Emfüseem: lühike ülevaade

Kopsuemfüseem on patoloogiline seisund, mida iseloomustab terminaalsete bronhioolide suhtes distaalsete õhuruumide pöördumatu laienemine koos interalveolaarsete vaheseinte hävimisega ilma olulise fibroosita. See viib parenhüümi elastse tagasitõmbumise vähenemiseni, õhupüüdmiseni, gaasivahetuse häireteni ja progresseeruva düspnoeni. Seda terminit kasutatakse sageli kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse kontekstis, kuid emfüseem rõhutab spetsiifiliselt kahjustuse alveolaarset komponenti. Haiguse morfoloogia, riskifaktorite ja mehhanismide mõistmine on oluline ravistrateegiate valimisel, alates elustiili muutmisest ja inhalatsiooniravist kuni sekkumis- ja kirurgiliste meetoditeni. [1]

Emfüseem areneb aastate jooksul ning seda iseloomustab kliiniline ja morfoloogiline heterogeensus. Esinevad tsentrilobulaarsed, panlobulaarsed ja paraseptaalsed vormid, samuti bulloossed muutused. Mõnedel patsientidel esinevad peamiselt pingutuse sümptomid ja vähenenud füüsilise aktiivsuse taluvus, samas kui teistel esinevad sagedased ägenemised ja tüsistused. Varajane avastamine ja riski hindamine on olulised, sealhulgas alfa-1-antitrüpsiini puudulikkuse tuvastamine potentsiaalselt muudetava põhjusena mõnedel patsientidel. [2]

Epidemioloogia

Emfüseem kui osa kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse spektrist on endiselt oluline haigestumuse ja suremuse põhjus kogu maailmas. Levimus varieerub riigiti ja vanuserühmati, suurenedes koos vanuse ja suitsetamisajalooga. Haiguskoormuse hinnanguid täpsustatakse, kuna spiromeetria ja kõrgresolutsioonilise kompuutertomograafia kättesaadavus paraneb. [3]

Tubakasuitsetamine on endiselt peamine elanikkonna levimuse määraja, kuid tööalase kokkupuute, õhusaaste ja biomassi panus suureneb. Piirkondades, kus on suur kokkupuude tahkekütuste kodumajapidamiste suitsuga, on mittesuitsetajate, eriti naiste seas suurem kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ja emfüseemi levimus. [4]

Emfüseemi avastamise määr suureneb tänu madala doosiga kompuutertomograafia laialdasele kasutamisele, sealhulgas kopsuvähi sõeluuringute programmides. See võimaldab tuvastada fenotüüpi, millel on domineeriv alveolaarne kahjustus, ja valida sihipäraseid sekkumisi, näiteks kopsumahu vähendamist. [5]

Geeni- ja valgumarkerid, sh alfa-1-antitrüpsiini puudulikkus, moodustavad küll väiksema osa juhtudest, kuid mõjutavad oluliselt haiguse algust noores eas ja progresseerumise kiirust. Sihipärane testimine parandab diagnoosimist ja spetsiifilise ravi valikut. [6]

Põhjused

Peamine põhjus on pikaajaline kokkupuude mürgiste osakeste ja gaasidega sissehingamise teel. Juhtivat rolli mängivad nii aktiivne kui ka passiivne suitsetamine. Samuti aitavad kaasa töökeskkonna aerosoolid, tolm, keemilised ained ning välis- ja koduõhu saaste. [7]

Geneetiliste tegurite hulka kuulub alfa-1 antitrüpsiini puudulikkus, mille korral proteaasi inhibeerimise ebaõnnestumine suurendab alveolaarsete struktuuride elastolüütilist kahjustust. Kliinilise tähtsusega on raske puudulikkuse ja varase sümptomite avaldumisega fenotüübid. [8]

Anatoomilised ja immunobioloogilised mehhanismid interakteeruvad keskkonnateguritega: oksüdatiivne stress, proteaaside ja antiproteaaside tasakaalutus, kudede parandamise häired, mis viib vaheseinte progresseeruva hävimiseni. [9]

Harvemini on põhjuseks korduvad infektsioonid ja põletik kaasuvate seisundite korral, mis viivad distaalsete hingamisteede ümberkujunemiseni, samuti bulloosse transformatsiooni tagajärgedeni. [10]

