Infiltratiivne kopsutuberkuloos

Infiltratiivne kopsutuberkuloos on tuberkuloosi kliiniline vorm, mis tekib kopsukoe spetsiifilise ülitundlikkuse ja põletiku piirkonnas eksudatiivse koereaktsiooni olulise suurenemise taustal.

Infiltratiivse tuberkuloosi kliiniliseks ja morfoloogiliseks tunnuseks peetakse laialt levinud kopsukahjustust, millel on kalduvus tuberkuloosiprotsessi kiirele progresseerumisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltratiivne kopsutuberkuloos: epidemioloogia

Infiltratiivne tuberkuloos mõjutab peamiselt täiskasvanuid, sagedamini noori. Infiltratiivse tuberkuloosi tekke tõenäosus suureneb haiguse varasemate vormide halvasti organiseeritud avastamise korral. Infiltratiivset tuberkuloosi diagnoositakse 65–75%-l äsja diagnoositud kopsutuberkuloosiga patsientidest. Selle vormiga patsiendid moodustavad 45–50% tuberkuloosidispanserites täheldatud aktiivse tuberkuloosiga patsientidest.

Tuberkuloosi suremuse struktuuris moodustab infiltratiivne tuberkuloos umbes 1%. Haiguse surmaga lõppevat tulemust täheldatakse peamiselt tüsistuste tekkega: kaseoosne kopsupõletik, kopsuverejooks.

Mis põhjustab infiltratiivset kopsutuberkuloosi?

Infiltratiivse tuberkuloosi teke on seotud fokaalse tuberkuloosi progresseerumisega, infiltratsioonitsooni ilmnemise ja kiire suurenemisega värskete või vanade tuberkuloosikollete ümber. Perifokaalse põletiku levik viib kopsukoe kahjustuse mahu olulise suurenemiseni. Tuberkuloosne infiltraat on värske või vana kolde kompleks ulatusliku perifokaalse põletiku tsooniga. Infiltraadid lokaliseeruvad kõige sagedamini kopsu 1., 2. ja 6. segmendis, st nendes piirkondades, kus tavaliselt asuvad tuberkuloosikolded.

Sõltuvalt kopsukoe kahjustuse lokaliseerimisest ja mahust on bronholobulaarsed, mis tavaliselt mõjutavad 2-3 kopsulobulit, segmentaalsed (ühe segmendi piires) ja polüsegmentaalsed ehk lobaarsed infiltraadid. Infiltraati, mis tekib piki peamist või täiendavat interlobaalset lõhet, nimetatakse periscissuriidiks.

Põletikulist reaktsiooni fookuste ümber süveneb massiline tuberkuloosi superinfektsioon ja kaasuvad haigused (diabeet, alkoholism, narkomaania, HIV-nakkus). Need tegurid loovad eeldused mikroobide populatsiooni kiireks kasvuks. Tuberkuloosi fookuse ümber tekib väljendunud eksudatiivse komponendiga põletikuline reaktsioon. Spetsiifiline põletik levib kopsusagaratest kaugemale, kahjustuse kogumaht suureneb. Nii moodustub bronholobulaarne infiltraat.

Immunoloogilise reaktiivsuse suhteliselt mõõdukate häirete korral on eksudatsiooni intensiivsus suhteliselt madal, rakkude infiltratsioon on mõõdukalt väljendunud. Alveoolid on täidetud makrofaagide, epiteelide ja plasmarakkudega ning suhteliselt väikese koguse eksudaadiga. Põletikulistel muutustel on segatüüpi eksudatiivne-proliferatiivne iseloom ja need levivad suhteliselt aeglaselt. Tuberkuloosse põletiku tsoon piirdub tavaliselt segmendiga, milles moodustub infiltraat, mida tavaliselt nimetatakse ümaraks.

Kohaliku ja üldise immuunsuse märkimisväärne nõrgenemine aitab kaasa mikroobide populatsiooni kiiremale kasvule. Kopsukoe hüperergiline reaktsioon suurele virulentsete ja kiiresti paljunevate mükobakterite populatsioonile põhjustab väljendunud eksudatsiooni. Perifokaalset põletikku iseloomustab halb rakuline koostis ja nõrgad spetsiifilise põletiku tunnused. Alveoolid on täidetud koevedelikuga, mis sisaldab peamiselt neutrofiile ja väikest arvu makrofaage. Tuberkuloos kaldub progresseeruma, kahjustades kiiresti paljusid kopsusegmente (pilvetaoline infiltraat). Immunoloogiliste häirete edasist progresseerumist iseloomustab T-supressorite suurenenud aktiivsus ja DTH pärssimine. Makrofaagrakud surevad, moodustades kaseoosse nekroosi tsooni. Kaseoossed massid sulavad järk-järgult ja vabanevad drenaažibronhi. Seega ilmub progresseeruva tuberkuloosse põletiku tsooni hävimispiirkond, mida piirab põletikuline-muutunud kopsukude. Järk-järgult moodustub lagunemisõõnsus, mis on mükobakterite edasise bronhogeense ja lümfogeense leviku allikaks. Peaaegu kogu kopsu loba patoloogilises protsessis osalemine ja mitmete lagunemisõõnsuste moodustumine mõjutatud lobis viitab lobiidi tekkele.

Aja jooksul kaovad erinevused erinevate infiltraatide vahel suures osas. Progressiivse kuluga muundub infiltratiivne kopsutuberkuloos kaseoosseks kopsupõletikuks või kavernoosseks tuberkuloosiks.

