• Soovitav on üle vaadata toitumine ja joomisrežiim.
• Haava pärast torakotsenteesi tuleb ravida kaks korda päevas, vältida kokkupuudet veega.
• Ei ole soovitatav külastada basseine, randu, sauna, vanne.

Kui järgite ülaltoodud soovitusi, saab tüsistuste teket vältida.

Torakotsentees on intensiivraviarstide, intensiivravi ja kiirabipersonali üks peamisi protseduure. Manipuleerimisel on palju rohkem kasu kui võimalikud riskid. Tüsistuste areng on äärmiselt haruldane.