Kopsu abstsess

Kopsuabstsess on kopsukoe mittespetsiifiline põletik, millega kaasneb selle sulamine piiratud fookuse kujul ja ühe või mitme mädase-nekrootilise õõnsuse moodustumine.

Kopsuabstsess on nekrotiseeriv infektsioon, mida iseloomustab lokaliseerunud mädakogum. Abstsessid tekivad peaaegu alati teadvusehäiretega patsientidel suuõõne eritiste aspiratsiooni tagajärjel. Kopsuabstsessi sümptomiteks on püsiv köha, palavik, higistamine ja kaalulangus. Kopsuabstsessi diagnoos põhineb anamneesil, füüsilisel läbivaatusel ja rindkere röntgenülesvõttel. Kopsuabstsessi ravitakse tavaliselt klindamütsiini või beetalaktaamantibiootikumide ja beetalaktamaasi inhibiitorite kombinatsiooniga.

10-15% patsientidest võib protsess areneda krooniliseks abstsessiks, millest saab rääkida mitte varem kui 2 kuud pärast haiguse algust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab kopsuabstsessi?

Enamik kopsuabstsesse tekib suuõõne eritiste aspiratsiooni tagajärjel igemepõletiku või halva suuhügieeniga patsientidel, kes on teadvuseta või kellel on alkoholi, narkootikumide, anesteesia, rahustite või opioidide tõttu teadvuse langus. Riskirühma kuuluvad eakad patsiendid ja patsiendid, kes ei suuda suuõõne eritisi eemaldada, sageli närvisüsteemi kahjustuse tõttu. Kopsuabstsess on harvem nekrotiseeriva kopsupõletiku tüsistus, mis võib tuleneda kopsude hematogeensest nakatumisest septiliste emboolidega intravenoosse narkootikumide tarvitamise või mädase trombemboolia tagajärjel. Erinevalt aspiratsioonist põhjustavad need seisundid tavaliselt mitut, mitte ühte kopsuabstsessi.

Kõige levinumad patogeenid on anaeroobsed bakterid, kuid umbes pooled kõigist juhtudest on põhjustatud anaeroobsete ja aeroobsete organismide segust. Kõige levinumad aeroobsed patogeenid on streptokokid. Immuunpuudulikkusega patsientidel, kellel on kopsuabstsess, on suurem tõenäosus Nocardia, mükobakterite või seente põhjustatud infektsiooni tekkeks. Arengumaade inimestel on abstsessi oht Mycobacterium tuberculosis'e, amööbide nakatumise (Entamoeba histolytica), paragonimiaasi või Burkholderia pseudomallei tõttu.

Nende patogeenide sattumine kopsudesse põhjustab esialgu põletikku, mis omakorda viib koenekroosini ja seejärel abstsessi moodustumiseni. Enamasti rebenevad abstsessid bronhiks ja nende sisu köhitakse välja, jättes maha õhu ja vedelikuga täidetud õõnsuse. Umbes kolmandikul juhtudest viib otsene või kaudne levik (bronhopleuraalse fistuli kaudu) pleuraõõnde empüemi tekkeni. Kopsuõõne kahjustused ei ole alati abstsessid.

Tsüstiliste kahjustuste põhjused kopsudes

Anaeroobsed bakterid

• Gramnegatiivsed batsillid
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Grampositiivsed kokid
  • Peptostreptokokk sp.
• Grampositiivsed batsillid
  • Clostridium sp.
  • Aktinomütseedid

Aeroobsed bakterid

• Grampositiivsed kokid
  • Streptococcus milleri ja teised streptokokid
  • Staphylococcus aureus
• Gramnegatiivsed batsillid
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Grampositiivsed batsillid
  • Nocardia
  • Mükobakterid
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Seened
  • Histoplasmoos
  • Aspergilloos
  • Blastomükoos
  • Koktsidioidomükoos
  • Krüptokokkinfektsioon
  • Mukormükoos
  • Sporotrichoos
  • Pneumocystis jiroveci (varem P. carinii) infektsioon
• Parasiidid
  • Paragonimiaas
  • Ehhinokokoos
  • Amebiasis
  • Bronhektaasia

Mittenakkuslikud põhjused

• Kopsuvähk
• Bulla vedelikutasemega
• Kopsude sekvestreerimine
• Kopsuemboolia
• Wegeneri granulomatoos
• Nodulaarne silikoosi sõlme tsentraalse nekroosiga

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kopsu abstsessi sümptomid

Enne mäda tungimist bronhidesse on tüüpilised järgmised sümptomid: kõrge kehatemperatuur, külmavärinad, tugev higistamine, kuiv köha koos valuga rinnus kahjustatud poolel, hingamisraskused või düspnoe, mis on tingitud võimetusest sügavalt sisse hingata või varajasest hingamispuudulikkusest. Kopsude perkussioonil ilmneb heli intensiivne lühenemine kahjustatud piirkonna kohal, auskultatsioonil nõrgenenud hingamine käheda, mõnikord bronhiaalse tooniga. Tüüpilised kopsuabstsessi sümptomid avastatakse tüüpilistel juhtudel uuringu ajal. Märgitakse kahvatut nahka, mõnikord tsüanootilist punetust näol, mis on kahjustatud poolel rohkem väljendunud. Patsient võtab sundasendi (tavaliselt "haige" poolel). Pulss on kiire, mõnikord arütmiline. Vererõhk kipub sageli langema, äärmiselt raske kulu korral on võimalik bakteremiline šokk koos vererõhu järsu langusega. Südamehelid on summutatud.

