Krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia

Krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia (CIDP) - sümmeetriline polüneuropaatia või polüradikuloneuropaatiast avaldub lihasnõrkuse, vähenes tundlikkuse ja paresteesiatest.

Krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia on lapsepõlves suhteliselt haruldane. Ühes uuringus kirjeldati 13 patsienti vanuses 1,5 kuni 16 aastat, millest 3 (23%) olid monofaasised haigused, 4 (30%) oli üks episood, 6 (46%) oli mitu episoodi ägenemised. Lastel esineb sümptomite ilmnemisel harva nakkushaigus, see on sageli järk-järguline, kusjuures käigu muutused on sageli debüüdi.

[1], [2], [3],

Pathogenesis

Nagu Guillain-Barre sündroom, põletiku ja demüelinatsiooni Närvijuure ja proksimaalne soovitada haiguse tunnused ja patoloogilised muutused on kõige paremini aru rea immuunsüsteemi protsesse. Sellega seoses võivad olulised T- ja B-lümfotsüüdid, spetsiifilised antikehad neuraalsetele antigeenidele, aktiveeritud makrofaagid, tsütokiinid (nagu TNF-a) ja komplemendi komponendid. Ent kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatia korral on immunoloogiline kaskaad isegi hullem kui Guillain-Barre sündroomil. Eriti ebaselge on see, mille tõttu täheldatakse spetsiifilisi CVD-de immunoloogilisi mehhanisme, pikaajalist rada ja spontaanseid remissioone esineb harvemini kui Guillain-Barre'i sündroomiga. Otsingu vastust sellele küsimusele võib viia avastus, et Guillain-Barre sündroom ja krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia - äge ja krooniline variante sama protsessi, mis erinevad mõne konkreetse immuunkaitsemehhanisme.

Eksperimentaalne allergiline neuriit (EAP) on tõendiks tähtsusest immuunkaitsemehhanisme patogeneesis krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia ja muu võimalikku seost ägedate ja krooniliste põletikuliste demüeliniseerivast polüradikuloneuropaatiast. Perifeerse müeliini ühekordse suures annuses immuniseeritud küülikutega tekib eksperimentaalne allergiline neuriit koos kroonilise progresseeruva või korduva raviga. Selle seisundi kliinilised, elektrofüsioloogilised ja patomorfoloogilised omadused ja CVD on inimestel sarnased. Kuigi antimieliini antikehad on identifitseeritud, ei ole spetsiifilisi T-raku vastuseid tuvastatud. Sissejuhatus Lewis rottidel müeliini või müeliinivalkude P2 ja PO on teravamad EAP versioon, millel võib üle kanda süngeneetilisi loomad lehe antigeen (P2 ja PO) - spetsiifilised T-rakud. Humoraalsete mehhanismide puhul võib olla ka mõningane tähtsus, kui antikehad suudavad tungida hematoneeraalse tõkkeni. Rikkumine gematonevralnogo barjääri võib põhjustada eksperimentaalselt sissejuhatuses ovoalbumiini-spetsiifilise aktiveeritud T-lümfotsüüdid järgneb intraneuraalne süstimist ovoalbumiini. Seepeale arendab endoneuraalsest perivenoosne põletikuline infiltratsioon T lümfotsüüdid ja makrofaagid arengule ühik kerge ja demüelinatsiooni saab tunduvalt parandada manustades samaaegselt antimielinovyh immunoglobuliinide. Seega selles eksperimentaalses mudelis T-lümfotsüüdid koguneda perifeersete närvide, muutes gematonevralnogo läbilaskvus barjääri ning koos antimielinovymi antikehad põhjustavad esmane demüelisatsiooni ning nende mõju on annusest sõltuv.

Immuunrakkude elemendid, mis põhjustavad kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatia tekkimist inimestel, ei ole teada ka Guillain-Barre'i sündroomi või eksperimentaalsete mudelite puhul. Söögitoru biopsiaga CVD-ga patsientidel infiltreeriti CD3 ⁺  T-lümfotsüütide infektsiooni 10-l 13-st juhtudest, epineuria korral leiti T-rakke 11-l 13-st juhtumist. Lisaks leitakse sageli CD68 ⁺  makrofaagide endoventseid perivaskulaarseid klastreid . Erinevalt Guillain-Barre sündroom, krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia on tserebrospinaalvedelikku ei tõusnud oli tsütokiinide ja seerumi - tase TNF-alfa tsütokiini.

