Torakoplastika

Torakoplastika on kirurgiline meetod kopsutuberkuloosi ja resektsioonijärgsete tüsistuste raviks; seda kasutatakse ka rindkere ja selgroo deformatsioonide korrigeerimiseks. See seisneb mitme ribi täielikus või osalises eemaldamises. Operatsiooni ulatus sõltub patsiendi diagnoosist ja haiguse kliinilisest vormist.

sisse kopsutuberkuloos terapeutiline torakoplastika on elundeid säilitav operatsioon võrreldes kopsude resektsiooniga. Praktiliselt säilivad kopsude ventilatsiooni- ja gaasivahetusvõimed, väheneb hemitooraksi maht ning looduslikke paranemisprotsesse takistavad põhjused - ahenemine ja.kopsu tsirroos elimineeritakse. Kuigi paljud kliinikud peavad torakoplastiat varuoperatsiooniks, eelistades seda kopsude resektsioonile, kasutatakse seda teistes kliinikutestuberkuloosi raviüsna laialt.

Menetluse tähised

Kirurgilist sekkumist näidatakse patsientidele esiteks elutähtsate näidustuste korral - kui on vaja tagada siseorganite normaalne toimimine, mis enne operatsiooni olid kahjustatud või ebasobivas seisundis - olid kokku surutud, moonutatud, kahjustatud jne.

Teiseks puhtalt kosmeetilisel eesmärgil, et viia patsiendi keha esteetiliselt vastuvõetava välimuse juurde.

1. Diagnoosiga patsientidel on näidustatud kopsutuberkuloosi torakoplastikafibrootiline kavernoosne tuberkuloos, samuti - kavernoosne jainfiltratiivne, juhtudel, kui tuberkuloosivastane medikamentoosne ravi on ebaefektiivne ja/või on vastunäidustused radikaalsetele sekkumistele – kopsuresektsioon. [1]

Raviv torakoplastika on näidustatud ühepoolse kroonilise fibrootilise kavernoosse kopsutuberkuloosiga patsientidele:

• mitte vanemad kui 50-aastased isikud, kes on põdenud haigust mitte rohkem kui kaks aastat;
• põletikulise protsessi stabiliseerumise staadiumis koos koopa lokaliseerimisega kopsu ülemises lobus, mille läbimõõt ei ületa 5 cm ja teiste sagarate mõõdukas seemendamine.
• haiguse polükemoresistentse vormiga patsiendid, kellel on valdavalt ühepoolne 2–4 cm läbimõõduga koobaste ülaosa lokaliseerimine;
• Lisaks patsientidele, kellel on aeglaselt progresseeruv kahepoolne tuberkuloos koos väikeste ja keskmise suurusega koobastega.

Keerulistel ja kaugelearenenud juhtudel on patsientidel näidustatud keerukad operatsioonid - torakoplastika koos kavernoplastikaga, kavernotoomia või bronhide ligeerimine. Tavaliselt iseloomustab kombineeritud operatsiooni näidustusi hiiglaslike koobaste olemasolu, mille suurus katab rohkem kui ühte või kahte kopsusegmenti.

Korrigeeriv intrapleuraalne torakoplastika on näidustatud patsientidele, kellel on pärast resektsiooni kopsu ülejäänud osades kaseossed nekrootilised kahjustused. Üheetapilise või hilinenud operatsiooni valiku määravad lisatingimused, nagu pneumonektoomia operatsiooni kestus, patsiendi verekaotuse suurus ja nii edasi. Praegu eelistatakse hilinenud torakoplastikat, 2-3 nädalat pärast pneumonektoomiat, kuna üheastmelist kombineeritud sekkumist iseloomustab suur traumatism.

Täiendava korrigeeriva piiratud torakoplastika näidustus on diferentseerimata intervallõõnsus juhtudel, kui kopsu ei ole võimalik dekortikeerida (Delorme operatsioon); niinimetatud "jäigas kopsus"; immuunsuse olemasolu mükobakteriaalse ravi suhtes; emfüseem ja pneumoskleroos ülejäänud kopsuosadest.