Pärast läbimurret bronhi: köhahoog koos suure koguse röga (100–500 ml) eritumisega, mädane, sageli ebameeldiva lõhnaga. Abstsessi hea drenaaži korral paraneb tervislik seisund, kehatemperatuur langeb, kopsude löökpillide ajal lüheneb heli kahjustuse kohal, harvemini - trummikõla toon õhu olemasolu tõttu õõnsuses, auskultatsioonil - peened mullitavad räginad; 6–8 nädala jooksul kaovad kopsuabstsessi sümptomid. Halva drenaaži korral püsib kehatemperatuur kõrge, esinevad külmavärinad, higistamine, köha halvasti erituva ebameeldiva lõhnaga rögaga, õhupuudus, joobenähud, isutus, terminaalsete varbalülide paksenemine „trummipulkade“ ja küünte „kellaklaaside“ kujul.

Kopsuabstsessi kulg

Haiguse soodsa kulgemise korral, pärast abstsessi spontaanset läbimurret bronhi, peatub nakkusprotsess kiiresti ja toimub taastumine. Ebasoodsa kulgemise korral ei ole kalduvust põletikulis-nekrootilisele fookusele selguda ning tekivad mitmesugused tüsistused: püopneumotooraks, pleura empüem, respiratoorse distressi sündroom (sümptomid on kirjeldatud vastavates peatükkides), baktereemiline (nakkus-toksiline) šokk, sepsis, kopsuverejooks.

Verejooks on kopsuabstsessi sagedane tüsistus. See on arteriaalne ja põhjustatud bronhide arterite kahjustusest (erosioonist). Kopsuverejooks on üle 50 ml vere eritumine päevas köhimisel (kuni 50 ml verekaotust peetakse hemoptüüsiks). Verekaotust 50–100 ml päevas peetakse väikeseks; 100–500 ml - keskmiseks ja üle 500 ml - rohkeks või raskeks.

Kliiniliselt avaldub kopsuverejooks röga köhimisena, mis on segatud vahuse sarlakpunase verega. Mõnel juhul võib verd suust väljuda peaaegu ilma köhimisimpulssideta. Märkimisväärse verekaotuse korral tekivad iseloomulikud sümptomid: kahvatus, nõrga täidisega kiire pulss, arteriaalne hüpotensioon. Vere aspiratsioon võib põhjustada rasket hingamispuudulikkust. Raske kopsuverejooks võib põhjustada surma.

Kopsuabstsessi diagnoosimine

Kopsuabstsessi kahtlustatakse anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja rindkere röntgenpildi põhjal. Aspiratsioonist tingitud anaeroobse infektsiooni korral näitab rindkere röntgenülesvõte klassikaliselt konsolideerumist ühe õhumulliga õõnsusega ja vedelikutasemega kopsuosades, mis on kahjustatud patsiendi lamavas asendis (nt tagumine ülemine lobe või ülemine alumine lobe). See leid aitab eristada anaeroobset abstsessi teistest õõnsuste kopsuhaiguse põhjustest, näiteks difuussest või emboolsest kopsuhaigusest, mis võib põhjustada mitut õõnsust, või tuberkuloosist kopsu tipus. KT ei ole tavaliselt vajalik, kuid võib olla abiks, kui rindkere röntgenülesvõte viitab õõnsuste kahjustusele või kui kahtlustatakse kopsumassi, mis surub kokku drenaažiga segmentaalset bronhi. Anaeroobseid baktereid avastatakse kultuuris harva, kuna saastumata proove on raske saada ja kuna enamik laboreid ei testi rutiinselt anaeroobse floora suhtes. Kui röga on mäda, on patoloogia põhjuseks tõenäoliselt anaeroobne infektsioon. Bronhoskoopia on mõnikord näidustatud pahaloomulise kasvaja välistamiseks.

Kui anaeroobne infektsioon on vähem tõenäoline, kahtlustatakse aeroobset, seen- või mükobakteriaalset infektsiooni ning püütakse tekitajat tuvastada röga, bronhoskoopilise aspiraadi või mõlema abil.

[ 10 ], [ 11 ]

Kopsuabstsessi laboratoorne diagnostika

1. Täielik vereanalüüs: leukotsütoos, vööndi nihkumine, neutrofiilide toksiline granulaarsus, ESR-i oluline tõus. Pärast läbimurret bronhidesse hea drenaažiga - muutuste järkjärguline vähenemine. Kroonilise abstsessi korral - aneemia tunnused, ESR-i suurenemine.
2. Üldine uriinianalüüs: mõõdukas albumiinuuria, silindruria, mikrohematuuria.
3. Biokeemiline vereanalüüs: suurenenud siaalhapete, seromukoidi, fibriini, haptoglobiini, α2- ja gammaglobuliinide sisaldus; kroonilise abstsessi korral albumiini taseme langus.
4. Röga üldine kliiniline analüüs: mädane röga ebameeldiva lõhnaga, seistes jaguneb see kaheks kihiks, mikroskoopia all - suur hulk leukotsüüte, elastseid kiude, hematoidiini kristalle, rasvhappeid.