Juuresolekul ja rolli dominantrühmas tsirkuleerivate antikehade patsientidel, kellel on krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia uuritud halvemaks Guillain-Barre sündroomi. Antikehad kgangliozidu GM1, mis on seotud LGM Tuvastatud ainult 15% patsientidest, kellel CIDP, kusjuures ühe patsiendi leiti IgG antikehad GM1. Veelgi enam, ainult 10% -l patsientidest, kellel on CVD, esinevad S. Jejuni infektsiooni seroloogilised tunnused. IgG- ja IgM-antikehad teistele gangliosiidides, kondroitiinsulfaat, sulfatiid või müeliinivalkude avastatud vähem kui 10% juhtudest. Mitmed patsiendid aeglaselt progresseeruv kulg ja elektrofüsioloogilised märke demüelineerumist leiti IgM-monokloonseid antikehi, mis seonduvad inimese aju tubuliin. Kuid suuremates serotüüpidega patsientidel tuvastati beeta-tubuliini antikehad immunoblotmeetodiga ainult 10,5% juhtudest. Seega, erinevalt Guillain-Barre sündroom, krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia ei seostata ühegi konkreetse infektsioonide ja suurenenud antikehade tiitreid müeliinivastaste autoantigeenide või glyukokonyugatam. On vaja täiendavaid uuringuid tegema kindlaks tegurid, mis käivitavad arengut krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia ja määravad järjestusest patogeensete reaktsioonid viivad haiguse arenemisel.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Sümptomid krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia

Tavaliselt sümptomatoloogia kasvab vähemalt 2 kuud koos pideva progressiivse, samm-sammuga progresseeruva või korduva voolumustrütmiga. Mõnedel patsientidel võib sümptomatoloogia kasvada kuni surmava tulemuse saavutamiseni, teistel on pikaajaline kõikumistendents koos paljude ägenemiste ja remissioonidega. Nõrkust võib täheldada nii proksimaalsetes kui ka distaalsetes lihastes. Tendonrefleksid on nõrgenenud või väljuvad. See on haruldane, kuid on võimalik kaasata kraniaalseid närve - silmaarvu, blokeeringut, eemaldamist.

Üks uuring, mis hõlmas 67 patsienti, kes vastasid kliiniliste ja elektrofüsioloogilised kriteeriumitele krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia, 51% neist need vm kõrvalekalded klassikalise pildi krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia on tuvastatud, sealhulgas 10% - pure liigutushäired, 12% - sensoorne ataksia sündroom, 9% - mitu maali rnononeuriidi, 4% - paraplegia sündroom, 16% - ägenemiste muidugi korduvad episoodid mis sarnaneks syn Guillain-Barre'i puurmasin. Samas sarjas oli 42% -l patsientidest valusündroom - sagedamini kui varasemates vaatlustes. Diabeedihaigel saab välja progressiivseid mõõdukalt ekspresseeritud peamiselt mootorsõidukite polüneuropaatia kaasates alajäsemete, mis rahuldab nii elektrofüsioloogilised ja kliiniliste kriteeriumide krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostika krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia

In krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia, nagu Guillain-Barre sündroom, on oluline diagnostiline väärtus EMG mõõtmisel kiirus närve, õpetusele tserebrospinaalvedelik. Biokeemilised vereanalüüsid aitavad välistada metaboolseid polüneuropaatiaid, millel võivad olla sarnased ilmingud (nt diabeedi polüneuropaatiad, ureemia, maksakahjustus ja hüpotüreoidism). Samuti on oluline välistada HIV-nakkuse ja Lyme'i haigusega seotud polüneuropaatiad. Valkude elektroforees võimaldab välistada monoklonaalset gammopathiat, mis võib esineda teadmata päritoluga müeloomi või monoklonaalse gammopatiaga. Monoklonaalse gammopaatia tuvastamine on näidustus osteoskleroosse müeloomi või isoleeritud plasmatsütoomi otsimiseks luuradiograafia abil. Lisaks sellele on sel juhul vaja uurida ka monokloonse valgu uriini ja mõnikord teha luuüdi uuringuid.