Riskifaktorid

Mittemuudetavate tegurite hulka kuuluvad vanus, sugu, pärilikud variandid, sh alfa-1 antitrüpsiini puudulikkus, ja perekonna ajalugu. Sümptomite varajane avaldumine ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse mitmed juhtumid sugulastel suurendavad geneetilise panuse tõenäosust. [11]

Muudetavate tegurite hulka kuuluvad aktiivne ja passiivne suitsetamine, tööalased ohud, õhusaaste, sealhulgas siseõhu saastatus, ja korduvad hingamisteede infektsioonid. [12]

Täiendavate riskitegurite hulka kuuluvad madal füüsiline aktiivsus, alatoitumus või sarkopeenia, mis halvendavad prognoosi ja suurendavad ägenemiste tõenäosust. Nende tegurite korrigeerimine on osa terviklikust taastusravist. [13]

Tabel 1. Emfüseemi peamised riskifaktorid ja modifitseeritavuse tase

Tegur	Kategooria	Muudetavus	Kommentaar
Suitsetamine	Väline	Kõrge	Lõpetamise peamine eesmärk
Professionaalsed aerosoolid	Väline	Keskmine	Sõltub keskkonnakontrollist
Õhusaaste	Väline	Keskmine	Mõjutab sümptomeid
Alfa-1 antitrüpsiini puudulikkus	Interjöör	Madal	Nõuab spetsiifilist haldamist
Sarkopeenia	Interjöör	Keskmine	Parandatud rehabilitatsiooniga

Patogenees

Põhjuseks on proteaaside ja antiproteaaside tasakaalutus oksüdatiivse stressi ja kroonilise põletiku taustal. Elastaaside ja maatriksi metalloproteinaaside liigne aktiivsus hävitab kopsukoe elastse raamistiku. Alfa-1-antitrüpsiini puudulikkus süvendab seda protsessi, kiirendades alveolaarset hävimist. [14]

Elastse tagasilöögi kaotus viib väikeste hingamisteede enneaegse kokkuvarisemiseni väljahingamisel, õhu kinnijäämiseni ja hüperinflatsioonini. See vähendab hingamise efektiivsust, suurendab hingamislihaste töökoormust ja põhjustab treeningu ajal dünaamilist hüperinflatsiooni. [15]

Alveolaar-kapillaarmembraani hävimine vähendab difusioonivõimet, suurendab füsioloogilist surnud ruumi ja viib hüpokseemiani treeningu ajal ning hilisemas staadiumis ka puhkeolekus. Pullide teke võib veelgi kokku suruda ülejäänud parenhüümi. [16]

Fenotüübiline heterogeensus peegeldab kahjustuste jaotuse erinevusi: ülemise lobe tsentrilobulaarne vorm on iseloomulik suitsetajatele, panlobulaarne vorm on iseloomulik alfa-1-antitrüpsiini puudulikkusele ja paraseptaalne vorm on seotud spontaanse pneumotooraksi riskiga. Need erinevused on olulised redutseerivate sekkumiste valimisel. [17]

Sümptomid

Kõige tüüpilisem avaldumisvorm on progresseeruv õhupuudus, mis algul tekib pingutusel ja seejärel puhkeolekus. Patsiendid kirjeldavad vähenenud füüsilise aktiivsuse taluvust, vajadust kõndimisel pausi teha ja raskusi trepist ronimisega. Sageli kaasnevad ebaproduktiivne köha ja vilistav hingamine. [18]

Progresseeruv hüperinflatsioon avaldub "mittetäieliku väljahingamise" tunde, abilihaste kaasatuse, pikaajalise väljahingamise ja tünnikujulise rindkere kujul. Uurimisel täheldatakse nõrgenenud hingamishääli, pikaajalist väljahingamist ja löökpillidel kastilaadset välimust [19].

Ägenemiste ajal süvenevad õhupuudus ja köha ning muutub röga iseloom. Võivad esineda kaasuvate kardiovaskulaarsete patoloogiate sümptomid, sh pulmonaalne hüpertensioon ja tursed, mis mõjutavad prognoosi ja ravi valikut. [20]

Mõnedel patsientidel tekivad sümptomid järk-järgult, nende raskusaste korreleerub halvasti anatoomilise kahjustuse astmega, mistõttu on vajalik instrumentaalne verifitseerimine. [21]

Vormid ja etapid

Morfoloogiliste mustrite hulka kuuluvad tsentriatsinaarne, panatsinaarne, paraseptaalne ja ebaregulaarne. Lokalisatsioon ja heterogeensus on olulised kopsumahu vähendamise kandidaatide hindamisel.[22]