Kopsuabstsessi instrumentaalne diagnostika

Röntgenuuring: enne abstsessi läbimurret bronhi - kopsukoe infiltratsioon, kõige sagedamini parema kopsu II, VI, X segmendis, pärast läbimurret bronhi - valgustumine horisontaalse vedelikutasemega.

Kahtlustatava kopsuabstsessi sõeluuringu programm

1. Vere, uriini, väljaheidete üldanalüüs.
2. Röga üldine kliiniline uuring elastsete kiudude, atüüpiliste rakkude, BK, hematoidiini, rasvhapete osas.
3. Bakterioskoopia ja röga külv valikulistel söötmetel patogeeni kultuuri saamiseks.
4. Vere biokeemia: üldvalk, valgufraktsioonid, siaalhapped, seromukoid, fibriin, haptoglobiin, aminotransferaasid.
5. EKG.
6. Kopsude fluoroskoopia ja radiograafia.
7. Spiromeetria.
8. Kiudoptiline bronhoskoopia.

Diagnoosi formuleerimise näited

1. Parema kopsu keskmise lobe postpneumooniline abstsess, mõõduka raskusastmega, komplitseeritud kopsuverejooksuga.
2. Vasaku kopsu alumise lobe aspiratsiooniabstsess (raske kulg, mida komplitseerib piiratud pleura empüem; äge hingamispuudulikkus III astme).
3. Parema kopsu äge stafülokokk-abstsess koos alumise lobe kahjustusega, raske kulg, pleura empüem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kopsu abstsessi ravi

Kopsuabstsessi ravitakse antibiootikumidega. Eelistatud ravim on klindamütsiin 600 mg intravenoosselt iga 6-8 tunni järel, arvestades selle suurepärast antianaeroobset ja antistreptokokklikku aktiivsust. Võimalikuks alternatiiviks on beetalaktaamantibiootikumide kombinatsioon beetalaktamaasi inhibiitoritega (nt ampitsilliin-sulbaktaam 1-2 g intravenoosselt iga 6 tunni järel, tikartsilliin-klavulanaat 3-6 g intravenoosselt iga 6 tunni järel, piperatsilliin-tasobaktaam 3 g intravenoosselt iga 6 tunni järel). Kasutada võib metronidasooli 500 mg iga 8 tunni järel, kuid seda tuleks kombineerida penitsilliiniga (ampitsilliin) 2 miljonit ühikut iga 6 tunni järel intravenoosselt või kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega intravenoosselt (tseftriaksoon 2,0 g kaks korda päevas või tsefotaksiim 1,0-2,0 g kolm korda päevas). Kergematel juhtudel võib patsiendile anda suukaudseid antibiootikume, näiteks klindamütsiini 300 mg iga 6 tunni järel või amoksitsilliin-klavulanaati 875 mg/125 mg suu kaudu iga 12 tunni järel. Intravenoossed antibiootikumid võib asendada suukaudsete ravimitega, kui patsient hakkab paranema.

Ravi optimaalne kestus ei ole teada, kuid tavapraktika on ravimite kasutamine 3–6 nädalat, välja arvatud juhul, kui rindkere röntgenülesvõtted näitavad täielikku taandumist varem. Üldiselt, mida suurem on kopsuabstsess, seda kauem see röntgenpildil püsib. Seetõttu vajavad suured abstsessid tavaliselt mitmenädalast või -kuist ravi.

Enamik autoreid ei soovita rindkere füsioteraapiat ja posturaalset drenaaži, kuna need võivad põhjustada infektsiooni levikut teistesse bronhidesse, põhjustades infektsiooni levikut või ägeda obstruktsiooni teket. Kui patsient on nõrk, halvatud või tal on hingamispuudulikkus, võib osutuda vajalikuks trahheostoomia ja eritiste imemine. Harva aitab bronhoskoopiline imemine drenaaži saavutada. Samaaegne empyem tuleks drenaeerida; vedelik on hea keskkond anaeroobse infektsiooni tekkeks. Kopsuabstsesside perkutaanne või kirurgiline drenaaž on vajalik umbes 10%-l patsientidest, kelle haigus ei reageeri antibiootikumidele. Resistents antibiootikumravile tekib suurte õõnsuste ja obstruktsioone raskendavate infektsioonide korral.

Kui on vajalik kirurgiline ravi, tehakse kõige sagedamini lobektoomia; kui kopsuabstsess on väike, võib piisata segmentaalsest resektsioonist. Pulmonektoomia võib olla vajalik mitme abstsessi või ravimresistentse kopsugangreeni korral.