Korrigeeriv ektrapleurakirurgia on näidustatud pleuraõõne jääkõõne tekke vältimiseks, kuna varem opereeritud kops on osaliselt kaotanud laienemisvõime ning korduva resektsiooni tingimustes pole selline ülevenitamine mitte ainult ebasoovitav, vaid ka ebatõenäoline.

2. Torakoplastika sisse pleura empüeem (mädane pleuriit), seisund, mis areneb sageli pärast kopsu resektsiooni, on näidustatud torakomüoplastika kujul. Osa näidustused kombineeritud sekkumiseks tekivad juba operatsioonide käigus visuaalse kontrolli tõttu. Piiratud pleura empüeemiga patsientidel on näidustatud vähem ulatuslikud sekkumised. [2], [3]
3. Terapeutiline torakoplastika rindkere deformatsioonide korral, peamiselt diagnoositudlehtri rind, on kindlasti näidustatud juhtudel, kui patsiendil on olulised kardiovaskulaarsüsteemi elutähtsate organite ja hingamiselundite häired, s.o elutähtsate näidustuste korral. Operatsioon tehakse sageli lapsepõlves ja noorukieas - mida suuremad on rikkumised, seda varem on näidustatud kirurgiline sekkumine. Deformatsioonidega, mis ei häiri siseorganite normaalset tööd, tehakse kosmeetiline torakoplastika. Eriti sageli saavad naispatsiendid kaebusi rindkere eesmise või tagumise osa esteetiliste puuduste kohta, kuna selle patsientide rühma jaoks on keha välimus väga oluline, mis on ka tingimuslik näidustus operatsiooniks.
4. Samamoodi, kui terviklik konservatiivne ravi on ebaefektiivne, tehakse ka torakoplastikalülisamba skolioos. Kirurgiline ravi on ette nähtud patsientidele, kes on lülisamba moodustumise lõpetanud (umbes 13-16-aastased). Skolioosi torakoplastika eesmärk on kõrvaldada kõrvalekalded rindkere organite töös, samuti esteetilistel põhjustel. [4]

Ettevalmistus

Preoperatiivseid patsiente uuritakse põhjalikult, mis eeldab nii laboratoorsete kui ka instrumentaalsete diagnostiliste uuringute määramist.

Põhimõtteliselt standardiseeritud testide seeria:

• üldverepilt;
• uriinianalüüs;
• Vere biokeemia;
• Koagulogramm vere hüübimisparameetrite määramiseks;
• ohtlike nakkushaiguste testid - HIV, süüfilis, hepatiit.

Instrumentaalne diagnostika hõlmabelektrokardiogramm,südame ultraheli, radiograafia ja/võirindkere kompuutertomograafia, välise hingamisfunktsiooni testimine (spiromeetria või spirograafia).

Individuaalselt otsustatakse hüübimisprotsessi mõjutavate ravimite ajutise ärajätmise küsimus, samuti muude ravimite võtmise / ärajätmise otstarbekus, mida patsient regulaarselt võtab. Joogi- ja suitsetamispatsientidel soovitatakse üks kuu enne sekkumist loobuda halbadest harjumustest.

Lisaks valmistatakse kopsutuberkuloosihaigeid operatsiooniks ette nädalast mitme kuuni, olenevalt mürgistuse raskusest ja hingamishäiretest. Preparaat ise koosneb tuberkuloosivastasest ravimteraapiast, mis valitakse iga patsiendi jaoks individuaalselt.

Pleura empüeemiga patsientidele määratakse kohustuslikult pleuraõõne saneerimine, et eemaldada mädane sekretsioon selle punktsiooni kaudu.

Vahetult enne operatsiooni ei ole pärast keskööd soovitatav süüa ega jooke, sealhulgas vett.