Kliiniline staadium on sageli seotud bronhodilataatori kasutamise järgselt spiromeetria abil mõõdetud obstruktsiooni astmega, sümptomite raskusastmega ja ägenemiste sagedusega. Kehtivates suunistes kasutatakse ravimteraapia valikul kombineeritud riski- ja sümptomirühmi. [23]

Kõrglahutusega kompuutertomograafia võimaldab kvantitatiivselt hinnata madala tihedusega koe osakaalu, kahjustuste jaotumist ja villide esinemist, mis mõjutab sekkumisravi valikut. [24]

Tabel 2. Emfüseemi morfoloogilised vormid ning kliiniline ja praktiline tähtsus

Vorm	Tüüpiline profiil	Harjutamise olulisus
Tsentrilobulaarne	Suitsetamine, ülemised lobid	Mahu vähendamise levinumad kandidaadid
Panlobulaarne	Alfa-1 antitrüpsiini puudulikkus	Ühtlane lüüasaamine, erinev sekkumiste valik
Paraseptaalne	Noor, subpleuraalne	Pneumotooraksi oht
Ebaregulaarne	Pärast põletikku	Heterogeensed muutused

Tüsistused ja tagajärjed

Peamised tüsistused on bulloosne haigus koos spontaanse pneumotooraksi riskiga, sagedased ägenemised, hingamispuudulikkus, pulmonaalne hüpertensioon ja krooniline cor pulmonale. Need seisundid suurendavad haiglaravi ja suremust. [25]

Süsteemsete tagajärgede hulka kuuluvad sarkopeenia, osteoporoos, depressioon ja kardiovaskulaarsed sündmused. Kehtivad juhised rõhutavad kaasuvate haiguste hindamist ja ravi osana terviklikust ravistrateegiast. [26]

Pikaajaline hüpokseemia põhjustab polütsüteemiat, kognitiivseid häireid ja elukvaliteedi langust. Hoolikalt valitud patsientidel parandab hapnikuga varustamise korrigeerimine elulemust ja funktsionaalseid tulemusi. [27]

Pärast sekkumist võivad esineda tüsistused, näiteks õhuleke pärast kopsumahu vähendamist ja nakkusjuhtumid, mis nõuavad keskuse kogemust ja rangeid valikukriteeriume [28].

Diagnostika

Spiromeetria näitab pöördumatut õhuvoolu takistust. Emfüseemi fenotüübi puhul on olulised vähenenud kopsu difusioonivõime, hüperinflatsiooni tunnused ja õhu kinnijäämine pletüsmograafial. [29]

Kõrglahutusega kompuutertomograafia kinnitab alveolaarset kahjustust, määrab lokaliseerimise ja heterogeensuse, tuvastab bullad, hindab kaudselt interlobaalset septumit ja kollateraalset ventilatsiooni, mis on kriitilise tähtsusega endobronhiaalse klapi repositsiooni planeerimisel. [30]

Kõigile kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidele, eriti varajase algusega, perekondliku, alumise lobe panlobulaarse ja mittesuitsetajate puhul, on soovitatav ühekordne suunatud alfa-1-antitrüpsiini puudulikkuse test. See muudab ravistrateegiaid ja avab võimaluse asendusraviks. [31]

Sümptomite hindamine toimub standardiseeritud küsimustike, 6-minutiliste kõndimistestide ja kardiopulmonaalsete testide abil vastavalt näidustusele. Ägenemiste ja kaasuvate haiguste riskiprofiil määrab jälgimise ja ravi intensiivsuse. [32]

Tabel 3. Emfüseemi diagnostilised testid

Meetod	Mida see näitab?	Praktiline rakendus
Spiromeetria	Õhuvoolu piiramine	Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse kinnitamine
Difusioonivõime	Vähenenud gaasivahetus	Alveolaarse hävimise raskusaste
Pletüsmograafia	Hüperinflatsioon, jääkmaht	Taastusravi ja teraapia planeerimine
Kõrglahutusega kompuutertomograafia	Morfoloogia ja lokaliseerimine	Kopsumahu vähendamise valik
Alfa-1 antitrüpsiini geneetiline testimine	Defitsiit	Asendusravi näidustused

Diferentsiaaldiagnoos

Valdavalt pöörduva obstruktsiooni ja bronhide hüperaktiivsusega bronhiaalastma tuleks välistada. Eakatel patsientidel on võimalik seisundite kombinatsioon, mis nõuab bronhodilataatoritega uuringuid ja anamneesi analüüsi. [33]