Kui muudatused on avastatud EMG mootoriseadet potentsiaalid on tüüpilised denervatsioon ja virvendus erineva raskusega, sõltuvalt kestus ja kahjustuse raskusastet. Kiirust mootorist ja sensoorsete kiudude üla- ja alajäsemete tavaliselt aeglustab rohkem kui 20% (kui demüeliniseerivast protsessi ei piirdu seljaaju närvijuurte ja proksimaalne närvid). Saab tuvastada erineva raskusastmega plokkide ja aeghajuvust Lihaste aktsioonipotentsiaali või aktsioonipotentsiaalis närvikiudude. Distaalsed latentsused selle haigusega on tavaliselt piklikud. Närvide proksimaalsete segmentide läbipääsu kiirus aeglustub suuremal määral kui distaalsetes segmentides. Elektrifüsioloogiline kriteeriumid osalise konduktsioonibloki krooniliste põletikuliste demüeliniseerivast polüneuropaatia on rohkem kui 20% langust amplituudiga lihase aktsioonipotentsiaali proksimaalses närvistimulatsiooni võrreldes distaalse (nt küünarnukist ja randme). Multifokaalse motoorse neuropaatiat peetakse eraldi haiguseks, mis ei ole seotud CVD-dega. Kuid juuresolekul osaline plokid motoorsete kiudude krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia näitab teatud kattumist kliiniliste ja elektrofüsioloogilised andmed koos multifokaalne motoorne neuropaatia ja krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia.

Tserebrospinaalvedeliku uuringus ületab valgu tase tavaliselt 0,6 g / l ja tsütosoos jääb normaalseks (mitte rohkem kui 5 rakku). IgG kohalikku sünteesi võib suurendada. Samuti on võimalik suurendada Q-albumiini taset, mis näitab vereloome või hematoentsefaalbarjääri kahjustust.

Lehepõhja närvi biopsial võib olla teatud diagnostiline väärtus, esinevad põletiku ja demüelinisatsiooni nähud ning mõnikord müeliini ümbrise paistetus. Närvikiudude uuringus võib tuvastada segmendi demüelinisatsiooni märke, kuid mõnel juhul domineerib aksonite degeneratsioon.

Viimastel aastatel on ilmnenud mitu aruannet MRI võimest tuvastada praeguse põletikulise protsessi tunnuseid kroonilises põletikulises demüeliniseerivas polüneuropaatias. Brachiaalpuhu MRI-ga tuvastatakse signaali intensiivsuse sümmeetriline kasv T2-kaalutud piltidel. Hobuse saba juurte terav paksenemine võib tuvastada ka nimme-sakraalse piirkonna MRI-ga. Peale selle, kui CIDP võib tiheneb närvitüvedesse suurenenud signaali intensiivsuse režiimide T2 ja prootoni tihedusega piirkondades demüelineerumist, elektrofiziologacheski paigaldatud. Huvitav on see, et kliinilise paranemise korral ei suurene kahjustused pärast gadoliiniumi kasutuselevõttu kontrastsust. See näitab, et juhtivuse fookuskahjustused võivad vastata hematoneural barjääri rikkumisega põletikulise kahjustuse tsoonidele.

[15]

Ravi krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia

Immunosupressivsed teraapia on üks peamisi ravid krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia. Alles hiljuti peeti kortikosteroide kui valikravimeid. Randomiseeritud kontrollitud uuringutes on nende efektiivsust tõestatud. Prednisooni ravi alustatakse tavaliselt annusega 60-80 mg / päevas, mida patsient võtab üks kord hommikul 8-nädalast seejärel aeglaselt annust vähendada 10 mg kuus ja sellele järgnevas liikuda ravimi võtmise ülepäeviti. Suurenenud lihasjõud algab tavaliselt paari kuu vältel ja on jätkuvalt 6-8 kuud, mille ajal jõuda maksimaalse võimaliku väärtuse. Vähendades annuse või kõrvaldada võimalikult korduvad kortikosteroide, nõudes tagasipöördumist suuremat annust ravimit või muud ravi rakendusi. Põhiprobleem pika vastuvõtu kortikosteroidrv - kaalutõus, üksikjuhul Kushingoid insult, hüpertensioon, glükoositaluvushäire, ärevus või ärritatavus, unetus, osteoporoos, aseptilise nekroosi puusas, kae. Need kõrvaltoimed võivad olla väga olulised kliinilised probleemid, eriti kui ravimit tuleb võtta suure annuse manustamisel. Mõnikord sundivad nad üle minema teisele ravimeetodile.

Kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatiaga on näidatud ka plasmaperesi efektiivsust. Varase prospektiivse topeltpimedas kontrollitud uuringus põhjustas plasmaperesi olulise paranemise ligikaudu kolmandikul patsientidest, kellel oli CVD. Hiljutises topeltpimedas uuringus viidi 18 eelnevalt ravimata patsienti juhuslikult kokku kahte rühma: 10 nädala jooksul manustati rühma vett 10 sessiooniga plasmapereesi, teises selle protseduuri simuleeriti. Tulemused näitasid, et plasmapheeria põhjustas kõigis hinnatud parameetrites olulise paranemise 80% patsientidest. Plasmafereosi kulgemise lõppedes oli 66% -l patsientidest retsidiiv, mis pärast avatud plasmaperesisese taastumist vähenes. Siiski märgiti, et mõju stabiliseerimiseks on vaja immunosupressiivset ravi. Patsientidel, kes ei vastanud plasmaperesiravile, oli prednisoloon efektiivne. Seega on esitatud andmed näidanud plasmapheezi efektiivsust kroonilises põletikulises demüeliniseerivas polüneuropaatias. Kuid see on kallis ravi, mis nõuab mitut protseduuri, üksi või kombinatsioonis immunosupressiivsete ainetega, näiteks prednisolooniga. Kuna ei ole läbi viidud kontrollitud uuringuid, mis võimaldaksid määrata plasmapereesiseansside optimaalset sagedust eraldi või koos prednisolooniga, on empiiriliselt välja töötatud erinevad skeemid. Mõned autorid soovitavad igal nädalal 6 nädalat läbi viia 2-3 plasmapeedi seanssi, teised soovitavad 3 nädalat plasmastereese 2 seanssi nädalas ja seejärel veel 1 nädalat kolme nädala jooksul. Pärast kliiniliste ja elektrofüsioloogiliste andmete paranemise saavutamist võib ravi katkestada ja patsienti tuleb uurida üks kord iga 1-2 nädala järel. Mõnikord on soovitatav ravi mitte lõpetada, kuid jätkata plasmaperesiseseansside läbiviimist, kuid harvemini. Kui paranemine on saavutatud, kuid plasmaperesi sagedased seansid on selle säilitamiseks vajalikud, võib 50 mg prednisooni lisamine päevas vähendada plasmapheezi vajadust. Järgnevalt saab plasmaperesiseseansside sagedust vähendada ja vahetada prednisolooni võtmisega ülepäeviti. Kui plasmaphereesis on ebaefektiivne, kaaluge alternatiivsete immunosupressiivsete ainete kasutamist.

Kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatia intravenoosne immunoglobuliin, nagu on näidanud kliinilised uuringud, on sama efektiivne kui plasmaperes. Topeltpimedas, platseebo-kontrollitud, eeldatavas ristsubstrateegias läbiviidud uuringus said 25 patsiendil 5 järjestikusel päeval püsivalt immunoglobuliini (400 mg / kg) või platseebot. Immunoglobuliini kasutamisel olid kõik parameetrid oluliselt paremad kui platseeboga. Samuti märgiti, et immunoglobuliini toime oli suurem patsientidel, kelle haigusaeg ei olnud pikem kui üks aasta. 10 patsiendil, kellel esines kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatia retseptor, mis vastas immunoglobuliinile, paranes nägemine keskmiselt umbes 6 nädalat. Sellisel juhul säilisid kõik 10 patsiendi mõju ja stabiliseeriti immunoglobuliini pulseerimisega, mida manustati annuses 1 g / kg. Seega on kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatiaga immunoglobuliini efektiivsus ligilähedaselt plasmaperesi efektiivsusega. Nagu juba mainitud, on immunoglobuliin kallis ravim, kuid selle kõrvaltoimed on suhteliselt lihtsad. Ühes uuringus püüti võrrelda kõiki kolme ravimeetodit 67 patsiendil, kellel on CVD. Selle tulemusena leiti, et plasma vahetada, intravenoosne immunoglobuliin ja kortikosteroide põhjustada parandamine ligikaudu sama sagedusega, kuid märkimisväärne funktsionaalne paranemine kasutamisel plasmafereesil. 26 patsienti, kes ei vastanud esialgse ravi 9 patsienti (35%) teatatud kohaldamise parandamine alternatiivse ravimeetodi ja 11, mis vaja kasutada kolmanda ravimeetod, märgatav paranemine 3 patsiendil ainult (27%). Selles seerias vastas 66% patsientidest positiivselt kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatia ühe kolme peamise ravivahendi suhtes. Nagu Guillain-Barre'i sündroomi puhul, on eeldatavalt kontrollitud kliinilises uuringus vaja hinnata kolme peamise ravivahendi erinevate kombinatsioonide efektiivsust.