Patsient siseneb operatsioonituppa, olles eemaldanud prillid, kontaktläätsed, kuuldeaparaadid, eemaldatavad proteesid, käekellad, ehted ja religioossed esemed, eemaldanud kunstküüned või eemaldanud küüntelt küünelaki.

Protseduuri vastunäidustused

Operatsioonivõimetud patsiendid on raskete psüühikahäiretega inimesed, s.t kes ei suuda mõista ja aktsepteerida käitumisreegleid enne, operatsiooni ajal ja pärast seda, samuti need, kes põevad kroonilist neeru-, maksa-, südame-, mitme organi puudulikkust, mida ei ole võimalik kompenseerida, s.t. inimesed, kes lihtsalt ei talu kirurgilist sekkumist.

Ülejäänud vastunäidustused on suhtelised. Need on ägedad haigused ja krooniliste haiguste ägenemised, naistel - menstruatsiooniperiood. Operatsioon viiakse läbi pärast taastumist või remissiooni ajal.

Terapeutilise torakoplastika kui kopsutuberkuloosi iseseisva sekkumise üldised vastunäidustused:

• polükavernoossed kopsukahjustused;
• koobaste lokaliseerimine alumises lobus;
• suurte bronhide stenoos, bronhektaatiline haigus, bronhiaalne tuberkuloos ²²-²²², laialt levinud mädane endobronhiit;
• mis tahes suurusega jäigad (paksuseinalised) koopad;
• mitme organi puudulikkus;
• hiiglaslike koobaste olemasolu (üle 6 cm);
• mediastiinumi piirkonnas paiknevad koopad;
• levinud kahepoolne tuberkuloosiprotsess;
• kalduvus hiiglaslike koobaste lobulaarsele või tsentraalsele levikule koos järelejäänud kopsuparenhüümi lõikude tsirroosilise deformatsiooniga pärast resektsiooni;
• korduv kopsuverejooks deformeerunud, kuid mitte kokkuvarisenud koopast varakult pärast operatsiooni.

Raviarsti tuleb hoiatada allergiate, kehva verehüübimise, uneapnoe ja sellega seoses hingamisaparaadi kasutamise eest.

Tagajärjed pärast menetlust

Torakoplastika käigus võivad tekkida siseorganite juhuslikud vigastused, mis põhjustavad pärast protseduuri soovimatuid tagajärgi. Kõige tüüpilisemad intraoperatiivsed tüsistused on:

• traumaatiline pneumotooraks ja hemotooraks;
• seljaaju närvi kahjustus;
• vaguse närvi trauma;
• stellate sõlme kahjustus;
• verejooks, millele järgneb lihashematoomid;
• Juhuslik kavernoosne dissektsioon kopsutuberkuloosiga patsientidel.

Seetõttu tehakse ülaltoodud õnnetuste välistamiseks kohe pärast operatsiooni rindkere röntgenograafia ja vajadusel punkteeritakse mõlemad pleuraõõned.

Tüsistused pärast protseduuri võivad tekkida isegi siis, kui operatsioon on täiuslik. Kõik patsiendid kannatavad pärast anesteesia möödumist tugeva valu sündroomi all.

Peale selle on haavaga seotud operatsiooni kõige tüüpilisemad tagajärjed verejooks ja mädanemine.

Seoses üldise seisundiga võivad tüüpilised tüsistused hõlmata:

• kopsupõletikud, nii spetsiifilised kui ka mittespetsiifilised;
• röga kogunemine hingamisteedesse ja selle tagajärjel aspiratsioonipneumoonia;
• kopsu atelektaas;
• hingamishäired ja sellest tulenevalt hingelduse, hüpoksia, happe-aluse seisundi ja veregaasi koostise muutused;
• hüpovoleemia;
• südame-veresoonkonna puudulikkus;
• perifeerse närvisüsteemi kõrvaltoimed - keskmiste, radiaalsete ja ulnaarnärvide neuriit;
• brahiaalne pleksiit;
• hüpodünaamia;
• Õlad rippuvad opereeritaval kehapoolel;
• kahjustatud käe motoorne funktsioon.