On vaja eristada interstitsiaalseid kopsuhaigusi, eriti kopsufibrootilisi protsesse, millel on ülemiste lobade emfüseemi komponent, ning tuberkuloosi ja põletikujärgsete muutuste tagajärgi. Kõrgresolutsiooniline kompuutertomograafia on ülioluline. [34]

Düspnoe ja vähenenud koormustaluvuse kardiovaskulaarseid põhjuseid, sh südamepuudulikkust ja pulmonaalset hüpertensiooni, tuleks hinnata paralleelselt, kuna need muudavad prognoosi ja ravistrateegiat.[35]

Tabel 4. Põhiomaduste võrdlus

Riik	Takistus	Difusioonivõime	Kõrglahutusega kompuutertomograafia	Vastus bronhodilataatoritele
Emfüseem	Konstant	Langetatud	Madala tihedusega tsoonid, bullad	Piiratud
Astma	Muutuja	Norm	Peribronhiaalsed muutused	Väljendatud
Interstitsiaalsed haigused	Võimalik	Madal	Retikulotsellulaarne muster	Lühike
Südamepuudulikkus	Puudub	Norm	Stagnatsioon	Lühike

Ravi

Põhistrateegia hõlmab suitsetamisest loobumist, vaktsineerimist, kopsude rehabilitatsiooni, inhaleeritavat farmakoteraapiat, hapnikravi vastavalt näidustusele ja sekkumismeetodeid valitud patsientidel. Suitsetamisest loobumine on kõige tõhusam sekkumine kopsufunktsiooni languse aeglustamiseks. [36]

Farmakoteraapia valitakse sümptomite ja ägenemiste riski põhjal: pika toimeajaga bronhodilataatorid beeta-2 retseptori agonistide ja muskariini retseptori antagonistide rühmadest ning vajadusel nende kombinatsioon; inhaleeritavate kortikosteroidide lisamine patsientidele, kellel esinevad sagedased ägenemised ja kõrgenenud vere eosinofiilide tase. Fosfodiesteraas-4 inhibiitorit kaalutakse kroonilise bronhiidi ja sagedaste ägenemistega patsientidel. [37]

Kopsude taastusravi koos vastupidavus- ja jõutreeningu, hingamisharjutuste ja toitumisabiga parandab treeningtaluvust, vähendab õhupuudust ja haiglaravi riski. Säilitusprogrammid on püsivate tulemuste saavutamiseks hädavajalikud. [38]

Raske hüpokseemiaga patsientidele määratakse pikaajaline hapnikravi puhkeolekus, mis parandab elulemust. Jälgimine hõlmab hapniku küllastuse ja arteriaalse vere gaasikoostise mõõtmist. [39]

Alfa-1-antitrüpsiini puudulikkuse spetsiifiline ravi on intravenoosne asendusravi alfa-1-antitrüpsiini preparaatidega, mis on näidustatud rangelt valitud mittesuitsetajatele, kellel on raske puudulikkus. Reaalsed andmed näitavad sobiva valiku korral ellujäämise kasu. [40]

Kopsumahu vähendamise sekkumismeetodite hulka kuuluvad kirurgiline repositsioon ja endobronhiaalsed klapid raske hüperinflatsiooni ja heterogeense kahjustuse jaotumisega patsientidel kollateraalse ventilatsiooni puudumisel. Randomiseeritud uuringud on näidanud funktsiooni, taluvuse ja elukvaliteedi paranemist sobiva valiku ja kõrgetasemelise keskuse asjatundlikkuse korral. [41]

Tabel 5. Farmakoteraapia ja mittefarmakoloogilised sekkumised

Suund	Näited	Kellele see on näidustatud?	Oodatav mõju
Pika toimeajaga bronhodilataatorid	Beeta-2 agonist, muskariini retseptori antagonist	Sümptomaatilised patsiendid	Õhupuuduse vähendamine
Inhaleeritavad kortikosteroidid	Kolmikravi osana	Sagedased ägenemised, eosinofiilia	Ägenemiste vähendamine
Fosfodiesteraas-4 inhibiitor	Roflumilast	Krooniline bronhiit koos ägenemistega	Ägenemiste vähendamine
Kopsude taastusravi	Koolitus, haridus	Enamik patsiente	Taluvuse parandamine
Hapnikravi	Avaleht	Raske hüpokseemia	Ellujäämise parandamine
Alfa-1 antitrüpsiini asendusravi	Intravenoosselt	Alfa-1 antitrüpsiini puudulikkus	Progressiooni aeglustamine
Kopsumahu vähenemine	Kirurgia, klapid	Valitud hüperinflatsiooniga patsiendid	Funktsionaalne paranemine