Infiltratiivse tuberkuloosi taandumise kiirus sõltub eksudaadi olemusest, kahjustuse levimusest, kaseoosse nekroosi ulatusest ja patsiendi organismi reaktsioonivõimest. Väikesed seroosse eksudaadiga infiltraadid võivad piisava ravi korral suhteliselt kiiresti taanduda. Seroos-fibrinoosse või hemorraagilise eksudaadi korral toimub resorptsioon aeglasemalt ja sellega kaasneb fibroosi teke. Kaseoossed massid muutuvad infiltratiivsete muutuste taandumisel tihedamaks ja kapselduvad. Karantiiniõõnsuse kohale tekib kiuline kahjustus kaseoossete inklusioonidega. Seejärel võib kahjustuse kohale tekkida lineaarne või tähtkujuline arm.

Infiltratiivse kopsutuberkuloosi sümptomid

Bronholobulaarse või ümara infiltraadiga patsientidel on infiltratiivse kopsutuberkuloosi sümptomid kerged (suurenenud väsimus, isutus, episoodiline kehatemperatuuri tõus) ja haigus avastatakse sageli rutiinse tervisekontrolli käigus.

Pilvekujulist infiltraati ühe või mitme kopsusegmendi kahjustusega ja periskissuuriiti iseloomustab tavaliselt äge algus koos väljendunud joobesümptomitega, kerge köha rögaeritusega ja mõnikord hemoptüüsiga. Pleura kaasamine patoloogilisse protsessi viib valu ilmnemiseni rinnus kahjustatud poolel, mis on seotud hingamisliigutustega. Tuberkuloosse põletiku edasist progresseerumist lobiidi tekkega iseloomustab patsiendi seisundi järsk halvenemine, joobe ja hingamisteede sümptomite suurenemine.

Bronholobulaarse ja ümara infiltraadiga patsientidel stetoakustilised muutused tavaliselt puuduvad. Häguse infiltraadi korral võib kahjustatud piirkonna kohal tuvastada periskissuriiti, lobiiti, löökheli lühenemist, häälefremituse suurenemist ja bronhiaalset hingamist. Mõnikord on kuulda üksikuid niiskeid peene mulliga räginaid ja lagunemisõõne kohal ebastabiilseid keskmise mulliga räginaid, mis tekivad sageli alles sissehingamisel pärast patsiendi köhimist.

Infiltratiivse kopsutuberkuloosi diagnoosimine

Infiltratiivse kopsutuberkuloosi röntgendiagnostika võimaldab meil kindlaks teha infiltraadi kliinilist ja radioloogilise tüübi ning mitmeid kahjustuse üksikasju.

Kopsuvälja kortikaalses tsoonis, sagedamini 1., 2. või 6. segmendis, esineva bronholobulaarse infiltraadi korral tuvastatakse piiratud tumenemine, sageli madala intensiivsusega, ähmaste kontuuridega, kuni 3 cm suurune. Infiltraat on hulknurkse kujuga, piklik kopsujuure suunas. KT-uuring võimaldab tuvastada väikese bronhi valendikku ja jaotust, mille ümber infiltraat on moodustunud. Bronhi valendik on mõnikord täidetud tihedate kaseoossete massidega. Tomogrammil näeb bronholobulaarne infiltraat sageli välja nagu mitme enam-vähem tiheda väikese kolde konglomeraat, mida ühendab perifokaalse põletiku tsoon.

Ümarat infiltraati esindab ümara kuju piiratud tumenemine, peamiselt keskmise intensiivsusega, selgete, kuid mitte teravate kontuuridega. Klassikaline Assmann-Redekeri infiltraadi tüüp lokaliseerub subklavia piirkonnas.

Põletikuline rada ulatub tumenemise mediaalsetest osadest kopsujuureni, kus mõnikord ilmneb drenaažibronhi projektsioon ("tennise reketi" sümptom). Kui infiltraat laguneb, ilmnevad selle keskosades tavaliselt õõnsused. Kopsu alumistes osades on sageli märgatavad bronhogeense külvi kolded.

Radiograafil olev pilvetaoline infiltraat näeb välja ebaühtlase tumenemisena, mida piirab üks või mitu segmenti ja millel puuduvad selged piirid. Kui infiltraat paikneb interlobaalse lõhe lähedal (periskissuriit), läheneb see kolmnurksele kujule, millel on ebamäärane ülemine äär ja üsna selge alumine äär, mis kulgeb mööda interlobaalset lõhet. KT võimaldab meil uurida paljude fookuste ühinemisel tekkinud infiltraadi struktuuri. Pilvetaolist infiltraati iseloomustab mitmete väikeste lagunemisõõnsuste olemasolu kahjustatud piirkonnas, mida piirab põletikuliselt tihendatud kopsukude; on võimalik suurte õõnsuste teke.

Lobarinfiltraadi (lobiidi) korral sõltuvad tumenemise asukoht ja kuju sellest, milline kopsusagar on kahjustatud. Kompuutertomograafias visualiseeritakse lobiiti mõnikord kopsusagara pideva, peaaegu homogeense tihendusena. Kahjustatud sagaras leitakse deformeerunud ja osaliselt kaseoosiliste masside poolt ummistunud bronhe, samuti mitmeid väikese ja keskmise läbimõõduga õõnsusi ("kärgstruktuur" või "leivapuru"). Lobiidi progresseerumisel avastatakse sageli fokaalset disseminatsiooni vastaskopsus, peamiselt 4. ja 5. segmendis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]