Pärast intrapleuraalset torakoplastiat kopsupatoloogiaga patsiendil ei pruugi kops rinnaku seinaga sulanduda. Sellisel juhul võib ujuva rindkere seina moodustumise tõttu tekkida paradoksaalne hingamine.

Hoolitsege pärast protseduuri

Patsientide operatsioonijärgne ravi hõlmab ennetavate meetmete kogumit, et vältida tüsistuste teket. Kopsukirurgia ning rindkere ja lülisamba defektide kõrvaldamiseks opereeritavate patsientide hooldamisel on nii ühised põhimõtted kui ka erinevused.

Esiteks on levinud tõhus anesteesia. Vahetult pärast operatsiooni tehakse patsiendile epiduraalanesteesia, selle kestus võib olla kolm päeva kuni nädal. Narkootilisi anesteetikume kasutatakse pärast torakoplastikat kuni 72 tundi, mittenarkootilisi anesteetikume umbes nädal.

Teostatakse haavahooldust. Esimesed kaks päeva kirurgilise haava alumises nurgas (avatud meetodil) on väikestest lihassoontest vere väljavoolu äravool. Patsient on regulaarselt riietatud. Viimased õmblused eemaldatakse 8-10 päeva pärast.

Operatsioonijärgsel perioodil mõõta pidevalt vererõhku, pulsisagedust, EKG-d. Kopsuventilatsiooni, happe-aluse ja veregaaside koostise pidev jälgimine. Vajadusel hapnikravi, kardiotooniline ravi, vere reoloogiliste omaduste taastamine.

Peaaegu kohe pärast operatsiooni teevad patsiendid hingamisharjutusi, neile määratakse terapeutiline võimlemine. 10-12 päeva pärast sekkumist peaks patsient hakkama käsi tõstma ja langetama opereeritavale küljele. Patsiendi teatud püsivusega on võimalik täielikult taastada liikumisfunktsioon ja vältida keha kumerust.

Lapsed ja noorukid, kellele on tehtud torakoplastika rindkere või lülisamba kõveruste korrigeerimiseks, asetatakse kohe pärast operatsiooni voodisse lauale horisontaalasendis selili. Rindkere fikseerimisega torakoplastika korral võivad patsiendid hakata voodis istuma ja kõndima juba teisel või kolmandal päeval pärast operatsiooni. Kui operatsiooniga ei kaasnenud täiendavat fikseerimist, pikendatakse puhkeaega kolme kuni nelja nädalani, mille järel patsient hakkab voodis istuma.

Kopsupatoloogiatega opereeritavate patsientide puhul on rögapeetuse puudumine ja vaba hingamine väga olulised, mistõttu peetakse keha ratsionaalset asendit poolistuvaks, mis tagatakse spetsiaalsete tugede abil. Anesteesial on suur tähtsus mitte ainult patsiendi üldise seisundi parandamisel, vaid ka röga väljutamisel. Patsiendid kardavad valu tõttu röga eralduda ning anesteesia korral on röga eraldumine lihtne ja valutu. Lisaks määratakse neile rögalahtistid ja soovitatakse anda kaks-kolm korda päevas klaas sooja piima, samuti juua palju vedelikku.

Varasel postoperatiivsel perioodil kantakse rinnale surveside, et vältida rindkere dekonstrueeritud osa paradoksaalseid liigutusi. See jäetakse kuni eemaldatud ribide luuümbrise luustumiseni.

Patsiendid, kes on läbinud kopsutuberkuloosi raviva torakoplastika, vajavad üsna pikka konservatiivset operatsioonijärgset ravi. Neid ravitakse intensiivse polükemoteraapiaga, mis võimaldab aasta või kaks pärast operatsiooni saavutada tõhusat paranemist, s.t koopa kadumist ja bakterite eritumise lakkamist.