Tabel 6. Kopsumahu vähendamise valik: juhised

Kriteerium	Kirurgiline vähendamine	Endobronhiaalsed klapid
Kahjude jaotus	Ülemine lobe, heterogeenne	Heterogeenne ja osa vormiriietusest
Kõrvalventilatsioon	Pole kriitiline	Sihtjagamise hulgast peab puuduma
Tüsistuste oht	Operatsiooniriskid	Õhulekke oht
Oodatav mõju	Funktsionaalsus ja kaasaskantavus	Funktsioon, elukvaliteet

Ennetamine

Esmane ennetus keskendub sissehingatavate kokkupuudete ennetamisele: suitsetamisest loobumine, tööalaste ohtude vähendamine ning sise- ja välisõhu kvaliteedi parandamine. Gripi, pneumokokknakkuse ja teiste hingamisteede patogeenide vastu vaktsineerimine vähendab ägenemiste ja tüsistuste riski. [42]

Teisese ennetuse eesmärk on aeglustada juba haigete haiguse progresseerumist: toetades jätkusuutlikku suitsetamisest loobumist, rehabilitatsiooniprogramme, kaasuvate haiguste kontrolli all hoidmist, hüpokseemia õigeaegset korrigeerimist, enesejuhtimise koolitust ja ravi varajast suurendamist ägenemise nähtude ilmnemisel. [43]

Prognoos

Prognoos sõltub vanusest, suitsetamisajaloost, obstruktsiooni astmest, hüperinflatsiooni raskusastmest, difusioonivõime tasemest, ägenemiste sagedusest ja kaasuvate haiguste, sh südame-veresoonkonna haiguste ja pulmonaalhüpertensiooni olemasolust. Põhjalik sekkumine võib sümptomeid stabiliseerida ja elukvaliteeti parandada. [44]

Hoolikalt valitud patsientidel tagavad sekkumismeetodid kopsumahu vähendamisel püsiva funktsiooni ja sümptomite paranemise ning alfa-1-antitrüpsiini puudulikkuse korral seostatakse asendusravi reaalses praktikas parema elulemusega. Individuaalne lähenemine ja järelkontroll kogenud keskustes on tulemuste saavutamiseks kriitilise tähtsusega. [45]

KKK

• Mis on ravi alguses kõige olulisem?

Suitsetamisest loobumine ja sümptomitel ning ägenemiste riskil põhinev sobiv inhalatsioonravi koos vaktsineerimise ja taastusraviga aitavad kõige rohkem kaasa haiguse progresseerumise aeglustamisele ja elukvaliteedi parandamisele [46].

• Kellel tuleks alfa-1-antitrüpsiini puudulikkust testida?

Kõiki kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsiente tuleks vähemalt üks kord testida, eriti neid, kellel on varajane algus, perekonnaanamnees ja alumise lobe panlobulaarne tüüp. Positiivne tulemus avab tee spetsiifilisele asendusravile. [47]

• Millal kaaluda kopsumahu vähendamist?

Raske hüperinflatsiooni ja elukvaliteedi languse korral vaatamata optimaalsele ravimravile ja rehabilitatsioonile, kui esinevad kõrgresolutsiooniga kompuutertomograafial põhinevad anatoomilised kriteeriumid ja funktsionaalsed kriteeriumid. Otsuse teeb multidistsiplinaarne meeskond. [48]

• Kas endobronhiaalsed klapid annavad püsiva efekti?

Randomiseeritud uuringud näitavad kliiniliselt olulisi paranemisi kuni 12 kuu jooksul ja pikendatud järelkontrolli uuringud näitavad, et mõnedel patsientidel õige valiku korral püsib kasu kuni 5 aastat.[49]

• Kas emfüseemi saab täielikult ravida?

Emfüseem on pöördumatu, kuid selle progresseerumist saab oluliselt aeglustada ja sümptomeid kontrolli all hoida. Kaasaegsed ravimeetodid ja sekkumised parandavad treeningtaluvust, vähendavad ägenemisi ja parandavad elukvaliteeti. [50]